Formulir Permintaan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

TELAAH STAF Dari Untuk Perihal



: Kasi pelayanan medi : Direktur RSUD Pariaman : Permintaan perlengkapan pelayanan admission di RSUD Pariaman



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Direktur Rsud Pariaman, untuk pengadaan barang rekam medis terkait pemenuhan pelayanan selama setahun sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.



Label nama Gelang laki-laki Gelang perempuan Ncr



: 500 roll : 250 : 250 : 200 dus



Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



MENGETAHUI Kasi Pelayanan Medis



Ns. Rahmawati, S.Kep 19690518 198903 2 002



TELAAH STAF Untuk Melalui Dari Nomor Lampiran Tanggal Perihal



: Kabid Pelayanan : Kasi Pelayanan : Ka. Instalasi Rekam Medis : : 1 (satu) berkas : 31 juli 2018 : permintaan barang rekam medis



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang rekam medis berupa 1 unit laptop untuk koder. Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001 Tembusan : 1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)



TELAAH STAF Dari Melalui Untuk Tanggal Perihal



: KA. Instalasi RMIK : Kabib Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : 22 Maret 2017 : Permintaan Rekam Medis



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang Rekam Medis sebagai berikut : 1. Map Status Rekam Medis (Permintaan untuk 3 Bulan) 2. Acc foto copy Status Anestesia di luar



Sebanyak 5.000 Buah



3. Kertas Struck Gulung (Permintaan untuk 3 bulan)



Sebanyak 2 Kardus



Sebanyak 2 Rim



Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001 Tembusan : 2. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)



TELAAH STAF Dari Melalui Untuk Tanggal Perihal



: KA. Instalasi RMIK : Kabib Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : 18 April 2017 : Permintaan Rekam Medis



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang Rekam Medis sebagai berikut : 1. Resep Kuning 2. Resep Putih



Sebanyak 300 buku Sebanyak 300 buku



Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001 Tembusan : 1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)



TELAAH STAF Dari Melalui Untuk Tanggal Perihal



: KA. Instalasi RMIK : Kabib Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : 15 Juni 2017 : Permintaan Rekam Medis



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang Rekam Medis sebagai berikut : 1. Telphone ruangan untuk ruangan administrasi rawat inap di nan tongga



Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001 Tembusan : 1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)



TELAAH STAF Dari Melalui Untuk Tanggal Perihal



: KA. Instalasi RMIK : Kabib Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : 15 Juni 2017 : Permintaan Rekam Medis



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang Rekam Medis sebagai berikut : 1.Rawat Jalan a. Edukasi Terintergrasi b. Pengkajian Keperawatan c. Daftar masalah Keperawatan d. Pengkajian Awal Medis e. Penempelan Lembar Umum f. Penempelan Lembar Penunjang g. Summary List h. Catatan Poliklinik 2. IGD



4rim 4rim 4rim 4rim 4rim 4rim 8rim 8rim



a. Triase dan Asesmen darurat b. Masalah keperawatan c. Resume d. Formulir Pindah RS e. Transfer Intra RS



3rim 3rim 2rim 2rim 3rim



a. Konsultasi Anestesi b. Asessmen Pra-Anestesi c. Formulir Penandaan lokasi Operas d. Surat Persetujuan Tindakan Anestesia e. Sambungan Surat Persetujuan Anestesia f.Persetujuan Tindakan Kedokteran g. Serah Teriman Pasien Pre OP h. Sign In & Sign OUT i. Catatan Kamar Pemulihan j. Laporan Operasi k. Asuhan Keperawatan Kamar Operasi



2rim 2rim 2rim 2rim 2rim 2rim 2rim 2rim 2rim 2rim 2rim



a. Tata Tertib ICU b. Surat Pernyataan c. Lembar Masuk & Keluar d. Daftar Masalah e. Penempelan Lembar Umum f. Penempelan Lembar Penunjang g. Pengkajian Awal Keperawatan h. Pengkajian Awal Medis i. Edukasi Terintegrasi j. Catatan Perkembangan Pasien k. Tindakan Perawat Bidan l. Resume Medis



