FORMULIR 6 Surat Pengantar Penyehat Tradisional Puskesmas [PDF]

Citation preview

KOP DINAS PUSKESMAS SURAT PENGANTAR PENYEHAT TRADISIONAL Nomor :……........................... Yang bertanda tangan di bawah ini, : Nama : .................................................................................................... NIP : .................................................................................................... Jabatan : Kepala Puskesmas...................................................................... Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional sebagai persyaratan dalam mengajukan STPT untuk: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Nama Jenis Kelamin Tempat/tgl Lahir Agama Kewarganegaraan Pekerjaan Pendidikan Formal Nomor telepon Alamat Rumah



:............................................................................. : Laki-laki / Perempuan :............................................................................. : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : Jln...................................... No............................ RT/RW................................................................. Kelurahan/Desa.................................................. Kecamatan .......................................................... Kabupaten ........... 10. Alamat Praktik : Jln...................................... No............................ RT/RW................................................................. Kelurahan/Desa.................................................. Kecamatan .......................................................... Kabupaten ........... 11. Cara Perawatan : Keterampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu) 12. Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris: a. Menggunakan metode /cara : ............................. (sebutkan) b. Menggunakan ramuan : ............(sebutkan semua ramuan yang digunakan) c. Menggunakan alat dan teknologi : ..........(sebutkan semua alat dan teknologi yang digunakan) Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat Tradisional di wilayah Kecamatan ................................................ Kabupaten/Kota ……. ………., .............. 2018 Kepala Puskesmas................. TTD



Nama dan NIP lengkap (………………………………….)