Formulir Permintaan Lab Puskesmas Lemo [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA



DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS LEMO Jl.Padat Karya No. 147 Rt. 06 Desa Lemo



FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS Pasien : - Nomor Register : ........................... - Nama :.................... ....... - Umur :............................ - Jenis Kelamin :............................ - Alamat :............................



No



Jenis Pemeriksaan



Gejala Penyakit :



Pengobatan



No



Jenis Pemeriksaan



     



Hemoglobin Hematokrit Hitung Eritrosit Hitung Trombosit Hitung Leukosit Hitung Jenis Leukosit  Laju Endap Darah  Masa Pendarahan  Masa Pembekuan







1



 



2 3



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12







Makroskopis -Warna -Kejernihan -Bau -Volume  PH  Berat Jenis  Protein  Glukosa  Bilirubin  Urobilinogen  Keton  Nitrit  Leukosit  Eritrosit  Sedimen



              



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



1 2 3 4 5 6 7 8



Makroskopis -Konsistensi -Warna -Bau -Lendir -Darah Darah Samar Mikroskopis -Telur Cacing -Amuba -Eritrosit -Leukosit -Sisa Makanan



       



Mycobacterium Neisseria gonnorhoeae Trichomonas vaginalis Cadida albicans Bacterial vaginosis Malaria Microfilaria Jamur Permukaan



IMUNOLOGI



1 2 3 4 5 6 7



Glukosa Protein Albumin Bilirubin Total Bilirubin Direk SGOT SGPT Alkali Fosfatase Asam Urat Ureum / BUN Kreatinin Trigliserida Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL



       



............................,..........,................ Dokter/Pengirim



(



Jenis Pemeriksaan MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI



KIMIA KLINIK



URINALISA 1



No



TINJA



HEMATOLOGI



1 2 3 4 5 6 7 8 9



:



Spesimen : Jenis : Asal Bahan : Tgl/ Jam Pengambilan sp: Petugas :



)



Tes Kehamilan Golongan Darah WIDAL VDRL HbsAg Anti HIV Antigen / Antibodi Dengue Lain-lain: