K2 Formulir Verifikasi Kredensial, Rekredensial Ok Juni 2018 [PDF]

Citation preview

FORM PENILAIAN DISIPLIN DAN ETIKA PROFESI DALAM PELAKSANAAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL TENAGA KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK NO



ITEM PENILAIAN



1 Performance a Kerapihan pakaian/seragam b Penggunaan identitas c Penggunaan sepatu d Penataan rambut/jilbab 2 Kehadiran a Absen b Terlambat c Cepat Pulang 3 Sikap a Lambat memberikan pelayanan b Cerewet/judes/marah-marah c ………………………………… 4 Kerjasama dengan Tim a Perawat b Dokter c Tim kesehatan lain 5 Catatan Permasalahan/kondute a Pelayanan b Etika c Disiplin



HASIL PENILAIAN YA TIDAK KADANG2



FORM VERIVIKASI PELATIHAN DALAM PELAKSANAAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL TENAGA KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK Nama : Ruangan SERTIFIKAT YA TIDAK 1 PELATIHAN DASAR a PPIRS b PPGD/BHD/RJP c K3RS d KOMUNIKASI EFEKTIF e ........ f ........ 2 PELATIHAN KHUSUS (SESUAI AREA) a b c



MASA BERLAKU TGL KELUAR



REKOMENDASI:



Ketua Sub Komite Mutu:



Catatan:



Perawat Klinik Nama Tanda-tangan Tanggal



: : : :



MASA BERLAKU TGL BERAKHIR



FORMULIR VERIFIKASI KREDENSIAL/REKREDENSIAL A. Identitas Perawat Nama NIP Unit Kerja B. Verifikasi Dasar NO



: : : VERIFIKASI



ITEM PENILAIAN ADA



TIDAK



BERLAKU S/D



KETERANGAN



1 Foto copi Ijazah 2 Foto copi STR 3 Foto copi SIK 4 No Nira 7 Sikap a Komunikasi terapeutik b Lambat memberikan pelayanan c Adanya komplain dari pasien/keluarga 8 Kemampuan bekerjasama a Perawat b Dokter c Tim kesehatan lain 9 Catatan Permasalahan/kondute Pelayanan, Etika dan Disiplin



Rekomendasi :



Tim Kredensial : Nama :



Tanda-tangan



1



(



)



2



(



)



3



(



)



4



(



)



5



(



)