Formulir PKTK 2019 [PDF]

Citation preview

Formulir PKTK



Kop. Perusahaan/Instansi .....................20....... No. : Lamp : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Kegiatan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja Yth. 1. Kepala Dinas Tenaga Keja Provinsi ......... 2. Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja Ditjen Binwasnaker dan K3, Kemnaker RI Jl. Jend. Gatot Subroto Kav 51 Jakarta Selatan



B. FORMULIR LAPORAN KEGIATAN DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN TENAGA KERJA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No. Register SKP Dokter Nama Peusahaan/Instansi Alamat Perusahaan No. Telp./Fax Perusahaan



: : Reg. .../PK3/C-G/ ... /20 ....(di sudut kanan bawah SKP) : : :



Dengan ini terlampir disampaikan laporan kegiatan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja, sesuai dengan Permenaker No.02/Men/1980. Demikian disampaikan, terima kasih.



Mengetahui, Pimpinan Perusahaan/Instansi



= ....................... =



Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja



= .................. =



Formulir PKTK 1



1. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Awal Nama Dokter Pemeriksa No. Register SKP Dokter Pemeriksa Nama Perusahaan Alamat Perusahaan



Tanggal No Pemeriks aan



Nama Perusahaan



: ............ : ............ : ............ (tmpt Dokter Bekerja) : ............ (tmpt Dokter Bekerja)



Jumlah Tenaga Kerja Yg Diperiksa



Hasil Pemeriksaan Kesehatan Sehat



TK Setelah Pemeriksaan Awal



Sakit



Diterima Kerja Tanpa Dgn Syarat Syarat



1 2 ... dst Jumlah _______..............., ......................... Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja



(



ttd Nama



)



Ditolak Kerja Seme Tetap ntara



Formulir PKTK 2 2. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala / Khusus *) Nama Dokter Pemeriksa No. Register SKP Dokter Pemeriksa Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nama Tanggal Perusahaan No Pemeriksaan Yg Diperiksa



: ................... : ................... : ..................(tmpt Dokter Bekerja) : .................. (tmpt Dokter Bekerja)



Jumlah Hasil Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Sakit Kerja Sehat Penyakit Diduga Yg PTK PAK Umum PAK diperiksa



1 2 .... dst



Ket



(Daftar hasil pemeriksaan terlampir) Jumlah *)Coret salah satu ................., .......................... Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja



( *)Pilih salah satu PTK : Penyakit Terkait Kerja PAK : Penyakit Akibat Kerja



ttd Nama



)



Formulir PKTK 3



3. Daftar Tenaga Kerja Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala/Khusus Nama Dokter Pemeriksa No. Register SKP Dokter Nama Perusahaan Alamat Perusahaan



: ............... : ............... : ............... (tmpt Dokter Bekerja) : .............. (tmpt Dokter Bekerja)



Jabatan/ Tanggal Masa Tindak No. Umur Pekerjaan/Tempat Diagnosa Pemeriksaan Kerja Lanjut Kerja



Keterangan (P.Umum,PTK, Diduga PAK,PAK)



1 2 3 .... dst *)Coret salah satu ..............., ........................ Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja



(



ttd Nama



)



Formulir PKTK 4 4. Rekapitulasi Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan (berdasarkan masa berlakunya SKP) Nama Dokter Pemeriksa No. Register SKP Dokter Nama Perusahaan Alamat Perusahaan



: .................. : .................. : .................. (tmpt Dokter Bekerja) : .................. (tmpt Dokter Bekerja)



A. Pemeriksaan Kesehatan awal Tahun .... s.d. ..... Jumlah tenaga kerja yang diperiksa keseluruhan : ..... orang Waktu atau Periode Jumlah Tenaga Hasil Pemeriksaan Kesehatan No Pemeriksaan (Bulan & Kerja Yg Sehat Sakit Tahun) diperiksa 1 2 .... dst Jumlah B. Pemeriksaan Kesehatan Berkala Tahun ..... s.d. ..... Jumlah tenaga kerja yang diperiksa keseluruhan : ..... orang Waktu atau Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jumlah Periode Jumlah Sakit Tenaga No Pemeriksaan Jumlah Kerja Yg Penyakit Diduga (Bulan & Sehat PTK Diperiksa Umum PAK Tahun) 1 2 ... dst Jumlah



PAk



C. Uraian Data Penyakit Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala Tahun .... s.d. .... Penyakit Terkait Penyakit Umum Diduga PAK PAK Kerja No Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah 1 2 .... dst ............., ...........................



Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja



(



ttd Nama



)