![Fornas 2 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/fornas-2.jpg)
13 0 1 MB
RSU SARI MUTIARA Jl. Medan No. 17 Telp. (061) 7951339 Fax.(061) 7951344 Lubuk Pakam
STANDAR FORMULARIUM RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM TAHUN 2017
STANDART FORMULARIUM RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM TAHUN 2017
KATA SAMBUTAN DIREKTUR RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM Puji dan Syukur kami panjatkan Kepada Tuhan Yang Maha Esa , Yang telah banyak menuntun kami dalam penyusunan Formularium RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam . Saat ini Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam , mencoba meletakkan pondasi yang kuat, diawalai dengan penyusunan Struktur Organisasi yang lebih sederhana dengan mengaktifkan kegiatan Fungsional dan meningkatkan kompetensi, sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit, untuk meningkatkan respon terhadap tuntutan masyarakat pelanggan . Penyediaan obat merupakan salah satu penunjang medis yang dibutuhkan masyarakat dalam proses penyembuhan penyakit dan Formularium Rumah Sakit merupakan daftar obat yang disepakati beserta informasinya yang harus diterapkan di Rumah Sakit . Formularium Rumah Sakit harus disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi sesuai dengan buku “ Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit “ yang sangat membantu tenaga farmasi di rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kefarmasian . Dalam upaya untuk meyusun Formularium therapy Rumah Sakit telah dilaksanakan pertemuan-pertemuan penyusunan standar therapy Rumah Sakit dengan masukan dari tenaga-tenaga medis spesialis tentang standar therapy dari tiap-tiap disiplin ilmu . Kepada pihak-pihak yang telah membantu penyusunan Standar Therapy dan Formularium Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam terutama para dokter, Dokter Spesialis dan Sub Spesialis yang berperan khusus kepada Panitia Farmasi Therapy . Kami menyadarai dan yakin , masih banyak kekurangan dan mungkin belum dapat memenuhi semua harapan pihak-pihak terkait , maka untuk itu kami dengan senang hati akan menerima saran dan kritikan dari semua pihak demi kemajuan Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam . Direktur RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam
Dr. Musa Togi Marpaung
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU SARI MUTIARA LUUK PAKAM No. / II.1 /RSU.SM./I/2013 Tentang
Daftar Formularium Therapi Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam Menimbang
: a. Bahwa pelayanan obat merupakan salah satu bagian yang penting dalam pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit . b. Bahwa pelayanan obat akan menjadi acuan untuk memberi pelayanan obat kepada pasien . c. Bahwa perlu menyusun daftar obat yang bermutu , rasional dan efisien dalam formularium dan therapi Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam .
Mengingat
: 1. SK Menteri Kesehatan RI Nomor 983/Menkes/XI/1992, tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum . 2. SK Dirjen Yanmed Nomor : 81/12/VII/1993, tentang petunjuk pelaksanaan keanggotaan dan Tata kerja penyusunan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Umum . 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 920/Menkes/SK/XII/198 tentang upaya pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik . 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit Umum . 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia ,Nomor : HK.07.06/III/4029/08 tanggal November 2008 tentang Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Sari Mutiara Lubuk Pakam 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.03.05/I/7904/2010 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Kota Lubuk Pakam , Rumah Sakit Umum Kelas C . 7. SK Rumah Sakit Sari Mutiara Lubuk Pakam Nomor : 276/II.1/RSU.SM/XII/2012 tanggal 3 Desember 2012 tentang pemberlakuan Hospital By Laws RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam .
Memperhatikan
: 1. Rumah Sakit Umum Lubuk Pakam sebagai Rumah Sakit Umum Kelas C dengan fungsi sosial Mengacu pada Falsafah , Visi , Misi dan Mottonya . 2. Surat Keputusan Direktur Nomor : 277/II.1/RSU.SM/XII/2012 tanggal 3 Desember 2012 Tentang pemberlakuan Revisi Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam . Memutuskan
Menetapkan
: 1. Daftar Obat Formularium Therapi Edisi ke II Tahun 2013 serta Pemberlakuannya terhitung Dikeluarkannya surat keputusan ini . 2. Seluruh dokter, dokter gigi, dokter Spesialis dan Sub Spesialis yang bekerja di RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam dalam pelayanan obat mempedomani obat yang tersusun dalam Daftar Obat Formularium Therapi . 3. Ka. Instalasi Farmasi diminta menyediakan yang tersusun dalam daftar Obat Formularium Therapi . 4. Dalam Pelayanan Obat di Instalasi Farmasi RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam menerima Resep Dokter dengan nama generik/ nama paten sesuai dengan yang tercantum dala Formularium Therapi RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam . 5. Semua biaya yang berkaitan dengan surat keputusan ini di bebankan kepada RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam . 6. Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini akan diatur kemudian.
Demikianlah surat Keputusan ini diterbitkan dan apabila di keudian hari ternyata ada kekeliruan dam surat keputusan ini akan ditinjau kembali sebagaimana mestinya . Tembusan : Ditetapkan di 1. Ka.BidangPelayanan Medik RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam Pada Tanggal 2. Ka. Urusan Keperawatan RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam 3. Ka. Bidang Administrasi & Keuangan RSU Sari Mutiara L.Pakam 4. Ka.Instalasi Gawat Darurat 5. Ka Instalsi Rawat Jalan, Rawat Inap, Bedah Sentral
: Lubuk Pakam : Januari 2013.
6.
Pertinggal
dr. Musa Togi Marpaung .
