8.5.1.1 Formulir Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas 2019 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG



DINAS KESEHATAN KABUATEN BANDUNG



PUSKESMAS SUGIHMUKTI Jl. Kampung Muara RT 03 RW 10 Desa Sugihmukti Kecamatan Pasirjambu Kode Pos 40972 E-mail : [email protected]



Formulir Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas 1 2



Tanggal Penilaian Nama Penilai



: :



I. BANGUNAN LUAR ( BOBOT = 16) VARIABEL NO UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI KESLING 1 Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat dengan bangunan Puskesmas b. Pagar kuat dan bersih c. Tidak ada bagian pagar yang rusak d. Adanya pintu masuk/keluar 2 Halaman 1 a. Adanya taman (taman, jalan b. Adanya tempat parkir dan tempat c. Halaman, taman dan tempat parkir parkir) tampak bersih d. Taman dipelihara dan tertata rapi e. Tersedia tempat sampah 3 Teras 2 a. Teras lantai tidak retak b. Bersih c. Kedap air d. Mudah dibersihkan 4 Dinding luar 4 a. Tidak retak Bangunan b. Permukaan rata c. Berwarna terang d. Bersih dari noda/coretan 5 Atap dan 4 a. Atap tidak bocor langit-langit b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai c. Mudah dibersihkan d. Tidak retak e. Cat tidak mengelupas 6 Saluran 4 a. Kondisi sarana baik buangan air b. Tidak tergenang air hujan/riol c. Disalurkan melalui saluran terbuka TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE



NILAI



3 3 2 2 2 1 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 2 3 2 2 2 1 4 3 3



SCORE



II. BANGUNAN DALAM (BOBOT=15)



KET



Komponen dinding tersebut dari porselin khusus laboratorium



1. DINDING a. Tidak retak b. Permukaan rata c. Berwarna terang d. Bersih dari noda/coretan e. Terbuat dari porselin (min 1,5 M) Jumlah Bobot Score 1 2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI a. Dalam kedaan baik b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga/kecoak c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin rasa nyaman Jumlah Bobot Score 2



JUMLAH



MTBS



Toilet



Ruang PI



Gudang Vaksin



Lab



Apotik



Poli Gizi



Poli KIA KB



Poli Umum



Poli Gigi



Poli TB



R. Tunggu



Pendaftaran



R.Tata Usaha



R. Rapat/aula



R. Ka. Pusk



KOMPONEN YANG DINILAI



NILAI



VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN



3 1 3 1 2 2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



2



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3 2 3 2



R. Rapat



R.Tata Usaha



Pendaftaran



R. Tunggu



Poli TB



Poli Gigi



Poli Umum



Poli KIA KB



Poli Gizi



Apotik



Laboratorium



Gudang Vaksin



R. PI



Toilet



MTBS



3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT a. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai b. Langit-langit rata dan tidak retak c. Atap tidak bocor



R. Ka. Pusk



KOMPONEN YANG DINILAI



NILAI



VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



3



2 1 3



d. Mudah dibersihkan



2



e. Bersih



2



Jumlah Bobot Score 3 4. LANTAI a. Rata dan tidak retak



2



b. Bersih



3



c. Kedap air



3



d. Mudah dibersihkan



2



Jumlah Bobot Score 4



JUMLAH



KETERANGAN



R. Rapat



R.Tata Usaha



R.Pendaftaran



R. Tunggu



Poli TB



Poli Gigi



Poli Umum



Poli KIA KB



Poli Gizi



Apotik



Laboratorium



Gudang Vaksin



R. PI



Toilet



MTBS



5. PENATAAN RUANGAN DAN BANGUNAN a. Penerangan cukup unyuk membaca



R. Ka. Pusk



KOMPONEN YANG DINILAI



NILAI



VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



4



5



pada sudut yang paling gelap b. Penataan ruangan rapi



5



Jumlah Bobot Score 5 NILAI (1 + 2 + 3 + 4 + 5) Keterangan : Score adalah Jumlah dikalikan bobot



