Formulir Skrining Kejiwaan [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS KADUNGORA Jalan Raya Kadungora. Tlp. (0262) 455430.



Jawablah dengan sebenarnya sesuai keadaan anda dalam 1 bulan terakhir “ Ya “ bila sesuai dengan keadaan anda dan “ Tidak “ bila tidak sesuai dengan keadaan anda. 1. Saya sakit kepala ? 2. Kurang atau tidak ada nafsu makan ? 3. Tidur tidak nyenyak ? 4. Mudah takut ? 5. Merasa cemas, tegang atau khawatir ? 6. Tangan gemetar ? 7. Pencernaan terganggu ? 8. Sulit berpikir jernih ? 9. Tidak merasa bahagia ? 10. Lebih sering menangis dari biasannya ? 11. Sulit menikmati kegiatan sehari-hari ? 12. Sulit mengambil keputusan ? 13. Pekerjaan sehari-hari terganggu ? 14. Tidak mampu berperan aktif dalam kehidupan sehari-hari ? 15. Kehilangan minat atau gairah ? 16. Merasa tidak berharga ? 17. Berfikir untuk bunuh diri ? 18. Selalu merasa lelah ? 19. Merasa tidak nyaman di perut ? 20. Mudah lelah ? 21. Lebih sering menggunakan alkohol atau zat terlarang ? 22. Merasa seseorang bermaksud mencelakai anda ? 23. Merasa ada sesuatu yang mengganggu pikiran ? 24. Mendengar suara-suara yang tidak bisa didengar orang lain ? 25. Mengalami mimpi tentang musibah atau seakan mengalami kembali ? 26. Menghindar dari berbagai kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan akan musibah tersebut ? 27. Kurang tertarik terhadap teman- teman atau kegiatan sehari-hari ? 28. Merasa sangat sedih bila berada dalam situasi yang mengingatkan akan musibah tersebut ? 29. Sulit menghayati atau mengeluarkan perasaan ?



( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )



Bila jawaban “Ya” sebanyak 5 atau lebih pada pertanyaan 1-20 atau sebanyak 1 atau lebih pada pertannyaan 21-29 maka sebaiknya menghubungi fasilitas kesehatan jiwa untuk mendapat bantuan.