KATA SAMBUTAN KETUA KOMITE MEDIK RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM Puji dan Syukur kita panjatkan Kepada Tuhan Yang Maha Esa , karena atas izin dan Berkat Rahmad-Nya kita dapat menyelesaikan Daftar Formularium Therapi tahun 2013 ini yang merupakan Standar Formularium Therapy RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam Edisi-II. Pemilihan daftar obat di RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam ini , merupakan upaya dari Pelayanan Medis berdasarkan obat pilihan ( Drug Of Choice ) dari penyakit yang prevalensinya tinggi dan merujuk pada : Daftar Obat Essensial Nasional ( DOEN ) Formularium Rumah Sakit Sari Mutiara Medan Daftar Plafon Harga Obat ( DPHO ) Askes Formularium Jamkesmas RSU Sari Mutiara Medan Formularium Daftar Obat Inhealth ( DOI ) yang baru 2013 . Kepada para sejawat, terima kasih tentunya atas masukan, usulan dan sumbangsihnya khususnya untuk obat-obat paten , walaupun tidak keseluruhannya dapat kami penuhi, dimana pemilihan jenis seminimal mungkin dengan cara menghindari kesamaan jenis dan menghindari penggunaan obat kombinasi kecuali jika obat kombinasi mempunyai efek yang lebih baik dibanding obat tunggal . Salah satu sebab mahalnya biaya pengobatan adalah penggunaan obat yang tidak rasional. Ketidak rasionalan dalam pengobatan dapat disebabkan antara lain karena kesalahan pemlihan obat . Akhir kata , semoga Standar Formularium Therapi Edisi-II dapat menjadi pedoman kita dalam memberikan therapi kepada seluruh pasien di RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam . RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam Ketua Komite Medik Dr. Johanes Munthe Sp.B
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM NOMOR : /SK/ RSU.SM/I /2013 TENTANG PENETAPAN DAFTAR FORMULARIUM THERAPY SEBAGAI PEDOMAN DALAM PELAYANAN OBAT BAGI PASIEN RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM KELAS TERAPI
1.
1.1
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Janssen
ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK 1.
2.
Fentanil Inj : hanya untuk nyeri sedang hingga berat dan harus diberikan oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasi. Patch : untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak teratasi dengan analgetik non opiod. - Inj 0,05 mg/mL (i.m./i.v.) Kodein tab 10 mg tab 20 mg
5 amp/kasus
1.
Fentanyl inj.
20 tab/minggu 20 tab/minggu
1. 2.
Kodein tab. 10 mg Kodein tab. 20 mg
Kimia Farma Kimia Farma
3.
Petidin
a.
Inj 50 mg / mL (i.m./s.k./i.v.) Hanya untuk tindakan anestesi dan nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit.
1.2
ANALGESIK NON NARKOTIK 1. Asam mefenamat a. Kaps. 500 mg 2.
Ibuprofen a. tab 400 mg b.
3.
sirup 100 mg/5ml, 60 ml
Ketoprofen Supp 10 mg/mL
2 amp/hari
1.
Petidin
1.
Asam mefenamat.
Infa Bern
30 tab/ bln
1.
Ibuprofen
Pharp
1 btl/ kasus
2.
Ibuprofen syr.
Infa
1.
Kaltrofen sup.
Kalbe
30 kaps/ bln
2 sup/hari,maks 2 hari
Kimia farma
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral. 4.
Ketorolak Inj 30 mg/mL Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara
1. 2-3 amp/hari, maks 2 hari
Ketorolak
Hexp
oral 5.
Metamizol Inj 500 mg/mL
4 amp selama dirawat
1.
Norages
Mepro
Untuk nyeri post operatif dan hanya dalam waktu singkat. 6.
Natrium Diklofenak Tab 25 mg
30 tab/bulan
7.
Parasetamol Tab 500 mg
30 tab/bulan
8.
-
Syrup 120 mg / 5ml Botol 60 ml
-
Inf 10 mg/mL
-
Drop 100 mg / mL
Tramadol Inj 50 mg/mL Hanya untuk nyeri sedang sampai berat paska operasi yang tidak dapat menggunakan analgesik oral.
1.3 ANTIPIRAI 1. Allupurinol
1. 2.
Na Diklofenac Renadinac 25
Phap Prat
1.
Paracetamol
Infa
2.
Parasetamol syr.
Phyt
3 btl/kasus
3.
Fioramil infus
Infion
1 btl/kasus
4.
Sanmol drop/Syr
Sanbe
Tramadol HCl inj.
Quantum Labs
2 btl/kasus
5 amp/hari
1.
30 tab/bulan -
Tab 100 mg
-
Tab 300 mg
1.
Allupurinol 100 mg
30 tab/bulan
2.
1.4
Infa, Hexp Infa
Allupurinol 300 mg
NYERI NEUROPATIK 1. Gabapentin Kaps. 300 mg Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrome
30 kaps/bulan
2. Karbamezepin Tablet 200 mg
60 tab/bulan
1. Gabapentin 300 mg
2. 2.1
2.2
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
Mersi
2. Sipentin® 300
Hanya untuk neuralgia trigeminal
KELAS TERAPI
Guardian P Dexa
Mersi
1. PERESEPAN MAKSIMAL
Bamgetol® 200
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
ANASTETIK ANASTETIK LOKAL 1.
Bupivacain Inj 0,5% (p.v.)
2.
Lidocain Inj 2% (infiltr / p.v.)
ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1. Bupivacain Inj
Infa
2. Lidocain Inj
Infa
1. Ketamin Inj 50 mg/mL (i.v) Inj 100 mg/mL (i.v)
1. Ketamine hameln
Combiphar
2. Oksigen Ih, gas dalam tabung
3. Propofol 2.3
Inj 1 % (i.v. bolus)
1. Profolol
Nova Plus
2. Diprivan
Astra Z
OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1. Atropin -
1. Atropine inj.
Infa
Inj 0,25bmg/mL (i.v./i.m./s.k.)
2
Diazepam Inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)
1. Valdimex Inj.
Mersi
3
Midazolam Inj 1 mg/mL (i.v.) Inj 5 mg/mL (i.v.)
1. Fortanest
Kalbe
2.
Novell
Dosis rumatan : 1 mg/jam (24 mg/hari). Dosis : Dapat digunakan untuk pre premedikasi medikasi sebelum induksi 2,5-5 mg (hanya anestesi dan rumatan selama 1x pemberian). anestesi umum.
Miloz 5 mg
KELAS TERAPI
3
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
20 mg/hari
1. Dexamethasone
Bern Infa
1. Epinefrin
Phap
3 tab/hari, maks 5 hari
1. Chlorpheniramine
Infa Glob
1 tab/hari, maks 5 hari
1.
ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS 1.
2. 3.
4.
5.
Deksametason Inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) Epinefrin (adrenalin) Inj 0,1 % (i.v./s.k./i.m.) Klorfeniramin Tab. 4 mg
Loratadin Tab 10 mg
Setirizin Tab 10 mg
-
Sir 5 mg/5 ml
Infa
1 tab/hari, maks 5 hari
1 btl/kasus
Loratadine 10 mg
1.
Cetirizine
Hexph
2.
Lerzin syr.
