Formulir Verifikasi Kredensial [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA Jl. Lintas Timur Desa Rajabasa Lama Kec. Labuhan Ratu 34196



FORMULIR VERIFIKASI KREDENSIAL



Nama Pertugas



: ..................................................



Unit Pelayanan



: ..................................................



Kualifikasi



: ................................................. Verifikasi Tanggal dikeluarkan Surat/Sertifikat/Kartu



No



Materi



1.



Ijazah



2.



STR



3.



SIK



4.



Clinical Appoinment (CA)/Penugasan Klinis



Ada



Tidak Ada



Sedang Proses



Tanggal berakhir (apa bila tidak tercantum tanggal berakhirnya maka ditulus tgl tiga (3) tahun sejak tanggal dikeluarkan)



No Surat/Sertifikat/Kartu



Tuliskan V (valid)/TV (tidak valid) diisi saat kredensial (diisi oleh petugas verifikator)



5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



Sertifikat asesmen Kompetensi Sertifikat Pelatihan BLS Sertifikat Pelatihan ENBL Sertifikat pelatihan PPI Pelatihan Soft Skill jika ada Kartu Tanda Anggota Profesi Surat Keterangan Sehat



SERTIFIKAT TAMBAHAN SESUAI AREA KEPERAWATAN 12. 13. 14. 15. 16.



5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



Sertifikat asesmen Kompetensi Sertifikat Pelatihan CTU Sertifikat Pelatihan ABPK Sertifikat pelatihan MTBS Sertifikat Pelatihan APN Pelatihan Soft Skill jika ada Kartu Tanda Anggota Profesi Surat Keterangan Sehat



SERTIFIKAT TAMBAHAN SESUAI AREA KEBIDANAN 12. 13. 14. 15. 16.