JUMLAH



KETERANGAN



III. SARANA/FASILITAS SANITASI (BOBOT=43) NO 1



2



VARIABEL UPAYA KESLING Penyediaan air



Jamban/kamar mandi



3



SPAL



4



Sampah



5



Wastafel



TOTAL BOBOT



BOBOT



KOMPONEN YANG DINILAI



10



a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5-1,8 M3) b. Memenuhi syarat kualitas air bersih c. Distribusi air menggunakan perpipaan d. Tersedia bak cuci tangan pada unit pelayanan KIA-KB, ruang gigi, laboratorium a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan (1 : 10) b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita terpisah c. Tersedia kamar mandi dan kakus pengunjung d. Bersih dan tidak bau e. Saluran pembuangan air kotor dibuang ke septic Tank f. Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1 : 5) (Khusus Puskesmas Perawatan) a. Adanya saluran SPAL b. Berfungsi c. Air kotor dari kamar mandi dan ruangan pelayanan dialirkan ke SPAL d. Saluran air limbah tertutup e. Kedap air a. Adanya tempat sampah ditiap-tiap ruang pelayanan b. Tempat sampah kedap air c. Adanya pemisahan sampah infeksius dan non infeksius d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali 24 jam) e. Penanganan sampah infeksius menggunakan panas tinggi a. Tersedianya wastafel b. Berfungsi dengan baik c. Tersedia pada tempat pelayanan KIA-KB, Laboratorium, Poli Gigi, R. Perawatan d. Tersedia zat antiseptik e. Ada lap pengering bersih TOTAL SCORE



9



8



10



6



43



NILAI SCORE 3 3 1 3



2 1 1 2 2 2



2 2 2



2 2 2 3 2 1 2 2 2



2 2



IV. MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN NO 1



VARIABEL UPAYA KESLING Pengelolaan PPBT



BOBOT



KOMPONEN YANG DINILAI



10



a. Adanya organisasi Pokja PPBT b. Adanya Pedoman PPBT c. Adanya penjabaran uraian tugas pokja PPBT d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan e. Ada arsip laporan PPBT dari Kabupaten f. Adanya pembinaan PPBT dari Kabupaten g. Tersedianya alat-alat kebersihan, ketertiban Puskesmas a. Penampilan rapi dan bersih b. Pakaian seragam c. Memakai atribut lengkap d. Bersikap ramah a. Adanya buku tamu b. Adanya daftar hadir pagi dan sore c. Adanya uraian tugas setiap petugas d. Hadir dan pulang tepat waktu a. Alur unit pelayanan teratur b. Adanya papan nama Puskesmas c. Ada papan nama ruangan di pintu masuk d. Ada petugas piket TOTAL SCORE



2



Penampilan petugas



4



3



Disiplin petugas



4



4



Ketertiban



4



TOTAL BOBOT



22



NILAI SCORE 2 2 1 1 1 2 1 2 3 3 2 1 2 4 3 2 2 2 4



V. RUANG TAMBAHAN VARIABEL UPAYA KESLING



NO V



RUANG TAMBAHAN



TOTAL BOBOT



1. 2.



3. 4. 5. 6.



BOBOT 4



100



KOMPONEN YANG DINILAI a. Adanya ruang rapat tersendiri b. Adanya musola c. Ada ruang/tempat untuk kegiatan olah raga



NILAI SCORE 4 4 2



TOTAL NILAI/SCORE (I+II+III+IV+V) Petunjuk Penilaian



Isi data dengan lengkap Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang tercantum dalam kolom nilai 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian Skore adalah jumlah bobot x nilai Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable Jumlah skore maksimal adalah 1000 Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75 % dari jumlah skore maksimal = 1000 Untuk variable ventulasi, apabila ada dua sistem sirkulasi udara (alam dan mekanik) maka nilai yang diberikan tetap 10



Mengetahui, Kepala Puskesmas Sugihmukti



dr. Redy Hanida NIP. 19720403 200701 1 015



Pelaksana



(...............................)