Ifars Infa
KELAS TERAPI
4 4.1
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN . Khusus 1. Atropin -
1. Atropine inj.
-
Infa
Inj 0,25bmg/mL
2. Efedrin
4.2
PERESEPAN MAKSIMAL
1. Ephedrine inj
Kimia farma
1. Karbo Adsorben
Aptk
Inj 50 mg/mL
UMUM 1. Karbo Aktif Tab 0,5 gr
KELAS TERAPI
5
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
ANTIEPILEPSI - ANTI KONVULSI 1. Diazepam Hanya untuk Kejang Lar. Rectal 5 mg/ml tube 2,5 ml
2 supp/hari, bila kejang
1. Stesolid Rectal
2. Diazepam - Lar rectal 10 mg/ml 1.
2.
3.
Diazepam - Inj.10 mg/2ml
10 amp/kasus, kecuali untuk kasus ICU
Diazepam Hanya untuk kejang Tab 5 mg Fenition Na. Kaps 100 mg -
4.
2 supp/hari, bila kejang
Inj. 50 mg/ mL
Fenobarbital Tab 30 mg -
Inj 50 mg/ mL
KODE PABRIK
Acta
1. Stesolid Rectal
Acta
1.Diazepam 2.Stesolid
Infa Acta
1.Diazepam
Infa
90 kaps/bln
1.Phenytoin
Ikap
4 amp/hari
1.Na.Phenytoin 2.Dilantin
Ikap Pfiz
120 tab/bln
1.Fenobarbital
Infa
40mg/kgBB
2.Sibtal
Mers
5. 6.
Karbamazepin Tab 200 mg Valproat Sir 250 mg/5 mL
120 tab/bln
5 btl/bulan
KELAS TERAPI
6. 6.1 6.1.1
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1.Valproic Acid 2.Depakene syr.
NAMA DAGANG
Infa Mers Infa Abbott
KODE PABRIK
ANTI INFEKSI ANTELMINTIK ANTELMINTEK INTESTINAL 1. Albendazol Tab 400 mg 2.
6.2 6.2.1
PERESEPAN MAKSIMAL
1.Carbamazepin 2.Bamgetol
Pirantel Tab 125 mg Tab 250 mg
1.
Albendazol
1. Pirantel 2. Pirantel Pamoat 3. Konvermex
Kifa Phap Phap Konimex
ANTI BAKTERI BETA LAKTAM 1.
Amoksisilin Anhidrat -
Tab 500 mg
1.Amoxicllin
Bern
2.
1.
7.
8. 9.
6.2.2 6.2.2.1
Amoksisilin Anhidrat Sir. Kering 125 mg /5 ml,btl
Sefadroksil Kaps. 250 mg Kaps. 500 mg
10 hari
2. Amoxicillin
Inf
1.Amoxicill 2. Ramoxyl
Phyt Rama
1 btl/kasus
30 kaps/kasus 30 kaps/kasus
1. Cefadroxil 250 2. Cefadroxil 500
Dexa Dexa
Sefiksim Tab sal selaput 100 mg Tab sal selaput 200 mg Sir 100 mg/5 ml
10 hari 10 hari 1 btl/kasus
1. Cefixime
Hexph
Sefotaksim Serb inj 1000 mg
10 hari
1. Cefotaxime
Phapros
1. Ceftriaxone
Phapros
Seftriakson Serb inj. 1.000 mg
2 g/hari selama 7 hari. Untuk meningitis 4 g/hari selama 14 hari.
Antibakteri lain TETRASIKLIN 1. Tetrasiklin HCl Kaps 500 mg 2.
Doksisiklin Kaps 100 mg ( sbg Hiklat/HCl )
2 kaps/ hari selama 10 hari
1.
Tetrasiklin HCl
Bern
2 kaps/ hari selama 10 hari
1.
Doxycyclin
Kifa
6.2.2.2
KLORAMFENIKOL 1. Kloramfenikol Kaps 250 mg Susp 125 mg/5 ml, 60 ml -
Thiamfenicol : 6.2.2.3
Inj.1000 mg/ ml Natrium Sulfat vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella lyphi dan Haemophylus
1. 1.
Chloramfenicol Kloramfenicol
Kaps 500 mg kering 125 mg / 5 ml @ 60
Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL Sulfametoksazol 200 mg Trimetoprim 160 mg Susp.240 mg
1. 2. 3. 4. 5. 6. fa 1. 1 btl/kasus
Makrolid 1.
Klindamisin -
Kaps 300 mg
Infa Land Phyt
1.Chloramex
Sulfametoksazol – Trimetoprim 1.
6.2.2.4
4 kaps/ hari selama 10 hari 1 btl/ kasus
4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk toksoplasmosis selama 6 minggu
Infatrim Molex Ayus
6.2.2.5
Aminoglikosida 1.
6.2.2.6
Gentamisin Inj. 10 mg/mL Inj. 40 mg/mL
Kuinolon i. Levofloksasin Tab. Sal selaput 500 mg
2.
Siprofloksasin Tab. Sal selaput 500 mg -
6.2.2.7
Maks 10 Hari
Inf 2 mg/mL
4 Btl/hari
Lain-lain 1. Meropenem - serb inj 500 mg - serb inj 1.000 mg 2.
Metronidazole - tab 500 mg
Maks 2 minggu/kasus
- suspensi 125 mg/5 ml
Maks 2 minggu/kasus
- Inf 5 mg/ml
3 botol/ kasus
1.
Metronidazole 500 mg 1.
Farizol 60 ml
1.
Metronidazole Infus
Nova Ifars
Bern
6.3 6.3.1
6.3.2
ANTI INFEKSI KHUSUS ANTI LEPRA 1. Rifampisin Tab 450 mg Tab 600 mg
Rifampisin Rifampicin
Bern Bern
1. 2.
Etambutol Etambutol
Bern Bern
1.
INOXIN
Dexa
1. 2.
PirazinamId Pyrazinamide
Prom Infa
1. 2.
Rifampisin Rifampisin
Bern Bern
1.
Ketokonazol
Kifa
ANTI TUBERKULOSIS 1.
2.
Etambutol Hidroklorida Tab 250 mg Tab 500 mg Isoniazid -
3.
4.
Tab. 400 mg
Pirazinamid Tab. 500 mg Rifampisin -
6.4
1. 2.
Tab 450 mg Tab 600 mg
ANTI FUNGI 1.
Ketokonazol
Tab 200 mg
-
2.
Nistatin -
6.5 6.5.1
1.
