Formulir Rekam Medis [PDF]

Citation preview

FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP Nama Tempat/tgl.lahir Umur Alamat



:________________ :___ /___ /____ (Tgl/Bln/Thn) :___ Jenis Kelamin 1. LK 2. PR :_____________ RT.__ RW.__ Kel/Des :__________ Kec



:__________ Kota/Kab :_________ Kode Pos :_________ Tlp/No.Hp :___________ Agama : Status Perkawinan : Pekerjaan :



1.Kawin 2. Tdk Kawin 1. PNS 2. Swasta 3. Wiraswasta 4. Mahasiswa 5. Pelajar 6. .....



NO RM



Cara Kunjungan 1. Datang Sendiri 2. Rujukan Rumah sakit lain 3. Rujukan Puskesmas 4. Dikirim Dokter/klinik 5. Kasus Polisi 6. ______ Cara Pembayaran 1. Bayar Sendiri 2. BPJS/JKN



Nama Penanggung Jawab :_________________ Alamat Penanggung Jawab :_________________ RT.______ RW.______ Kel/Des :_____________ Kec :___________ Kota/Kab:_____________ Kode Pos :___________ Tlp/Hp :_______________ Tanggal



Poli Klinik



Catatn : T,N,R,S,BB,Lab dan Anamnesa



Pemeriksaan Klinik &Diagnosa



Terapi dan Tindakan



TT dan Nama Jelas Dokter