Uji Fungsi AIR [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA UJI FUNGSI AIR Pada hari ini …………………… tanggal ……………… bulan ………………………. tahun 20...., yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama NIP Jabatan



: …………………………………………… :........................................ : ..................................



2. Nama : ………………………………………………… N.I.P. : ………………………………………………… Jabatan : ....................................................... Bersama-sama telah melakukan uji fungsi PENGGUNAAN GENSET baik sesuai dengan kapasitas yang tertera dalam spesifikasi teknis di lokasi …………………………………………………………… alamat ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… kelurahan/desa …………….……………………………….. kecamatan ………………………………… kabupaten/kotamadya ………………………………………………………………..



HASIL UJI FUNGSI No



Jenis Alat



nilai



KONDISI SUMUR POMPA AIR TANDON AIR FILTER AIR PENGGUNAAN AIR



1 2 3 4 5



Hasil Uji Fungsi Berfungsi / Tidak Berfungsi *) Berfungsi / Tidak Berfungsi *) Berfungsi / Tidak Berfungsi *) Berfungsi / Tidak Berfungsi *) Berfungsi / Tidak Berfungsi *) *) Coret yang tidak perlu



Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan:



TIM OPERATOR ……………………………………….



………………………………………… N.I.P. …………………………………………



Direktur rumah sakit



Mengetahui, TIM PENDAMPING



………………………………………………… dr yesi kurnia d



………………………………………………… N.I.P. ………………………………………..