½ rim ½ rim ½ rim ½ rim ½ rim ½ rim ½ rim ½ rim ½ rim ½ rim ½ rim ½ rim



3. OK



4. ICU



5. Rawat inap



a. Dischard Planing Bayi b. Dischard Planing OBS c. Dischard Planing Umum d. Formulir Asuhan Gizi Anak e. Formulir Asuhan Gizi Umum f. Status Fungsional Istirahat dan Tidur g. Humpy Dumpy Anak h. Pengkajian Awal Keperawatan Anak i. Pengkajian Awal Keperawatan Neonatus j. Pengkajian Awal Keperawatan Umum k. Identifikasi Bayi l. Penempelan lembar Umum m. Penempelan lembar Penunjang n. Asesmen Ulang Tanda Vital o. Surat Perjanjian di Rawat Bayi p. Surat Perjanjian di Rawat Umum q. Asesmen Ulang Anak r. Lembar keluar Masuk s. Resume Medis t. Pemberian Terapi u. Asemen Ulang dewasa v. Rekonsiliasi Obat w. Laporan Partus x. Discharge Planing Umum y. Pengkajian Awal Medis Rawat Inap z. Formulir Asuhan Gizi a. Edukasi terintergrasi b. Skrining Nutrisi c. Sirkulasi Ekstermitas d. Pengkajian ruang rawat kebidanan



5. Umum a. Lembar Kontrol b. Permintaan Labor c. Permintaan CPPT d. Catatan Perawat Bidan e.Laboratorium Patologi f. Partograf g. Echocardiography



1rim 1rim 2rim 1rim 2rim 1rim 1rim 1rim 1rim 2rim 1rim 2rim 2rim 2rim 1rim 2rim 1rim 2rim 2rim 2rim 2rim 2rim 1rim 1rim 1rim 2rim 2rim 2rim 2rim 1rim



12rim 8rim 10rim 8rim 1/2rim 1/2rim 1/2rim



h. Permintaan Foto Rotgen i. Blangko kesehatan Haji & CPNS j. Laporan calon operasi k. Jabwal Operasi l. Rekap Biaya m. Transfer Intra RS n. Pindah RS o. Keterangan Sebab Kematian p. Asessmen Awal terminam q. Konsul Antar Poli r. Surat Rujukan balik RS s. Surat keterangan Meninggal, Dokter t. Surat Keterangan Sakit, di Rawat u. Surat Keteran Rawat, Hamil v. Amprah Makan w. Surat Permintaan Kaca Mata x. Sensus Harian y. Ruangan F4 untuk laporan dan Kesehatan Mata z. Ruangan A4 a. Foto Copy Klain b. Permintaan dan Penolakan DNR c. Penyimpanan Baran & Pulang Sendiri d. Surat Rujukan ke padang poli e. Meninggalkan keperawatan & Kerohanian f. Penolakan dan Persetujuan Kedokteran h. Morbiditas pasien rawat jalan i. Rekapitulasi pasien rawat jalan j. Permintaan Darah untuk transfusi k.Penolakan dan Persetujuan Transfusi darah l. Untuk permintaan Font yang jarang di mintak



1rim 1rim 1rim 1rim 2rim 1rim 1rim 1rim 1rim 1rim 1rim 1rim 1rim 1rim 1rim 1/2rim 3rim 4rim 2rim 8rim 1rim 1rim 1rim 1rim 1rim 2rim 2rim 1,1/2rim 1rim 5rim



Total Permintaan 1 Bulan 217 rim (44dus) Pertahun 12 X 217 rim = 2.604 rim (521dus) Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001 Tembusan : 1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)



TELAAH STAF



Dari Melalui Untuk Tanggal Perihal



: KA. Instalasi RMIK : Kabib Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : 03 Juli 2017 : Permintaan Rekam Medis



