Formulir Surat Pengantar Perkawinan [PDF]

Citation preview

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN Model N1 KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA



: DESA GUA : SANGGAU LEDO : BENGKAYANG



SURAT PENGANTAR PERKAWINAN Nomor :450/



/SKN/2021



Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama : TUKIMIN ARIADI 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6107061109740001 3. Jenis Kelamin : Laki-laki 4. Tempat dan tanggal lahir : Wonogiri, 11-09-1974 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Petani/Pekebun 8. Alamat : Dsn. Sumber Rezeki, Ds Gua, Rt/Rw : 01/02 9. Status perkawinan : a. Laki-laki : Jejaka, Duda, Atau beristri ke : Jejaka b. Perempuan : Perawan, Janda : 10. Nama Istri / suami terdahulu : Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria : Nama Lengkap dan alias : SIDI KARYO WIYONO Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6107060207460002 Tempat dan tanggal lahir : Wonogiri, 02-07-1946 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani/Pekebun Alamat : Dsn. Sumber Rezeki, Ds Gua, Rt/Rw : 01/02 Dengan seorang wanita : Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: SUTIYEM : 6107064310540001 : Wonogiri, 03-10-1954 : Indonesia : Islam : Mengurus Rumah Tangga : Dsn. Sumber Rezeki, Ds Gua, Rt/Rw : 01/02



Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Gua, 01 September 2021 Kepala Desa / Lurah



PURYONO



*) nama terang



FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN Model N2 Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Kepada yth, Kepala KBRI/ KJRI/KUA Kecamatan Sanggau Ledo Di Ledo



Gua, 01 September 2021



Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: TUKIMIN ARIADI dengan calon istri: PARWITI pada hari Kamis tanggal 23 September 2021 jam ………… WIB bertempat di KUA Sanggau Ledo.



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan Persetujuan calon mempelai Fotokopi KTP Fotokopi akte kelahiran Fotokopi kartu keluarga Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru ..................... .....................



Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



Diterima tanggal...................... Yang menerima Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri



..............................................................



Wassalam Pemohon



TUKIMIN ARIADI



Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon Suami : 1. Nama lengkap dan alias 2. Bin 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat B.



Calon Istri : 1. Nama lengkap dan alias 2. Binti 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat



: MUBAAROKU SYUKRON : IMAM SUHADI : 6107061404930003 : Gua, 14-04-1993 : Indonesia : Islam : TNI : Dsn. Sumber Rezeki, Ds Gua, Rt/Rw : 01/02



: NUNING APRILIYA : SUPRIANTO : 6103126104930002 : Jombang, 21-04-1993 : Indonesia : Islam : Pelajar/Mahasiswa : Desa Hilir, Dsn Sembatu, Kec Balai, Rt/Rw 002/001



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. Gua, 08 Februari 2021 Calon Suami



MUBAAROKU SYUKRON



Calon Istri



NUNING APRILIYA



FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA Model N4 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini Ayah : A. 1. Nama Lengkap dan alias 2. Bin 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat



: IMAM SUHADI : SUPARMAN : 6107060410600003 : Kediri, 04-10-1960 : Indonesia : Islam : PNS : Dsn. Sumber Rezeki, Ds Gua, Rt/Rw : 01/02



IBU B. 1. Nama Lengkap dan alias 2. Binti 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat



: SRI ASTUTI : TUKIMAN : 6107065209740001 : Mempawah, 12-09-1974 : Indonesia : Islam : Mengurus Rumah Tangga : Dsn. Sumber Rezeki, Ds Gua, Rt/Rw : 01/02



Adalah ayah dan ibu kandung dari : 1. Nama Lengkap dan alias 2. Bin 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat



: MUBAAROKU SYUKRON : IMAM SUHADI : 6107061404930003 : Gua, 14-03-1993 : Indonesia : Islam : TNI : Dsn. Sumber Rezeki, Ds Gua, Rt/Rw : 01/2



Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan : 1. Nama Lengkap dan alias : NUNING APRILIYA 2. Bin / Binti : SUPRIANTO 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6103126104930002 4. Tempat dan tanggal lahir : Jombang, 21-04-1993 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa 8. Alamat : Desa Hilir, Dsn Sembatu, Kec Balai, Rt/Rw 002/001 Demikian surat izin ini di buat dengan kesadarantanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya. Gua, 08 Februari 2021 Ayah



IMAM SUHADI



Ibu



SRI ASTUTI



FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI Model N6 KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA



:.................................................................... :.................................................................... :....................................................................



SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI Nomor :............................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : A. 1. Nama Lengkap dan alias : 2.Bin/ Binti : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : 8. Alamat : Telah meninggal dunia pada tanggal : Di : Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari : B. 1. Nama Lengkap dan alias : 2.Bin/ Binti : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : 8. Alamat : Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan dan untuk digunakan seperlunya.



....................,.....................20......... Kepala Desa / Lurah



*) coret yang tidak perlu **)nama terang



................................................*)