Formulir Uji Fungsi [PDF]

Citation preview

6 BUNDA



RU



]!14}I SAK]T IBU DAN ANAK BUNDA SEIi{ARANG BAClAN UI!,IUII{ DAN KEUANCAN



I'I\IIT PSMEI-IHARA SARANA lr.Bri!rj! rir.sr$Ni.nsnri.ni



FORMULIR UII FUNGSI



l\4erk



TYp./N,fo.lcl ND.



Scri



Urlt / r'Lrirg Br.rlan



/ Tahrin itINGGU 1



MTNGGU 2



MTiIGGU 3



MINGGU4



Kondisi



Kondisi



I{ondisi



Kondisi



Jenis Pemeriksaan



Baik



TidakBaik



tlttttl



Batk



E



TidakBalk



Tidak Bnik



Baik



Baik



TldrkBailr



lll I



I



tt tti I



(esimpulrn Al,t trik ditungsikan Aiat tidak laik ditungsikan



rIr ff



tl



(



,'..-,,..,,.'.]