15 0 28 KB
F- 1.08
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga
F-08 /DAFDUK/2003
3. Alamat
RT
a. Desa/Kelurahan
RW
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi Kode Pos
Telepon
DATA KEPINDAHAN 1. Pekerjaan 2. Pendidikan
1. Alasan Pindah
3. Keamanan 4. Kesehatan
5. Perumahan 6. Keluarga
7. Lainnya (sebutkan) ………………………
2. Alamat Tujuan Pindah
RT
a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi Kode Pos
RW
Telepon
3. Klasifikasi Pindah
1. Dalam satu Desa/Kelurahan 2. Antar Desa/Kelurahan
4. Jenis Kepindahan
1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga
5. Status Nomor KK Bagi Yang Tidak Pindah 6. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 1. Numpang KK
3. Antar Kecamatan 4. Antar Kab/Kota
5. Antar Provinsi
3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal 4. Nomor KK Tetap
2. Membuat KK Baru
3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
7. Rencana Tgl Pindah 8. Keluarga Yang Pindah NO
NIK
NAMA
Diketahui oleh : Camat No. ………………….., tgl. ………., 20……
Dikeluarkan oleh : Kepala Desa/Lurah No. …………… .., tgl. …………, 20……
Pemohon
(………………………………………………………….) NIP.
SHDK
(…………………………………………………..)
(……………………………………………………..) NIP.
DATA DAERAH TUJUAN 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah
1. Numpang KK
2. Membuat KK Baru
3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
5. Tanggal Kedatangan RT
6. Alamat a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi
RW
7. Keluarga Yang Datang NO
NIK
NAMA
SHDK
Diketahui oleh : Camat No. ………………….., tgl. ………., 20……
Diterima oleh : Kepala Desa/Lurah No. ……………… …., tgl. ……….., 20……
(…………………………………………………………….) NIP.
(…………………………………………………………..) NIP.
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG ORANG ASING
F-1.09
DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. Alamat
RT
a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi Kode Pos
DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah
Telepon
1. Pekerjaan 2. Pendidikan
3. Keamanan 4. Kesehatan
5. Perumahan 6. Keluarga
7. Lainnya (sebutkan) .………………………
2. Alamat Tujuan Pindah
RT
a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi Kode Pos
3. Jenis Kepindahan 4. Status Nomor KK Bagi Yang Tidak Pindah 5. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah
RW
RW
Telepon
1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 1. Numpang KK
3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal 4. Nomor KK Tetap
2. Membuat KK Baru
3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
6. Rencana Tgl Pindah 7. Klasifikasi Pindah 8. Keluarga Yang Pindah NO
1. Dalam satu Desa/Kelurahan 2. Antar Desa/Kelurahan
3. Antar Kecamatan 4. Antar Kab/Kota
NIK
NAMA
(…………………………………………………..)
DATA DAERAH TUJUAN 1. Numpang KK
2. Membuat KK Baru
SHDK
Dikeluarkan oleh : Bupati/Walikota/Kepala* No. …………… .., tgl. …………, 20……
Pemohon
1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah
5. Antar Provinsi
(……………………………………………………..) NIP / NRP
3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
2. Nomor Kartu Keluarga 3. Nama Kepala Keluarga 4. NIK Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat
RT
a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi
RW
7. Keluarga Yang Datang NO
NIK
NAMA
SHDK
Diterima oleh : Bupati/Walikota/Kepala* No. …………… .., tgl. …………, 20……
* Kepala unit kerja yang mengelola pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil di kabupaten/kota. (…………………………………………………………..) NIP / NRP