Formulir Penjaringan Kesehatan Peserta Didik Tingkat SD [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS ………………………………………. Nama Sekolah Alamat I



II



III



: ………………………………………… : …………………………………………



IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Tgl Lahir



= =



………………………………………………… …………………………………………………



Nama orangtua/wali



=



…………………………………………………



KEADAAN UMUM Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi



= = = =



………………………..kg ………………………..cm ………………………..mm Hg ………………………../menit



Kelas : ………………. Jenis Kelamin : Laki-laki (L) Perempuan (P)



PEMERIKSAAN FISIK Kebersihan perorangan (HP)



Bersih (B)



Tidak bersih (T)



Rambut Kusam (Ksm)



Tidak (T)



Ya (Y)



Rambut mudah dicabut (MC)



Tidak (T)



Ya (Y)



Bibir kering (Krg)



Tidak (T)



Ya (Y)



Bibir pecah-pecah (Pch)



Tidak (T)



Ya (Y)



Bibibr mudah berdarah (Drh)



Tidak (T)



Ya (Y)



Sudut mulut luka (Lk)



Tidak (T)



Ya (Y)



Sudut mulut pecah-pecah (Pch)



Tidak (T)



Ya (Y)



Tekanan darah (TD)



Normal (N)



Hipotensi (Hpo)



Hipertensi (Hpe)



Denyut nadi (DN)



Normal (N)



Lambat (Lbt)



Cepat (Cpt)



Diduga kelainan jantung



Tidak (T)



Ya (Y)



Tajam penglihatan



Normal (N)



Rabun jauh (RJ)



Radang mata



Tidak (T)



Ya (Y)



Daun telinga



Normal (N)



Atresia (At)



Kotoran telinga (serumen)



Tidak (T)



Ya (Y) -



Tidak (T)



Ya (Y)



Tajam pendengaran



Normal (N)



Ada gangguan :



Langit-langit/rahang atas terbelah (LB)



Stenosis (St)



Cair (Cr) Lunak (Ln) Liat (Lt) Keras/padat (Pd)



Otitis Media



-



Rabun Dekat (RD)



Ringan (R) Sedang (S) Berat (B) Total (T)



Tidak



Bibir atas terbelah (BB)



Tidak (T)



Ya (Y)



Lidah kotor (LK)



Tidak (T)



Ya (Y)



Gusi Radang (GR)



Tidak (T)



Ya (Y)



Gigi kotor (Ktr)



Tidak (T)



Ya (Y) - Sebagian kotor



Ya



- Seluruhnya kotor



Keadaan gigi



Sehat (Sht)



Karies (Kar) - Lubang/decay (L) - Tambal/filling (T) - Hilang/missing (H)



IV



PENILAIAN STATUS GIZI Status Gizi



Normal (N)



Gemuk (G)



Kurang Vit A (Xeropthalmia)



Tidak (T)



Ya (Y) Xn X1A X1B



V



X2 X3A X3B



XS XF



Tidak (T)



Ya (Y)



PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Hb



VII



Kurus sekali (KS)



JIWA Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME)



VI



Kurus (K)



=



……………….



gr %



Anemia



Tidak (T)



Ya (Y)



Hasil pemeriksaan feses : Telur cacaing



Tidak (T)



Ya (Y)



Hasil pemeriksaan garam beryodium : Memenuhi syarat Tidak (T)



Ya (Y)



KESEGARAN JASMANI Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk/



Hasil



Nilai detik detik



Gantung angkat tubuh Baring duduk Loncat tegak :



kali kali Kesimpulan :



- Tinggi rayan (a)



cm



Baik sekali (BS)



- Loncatan tertinggi (b)



cm



Baik (B)



cm



Sedang (S)



detik



Kurang (K)



Selisih (b-a) Lari jarak sedang



menit Total nilai



Kurang sekali (KS)



……………., ……………………… Mengetahui : Kepala Puskesmas ……………………..



(………………………………..)