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang Rekam Medis sebagai berikut : 1. Plastik hitam ukurun sedang untuk memisahkan dan meletakan SEP pertanggal sebanyak 1pax/ bulan 2. Map Status 5000buah 3. Rekap Biaya Kecil 200buku 4. Resep Putih 150buku 5. Buku Les Pendek 100buku



Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001 Tembusan : 1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)



TELAAH STAF Dari Melalui Untuk Tanggal Perihal



: KA. Instalasi Casemix : Kabib Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : 19 Juli 2017 : Permintaan Instalasi Casemix



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang Rekam Medis sebagai berikut : 1. Kipas Angin Berdiri



1buah



Permasalahan : 1. Daya listrik tidak cukup untuk mengoptimalkan AC, sehingga ruangan panas dan tidak adanya pengadaan kipas angin dari tahun yang lalu.



Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



KA. Instalasi Casemix RSUD Pariaman



Edi Candra, SE Nip :198602242008021001 Tembusan : 1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)



TELAAH STAF



Dari Melalui Untuk Tanggal Perihal



: KA. Instalasi RMIK : Kabib Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : 03 November 2017 : Permintaan Lembur Rekam Medis



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk permintaan lembur memasukan Divider (Pembatas Status) Rekam Medis tanggal 03 November 2017 – 05 November 2017 sebagai berikut : Dafrtar Lembur No



Nama



Jum’at (13:30-17:00)



Sabtu (13:30-17:00)



Minggu (08:00-17:00)



1 Ronaldi 2 fauziah 3 ikhsan wiratama 4 ikhsan muslim 5 putri ramadhani muslim 6 Firdaus 7 Devi Fitriani 8 Ana Yolanda 9 Tika Gustina Wati 10 Prihatin Agusal Putra 11 Nurleli 12 Neni Satri 13 Olvi Ona Putri 14 Mira Andriani 15 Dessi Intan Putri Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih. Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001 Tembusan : 1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)



TELAAH STAF



Dari Melalui Untuk Tanggal Perihal



: KA. Instalasi RMIK : Kabib Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : 03 November 2017 : Permintaan Lembur Rekam Medis



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk permintaan lembur memasukan Divider (Pembatas Status) Rekam Medis tanggal 03 November 2017 – 05 November 2017 sebagai berikut : Dafrtar Lembur No



Nama



Jum’at (13:30-17:00)



Sabtu (13:30-17:00)



Minggu (08:00-17:00)



1 Ronaldi 2 fauziah 3 ikhsan wiratama 4 ikhsan muslim 5 putri ramadhani muslim 6 Firdaus 7 Devi Fitriani 8 Ana Yolanda 9 Tika Gustina Wati 10 Prihatin Agusal Putra 11 Nurleli 12 Neni Satri 13 Olvi Ona Putri 14 Mira Andriani 15 Dessi Intan Putri Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih. Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001 Tembusan : 1. PPTK (kegiatan pengadaan AT



Dafrtar Siaga Natal Tanggal 25-26 Desember 2017 No



Nama



1 2 3 4 5 6



Della Lakmi Fausia Putri Ramadhani Muslim Ikhsan Wiratama Yulvita Sari Ikhsan Muslim Prihatin Agusal Putra



Senin 25 -12-2017 08:00 – 14:00 14:00 – 20:00 20:00 – 08:00



Selasa 26 -12-2017



Ket



08:00 – 14:00 14:00 – 20:00 20:00 – 08:00



Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001



TELAAH STAF Dari Melalui Untuk Tanggal Perihal



: KA. Instalasi RMIK : Kabib Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : 14 April 2018 : Permintaan stempel atau cap RSUD Pariaman



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang rekam medis sebagai berikut : 1. Permintaan stempel atau cap Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman sebanyak 4 buah stempel untuk keperluan staf admissions. 2. Kipas Angin tergantung 1 Buah Permasalaan Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001



