SK Pembaharuan Formulir Rekam Medis [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SELASIH



Jalan Rumah sakit No.1 Telp.(0761) 7050995 / 7051003 PANGKALAN KERINCI Kode pos : 28300



KEPUTUSAN PIMPINAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SELASIH KABUPATEN PELALAWAN NOMOR : KPTS.445/BLUD/I/2019/ TENTANG PEMBAHARUAN FORMULIR REKAM MEDIS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SELASIH KABUPATEN PELALAWAN PIMPINAN BLUD RSUD SELASIH KABUPATEN PELALAWAN Menimbang



: a. bahwa berkas rekam medis perlu di perbaharui untuk menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir yang dapat dipakai untuk asuhan dan perkembangan pasien di Rumah Sakit; b. bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan diperlukan penyelenggaraan pembaharuan formulir rekam medis; c. bahwa sehubungan ketentuan diatas, perlu ditetapkan keputusan mengenai penyelenggaraan pelayanan yang seragam bagi pasien di RSUD Selasih,



Mengingat



: 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116); 2. Undang- Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 114, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis 5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 290/Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 6. Surat Edaran No. HK. 00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis.



MEMUTUSKAN: MENETAPKAN



: PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEMBAHARUAN FORMULIR REKAM MEDIS DI LINGKUNGAN RSUD SELASIH TAHUN 2019



Kesatu



: Formulir Rekam Medis Siak perlu dilakukan pembaharuan untuk menjamin komunikasi dengan informasi yang mukhtahir Rekam Medis di RSUD Selasih,



Kedua



: Kebijakan Pembaharuan Formulir Rekam Medisdi Rumah Sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 keputusan ini,



Ketiga



: Peraturan tentang Pembaharuan Formulir Rekam Medis dapat digunakan sebagai acuan dalam penyelenggraan pembaharuan Formulir Rekam Medis,



Keempat



: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pembaharuan Formulir Rekam Medis dilaksanakan oleh pihak Manajemen,



Kelima



: Segala Biaya yang timbul akibat keputusan ini, dibebankan kepada Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) RSUD Selasih



Keenam



Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan di adakan perbaikan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di Pada tanggal



: Pangkalan Kerinci : 02 Januari 2019



PIMPINAN BLUD RSUD SELASIH,



Dr. ZUL ANWAR Pembina NIP. 19680323 200212 1 005



LAMPIRAN



:



NOMOR TANGGAL



: :



Keputusan Pimpinan BLUD RSUD Selasih KPTS.445/BLUD/I/2019/ 02 Januari 2019



PEMBAHARUAN FORMULIR REKAM MEDIS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SELASIH KABUPATEN PELALAWAN A. Formulir Rawat Jalan. NO.



NAMA FORM



HALAMAN



KODE FORM



1.



Data Sosial Pasien Rawat Jalan.



1 dari 1



RM:1/RM-RJ



2.



Formulir Skrining Rawat Jalan. Formulir Pemberian Informasi (General Consent) Rawat Jalan. Pengkajian Dan Perencanaan Edukasi Pasien Dan Keluarga Rawat Jalan. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). Catatan Klinis Pasien Rawat Jalan.



1 dari 1



RM:2/RM-RJ



1 dari 1



RM:2.1/RM-RJ



1 dari 4



RM:3/RM-RJ



1 dari 5



RM:4/RM-RJ



1 dari 1



RM:25/RM-UMUM



1 dari 1



RM:7/RM-RJ



3. 4. 5. 6. 7.



B. Formulir Khusus Rawat Jalan. NO.



NAMA FORM



10.



Asesmen Awal Kebidanan Dan Kandungan Rawat Jalan. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Anak Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Gigi Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan THT Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Mata Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Paru Asesmen Awal Pasien Pasien Rawat Jalan Kulit Dan Kelamin Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Saraf Asesmen Awal Pasien Jalan Endoskopi Perencanaan Pasien Pulang



11.