Nistatin Drops
Phap
susp 100.000 IU/ml Botol 15 ml
ANTI PROTOZOA ANTI AMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1.
Metronidazol -
2.
Tab 500 mg
1. Metronidazol 2. Metronidazol
Infa Bern
1. Farizol
Ifars
3.
Bern
Metronidazol -
sir. 125 mg / 5 ml , btl 60 ml larutan infus 5 mg / ml btl 100 ml
7 btl Metronidazol
6.6 6.6.1
7. 7.1.1
ANTI VIRUS ANTI HERPES
1.
Asiklovir tab Scored 200 mg
2.
Asyclovir cre am 5 % , tube 5 gram * )
Acyclovir Acifar Acyclovir
1.
Acyclovir cream
1.
Propanolol
Infa Ifar Kifa Kifa,Infa
ANTI MIGREN Profilaksis 1.
7.1.2
1. 2. 3.
Propanolol Tab 10 mg
Bern
Antivertigo 1. Betahistin Tab 6 mg
20 tab/bulan
1. Vastigo
Dexa
KELAS TERAPI
8
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESSAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF 1.
2.
Deksametason -
Tab. 0,5 mg
-
Inj. 5 mg/mL
30 Tab / bln
1.
Deksamethasone tab.
Bern
1. Dexamethasone
Bern
30 Tab / bln
1. Methylprednisolon
Bern
60 Tab / bln
1. 2.
Infa Mers
Methylprednisolon -
9
PERESEPAN MAKSIMAL
Tab. 4 mg
ANTI PARKINSON 1.
Triheksifenidil HCl tab 2 mg
Triheksifenidil Hexymer
KELAS TERAPI
10 10.1
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH ANTI ANEMIA 1.
Asam Folat -
2.
10.2
PERESEPAN MAKSIMAL
tab 1 mg
Sianokobalamin ( Vit B 12 )
1. 2.
Asam Folat Folasen
Phap Hars
-
Vitamin B 12 tab 50 mg
1.
Vitamin B 12
Aptk
-
Inj 500 mcg/ml amp 1
2.
Cyanocobalami
Aptk
1. 2.
Vitamin K Fitomenadion
Kifa Phap
1. 2.
Fitomenadion Vitamin K
Phap Kifa
OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 1.
Fitomenadion ( Vitamin K ) -
2.
tab salut 10 mg
Fitomenadion ( vitamin K ) -
Inj. 10 mg / ml , amp 1 ml
3.
3.
Comb
Asam tranexamat a.
kaps.250 mg
1. 2. 3.
Clonex Kalnex Transamin
Cors Kalb Ppin
b.
kaps 500 mg
1. 2. 3.
As. Tranexamat Clonex Nexitra
Bern Cors Ifar
Inj. 250 mg / 5 ml, amp
1. 2.
Transamin Asam Tranexamic
Ppln
c.
d. 11
Neo K
Inj.500 mg / 5 ml , amp
DIAGNOSTIK 1. LAIN-LAIN K.Y Jelly
4. 5.
As.Tranexamat Tramsamin
1. KY-Jelly
Bern Bern Ppln
JhonsonJhonson
KELAS TERAPI
12 12.1
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1.
Hidogen Piroksida
Aptk
ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN ANTISEPTIK 1.
Hidrogen Peroksida * ) -
2.
12.2
PERESEPAN MAKSIMAL
cairan 3 % , btl 10 ml
1 btl / kasus
Povidon Jodida ( iodium povidon ) -
larutan 10 % btl 30 ml
1.
Povidon Iodida
Nufa
-
Larutan 10 % btl 60 ml
1.
Povidon
Kifa
DESINFEKTAN 1.
Etanol 70 % btl 100 ml
1. Alkohol
Nufa
KELAS TERAPI
13
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
DIURETIK 1.
2.
Furosemid -
tab 40 mg
-
Inj. 10 mg /ml amp, 2 ml
1. 2.
Furosemide Furisix
Infa Infa
1. 2.
Furosemid Farsix
Infa Prat
1. 2.
Otsu Manitol 20 Mannitol
Otsu Kalb
1.
Spironolakton
Dexa
Manitol -
3.
30 tab/bulan
Lar. Infuse 20 % btl 500 ml
Spironolakton -
Tab 25 mg
30 tab/bulan
KELAS TERAPI
14 14.1 14.1.1
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HORMON OBAT ENDOKRIN DAN KONTRASEPSI ANTIDIABETES Antidiabetes Oral 1.
2.
Glimepiride - tab 2 mg
60 tab / bln
1.
Glimepride
Hexp
- tab 3 mg
60 tab / bln
2.
Glimepride
Hexp
90 tab / bln
1.
Metformin
Dexa
Metformin -
Tab 500 mg
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
14.1. 2
HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1.
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Propiltiouracil -
14.1. 3
PERESEPAN MAKSIMAL
tab 100 mg
90 tab/ bln
1. Propiltiouracil
Infa
1. 2.
Dexamethasone Lanadexon
Kifa Land
1. Methylprednisolon
Phap
1. Metilprednisolon
Nove
KORTIKOSTEROID 1.
Dexametason tab 0,5 mg
2.
Metilprednisolon tab 4 mg
3.
Metilprednisolon inj 125 mg/ 2 ml vial 2ml
KELAS TERAPI
15 15.1
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
OBAT KARDIOVASKULER ANTI ANGINA 1. Amlodipin tab 5 mg
30 Tab/bln
tab 10 mg
30 Tab/bln
-
2.
Isosorbid Dinitrat tab 5 mg
90 Tab/bln
tab 10 mg
-
15.2
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
1. 2. 3.
Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besy
KODE PABRIK
Bayr Kifa Infa
1. Isosorbid Dinitr 2. Isosorbid Dinitr 3. Farsorbid 5
Infa Land Prat
90 Tab/bln
1. Isonat 10 2. Ifarsorbid 10
Kifa Prat
30 Tab/bln
1.
Prat
ANTI ARITMIA
1.
Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atai sinus takikardia Tab 0,25 mg
Tiaryt
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
2. 3.
15.3 15.3.1
PERESEPAN MAKSIMAL
Lidocain Inj. 100 mg/mL Propanolol Tab 10 mg
ANTI HIPERTENSI ACE INHIBITOR 1. Kaptopril Tab scored 12,5 mg -
Tab scored 25mg
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1.
Lidocain Inj.
Infa
90 tab / bln
1.
Propanolol
Dexa
90 tab / bln
1. 2.
