Formulir Penjaringan Kesehatan Peserta Didik [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS PARANGLOE Nama Sekolah Alamat I.



= ............................................



IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama = .............................................................. Tgl Lahir = .............................................................. Nama Orang tua/Wali = ..............................................................



II. KEADAAN UMUM Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Status imunisasi



Kelas Jenis Kelamin



= ............................... = .............................. Laki-laki (L) Perempuan (P)



= .............................................................. Kg = .............................................................. Cm = .............................................................. mm Hg = .............................................................. / menit =



I



Polio II III



Jenis Imunisasi DPT / HB IV I II III



Campak



Dt Campak Kls I Booster



YA (Y) Tdk (T) III. PEMERIKSAAN FISIK Kebersihan perorangan (HP) Rambut kusam (Ksm) Rambut mudah dicabut (MC) Bibir kering (Krg) Bibir pecah-pecah (Pch) Bibir mudah berdarah (Drh) Sudut mulut luka (Lk) Sudut mulut pecah-pecah (Pch) Tekanan darah Denyut Nadi (DN) Diduga kelainan jantung Tajam penglihatan Radang mata Daun telinga Kotoran telinga (serumen)



Bersih (B) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Normal (N) Normal (N) Tidak (T) Normal (N) Tidak (T) Normal (N) Tidak (T)



Otitis Media Tajam Pendengaran



Tidak (T) Normal (N)



Langit-langit/ rahang atas terbelah (LB) Bibir atas terbelah Lidah kotor Gusi Radang (Gr) Gigi kotor (ktr)



Tidak Tidak Tidak Tidak



Keadaan gigi



Sehat (Sht)



Tidak bersih (T) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Hipotensi (Hpo) Lambat (Lbt) Ya (Y) Rabun Jauh (Rj) Ya (Y) Atresia (At) Ya (Y)



Hipertensi (Hpe) Cepat (Cpt) Rabun Dekat (Rd) Stenosis (St)



Cair (Cr) Lunak (Ln) Liat (Lt) Keras/ Padat (Pd)



Ya (Y) Ada gangguan : Ringan (R) Sedang (S) Berat (B) Total (T) Tidak Ya Ya Ya Ya



Ya



Sebagian kotor Seluruhnya kotor Karies (Kar)



IV. PENILAIAN STATUS GIZI Status Gizi Kurang Vit A (Xeropthalmia)



Normal (N) Tidak (T)



Gemuk (G) Ya (Y) Xn X1A X1B



Kurus (K) X2 X3A X3B



Xs XF



Kurus Sekali (Ks)



-2V. JIWA Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME)



Tidak (T)



Ya (Y)



VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Hb Anemia



= .......................................... gr % TidaK (T) Ya (Y)



Hasil pemeriksaan feses Telur cacing



=



Tidak (T)



Ya (Y)



Hasil pemeriksaan garam beryodium = Memenuhi Syarat Tidak (T)



Ya (Y)



VII. KESEGARAN JASMANI Penilaian Hasil Lari cepat Gantung-siku-tekuk Gantung-angkat tubuh Baring duduk Loncat-tegak Tinggi rayan (a) Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jaraj sedang Menit Total nilai



Nilai Detik Detik Kali Detik Cm Cm Cm detik



Baik Sekali (Bs) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (Ks) Parang, .....................................2013 Mengetahui : Kepala Puskesmas Parangloe



( .......................................................)



FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMA PARANGLOE Nama sekolah Alamat



= ................................................. = .................................................



I. IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Nama orang tua/ wali



= ............................................................ = ...........................................................



