12 0 93 KB
F- 1.08
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga
3I F-08 /DAFDUK/2003
3. Alamat
RT
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
RW
c. Kab/Kota Kode Pos
d. Provinsi Telepon
DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 2. Pendidikan
1. Alasan Pindah
3. Keamanan 4. Kesehatan
5. Perumahan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan
7. Lainnya (sebutkan) ……………………… RT
Pindah a.
c. Kab/Kota
Desa/Kelurahan
d. Provinsi
RW
b. Kecamatan Kode Pos 3. Klasifikasi Pindah 4. Jenis Kepindahan 5. Status Nomor KK Bagi Yang Tidak Pindah 6. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah
Telepon
1. Dalam satu Desa/Kelurahan 2. Antar Desa/Kelurahan
3. Antar Kecamatan 4. Antar Kab/Kota
1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 1. Numpang KK
5. Antar Provinsi
3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal 4. Nomor KK Tetap
2. Membuat KK Baru
3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
7. Rencana Tgl Pindah 8. Keluarga Yang Pindah NO
NIK
NAMA
Diketahui oleh : Camat No. ………………….., tgl. ………., 20……
Dikeluarkan oleh : Kepala Desa/Lurah No. …………… .., tgl. …………, 20……
Pemoho
(………………………………………………………….) NIP.
SHDK
(…………………………………………………..)
DATA DAERAH TUJUAN
(……………………………………………………..) NIP.
1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah
1. Numpang KK
2. Membuat KK Baru
3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat
RT
a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi
RW
7. Keluarga Yang Datang NO
NIK
Diketahui oleh : Camat No. ………………….., tgl. ………., 20……
NAMA
SHDK
Diterima oleh : Kepala Desa/Lurah No. ……………… …., tgl. ……….., 20……
(…………………………………………………………….) NIP.
(…………………………………………………………..) NIP.
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG ORANG ASING
F-1.09
DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. Alamat
RT
a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi Telepon
Kode Pos
DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah
2. Alamat Tujuan Pindah
1. Pekerjaan 2. Pendidikan
3. Keamanan 4. Kesehatan
5. Perumahan 6. Keluarga c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi Kode Pos
4. Status Nomor KK Bagi Yang Tidak Pindah 5. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah
7. Lainnya (sebutkan) .……………………… RT
a. Desa/Kelurahan
3. Jenis Kepindahan
RW
RW
Telepon
1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 1. Numpang KK
3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal 4. Nomor KK Tetap
2. Membuat KK Baru
3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
6. Rencana Tgl Pindah 7. Klasifikasi Pindah 8. Keluarga Yang Pindah NO
1. Dalam satu Desa/Kelurahan 2. Antar Desa/Kelurahan
3. Antar Kecamatan 4. Antar Kab/Kota
NIK
NAMA
(…………………………………………………..)
DATA DAERAH TUJUAN 1. Numpang KK
2. Membuat KK Baru
SHDK
Dikeluarkan oleh : Bupati/Walikota/Kepala * No. …………… .., tgl. …………, 20……
Pemoho
1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah
5. Antar Provinsi
(……………………………………………………..) NIP / NRP
3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
2. Nomor Kartu Keluarga 3. Nama Kepala Keluarga 4. NIK Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat
RT
a. Desa/Kelurahan
RW
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang NO
NIK
NAMA
SHDK
Diterima oleh : Bupati/Walikota/Kepala * No. …………… .., tgl. …………, 20……
* Kepala unit kerja yang mengelola pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil di kabupaten/kota. (…………………………………………………………..
) NIP / NRP