Profil Ringkas Medis Rawat Jalan



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



HALAMAN



KODE FORM



1 dari 6



RM:4.1/RM-RJ



1 dari 5



RM:4.2/RM-RJ



1 dari 5



RM:4.3/RM-RJ



1 dari 5



RM:4.4/RM-RJ



1 dari 5



RM:4.5/RM-RJ



1 dari 5



RM:4.6/RM-RJ



1 dari 5



RM:4.7/RM-RJ



1 dari 6



RM:4.8/RM-RJ



1 dari 5



RM:4.9/RM-RJ



1 dari 1



RM:11/RM-RJ



1 dari 1



RM:8/RM-RJ



C. Formulir Rawat IGD. NO. 1. 2. 3. 4. 5.



NAMA FORM Asesmen Awal Gawat Darurat Asesmen Awal Gawat Darurat Kebidanan Dan Kandungan Pengkajian Dan Perencanaan Edukasi Pasien Dan Keluarga Instalasi Gawat Darurat Form Edukasi Lanjutan IGD Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)



HALAMAN



KODE FORM



1 dari 7



RM:1/RM-IGD



1 dari 6



RM:1.1/RM-IGD



1 dari 4



RM:3/RM-IGD



1 dari 1



RM:3.1/RM/RM-IGD



1 dari 1



RM:25/RM-UMUM



D. Formulir Rawat Jalan Hemodialisa NO.



NAMA FORM



HALAMAN



KODE FORM



1 dari 2



RM :1/RM-HD



1 dari 1



RM :2/RM-HD



1 dari 1



RM : 3/RM-HD



1 dari 1



RM : 4/RM-HD



HALAMAN



KODE FORM



Rencana Asuhan Terintegrasi Ringkasan Pasien Masuk Dan Keluar Catatan Edukasi Dan Perencanaan Edukasi Integrasi Ranap Daftar Hadir DPJP



1 dari 2



RM:26/RM-UMUM



1 dari 1



RM:1/RM-RI



1 dari 4



RM:3/RM-RI



1 dari 1



RM:4/RM-RI



Assesmen Awal Medis Pasien Ranap Assesmen Awal Keperawatan Ranap Generalis Resep Obat Rawat Inap Formulir Permintaan Bahan Habis Pakai Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (Cppt) Grafik Tanda-Tanda Vital Implementasi Asuhan Keperawatan & Kebidanan Serta Dokumentasi Pemberian Terapi Cairan,Obat2an, & Produk Darah Formulir Surveilans Infeksi Nosokomial Resume Medis Pasien Pulang (Discharge Summary)



1 dari 2



RM:5/RM-RI



1 dari 4



RM:6/RM-RI



1 dari 1



RM:7/RM-RI



1 dari 1



RM:1/RM-FARMASI



1 dari 1



RM:25/RM-UMUM



1 dari 1



RM:9/RM-RI



1 dari 1



RM:2/RM-FARMASI



1 dari 2



RM:10/RM-RI



3.



Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisis Pemantauan Pelaksanaan Hemodialisis Harian Laboratorium Pasien Hemodialisis



4.



Traveling Hemodialisis



1. 2.



E. Formulir Rawat Inap NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.



NAMA FORM



1 dari 2



RM:12/RM-RI



F. Formulir Khusus Rawat Inap NO.



HALAMAN



KODE FORM



1 dari 4



RM:6.1/RM-RI



1 dari 5



RM:6.2/RM-RI



1 dari 5



RM:6.3/RM-RI



1 dari 3



RM:6.4/RM-RI



1 dari 2



RM:6.5/RM-RI



1 dari 3



RM:6.6/RM-RI



HALAMAN



KODE FORM



1.



Formulir Pemberian Informasi (General Consent).



1 dari 2



RM:13/RM-UMUM



2.



Surat Perintah Rawat Inap



1 dari 1



RM:1/RM-UMUM



3.



