Formulir Pindah Datang Penduduk Form F 1 08 - 2 [PDF]

Citation preview

F- 1.08



SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga



F-08 /DAFDUK/2003



3. Alamat



RT



a. Desa/Kelurahan



RW



c. Kab/Kota



b. Kecamatan



d. Provinsi Kode Pos



Telepon



DATA KEPINDAHAN 1. Pekerjaan 2. Pendidikan



1. Alasan Pindah



3. Keamanan 4. Kesehatan



5. Perumahan 6. Keluarga



7. Lainnya (sebutkan) ………………………



2. Alamat Tujuan Pindah



RT



a. Desa/Kelurahan



c. Kab/Kota



b. Kecamatan



d. Provinsi Kode Pos



RW



Telepon



3. Klasifikasi Pindah



1. Dalam satu Desa/Kelurahan 2. Antar Desa/Kelurahan



4. Jenis Kepindahan



1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga



5. Status Nomor KK Bagi Yang Tidak Pindah 6. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah



1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 1. Numpang KK



3. Antar Kecamatan 4. Antar Kab/Kota



5. Antar Provinsi



3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga



3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal 4. Nomor KK Tetap



2. Membuat KK Baru



3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap



7. Rencana Tgl Pindah 8. Keluarga Yang Pindah NO



NIK



NAMA



Diketahui oleh : Camat No. ………………….., tgl. ………., 20……



Dikeluarkan oleh : Kepala Desa/Lurah No. …………… .., tgl. …………, 20……



Pemohon



(………………………………………………………….) NIP.



SHDK



(…………………………………………………..)



(……………………………………………………..) NIP.



DATA DAERAH TUJUAN 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah



1. Numpang KK



2. Membuat KK Baru



3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap



5. Tanggal Kedatangan RT



6. Alamat a. Desa/Kelurahan



c. Kab/Kota



b. Kecamatan



d. Provinsi



RW



7. Keluarga Yang Datang NO



NIK



NAMA



SHDK



Diketahui oleh : Camat No. ………………….., tgl. ………., 20……



Diterima oleh : Kepala Desa/Lurah No. ……………… …., tgl. ……….., 20……



(…………………………………………………………….) NIP.



(…………………………………………………………..) NIP.



SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG ORANG ASING



F-1.09



DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. Alamat



RT



a. Desa/Kelurahan



c. Kab/Kota



b. Kecamatan



d. Provinsi Kode Pos



DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah



Telepon



1. Pekerjaan 2. Pendidikan



3. Keamanan 4. Kesehatan



5. Perumahan 6. Keluarga



7. Lainnya (sebutkan) .………………………



2. Alamat Tujuan Pindah



RT



a. Desa/Kelurahan



c. Kab/Kota



b. Kecamatan



d. Provinsi Kode Pos



3. Jenis Kepindahan 4. Status Nomor KK Bagi Yang Tidak Pindah 5. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah



RW



RW



Telepon



1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 1. Numpang KK



3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga



3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal 4. Nomor KK Tetap



2. Membuat KK Baru



3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap



6. Rencana Tgl Pindah 7. Klasifikasi Pindah 8. Keluarga Yang Pindah NO



1. Dalam satu Desa/Kelurahan 2. Antar Desa/Kelurahan



3. Antar Kecamatan 4. Antar Kab/Kota



NIK



NAMA



(…………………………………………………..)



DATA DAERAH TUJUAN 1. Numpang KK



2. Membuat KK Baru



SHDK



Dikeluarkan oleh : Bupati/Walikota/Kepala* No. …………… .., tgl. …………, 20……



Pemohon



1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah



5. Antar Provinsi



(……………………………………………………..) NIP / NRP



3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap



2. Nomor Kartu Keluarga 3. Nama Kepala Keluarga 4. NIK Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat



RT



a. Desa/Kelurahan



c. Kab/Kota



b. Kecamatan



d. Provinsi



RW



7. Keluarga Yang Datang NO



NIK



NAMA



SHDK



Diterima oleh : Bupati/Walikota/Kepala* No. …………… .., tgl. …………, 20……



* Kepala unit kerja yang mengelola pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil di kabupaten/kota. (…………………………………………………………..) NIP / NRP