Time Out [PDF]

Citation preview

FAB.03



CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN No. RM Nama Tgl. Lahir



: : :



L/ P



Sebelum induksi anestesi / Sign In Waktu : ..........................................



Sebelum Insisi / Time Out Waktu : ..............................



Sebelum Pasien meinggalkan OK / Sign Out Waktu : ...............................................



Minimal ada perawat, penata anastesi dan dokter anastesi



Dengan perawat, dokter anastesi, penata anastesi dan dokter bedah



Dengan perawat, dokter anastesi dan dokter bedah



Apakah identitas pasien sudah benar, dan persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan (inform concern)? Ya Tidak



Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah memperkenalkan diri ( nama dan peran masing-masing) Ya Tidak



Secara verbal perawat memastikan: Nama tindakan. Ya Tidak



Apakah area yang akan di operasi sudah di beri tanda? Ya Tidak Diperlukan



Memastikan dan baca ualng nama pasien, tindakan medis dan area yang akan di insisi. Ya Tidak



Apakah mesin anastesi dan obat-obatan sudah lengkap? Ya



Apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya? Ya Tidak



Apakah sudah terpasang `pulse oksimetri` pada pasien, dan sudah berfungsi baik? Ya



Kejadian berisiko yang perlu di antisipasi Untuk dokter bedah :



Apakah pasien memiliki : Riwayat alergi? Ya Tidak Apakah pasien memiliki gangguan pernafasan? Ya, dan alat bantu sudah tersedia Tidak Resiko perdarahan >500ml (7ml/ kg bagi anak anak ) Ya, sudah direncanakan pemasangan infus 2 line dan tersedia cairan cairan yang akan diberikan Tidak



Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidak rutin yang akan dilakukan? Ya Tidak Berapa lama tindakan ini akan di kerjakan?.....................Menit



Kelengkapan alat, jumlah kasa, jarum dan alat lain? Lengkap Tidak lengkap Pelebelan spesimen (baca pelebelan spesimen dan nama pasien dengan keras) Ya Tidak Apakan ada masalah peralatan yang perlu disampaikan......................... Ya Tidak



Untuk dokter bedah, dokter anastesi dan perawat: Apakah ada catatan khusus untuk proses recovery dan penanganan perawatan pasien? Ya Tidak



Apakah sudah antisifasi perdaranhan? Ya Tidak



Tanda Tangan & Nama



Untuk dokter anastesi : Apakah ada hal khusus untuk pasien ini? Ya Tidak Untuk tim perawat apakah sudah dipastikan kesterilan ( ada indikator kesterilannya)..............



Dokter bedah : .............................................................. Dokter Anestesi : ..............................................................



Tanda Tangan & Nama



Dokter Anestesi :



Apakah ada masah dengan peralatan atau masalah alat yang di khawatirkan?....................... Apakah ada hasil radiologi yang di perlukan sudah ada? Ya Tidak diperlukan



........................................................ Tanda Tangan & Nama Perawat : .......................................................



Dokter Anestesi : ................................................... Perawat :



Jam :



............................................................



Penata Anestesi : ................................................... Jam :



Perawat Instrument : .............................................................. Perawat sirkuler : .............................................................. Penata Anestesi : ...............................................................



Jam :