4 0 277 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN KABUATEN BANDUNG
PUSKESMAS SUGIHMUKTI Jl. Kampung Muara RT 03 RW 10 Desa Sugihmukti Kecamatan Pasirjambu Kode Pos 40972 E-mail : [email protected]
Formulir Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas 1 2
Tanggal Penilaian Nama Penilai
: :
I. BANGUNAN LUAR ( BOBOT = 16) VARIABEL NO UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI KESLING 1 Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat dengan bangunan Puskesmas b. Pagar kuat dan bersih c. Tidak ada bagian pagar yang rusak d. Adanya pintu masuk/keluar 2 Halaman 1 a. Adanya taman (taman, jalan b. Adanya tempat parkir dan tempat c. Halaman, taman dan tempat parkir parkir) tampak bersih d. Taman dipelihara dan tertata rapi e. Tersedia tempat sampah 3 Teras 2 a. Teras lantai tidak retak b. Bersih c. Kedap air d. Mudah dibersihkan 4 Dinding luar 4 a. Tidak retak Bangunan b. Permukaan rata c. Berwarna terang d. Bersih dari noda/coretan 5 Atap dan 4 a. Atap tidak bocor langit-langit b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai c. Mudah dibersihkan d. Tidak retak e. Cat tidak mengelupas 6 Saluran 4 a. Kondisi sarana baik buangan air b. Tidak tergenang air hujan/riol c. Disalurkan melalui saluran terbuka TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE
NILAI
3 3 2 2 2 1 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 2 3 2 2 2 1 4 3 3
SCORE
II. BANGUNAN DALAM (BOBOT=15)
KET
Komponen dinding tersebut dari porselin khusus laboratorium
1. DINDING a. Tidak retak b. Permukaan rata c. Berwarna terang d. Bersih dari noda/coretan e. Terbuat dari porselin (min 1,5 M) Jumlah Bobot Score 1 2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI a. Dalam kedaan baik b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga/kecoak c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin rasa nyaman Jumlah Bobot Score 2
JUMLAH
MTBS
Toilet
Ruang PI
Gudang Vaksin
Lab
Apotik
Poli Gizi
Poli KIA KB
Poli Umum
Poli Gigi
Poli TB
R. Tunggu
Pendaftaran
R.Tata Usaha
R. Rapat/aula
R. Ka. Pusk
KOMPONEN YANG DINILAI
NILAI
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
3 1 3 1 2 2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3 2 3 2
R. Rapat
R.Tata Usaha
Pendaftaran
R. Tunggu
Poli TB
Poli Gigi
Poli Umum
Poli KIA KB
Poli Gizi
Apotik
Laboratorium
Gudang Vaksin
R. PI
Toilet
MTBS
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT a. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai b. Langit-langit rata dan tidak retak c. Atap tidak bocor
R. Ka. Pusk
KOMPONEN YANG DINILAI
NILAI
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2 1 3
d. Mudah dibersihkan
2
e. Bersih
2
Jumlah Bobot Score 3 4. LANTAI a. Rata dan tidak retak
2
b. Bersih
3
c. Kedap air
3
d. Mudah dibersihkan
2
Jumlah Bobot Score 4
JUMLAH
KETERANGAN
R. Rapat
R.Tata Usaha
R.Pendaftaran
R. Tunggu
Poli TB
Poli Gigi
Poli Umum
Poli KIA KB
Poli Gizi
Apotik
Laboratorium
Gudang Vaksin
R. PI
Toilet
MTBS
5. PENATAAN RUANGAN DAN BANGUNAN a. Penerangan cukup unyuk membaca
R. Ka. Pusk
KOMPONEN YANG DINILAI
NILAI
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
pada sudut yang paling gelap b. Penataan ruangan rapi
5
Jumlah Bobot Score 5 NILAI (1 + 2 + 3 + 4 + 5) Keterangan : Score adalah Jumlah dikalikan bobot
