![Formulir Permintaan Lab Puskesmas Sasi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/formulir-permintaan-lab-puskesmas-sasi.jpg)
12 0 107 KB
PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI Jl. Nefomtasa, Kelurahan Sasi, Kefamenanu
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. Reg : ________________
Nama
UMUM / BPJS
Tanggal : ___________________
: ____________________
Alamat : ____________________
Dokter
Tanggal Lahir/ Usia : ___________
Diagnosa :
No.
No.
Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI
12 13
Darah Lengkap Hemoglobin Golongan Darah DDR (Malaria)
1 2 3 4
: ___________________
Jenis Pemeriksaan FAAL HATI
SGOT SGPT IMUNOLOGI
14 15 16 17
KIMIA KLINIK 5 6 7
Gula Darah Acak Gula Darah Puasa * Gula Darah 2 jam PP
8 9 10
Asam Urat * Kolesterol * Trigliserida
WIDAL Syphilis HIV / B20 HBsAg URINE
18 19 20 21
Urine Lengkap Protein Urine Reduksi Urine Plano Test / PST Lain – Lain
MIKROBIOLOGI 11
Mycobacterium TBC / SPS *) Puasa 8 – 10 jam
Setelah diberikan informasi dengan pemeriksaan laboratorium tersebut diatas.
ini
Petugas
bersedia
dilakukan
Yang Menyatakan
PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI Jl. Nefomtasa, Kelurahan Sasi, Kefamenanu
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. Reg : ________________
Nama
: ____________________
UMUM / BPJS
Tanggal : ___________________
Alamat : ____________________
Dokter
Tanggal Lahir/ Usia : ___________
Diagnosa :
No. 1 2 3 4
Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI
Darah Lengkap Hemoglobin Golongan Darah DDR (Malaria) KIMIA KLINIK
5 6 7
Gula Darah Acak Gula Darah Puasa * Gula Darah 2 jam PP
8 9 10
Asam Urat * Kolesterol * Trigliserida MIKROBIOLOGI
11
Mycobacterium TBC / SPS
: ___________________
*) Puasa 8 – 10 jam
Setelah diberikan informasi dengan ini bersedia dilakukan pemeriksaan laboratorium tersebut diatas. Petugas
Yang Menyatakan No. 12 13
Jenis Pemeriksaan FAAL HATI
SGOT SGPT IMUNOLOGI
14 15 16 17
WIDAL Syphilis HIV / B20 HBsAg URINE
18 19 20 21
Urine Lengkap Protein Urine Reduksi Urine Plano Test / PST Lain – Lain