Captropil Captropil
Infa Phap
90 tab / bln
1. 2.
Farmoten Captropil Captropil
Prat Infa Kifa
3.
KELAS TERAPI
15.3.2
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
BETA BLOCKER 1. Propanolol HCl Tab 10 mg
60 tab / bln
Tab 40 mg
30 tab / bln
-
2.
15.3.3
PERESEPAN MAKSIMAL
Bisoprolol Untuk gagal jantung kronis dengan taklarima Tab 5 mg
KALSIUM ANTAGONIS 1. Nifedipin Tab 10 mg 2.
Amlodipin Besylat * ) Tab 5 mg -
Tab 10 mg
30 Tab / bln
90 tab / bln
30 tab / bln
30 tab / bln
NAMA DAGANG
1.
1. 2.
KODE PABRIK
Propanolol
Dexa
Bisoprolol Concor 5
Hexp Merc
1.
Nifedipin
Dexa
1. 2. 3.
Amlodipin Amlodipin Besy Norvask
Kifa Infa Pfzr
Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besy
Bayr Kifa Infa
1. 2. 3.
KELAS TERAPI 15.3.3
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANGIOTENSIN RESEPTOR BLOCKER 1. Valsartan Tab. 80 mg -
15.4
15.5
Tab. 160 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
1.
KODE PABRIK
Valesco 80
Infa
30 tab / bln
1. Valesco 160
Infa
30 tab / bln
1.
Phap
30 tab / bln
ANTIAGREGASI PLATELET 1.
Asam Asetil Salisilat ( Asetosal ) tab 80 mg
2.
Klopidogrel Tab sal selaput 75 mg
Aspilet
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance : 1 tab/hari selama 1 thn.
1. Clopidogrel
Dexa
30 tab / bln
1. Digoxin
Infa
GAGAL JANTUNG 1.
Digoxin
2. Fargosin
Prat
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilation atau sinus tachicardia Tab 0,25 mg 2. Bisolprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik tab 5 mg 3 . Kaptopril Tab scored 12,5 mg
Bisoprolol Concor 5
Hexp Merc
1. 2.
Captropil Captropil
Infa Phap
90 tab / bln
1. 2.
Farmoten Captropil
Prat Infa
Isosorbid Dinitrat tab 5 mg
90 tab / bln
1. Isosorbid Dinitr 2. Isosorbid Dinitr 3. Farsorbid 5
Infa Land Prat
tab 10 mg
90 tab / bln
1. Isonat 10 2. Ifarsorbid 10
Kifa Prat
1. 2.
Infa Infa
-
5.
1. 2.
90 tab / bln
-
4.
30 tab / bln
Tab scored 25mg
Furosemid -
tab 40 mg
120 tab / bln
Furosemide Furisix
-
6.
Inj. 10 mg /ml amp, 2 ml
1. 2.
Furosemid Farsix
Infa Prat
1.
Farsix
Dexa
Spironolakton -
Tab 25 mg
30 tab / bln
15.6
OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 1.
16 16.1
15.7
Dopamin Hidroklorida Hanya untuk Syok kardiogenik dan OBAT TOPIKAL untuk KULIT dekompensasi kordis akut ANTI BAKTERI Inj 400 mg 1. Framisetin sulfat Kasa steril 2. Epinefrin (Adrenalin) Inj. 0,1 %(i.v) 2. Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang ANTI HIPERLIPIDEMIA luas 1. Simvastatin - Krim 1 % , 35 mg Hanya Hiperlipidemia - Krim untuk 1 % 500 gr dengan kadar LDL > 100 mg pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai macro albuminoria . Pemberin selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali . - tab scored 10 mg - tab scored 20 mg
KELAS TERAPI
1. Dopamine Inj 1.
Daryan- Tulle Sofra-Tulle
Daya Aven
1. Epinefrine Inj.
Dexa
2.
30 tab / bln
Dexa
1. 2.
Burnazin Burnazim
Dava Dava
1. 2. 3.
Simvastatin Selvin Simvastatin
Hexp Ifar Bern
KELAS TERAPI
16.2
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
ANTIFUNGI 1. Mikonazol - krim / salep 2 % (Nitrat ) , 10 gr
16.3
PERESEPAN MAKSIMAL
2 tube
1. 2.
Miconazol Mikoskin
Kifa Cors
2 tube
1.
Betametason
Ifar
2 tube
1.
Hydrocortison
Mari
ANTI INFLAMASI DAN ANTI PRURITIK 1. 2.
Betametason Krim 0,1 % ( sbg Valerat ) 5 gr Hidrokortison asetat krim 2,5 % , tube 5 gr
KELAS TERAPI
16.4
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
LAIN-LAIN 1. Bedak salisil Serb. 2 % , ktk 50 gr
PERESEPAN MAKSIMAL
1 bungkus
NAMA DAGANG
1.
Bedak salisil
KODE PABRIK
Ikap
KELAS TERAPI
17 17.1
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 1. Garam oralit II Kombinasi : -a. Natrium kiorid 0,70 gr -b. Kalium klorida 0,30 gr -c Trinatrium sulfat dihidrat 0,58 gr -d. Glukosa anhidrat 4 gr - serb 100 gr / sachet utk 200 ml air 2.
PERESEPAN MAKSIMAL
10 sachet
1.
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Ramolit
Rama
Kalium klorida Tab siap larut 600 mg
90 tab/bln
1.
KSR
Merc
Natrium bikarbonat Tab 500 mg
90 tab/bln
1.
Na.Bikarbo nat
Bern
4. Zinc Untuk anak usia < 2 tahun Sir 10 mg/mL
1.
Interzinc Syr L-Zinc syr
Interbat
2 btl/kasus
3.
2.
Lapi
KELAS TERAPI
17.2
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
LAIN-LAIN 1. Air Untuk Injeksi Cairan inj.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. Water for Injection
Wida
Inf 20 %
1. Otsu-Manitol
Otsu
OBAT untuk MATA 1. Manitol Untuk glaukoma Inf 20 %
1. Otsu-Manitol
Otsu
1. Acyclovir salep mata
Infa
1. Gentamicyn salep
Infa
2. Manitol -
18
18.1
ANTIMIKROBA 1. Asiklovir Salep mata 3 % Hanya untuk kasus kertitis herpetiformia. 2. Gentamisin - Salep mata 3 % - tts mata 0,3 % 1. Cendo Genta 0,3 %
Cendo
3.
