Formulir Permintaan Lab [PDF]

Citation preview

Formulir Permintaan Permintaan Rujukan Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium Puskesmas Puskesmas (Formulir 2)



PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANALU  Alamat : Kampung Bentung, Bentung, Kecamatan Tabukan Selatan Email : [email protected] Telp : 0822-9367-2600 0822-9367-2600 FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS Pasien / Spesimen Rujukan



Dokter Pengirim :



Pasien



Spesimen



Nomor register : Nomor RM Nama pasien Umur Jenis kelamin  Alamat



Jenis



: :



 Asal bahan



: :



: :



Tgl/jam pengambilan sp :



:



Dokter Pengirim : Manalu,....................................2017 Dokter / Pengirim



(



)