Formulir SSC [PDF]

Citation preview

RS. BUDI KEMULIAAN BATAM Jl. Budi Kemuliaan No. 1 Kp. Seraya Batam – Kepulauan Riau



CHECKLIST KEAMANAN PEMBEDAHAN KAMAR OPERASI INSTALASI BEDAH SENTRAL RS BUDI KEMULIAAN BATAM



Nama Pasien



:



Diagnosis



:



Umur/Tanggal Lahir



:



Jenis Operasi



:



No RM/ No Reg



:



DPJP



:



DPJP Anestesi : SIGN IN Sebelum Induksi Anestesi Pukul:



TIME OUT Sebelum Insisi Kulit Pukul:



Apakah pasien sudah dikonfirmasi □ Identitasnya □ Lokasi Operasi □ Prosedur Operasi □ Persetujuan Operasi/Informed consent



Konfirmasi semua anggota tim untuk memperkenalkan nama dan perannya: □ Operator □ Asisten Operator □ Anestesi □ Perawat Sirkuler □ Perawat Instrumentator



Apakah Lokasi Operasi Ditandai □ Ya □ Tidak



Konfirmasi □ Nama Pasien □ Lokasi Operasi □ Prosedur Operasi Antisipasi kejadian kritis □ Untuk ahli bedah Apakah ada antisipasi terhadap kejadian tidak diharapkan selama operasi, durasi operasi, dan kemungkinan kehilangan darah



Apakah dilakukan pemeriksaan kesiapan dan kelengkapan □ Mesin Anestesi □ Obat Anestesi Apakah Pulse Oksimeter terpasang pada pasien dan berfungsi □ Ya Apakah pasien memiliki riwayat alergi? □ Ya □ Tidak Kesulitan jalan nafas/resiko aspirasi? □ Ya, dan peralatan/asisten tersedia □ Tidak Resiko kehilangan darah ≥ 500 cc ( 7cc/kg berat badan pada anak?) □ Ya dan akses IV / sentral dan cairan direncanakan □ TidakObat Anestesi



□ Untuk ahli anestesi Apakah ada perhatian khusus terhadap kondisi pasien yang spesifik? (asma, penyakit yang memperberat jalannya operasi) □ Untuk Tim perawat Apakah sterilitas (termasuk hasil indikator) sudah dikonfirmasi? □ Adakah masalah pada peralatan?



SIGN OUT Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Operasi Pukul: Konfirmasi oleh perawat sirkuler secara lisan: □ Apakah nama prosedur tindakan sudah ditulis □ Kelengkapan instrumen dan peralatan sebelum dan sesudah operasi sesuai □ Instrumen □ Jarum □ Kasa □ Apakah spesimen sudah diberi label (identitas, No register) □ Adakah masalah pada peralatan yang perlu diselesaikan □ Ahli bedah, ahli anestesi, dan perawat membahas hal-hal penting yang diperlukan untuk pemulihan dan manajemen pasien ini.







Verifikasi Tanda tangan: Anestesi ................. Perawat Sirkuler .................



Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan? □ Ya □ Tidak □ Tidak perlu antibiotik profilaksis Apakah Rontgen perlu ditampilkan? □ Ya □ Tidak  Verifikasi Tanda tangan: Perawat Sirkuler



.................







Verifikasi Tanda tangan: Operator ................. Anestesi ................. Perawat Instrumen ................. Perawat Sirkuler ................