Kloramfenikol Tts mata 0,5 % -
Salep mata 1 %
4.
Tobramisin Tts mata 0,3 % Pada pasien yang resisten terhadap kuinolon dengan kasus ulkus kornea post operasi mata.
5.
Natrium diklofenak Tts mata 1 mg/mL
1. Cendo Chloramfenicol Cendo 1. Chloramfenikol salep mata
Infa
1. Cendo Tobroson Cendo
1. Cendo Noncort Cendo
1. PARENTRAL 1. Glukosa Infus 5 % , btl 500 ml
3
KELAS TERAPI
-
Infus 10 % , btl 500 ml
-
Infus 40 % , btl 25 Inj.
2.
Kalium klorida Hanya untuk dipoglikemia akut Inj. 25 ml / vial
3.
Natrium klorida Lar infus 0,9 % btl 500 ml
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
Glukosa 5 %
3 btl
Wida Btl
3 btl Kecuali untukpasca operasi TUR prostat operasi bulibuli DHF dehidrasi dan hemodialisa 3 btl kecuali untuk pasca operasi TUR prostat operasi buli buli DHF , dehidrasi dan hemodialisa PERESEPAN MAKSIMAL
2.
Glukosa 10 %
1.
Otsu – D 40
1.
Otsu – KC 7,46%
1.
Sod.Chlorida
2.
Otsu NS
1.
Sod. Chlorida
NAMA DAGANG
Wida Otsu Otsu
Wida Otsu
Wida KODE PABRIK
2.
Ringer Laktat Lar infus btl 500 ml
3.
Kombinasi * ) a. Dextrose 5 % b. Natr. Clorida 0,9 % Lar. Infus , btl 500 %
4.
KELAS TERAPI
3 btl kecuali DHF dan Dehidrasi
1.
Ringer Lactat
Wida
3 btl
1.
WIDA RL
Wida
1.
Wida
2. 3. 4.
Glucosa 5 % dan Wida NaCl 0,9 % Infusan RD Kaen I B Kaen I A
Sanb Otsu Otsu
1.
KA EN 3 A
Otsu
Kombinasi : infus per L * ) a. NaCl 2,34 gr b. KG 0,75 c. Na Lactate 2,24 gr d. Dextrose anyhydrat 27 gr Lar infus , btl 500 ml
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
5.
3 btl
1.
KA EN 3 B
Otsu
6 bl/hari
1.
Meylon
Otsu
1.
Ida DS-1/2NS Infusan D5 + ½ NS
Wida
3btl
Larutan Nutrisi DOEN V Kombinasi : a. Glucose 2,5 % b. Natrium Clorida 0,45 Lar. Infus , btl 500 ml
3 btl
1.
2,5 % Glucose + 0,45 % NaCl
Wida
2.
Otsu-D 2,5, ½ NS
Otsu
Larutan Nutrisi DOEN VI Kombinasi : a. Glucose 5 % b. Natrium Clorida 0,225 % Lar.infuse , btl 500 ml
3 btl Wida DS-1/4 NS Infusan DS+1/4
Wida
6.
Natrium Bikarbonat Inj. 8,4 % infus 100 ml
7.
Larutan Nutrisi DOEN IV Kombinasi : a. Glucose 5 % b. Natrium Klorid 0,45 Lart.infus, btl 500 ml
8.
9.
KELAS TERAPI
Kombinasi : iknfuse per L * ) a. NaCl 1,75 gr b. KCl 1,5 gr c. Na Laktate 2,24 gr d. Dextrose Larutan infus, btl 500 ml
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
19 19.1
19.2 19.2.1
OBAT MATA TOPIKAL Anestetika lokal 1. Tatrakain HCl Tts mata 0,5 %, 5 ml ANTI MIKROBA 1. Amfroterisin Salep mata 1 %, tube 3,5 2.
19.2.2
Gentamisin Salep mata 0,3 % tube 3,5 -
3.
KELAS TERAPI
Tts mata 0,3 % btl 5 ml
Oksitetrasiklin Salep mata 1 % tube @ 3,5
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1 btl/ hari
Nephrosteril
Fres
1.
Pentocain 0,5 %
Cend
1.
Fungicid 1 %
Cend
1 tube
1. 2.
Genta Genoit
Cend Erla
1 tube
1.
Gentamisin
Infa
1 btl
1.
Okytetraciklin
Kifa
1 btl
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2.
3.
4.
19,2,3
KELAS TERAPI
Kloramfenikol * ) salep mata 1 % tube 3,5 gr
1 tube
1. Chloramphenic
Erla
-
salep mata 1 % tube 5 gr
1 tube
1. Chlorampenicol
Kifa
-
Tts mata 0,5 % , btl 5 ml
1 btl
1. Chlorampenicol
Erla
-
Tts mata 1 % , btl 5 ml
1 btl
1. Reco tetes mata
Glob
Natacen
Cendo
Hervis
Cend
Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1. Tts mata 50 mg/tube @ 0,6 ml Asiklovir Hanya utk kasus keratitis herpetiformis
ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI Kombinasi : * ) 1. Polimiksina sulfat 6.000 IU 2. Neomycin sulfat 5 mg 3. Deksametason Na Fosfat 1,3 mg Tts mata , btl 5 ml
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1 tube/kasus
1 btl
PERESEPAN MAKSIMAL
1. Triaxitrol 2. Alletrol compositum
NAMA DAGANG
Cend Erla
KODE PABRIK
Kombinasi : * ) 1. Polimiksin sulfat 6.000 IU 2. Neomysin sulfat 5 mg 3. Deksametason Na fosfat 1,3 - Salep mata 3,5 mg 2.
KELAS TERAPI
1. Xitrol 2. Alletrol Compositum
Cend Erla
1 btl
1 Inmatrol
Intr
1 btl
1 Convers
Cendo
MIDRIATIK 1. Atropin sulfat - tts mata btl 0,5 5 btl 5 ml
1 btl
1 Cendo tropin 0,5 %
Cend
2. Homatropin hidobromid - tts mata 2 % , btl 5 ml
1 btl
1 Homatro 2 %
Cend
3. Tropikamid - tts mata 1 % , btl 5 ml
1 btl
1 Mydriatyl 1 %
Cend
3.
