Formulir Ringkasan Pulang Atau Resume [PDF]

Citation preview

RM.RI.REV.1.37.1/1



PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA



UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR



No. Rekam Medis : …………………….…………………… Nama



: ……………………….…………….. L/P



Tanggal Lahir



: ………………………………..…………



NIK



: ……………………………………..……



Komplek Perkantoran Terpadu Manggarawan, Padang ManggaR (0719)91738



RM 37



RINGKASAN PULANG/RESUME Tanggal Masuk



: ……………………………………..



Tanggal Keluar



: ……………………………………..



Dokter yang Merawat



: ……………………………………..



Alamat



: ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..



Ruang / Kelas : ……………………………………………………………….



Diagnose Masuk



: …………………………………………………………………………………..



Kode ICD : ………………………………..



Diagnosa Utama



: ………………………………………………………………………………….



Kode ICD : ………………………………..



Diagnosa Lain



: ………………………………………………………………………………….



Kode ICD : .…………………………………



Jenis Tindakan



: …………………………………………………………………………………..



ICOPIM : …………………………………



Riwayat Penyakit



:



Pemeriksaan Fisik : ( Waktu Masuk )



Laboratorium



:



Pemeriksaan Lain



:



Terapi Rawat



:



Terapi Pulang



:



Keadaan Waktu Pulang /Keluar :



Kontrol Ulang Tanggal



:



TTD Keluarga/Pasien,



( TTD/Nama)



Dokter yang Merawat



( ) Tanda tangan dan Nama Dokter