Formulir Tindak Kekerasan [PDF]

Citation preview

RM 32



RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA



No. RM



:



______________________



Nama



:



______________________



Tgl Lahir



:



_______________________



FORMULIR LAPORAN INSIDEN TINDAK KEKERASAN I.



DATA PASIEN Nama : _____________________________________________________________ No Rekam Medis : _______________________ Ruangan : _________________________ Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun 􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun 􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun 􀂅 > 65 tahunp Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan Tanggal Masuk RS : ___________________________ Jam ____________________



II.



RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ___________________________ Jam ____________________ 2. Insiden : _____________________________________________________________ 3. Kronologis Insiden ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* 􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya 􀂅 Pasien 􀂅 Keluarga / Pendamping pasien 􀂅 Pengunjung 􀂅 Lain-lain ________________________________________________________ (sebutkan) 5. Insiden menyangkut pasien : 􀂅 Pasien rawat inap 􀂅 Pasien rawat jalan 􀂅 Pasien IGD



􀂅 Lain-lain (sebutkan)



________________________________________________________



6. Tempat Insiden Lokasi kejadian _____________________________________________________ (sebutkan) (Tempat pasien berada) 7. Unit / Bagian terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab _________________________________________________ (sebutkan) 8. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : 􀂅 Kematian 􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat 􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang 􀂅 Cedera Ringan 9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Pembuat Laporan Paraf Tgl Lapor



: __________________ : __________________ : __________________



Penerima Laporan Paraf Tgl terima



: __________________ : __________________ : __________________