14 0 187 KB
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA Jl. Lintas Timur Desa Rajabasa Lama Kec. Labuhan Ratu 34196
FORMULIR VERIFIKASI KREDENSIAL
Nama Pertugas
: ..................................................
Unit Pelayanan
: ..................................................
Kualifikasi
: ................................................. Verifikasi Tanggal dikeluarkan Surat/Sertifikat/Kartu
No
Materi
1.
Ijazah
2.
STR
3.
SIK
4.
Clinical Appoinment (CA)/Penugasan Klinis
Ada
Tidak Ada
Sedang Proses
Tanggal berakhir (apa bila tidak tercantum tanggal berakhirnya maka ditulus tgl tiga (3) tahun sejak tanggal dikeluarkan)
No Surat/Sertifikat/Kartu
Tuliskan V (valid)/TV (tidak valid) diisi saat kredensial (diisi oleh petugas verifikator)
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Sertifikat asesmen Kompetensi Sertifikat Pelatihan BLS Sertifikat Pelatihan ENBL Sertifikat pelatihan PPI Pelatihan Soft Skill jika ada Kartu Tanda Anggota Profesi Surat Keterangan Sehat
SERTIFIKAT TAMBAHAN SESUAI AREA KEPERAWATAN 12. 13. 14. 15. 16.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Sertifikat asesmen Kompetensi Sertifikat Pelatihan CTU Sertifikat Pelatihan ABPK Sertifikat pelatihan MTBS Sertifikat Pelatihan APN Pelatihan Soft Skill jika ada Kartu Tanda Anggota Profesi Surat Keterangan Sehat
SERTIFIKAT TAMBAHAN SESUAI AREA KEBIDANAN 12. 13. 14. 15. 16.