Formulir Phlebitis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS MOJOAGUNG Jl. Raya Miagan No. 327 Kecamatan Mojoagung Kabupaten Jombang Kode Pos. 61482



Formulir Monitoring Pemakaian IV Chateter Perifer



Ruang : Bulan / Tahun : Tgl MRS : Diagnosa :



□ Median Cubiti □ Cephlalic □ Metacarpal □ Brachilic □ Median Antebrachial □ ............................. No. IV Chateter □ 26 □ 20 □ 24



□ 18



□ 22



□ 16



1



Tanggal Lahir



: ........................................



2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Total (hari)



Pasang Lepas Cuci Tangan Sebelum Prosedur Aseptik Pemasangan dengan teknik aseptik Disinfeksi kulit dengan alkohol 70% Teknik aseptik saat injeksi/sambung infus set Kondisi IV dressing baik (bersih, fiksasi baik, transparan) Infus terpasang sesuai standar Tanda / Skala Phlebitis 0.



Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan,tidak bengkak, tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan



1a.



Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5 cm,tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan



Jenis Cairan



□ Isotonis



: ................................ (L/P)



Tanggal



Item Pencegahan Phlebitis



Lokasi Pemasangan



Nama



Nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan < 2,5 - 4cm, 1b. bengkak ≤ 2,5 tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan



□ Hipertonis



2



□ Hipotonis



3



□ Lain-lain



4



Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak < 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena < 7,5 cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5 cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5 cm dari titik insersi, dan ada pengeluaran cairan yang purulen



Isi kolom dengan tanda (√) bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda (-) bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala ≥ 2) saat memakai IV chateter, hubungi IPCN Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan infus dan berapa lama tiap pasien terpasang infus. Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir. Kolom keterangan dapat diisi informasi penting. Dibuat oleh, Formula penghitungan angka kejadian phlebitis Jumlah pasian phlebitis x 1000 Jumlah hari pemasangan infus IPCLN



Mengetahui ,



Kepala Ruangan



Keterangan



FRM/043/Rev.00/RI/2014