Kelas = ................................. Jenis kelamin Laki-laki (L) Perempuan (P)



II. PEMERIKSAAN FISIK Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas



= ......................Kg = ......................Cm = ......................mmHg = ....................../menit = ...................../menit



Normal (N) Normal (N) Normal (N)



Hipotensi (Hpo) Lambat (Lbt) Dyspnoe (Dys)



Hipertensi (Hper) Cepat (Cpt)



Kepala



Konjungtiva tidak pucat (N) Sklera tidak kuning (N) Tonsil tidak membesar (N) Bola mata rata (N)



Konjungtiva pucat (TN) Sklera kuning (TN) Tonsil membesar (TN) Bola mata eksotalmus/ enoftalmus (TN)



Leher



KGB Tidak teraba (N) Tiroid tidak membesar



KGB Teraba (TN) Tiroid membesar (TN)



Thoraks/ dada



Tidak tampak kelainan (N) Batas jantung normal (N) Suara nafas normal (N) Bunyi jantung Normal (N)



Tampak kelainan (TN), yaitu........................... Batas jantung melebar (TN) Suara nafas lamban (TN), .............................. Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu...............



Abdomen/ perut



Tidak tampak kelainan (N) Peristaltik normal (N) Hepar tidak teraba membesar (N) Lien tidak teraba membesar (N)



Tampak kelainan (TN), yaitu........................... Peristaltik menurun/ meningkat (TN) Hepar teraba membesar (TN) Lien teraba membesar (TN), yaitu..................



Ekstremitas/ anggota gerak



Tidak tampak kelainan (N)



Tampak kelainan (TN), yaitu...........................



Tajam penglihatan Buta warna Kotoran telinga (Serumen)



Normal (N) Tidak (T) Tidak (T)



Tidak Normal (TN) Ya (Y) Ya (Y) Cair (cr) Lunak (Ln) Liat (Lt) Keras/padat (Pd)



Otitis media Gangguan pendengaran



Tidak (T) Tidak (T)



Ya (Y) Ya (Y)



Lidah kotor (LK) Tidak (T) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Tidak (T) Keadaan gusi sehat Ya (Y)



Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)



Gigi kotor (Ktr)



Tidak T)



Ya (Y)



Keadaan gusi



Sehat (sht)



Karies (Kar)



Gigi berjejal



Ya (Y)



Tidak (T)



Keadaan Gizi (IMT



Normal (N)



Kurus (K) Gemuk (G)



Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)



Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)



III. STATUS IMUNISASI Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3



Sebagian kotor Seluruhnya kotor Lubang/ decay (L) Tambal/ filling (T) Hilang/ missing (M) Sisa akar (Sa) Kurus sekalai (Ks) Obesitas (Ob)



-2IV. KESEHATAN INTELEGENSIA Potensi kesulitan belajar



V.



Tidak ada (T)



Ada (Y)



Kecil Sedang Cukup kuat



KESEHATAN MENTAL Masalah kesehatan mental



Tidak ada masalah (T)



Ada masalah (Y) Perlu dirujuk ke puskesmas / RS



VI. KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi Kematangan organ reproduksi



Tidak ada (T) Normal (N)



Ada (Y) Tidak normal (TN)



VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasli pemeriksaan Hb Anemia



= .................................. gr % Tidak (T) Ya (Y)



Hasil pemeriksaan feses Cacingan



Tidak (T)



Ya (Y)



VIII. KEBUGARAN JASMANI Penilaian Hasil Lari cepat ...............................detik Gantung siku tekuk (Pr) ...............................detik Gantung angkat tubuh (Lk) ...............................Kali Baring duduk ...............................Kali Loncat tegak - Tinggi rayan (a) ...............................Cm - Loncatan tertingggi (t) ...............................Cm Selisih (b-a) ...............................Cm Lari jarak sedang ............menit..........detik Total nilai



Nilai



Baik Sekali (Bs) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (Ks)



Parang, .....................................2013 Mengetahui : Kepala Puskesmas Parangloe



( .......................................................)



Puskesmas Parangloe



Tanggal pengisian : ..............................2013 RAHASIA KUISIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN



Kuisioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi. Jawaban atas pertanyaan dalam Kuisioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu. IDENTITAS Nama sekolah Alamat Nama Tanggal lahir/ Usia



: ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ................................................................. Kelas : ............. : ................................................................. Jenis kelamin : .............



