Formulir Tindak Lanjut Laporan Insiden Internal [PDF]

Citation preview

FORMULIR TINDAK LANJUT LAPORAN INSIDEN INTERNAL RUMAH SAKIT UMUM EL-SYIFA TINDAK LANJUT LAPORAN INSIDEN I.



II.



III.



DATA PASIEN 1. Nama Pasien : ………………………………………………………………........ 2. No. RM : ……………………..Ruangan: ………………………………….. 3. Umur : ………tahun………bulan 4. Jenis Kelamin : □Laki-laki □Perempuan 5. Penanggung biaya pasien: □Pribadi □Asuransi Swasta □BPJS □Lainnya (sebutkan) …………………………….. 6. Tgl masuk RS :……………………….Jam:…………………… 7. Jenis insiden : …………………………………………………………………… INVESTIGASI KECELAKAAN 1. Penyebab langsung : □ Kondisi bahaya □ Tindakan bahaya 2. Penyebab tidak langsung : □ Pribadi □ Pekerjaan 3. Penyebab dasar : □ Kurang prosedur □ Kurang sarana □ Kurang taat PERBAIKAN & PENCEGAHAN No



Jenis Tindakan



Rencana Tindakan



Target



Wewenang



*Isi jenis tindakan dengan (tindakan perbaikan/tindakan pencegahan), isi target dengan (tanggal pemenuhan), isi wewenang dengan (bagian/unit kerja yang berwenang untuk melaksanakan rencana tindakan)



Saksi



Disusun oleh:



Diperiksa oleh:



Diketehui oleh:



Nama



Nama



Nama



Nama



Tanggal



Tanggal



Tanggal



Tanggal



Ditinjau