Formulir Skrining HIV [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS DARIT Jalan Raya Darit Kecamatan Menyuke Kode Pos 79364 Hp. 082250452239



e-mail [email protected]



FORMAT ENTRI DATA KONSELING DAN TES HIV TIPK Tanggal Kunjungan*



:



Nomor Rekam Medis*



:



Nomor Registrasi*



:



NIK



:



Nama



:



Alamat



:



Provinsi



:



Kabupaten



: Landak



Nama Ibu Kandung



:



Jenis Kelamin*



:



Laki - Laki



Perempuan



Status Perkawinan



:



Belum Menikah



Menikah



Tanggal Lahir*



:



Status Kehamilan



: Trimester I / Trimester II / Trimester III / Tidak Hamil / Tidak Tahu



Jumlah Anak Kandung



:



Orang



Umur Anak Terakhir



:



bulan / Tahun



Pendidikan Terakhir



: Tidak Pernah Sekolah / SD / SMP / SMA / Akademi



Pekerjaan



:



Klien punya pasangan tetap



:



Klien punya pasangan perempuan



:



Apakah pasangan hamil



:



Tanggal lahir pasangan



:



Status Kunjungan



:



Status Rujukan Klien WBP ?



:



(Warga Binaan Permasyaraktan)



:



Ya



Tidak



Datang Sendiri



Dirujuk



Ya



Tidak



Janda/Duda



PEMBERIAN INFORMASI (TIPK) Tanggal Pemberian Informasi*



:



Pernah Tes HIV sebelumnya



:



Ya



Tidak



Penyakit Terkait Pasien



:



TB



Herpes



:



Diare



Taksoplamosis



:



Kandidiasis Oralesovaginal



Wasting Syndrome



:



Dermatitis



Sifilis



:



LGV



IMS lainnya



:



PCP



Lainnya



:



Ya



Tidak



Kesediaan untuk Tes



Hepatitis



TES ANTIBODI HIV Tanggal Tes HIV



:



Jenis Tes HIV



:



Rapid Test / ELISA



Hasil Tes R1



:



Non Reatif / Reaktif



Nama Reagen



:



Hasil Tes R2



:



Non Reatif / Reaktif



Nama Reagen



:



Hasil Tes R3



:



Non Reatif / Reaktif



Nama Reagen



:



Kesimpulan Hasil Tes HIV



:



Non Reatif / Reaktif



Tidak lanjut TIPK



:



Rujuk Konseling



:



Rujuk Ke



:



Rujukan ke PDP dan PPIA



KONSELING PASCA TES Tanggal Konseling Pasca Tes



:



Terima hasil



:



Nama petugas yang memberikan konseling



:



Status layanan



: Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik



Ya



Tidak



Kaji Gejala TB



Jumlah Kondom yang di berikan



Ya



Tidak Buah



Jenis pelayanan



: Klinik Menetap / Klinik Bergerak



Catatan : Yang ada tanda bintang wajib diisi datanya



PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS DARIT Jalan Raya Darit Kecamatan Menyuke Kode Pos 79364 Hp. 082250452239 e-mail [email protected]



Nama Kegiatan : Tanggal Pelaksanaan : Nama Desa : No



Tanggal Kunjungan



No. RM Register



Nama Lengkap



Jenik Kelamin



Umur



Alamat



No. NIK



Tanggal Lahir



Umuur Hasil Kehamilan Pemeriksaan Nama Ibu Kandung



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



Mengetahui Kepala Puskesmas Darit



Yang Melaksanakan Tugas



E D I, S.Tr. Gizi NIP. 19800426 200502 1 001



NIP.