1. KEADAAN KESEHATAN UMUM a. Riwayat kesehatan Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban “Ya”, isilah titik-titik di sebelahnya. Apakah kamu : 1. Memiliki masalah kesehatan



Tidak (T)



Ya (Y) sebutkan masalahnya ...........................................



2. Alergi/ tidak tahan makanan tertentu



Tidak (T)



Ya (Y) sebutkan makanannya ..........................................



3. Alergi (tidak tahan) obet tertentu



Tidak (T)



Ya (Y) Sebutkan nama obatnya .......................................



4. Saat ini sedang meminum obat



Tidak (T)



Ya (Y) Sebutkan nama obatnya .......................................



5. Pernah dirawat dirumah sakit



Tidak (T)



Ya (Y) Usia ........



6. Pernah mengalami cedera serius Akibat kecelakaan (gegar otak/patah Tulang atau lainnya)



Tidak (T)



Ya (Y) Cedera ..................................................................



7. Pernah pingsan/ tidak sadarkan diri Dalam kurun waktu satu tahun terakhir



Tidak (T)



Ya (Y)



Penyakitnya .............................



1 kali



Lebih dari 1 kali



8. Apakah kamu pernah mengalami maslah kesehatans eperti dibawah ini, jika ya tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut.  Anemia/ kurang darah Tidak (T) Ya (Y) Usia ..............  Asma/ bengek Tidak (T) Ya (Y) Usia ..............  Batuk lama dan berulang Tidak (T) Ya (Y) Usia ..............  Campak Tidak (T) Ya (Y) Usia ..............  Diabetes melitus/ kecnsing manis Tidak (T) Ya (Y) Usia ..............  Hepatitis/ sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Usia ..............  Penyakit kulit Tidak (T) Ya (Y) Usia ..............  Penyakit jantung Tidak (T) Ya (Y) Usia ..............  Kejang Tidak (T) Ya (Y) Usia ..............  Tubercolosis (TBC) paru Tidak (T) Ya (Y) Usia ..............  Sakit perut berulang Tidak (T) Ya (Y) Usia ..............  Sakit kepala berulang Tidak (T) Ya (Y) Usia .............. b. Informasi kesehatan keluarga Apakah orang tuamu atau anggota keluarga lainnya menderita : 1. Tubercolosis (TBC) paru Tidak (T) Ya (Y) 2. Diabetes emlitus/ kencing manis Tidak (T) Ya (Y) 3. Asma/ bengek Tidak (T) Ya (Y) 4. Serangan jantung Tidak (T) Ya (Y) 5. Obesitas/ kegemukan Tidak (T) Ya (Y) 6. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) 7. Kanker/ tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) c. Riwayat imunisasi 1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi ? 2. Apakah kamu pada saat bayi mendapat imunisasi? 3. Apakah kamu pada saat SD kelas 1 mendapat imunisasi 4. Apakah kamu pada saat SD kelas 2 mendapat imunisasi 5. Apakah kamu pada saat SD kelas 3 mendapat imunisasi



Tidak tahu (Tt) Tidak tahu (Tt) Tidak tahu (Tt) Tidak tahu (Tt) Tidak tahu (Tt) Tidak tahu (Tt) Tidak tahu (Tt) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)



Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)



-2d. Gaya hidup a. Apakah kamu makan pagi ? Selalu kadang-kadang Tidak pernah Bila makan pagi, berupa ......................................................................................................................................................... b. Apakah kamu jajan disekolah ? Selalu kadang-kadang Tidak pernah Biasanya berupa ..................................................................................................................................................................... c. Apakah kamu suka merokok ?



Selalu



kadang-kadang



Tidak pernah



d. Apakah kamu suka minuman beralkohol ?



Selalu



kadang-kadang



Tidak pernah



2. KESEHATAN INTELEGENSIA 3. KESEHATAN MENTAL REMAJA 4. KESEHATAN REPRODUKSI