Formulir Transfer Pasien Internal



1 dari 1



RM :2 /RM-UMUM



1 dari 1



RM:8.1/RM-RI



1 dari 1



RM:8.2/RM-RI



1 dari 1



RM:8.3/RM-RI



1 dari 1



RM:8.4/RM-RI



1 dari 1



RM:8.5/RM-RI



1 dari 1



RM:8.6/RM-RI



1 dari 1



RM:8.7/RM-RI



1. 2. 3. 4. 5. 6.



NAMA FORM Asesmen Keperawatan Rawat Inap Anak Asesmen Keperawatan Bayi Perinatologi Asesmen Awal Kebidanan Dan Kandungan Rawat Inap Asesmen Awal Keperawatan Icu (Intensif Care Unit Asesmen Bayi Baru Lahir - Bidan Perawat Asesmen Medis Rawat Inap Neonatus



G. Formulir Umum Tambahan Rawat Inap NO.



4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



NAMA FORM



Asuhan Keperawatan Rawat Inap 1 Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Dan Cairan. Asuhan Keperawatan Rawat Inap 2 Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Asuhan Keperawatan Rawat Inap 3 Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas Dan Istirahat Asuhan Keperawatan Rawat Inap 4 Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman Asuhan Keperawatan Rawat Inap 5 Pemenuhan Kebutuhan Keamanan Dan Perlindungan Asuhan Keperawatan Rawat Inap 6 Pemenuhan Kebutuhan Keamanan Dan Perlindungan (2) Asuhan Keperawatan Rawat Inap 7 Pemenuhan Kebutuhan Pertumbuhan Dan Perkembangan Asuhan Keperawatan Rawat Inap 8 Koping/Toleransi Terhadap Stress Asuhan Keperawatan Rawat Inap 9 Promosi Kesehatan, Komunikasi, Dan Rehabilitasi Asuhan Keperawatan Rawat Inap 10 Pemenuhan Kebutuhan Sistemik/ Fungsi Tubuh Asuhan Keperawatan Rawat Inap 11 Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi



1 dari 1 1 dari 1



RM:8.8/RM-RI RM:8.9/RM-RI



1 dari 1



RM:8.10/RM-RI



1 dari 1



RM:8.11/RM-RI



NO.



NAMA FORM



HALAMAN



KODE FORM



15.



Formulir Pulang Atas Permintaan Sendiri (Paps)



1 dari 1



RM:2/RM-UMUM



16.



Formulir Rujukan Rumah Sakit



1 dari 1



RM:4/RM-UMUM



1 dari 2



RM:3/RM-UMUM



1 dari 1



RM :5/RM-UMUM



1 dari 1



RM :6/RM-UMUM



1 dari 1



RM :6.1/RM-UMUM



1 dari 1



RM :7/RM-UMUM



1 dari 1



RM :7.1/RM-UMUM



1 dari 1



RM:29/RM-UMUM



24.



Formulir Transfer Pasien Eksternal Dan Monitoring Pasien Di Ambulance. Asesmen Ulang Nyeri Asesmen Awal Alat Penghalang (Restraint) formulir monitoring pemasangan restraint Lembar Observasi Early Warning System (EWS) Lembar Observasi Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS) Penundaan Pelayanan Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien.



1 dari 1



RM :12/RM-UMUM



25.



Form Materi Bimbingan Rohani



1 dari 1



26.



Lembar Transfer Pasien Eksternal Dan Monitoring Pasien Di Ambulance



RM :12.1/RMUMUM



1 dari 2



RM :3/RM-UMUM



27



Formulir Permintaan Ambulance



1 dari 1



RM:15/RM-UMUM



28.



Assesmen Awal Pasien Terminal



1 dari 2



RM :28/RM-UMUM



29.



Form A - Evaluasi Awal MPP



1 dari 1



RM :27/RM-UMUM



30.