19.2.4
Kombinasi : * ) a.polimiksina sulfat 6.000 IU b.neomisin sulfat 5 mg c.deksametason Nafosfat 1mg - Tts mata , btl 5 ml
1 tube
Kromolin Natrium * ) Tts mata 2 % , btl 15 ml
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
19.2.5
MIOTIKA DAN ANTI GLUTAMA 1. pilokarpin - Tts Mata 2 % ( HCl/Nitrat) btl 5
2 btl
1 Triacarpin 2 %
Cend
2. Timolol - tts mata 0,25 % ( maleat ) , btl 5
2 btl 5 ml
1 Isotic adreton 2 Opthil 0,25 %
Prat Glob
2 btl
1 Triatimol 0,5 % 2.Isotic adretor 0,5 %
Cend Prat
1 btl
1 Edta
1 btl
1. Isotic Tearin 1 C.M.C
Prat Cend
1btl
1. Visto 1. Isotic Clearin
Glob Prat
1 btl
Cendo Lyteers
Cendo
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
- tts mata 0, 5 % ( maleat ) , btl 5
19.2.6
LAIN – LAIN 1. Dinatrium Edetat * ) - tts mata 0,35 % , btl 15 ml 2. Metilselulose * ) - lar 2 % , BTL 5 ml 3. Tetrahidrozolin HCl * ) - tts mata 0,05 % , btl 5 ml 4. Kombinasi * ) - a. Natrium Klorida 8.664 mg - b. Kalium Klorida 1,32 mg - tts mata , btl 5 ml
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
Cen
20. 20.1
20.2
OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN ANTI BAKTERI TOPIKAL 1. Kloramfenikol - tts telinga 3 % , btl 5 ml 2. Kombinasi tiap ml * ) a. Polimiksina BSO4 5 mg b. Neomisina 5045 mg c. Lidokain HCl 40 gr d. Fludorkortison Asetat 1 mg - btl 10 ml 3. Kombinasi tiap : * ) a. Chloramfenicol 5 % b. Polimiksin B sulfat 10.000 IU c. Benzocain 1 % d. Nipagin 1 % - btl 10 ml .
1 btl
1. Chloramphenicol
Erla
1 btl
1. Nelicort 2. Otopain
Glob Intr
1. Otolin
Kalb
1. Karbogliserin
Aptk
1. Illiadin Kinder 1. Illiadin Spary
Merc Merc
LAIN – LAIN 1. Karbogliserin - Tetes telinga 10 % btl 5 ml 2. Oksimetazolin Hidroksid - Tts hidung 0,25 % , btl 10 ml - Tts hidung 0,50 % , btl 10 ml,15 3. Liq. Foweri Kampers Spiritosa
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
21 21.1
OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS OKSITOSIK 1. Metillargometrin - tab salut 0,125 mg ( maleat )
5 amp
1. Metil ergomotrin - Inj o, 200 mg/ml , amp 1 ml 2. Oksitosin - inj. 10 IU / ml , amp @ 1 ml
21.2
22
KELAS TERAPI
5 amp
RELAKSAN UTERUS 1. Magnesium sulfat - inj 20 % amp 20 ml - inj 40 % amp 20 ml 2. ISOKSUPRIN
20 tab
PSIKOFARMAKA ANTI ANSIETAS DAN ANTI INSOMNIA 1. Klobazam * ) - tab 10 mg
60 tab
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
1. Metilergometrin 2. Metherinal
Kifa Land
1. Myomergen 2. Pospargin 3. Utergin
Ethi Kalb Ikap
1. Pitogin 2. Induxin
Ethi Kalb
1. Otsu – Mg SO4 20 1. Otsu – MgSO4 20
Otsu Otsu
1. Duvadilan 1. Hystolan
Kifa Dexa
1. Anxibloc 2. Asabium 3. Frisium
Dexa Otto Aven
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
22.2
2. Alprazolam * ) a.Hanyabdapat diresepkan oleh dokter spesialis kejiwaan b.Hanya untuk kasus panik - tab 0,5 mg
30 tab/bln
3. Alprazolam * ) - tab 1 mg
30 tab/ bln
ANTI DEPRESSI DAN ANTI MANIA 1. amitripylin - tab sal 25 mg ( HCl ) 2. Imipramina HCl * ) - tab 25 mg
30 tab/ bln - tab 50 mg
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
Acta Mers Dexa Otto
1. 2. 3. 4.
Actazolam Apazol Actazolam Alprazolam
Acta Dexa Acta Otto
1. Amitriptyline
Infa
1. Tofranil
Nova
1. Ludios 2 .Tiisan 3. Mavelline
Soho Otto Nove
1. Mavelline 2. Ludiomil
Nove Lani
60 tab/ bln
3. Maprotilin HCl - tab 25 mg
KELAS TERAPI
1.Actazolam 2. Atarax 3. Apazol 4. Alprazolam
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
4.Fluoxetine HCl Untuk : - depressi mayor - gangguan obsesive compulsive - bulimis nervosa - Kaps 10 mg 5.Fluxetine HCl Untuk : - depressi mayor - gangguan obsesive convulsive - bulimis nervosa - Kaps 20 mg 22.3
22.4
KELAS TERAPI
1. ANTI OBSESIF KUMPULSIF 1. Klomipramin Untuk : - Cateflexy yang berhubungan dengan Narcolepsy . - gangguan obsessive compulsive - Tab 25 mg ( HCl ) 2. ANTI PSIKOSIS 1. Flufenazin - Tab 2,5 mg 2. Haloperidol - Tab 0,5 mg - Tab 1,5 mg SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
30 tab/bln 1. Antiprestin 2. Kalsetin
Phar Mdkn
30 tab/ bln
1. Deprezac 2. Noxetin 3. Antipzesin
Acta Nove Phar
30 tab/ bln
1. Anafanil
Nova
90 tab / bln
1. Flufenazin
Aptk
90 tab / bln
1. Haloperidol 2. Seradol
Yari Infa
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
- Tab 5 mg
60 tab/bln
1. Haloperidol 2. Iodomer 3. Seradol
Yari Infa Hars
- Inj. 5 mg/ml.amp @ 1 ml Untuk agitasi akut
Lodomer
Mers
- Inj. 50 mg / ml a. untuk kasus bipolar diserder saja b. pemberian setiap 2 pekan
Hardol
John
1.Klorpromazine 1. Chlorpromazine 2. Capezet
Kifa Mers
1. Chlorpromazine 2. Capezet
Kifa Mers
3. Klorpromazine - Tab. sal. 25 mg ( HCl ) - Tab.sal. 100 mg ( HCl ) - inj. 25 mg/ml. Amp @ 2 ml ( HCl ) 4. Trifluoperazine * ) - tab 5 mg
60 tab/ bln
1. Trifluoperazine 1. Stelosi 2. Stelazine
Dary Mers Phar
5. Resperidone - Tab 1 mg
60 tab / bln
1. nodiril 2. persidal 3. Rispendal
Acta Mers John
1. Nodiril 2. Persidal
Acta Mers
6. Resperidone - Tab 2 mg 60 tab / bln KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6. Clozapine Hanya untuk : - Schizoprenia yang resisten terhadap Obat neuroleptik lain . - Schizoprenia yang intoleran terhadap Obat neuroleptik lain . - Tab 100 mg . 7. -
60 tab/bln
Olanzapine * ) inj. 10 mg / vial Kaplet salut 5 mg Kaplet salut 10 mg .
