Formulir Time Out Keselamatan Gigi Cek List [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT CITAMA Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas JL. Raya Pabuaran No. 52 Bojonggede, Bogor Telp. 021-8798 5555, Fax 021-8798 66666



No RM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir



: : :P/L :



THE SIGN IN (Dilakukan sebelum tidakan oleh perawat dan operator Ya 1. Pasien telah dikonfirmasikan : a. Identitas Pasien b. Lokasi Operasi/ Tindakan c. Prosedur d. Surat Izin Operasi 2. Lokasi gigi sudah diidentifikasi 3. Alat dan Obat-obatan sudah di cek lengkap 4. Apakah pasien punya riwayat alergi 5. Kesulitan Bernapas 6. Resiko kehilangan darah 7. Apakah foto rontgen sudah ditayangkan THE TIME OUT 1. Konfirmasi seluruh anggota tim telah mengenal nama dan perannya 2. Drg dan perawat melakukan konfirmasi secara verbal a. Nama Pasien b. Prosedur c. Lokasi Tindakan THE SIGN OUT (dilakukan sebelum pasien meninggalkan poli diisi oleh perawat dan operator) 1. Perawat melakukan konfirmasi verbal dengan tim : a. Nama prosedur tindakan sudah dicatat b. Specimen telah diberi label )nama pasien dan lokasi asal jaringan) c. Adakah masalah selama operasi 2. Drg dan perawat melakukan riview masalah utama yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya Operator



(



Perawat



)



(



)



Tidak