Formulir Penolakan DNR [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ACHMAD DARWIS Jln. Tan Malaka No. 1. Suliki Kecamatan Suliki. Kode Pos. 26255, Telepon/ Faks. ( 0752 ) 97718 E- mail : hhtp/ www. [email protected], website : .............................. PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) Dokter Pelaksanan Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi/Pemberi Penolakan No



Jenis Informasi



1



Diagnosis



2



Dasar Diagnosis



3



Tindakan Kedokteran



4



Indikasi Tambahan



5



Tata Cara



6



Tujuan



7



Resiko



8



Komplikasi



9



Prognosis



10



Dan Lain-lain



Isi Informasi



Tanda (V)



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.  Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PENOLAKAN TINDKAN RESUSITASI ( DNR ) Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, Nama



: _____________________________________________________



Umur / Jenis Kelamin : ______________________Thn/ Laki-laki/Perempuan, Alamat



: _____________________________________________________



Dengan ini menyatakan Penolakan untuk dilakukan tindakan RESUSITASI terhadap pasien : Nama : _____________________________________________________ Umur / Jenis Kelamin



: ______________________thn, Laki-laki/Perempuan,



Alamat



: _____________________________________________________



Saya memahami perlunya dan manfaatnya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan RESUSITASI tersebut. Suliki, Tgl :............................... Pukul : ........................... WIB Yang Menyatakan



(...........................................)



Saksi



(.........................................)



(.........................................)