Tembusan : 1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)



TELAAH STAF Dari Melalui Untuk Tanggal Perihal



: KA. Instalasi RMIK : Kabib Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : 20 April 2018 : Permintaan Lembur Rekam Medis



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk permintaan lembur memasukan Divider (Pembatas Status) Rekam Medis tanggal 20 April 2018 – 22 April 2018 sebagai berikut : Dafrtar Lembur No 1 2 3 4 6 7 9 10 11 12 13 14



Nama



Jum’at (13:30-18:00)



Sabtu (13:30-18:00)



Minggu (08:00-18:00)



Ronaldi fauziah Ikhsan wiratama Ikhsan muslim Firdaus Devi Fitriani Tika Gustina Wati Prihatin Agusal Putra Nurleli Neni Satri Della Laksmi Fatillah Fiki Rahmadeli



Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih. Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001



Tembusan : 1. PPTK (kegiatan pengadaan AT



TELAAH STAF Dari Melalui Untuk Perihal



: KA. Instalasi RMIK : Kabib Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : Permintaan alat scan RSUD Pariaman



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang rekam medis sebagai berikut : Permintaan mesin scan berkas rekam medik sebanyak 3 buah untuk keperluan scan berkas rawat jalan dan rawat inap untuk kebutuhan klaim BPJS. Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001



Tembusan : 3. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)



TELAAH STAF Dari Melalui Untuk Perihal



: KA. Instalasi RMIK : Kabid Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : Permintaan pemasangan jaringan wifi di rekam medik RSUD Pariaman



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang rekam medis sebagai berikut : Permintaan pemasangan jaringan wifi di ruangan rekam medik yang di gunakan untuk memudahkan komunikasi antara petugas dengan pihak BPJS terkait claim pending Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001



Tembusan : 1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)



TELAAH STAF Dari Melalui Untuk Tanggal Perihal



: ka instalasi rekam medik : Kabid Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : 10 oktober 2018 : Permintaan Lembur Rekam Medis



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan dan Keperawatan untuk permintaan lembur scan berkas rekam medik untuk keperluan klaim BPJS. Lembur akan dilaksanakan tanggal 10 oktober 2018 – 14 oktober 2018. Adapun petugas yang akan melaksanakan lembur sebagai berikut : Daftar Lembur No



Nama



rabu (14:3018:00)



kamis (14:3018:00)



jumat (14:0018:00)



sabtu (14:0018:00)



1 Ronaldi 2 Rahmi darlis 3 Ikhsan wiratama 4 Ikhsan muslim 5 Firdaus 6 Devi Fitriani 7 Tika Gustina Wati 8 Prihatin Agusal Putra 9 Nurleli 10 Neni Satri 11 Ana yolanda 12 Fiki Rahmadeli 13 Wenharisto Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih. Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001 Tembusan : 1. PPTK



TELAAH STAF Dari Melalui Untuk Tanggal Perihal



: KA. Instalasi RMIK : Kabib Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : 05 Desember 2018 : Permintaan Printer dan Mouse RSUD Pariaman



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang rekam medis sebagai berikut : 1. Printer L120 Sebanyak 2buah 2. Mouse B100 Sebanyak 2buah Untuk memprint billing rawat jalan yang akan di claim ke Bpjs Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001



Tembusan : 2. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)



TELAAH STAF Dari Melalui Untuk Tanggal Perihal



: KA. Instalasi RMIK : Kabib Pelayanan dan Keperawatan : Direktur RSUD Pariaman : 07 Agustus 2019 : Permintaan Tinta Printer L3110



Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang rekam medis sebagai berikut : 1. Tinta Printer L3110 Warna Hitam Sebanyak 4 buah



Permasalahan 1. Karna tidak ada nya stock tinta di gudang Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.



Ka. Instalasi Rekam Medis RSUD Pariaman



RONALDI, Amd.PK Nip :198602242008021001



Tembusan : 3. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)