JUMLAH
KETERANGAN
III. SARANA/FASILITAS SANITASI (BOBOT=43) NO 1
2
VARIABEL UPAYA KESLING Penyediaan air
Jamban/kamar mandi
3
SPAL
4
Sampah
5
Wastafel
TOTAL BOBOT
BOBOT
KOMPONEN YANG DINILAI
10
a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5-1,8 M3) b. Memenuhi syarat kualitas air bersih c. Distribusi air menggunakan perpipaan d. Tersedia bak cuci tangan pada unit pelayanan KIA-KB, ruang gigi, laboratorium a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan (1 : 10) b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita terpisah c. Tersedia kamar mandi dan kakus pengunjung d. Bersih dan tidak bau e. Saluran pembuangan air kotor dibuang ke septic Tank f. Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1 : 5) (Khusus Puskesmas Perawatan) a. Adanya saluran SPAL b. Berfungsi c. Air kotor dari kamar mandi dan ruangan pelayanan dialirkan ke SPAL d. Saluran air limbah tertutup e. Kedap air a. Adanya tempat sampah ditiap-tiap ruang pelayanan b. Tempat sampah kedap air c. Adanya pemisahan sampah infeksius dan non infeksius d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali 24 jam) e. Penanganan sampah infeksius menggunakan panas tinggi a. Tersedianya wastafel b. Berfungsi dengan baik c. Tersedia pada tempat pelayanan KIA-KB, Laboratorium, Poli Gigi, R. Perawatan d. Tersedia zat antiseptik e. Ada lap pengering bersih TOTAL SCORE
9
8
10
6
43
NILAI SCORE 3 3 1 3
2 1 1 2 2 2
2 2 2
2 2 2 3 2 1 2 2 2
2 2
IV. MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN NO 1
VARIABEL UPAYA KESLING Pengelolaan PPBT
BOBOT
KOMPONEN YANG DINILAI
10
a. Adanya organisasi Pokja PPBT b. Adanya Pedoman PPBT c. Adanya penjabaran uraian tugas pokja PPBT d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan e. Ada arsip laporan PPBT dari Kabupaten f. Adanya pembinaan PPBT dari Kabupaten g. Tersedianya alat-alat kebersihan, ketertiban Puskesmas a. Penampilan rapi dan bersih b. Pakaian seragam c. Memakai atribut lengkap d. Bersikap ramah a. Adanya buku tamu b. Adanya daftar hadir pagi dan sore c. Adanya uraian tugas setiap petugas d. Hadir dan pulang tepat waktu a. Alur unit pelayanan teratur b. Adanya papan nama Puskesmas c. Ada papan nama ruangan di pintu masuk d. Ada petugas piket TOTAL SCORE
2
Penampilan petugas
4
3
Disiplin petugas
4
4
Ketertiban
4
TOTAL BOBOT
22
NILAI SCORE 2 2 1 1 1 2 1 2 3 3 2 1 2 4 3 2 2 2 4
V. RUANG TAMBAHAN VARIABEL UPAYA KESLING
NO V
RUANG TAMBAHAN
TOTAL BOBOT
1. 2.
3. 4. 5. 6.
BOBOT 4
100
KOMPONEN YANG DINILAI a. Adanya ruang rapat tersendiri b. Adanya musola c. Ada ruang/tempat untuk kegiatan olah raga
NILAI SCORE 4 4 2
TOTAL NILAI/SCORE (I+II+III+IV+V) Petunjuk Penilaian
Isi data dengan lengkap Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang tercantum dalam kolom nilai 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian Skore adalah jumlah bobot x nilai Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable Jumlah skore maksimal adalah 1000 Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75 % dari jumlah skore maksimal = 1000 Untuk variable ventulasi, apabila ada dua sistem sirkulasi udara (alam dan mekanik) maka nilai yang diberikan tetap 10
Mengetahui, Kepala Puskesmas Sugihmukti
dr. Redy Hanida NIP. 19720403 200701 1 015
Pelaksana
(...............................)