Form B - Catatan Implementasi MPP



1 dari 2



RM :27.1/RMUMUM



31.



Bukti Penitipan/Penyimpanan Barang



1 dari 1



RM:30/RM-UMUM



32.



Bukti Pengambilan Barang Titipan



1 dari 1



RM: 31/RM-UMUM



33.



Formulir Keinginan Privasi Pasien



1 dari 1



RM:32/RM-UMUM



34.



Formulir Keluhan



1 dari 1



RM:33/RM-UMUM



1 dari 1



RM:34/RM-UMUM



1 dari 1



RM:35/RM-UMUM



1 dari 1



RM:36/RM-UMUM



1 dari 2



RM:37/RM-UMUM



17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.



35. 36. 37. 38.



Persetujuan Permintaan Pendapat Lain (Second Opinion) Surat Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi(Do Not Resucitate) FORMULIR DO NOT RESUCITATE (jangan dilakukan resusitasi) Pengkajian Resiko Jatuh Geriatri Ontario



NO.



NAMA FORM



HALAMAN



KODE FORM



39.



Pengkajian Resiko Jatuh Pasien Dewasa



1 dari 2



RM:38/RM-UMUM



40.



Pengkajian Hunpty Dumpty



1 dari 2



RM:39/RM-UMUM



41.



Pengkajian Jatuh Neonatus



1dari 1



RM:40/RM-UMUM



1 dari 4



RM:41/RM-UMUM



1 dari 2



RM:42/RM-UMUM



1 dari 2



RM:43/RM-UMUM



1 dari 3



RM:44/RM-UMUM



1 dari 1



RM:45/RM-UMUM



1 dari 1



RM:46/RM-UMUM



1 dari 1



RM:47/RM-UMUM



1 dari 1



RM:48/RM-UMUM



1 dari 1



RM:49/RM-UMUM



1 dari 1



RM:50/RM-UMUM



1 dari 1



RM:51/RM-UMUM



1 dari 1



RM:52/RM-UMUM



HALAMAN



KODE FORM



1 dari 1



RM:1/RM-BEDAH



1 dari 1



RM:2/RM-BEDAH



1 dari 1



RM:3/RM-BEDAH



1 dari 1



RM:3.1/RM-BEDAH



1 dari 1



RM:3.2/RM-BEDAH



1 dari 3



RM:4/RM-BEDAH



2 dari 3



RM:4.1/RM-BEDAH



3 dari 3



RM:4.2/RM-BEDAH



42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53



Asesmen Pada Pasien Dengan Kekerasan Seksual Asesmen Awal Medis Pasien Ketergantungan Obat/Narkotika/Alkohol Asesmen Pada Pasien Dengan Dengan Kekerasan Fisik Asesmen Pada Pasien Dengan Kekerasan Dalam Rumah Tangga Checklist Pasien Masuk Intensive Care Unit (Icu) Checklist Pasien Keluar Intensive Care Unit (Icu) Checklist Pasien Masuk Perinatologi Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Hasil Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Lembar Untuk Penempelan ( Hasil Elektrokardiogram Ekg ) Lembar Untuk Penempelan ( Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Pa & Radiologi ) Lembar Untuk Penempelan Surat ( Rujukan, Dll )



H. Formulir Kamar Operasi NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



NAMA FORM Lembar Verifikasi Dan Lokasi Prosedur Pasien Operasi. Checklist Keselamatan Operasi Standar Who. Laporan Tindakan Bedah/Prosedur Infasif. Laporan Tindakan Bedah / Infasif Dengan Anastesi Lokal. Lembaran Sterilisasi Asuhan Keperawatan Perioperatif (Sambungan) Asuhan Keperawatan Intra Operatif. (Sambungan) Asuhan Keperawatan Post Operatif. Daftar Pemantauan Pasien Di Kamar Operasi.



1 dari 1



RM: 5/RM-BEDAH



I.



