Formulir Verifikasi Kredensialing [PDF]

Citation preview

Formulir Verifikasi kredensialing Fomulir 1 (Kelengkapan administrasi) A. VERIFIKASI DASAR



Ijazah



2



STR



SEDANG PROSES



1



Tidak Ada



Materi Ada



N O



Berikan tanda contren g pada kolom yang sesuai



Berikan tanda contren g pada kolom yang sesuai



Berikan tanda contren g pada kolom yang sesuai



Tanggal Dikeluarkan Surat/ Sertifikat/ Kartu Cukup jelas



VERIFIKASI Nomor Surat/ Sertifikat/ Kartu



Tgl Berakhir



Cukup jelas



Apabila tidak tercantum tanggal berakhirny a maka ditulis tanggal tiga (3) tahun sejak



Tuliskan V (Valid)/ TV (Tidak Valid)/ Diisi saat kredensial Diisi oleh petugas/ verifikator



tanggal dikeluarka n 3



SIKP



4



Clinical Appointment (CA) Sertifikat Asesmen kompetensi Sertifikat pelatihan BLS Sertifikat Pelatihan PPI Sertifikat Pelatihan K3 Sertifikat Pelatihan Keselamatan Pasien Pelatihan Soft Skill (jika ada) Kartu Tanda Anggota Profesi Surat Keterangan Sehat SERTIFIKAT TAMBAHAN SESUAI AREA KEPERAWATAN



5 6 7 8 9 10 11 12



13 14 15 16



17