Anestesi NO.



HALAMAN



KODE FORM



1 dari 2



RM :1/ANESTESI



1 dari 2



RM :2/ANESTESI



3.



Assesmen Pra Anestesi / Pra Sedasi. Persetujuan Tindakan Anestesi, Sedasi Sedang Dan Dalam. Asesment Pra Induksi



1 dari 2



RM :3/ANESTESI



4.



Catatan Ruang Pulih Sadar



1 dari 2



RM :4/ANESTESI



5.



Penundaan Pelayanan Anestesi



1 dari 1



RM :5/ANESTESI



6.



Penolakan Tindakan Anestesi



1 dari 1



RM :6/ANESTESI



1. 2.



NAMA FORM



J. Fisioterapi NO.



NAMA FORM



HALAMAN



KODE FORM



1 dari 1



RM:01/FT-RJ



1.



Formulir Asesmen Fungsi Komunikasi



2.



Asesmen Fungsi Luhur



1 dari 1



RM:02/FT-RJ



3.



Asesmen Fungsi Makan Pada Anak



1 dari 1



RM:03/FT-RJ



4.



Asesmen Fungsi Menelan



1 dari 1



RM:04/FT-RJ



5.



Asesmen Fungsi Sensori



1 dari 1



RM:05/FT-RJ



6.



Asesmen Kontrol Postur



1 dari 1



RM:06/FT-RJ



7.



Asesmen Lokomotor



1 dari 1



RM:07/FT-RJ



8.



Asesmen Pola Jalan



1 dari 1



RM:08/FT-RJ



1 dari 1



RM:09/FT-RJ



1 dari 1



RM:10/FT-RJ



1 dari 1



RM:11/FT-RJ



1 dari 1



RM:12/FT-RJ



1 dari 1



RM:13/FT-RJ



1 dari 1



RM:14/FT-RJ



1 dari 1



RM:15/FT-RJ



9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.



Formulir Bedside Diagnosa Ganguan Menelan Formulir Check-Out Ortosis Ekstremitas Bawah Formulir Evaluasi Ortosis Anggota Gerak Bawah Formulir Check Out Prostesa Upper Ekstremity Formulir Check-Out Prostremitas Bawah Formulir Self-Test Untuk Ganguan Menelan Formulir Tor-Bsst



K. Formulir Gizi NO.



NAMA FORM



NAMA



KODE FORM



1.



Formulir Skrining Lanjut



1 dari 1



RM:1/RM-GIZI



2.



Formulir Asuhan Gizi



1 dari 1



RM:2/RM-GIZI



3.



Formulir Asuhan Gizi Anak



1 dari 2



RM:3/RM-GIZI



4.



Formulir Permintaan Konseling Gizi



1 dari 1



RM:4/RM-GIZI



5.



Formulir Permintaan Makan Pasien



1 dari 1



RM:5/RM-GIZI



L. Formulir UTD NO. 1. 2. 9.



NAMA FORM Surat Persetujuan Penolakan tinadakan Transfusi Darah Formulir Reaksi transfusi. Lembaran Pre Transfusi Dan Monitoring Transfusi.



HALAMAN



KODE FORM



1 dari 1



RM: 1/RM-UTD



1 dari 1



RM: 2 /RM-UTD



1 dari 1



RM : 3/RM-UTD



HALAMAN



KODE FORM



1 Dari 1



RM:1/RM-LAB



1 dari 1



RM:2/RM-LAB



M. Formulir Laboraturium NO. 1. 2.



NAMA FORM Formulir Pemeriksaan Laboraturium Formulir Hasil Pemeriksaan Laboraturium



Ditetapkan di Pada tanggal



: Pangkalan Kerinci : 02 Januari 2019



PIMPINAN BLUD RSUD SELASIH,



dr. ZUL ANWAR Pembiana NIP. 19680323 200212 1 005