23
OBAT SALURAN CERNA
23.1
ANTASIDA ANTI ULKUS . Antasida DOEN I a. aluminium hidroksida b. Mg.hidroksida 1 Tab kunyah
1. Clorilex 100 2. Clozer 100
Mers Dexa
1. Zyprexa RAIM 1. Onzapin 1. Onzapin
Elly Acta Acta
1.Antasida DOEN Prom
Kombinasi : a. aluminium hidroksida b. Mg.hidroksida 1 Tab kunyah + Simeticone KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1 btl Stomach Dexanta PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
Multi Dexa KODE PABRIK
-Antasida DOEN II Kombinasi : a. aluminium hidroksida b. Mg.hidroksida - Susp . Btl 60 ml
1 btl
2. Antasida DOEN II Kombinasi : a. aluminium per 5 ml b. Mg.hidroksida - Susp . btl 100 ml ( + Simeticone ) 3. Ranitidine - Tab 150 mg - Inj. 50 mg/ 2 ml.amp @ 2 ml 5. Lansoprazol * ) Untuk kasus Tukak lambung dan Duedenum yang disertai reflux Oesophagitis 2. Cap. 30 mg 3. Inj 30 mg/vial
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
4 amp
1. Antasida DOEN
Erla
1.Antasida DOEN
Kifa
Trianta Stomach Gastrucid
Ifar Multi Nufa
1. 2. 1. 2.
Dexa Mers
Ranitidine Rancus Ranitidine Rancus
1. Lansoprazole
Bern, Infa Mers Infa
1-3
Prosogan
Take
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6. Pantoprazole 7.Omeprazol 10 amp
Pantoprazole 1.Lansoprazole
Bern Infa
1. Omeprazol 2.Omeprazol 2. OMZ
Hexp Infa Ferr
1.Vomipram 2.Metoklopramid 3. omevomid 1. Omevomid
Cors Phap Muti
1.Inj .Sotatik
Multi
3. Vestigo
Prat
1. Ondansetron 2. Fundnton 4
Infa Futa
8. Sukralfat - tab 500mg - susp 500mg/5 ml 23.2
ANTI EMETIK 1. Metoklopramid - Tab 5 mg ( Sebagai HCl ) - Tab 10 mg ( sebagai HCl )
2. Metoklopramid - Sir, btl 60 ml - Inj. 5 mg/ ml amp,@ 2 ml
15 tab 15 tab
4. Domperidon - Tab 10 mg - Sir 5mg/5 ml - Drops 5mg/5 ml 5. Ondansetron * ) - Tab 4 mg .
- Tab 8 mg . - Inj 2mg/ml
1. Ondansetron 1.Ondasetron 2. Ondansetron 3. Ondansetron OGB
. KELAS TERAPI
23.3
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
23.4
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
ANTI HEMOROID 1. Antihemoroid Kombinasi : a. Bismut subgaiat 150 mg b. Heksaklorofen 2,5 mg c. Lidokain 10 mg d. Seng oksida e. Supositoria ad 2 gr - Supp .
KELAS TERAPI
PERESEPAN MAKSIMAL
Infa Infa Bern Soho
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
ANTI SPASMODIK 1. Atropin Sulfat
1. Antihemoroid supposutoria
Kifa
10 supp.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
- Inj.0,25 mg/ml , amp @ 1 ml . - tab 0,5mg
23.5
10 amp
OBAT DIARE 1. Kombinasi : * ) a. Kaolin 550 mg b. Pektin 20 mg - Tab 2. garam oralit a. natrium klorida 0,52g b. kalium klorida 0,30 g c. trinatrium sitrat dihidrat 0,58g d. glukosa anhidrat 2,7g 3. loperamid Tidak digunakan utuk anak-anak Tab salut selaput 2mg 4. zink harus diberkan bersama oralit selama 10 hari a. tab dispersible 20mg b. sir 20mg/5ml 3. sup 10mg
23.6
KATARTIK 1. gliserin a. drop 10mg/ml b. cairan obat luar 100mg/ml
10 tab/kasus
1. Atropin
Infa Ethi
3. 4.
Cors Apt
Neodiaform Kaolin-Paktin
KELAS TERAPI
24 24.1
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
OBAT SALURAN NAFAS ANTI ASMA 1. Aminofilin - Inj. 24 mg / ml amp. @ 10 ml 2. metil prednisolon - Tab 4 mg - Tab 8 mg - Tab 16 mg - serb inj 125 mg 3. deksametason a. tab 0,5mg
1. Maks 10 tab/kasus maks 10tab/kasus
b. inj 5mg/ml (i.v) 4. ephinefrin (adrenalin) a. inj 0,1% 5. salbutamol a. tab 2mg b. tab 4 mg
1. Molasm 2. Nairet
Mola Otto
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
24.2
ANTITUSIF 1. Kodein - Tab. 10 mg ( fosfat ) - Tab. 15 mg - Tab. 20 mg
25
VITAMIN DAN MINERAL 1. Asam askorbit ( vitamin C ) - Tab 50 mg 2. Kalsium laktat - Tab 500 mg 3. Piridoksin HCl ( Vit B6 ) - Tab 10 mg - Inj. 100 mg /ml @ 1 ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. Codein 2. Codein 3. Codein
Kifa Kifa Kifa
1. Asam ascorbat 2. Ester C 3. Redoxon
Aptk CNI Aptk
1. 2. 1. 1.
Nufa Phap Muti Mefa
Laktas calcicus Kalsium laktat Vitamin B 6 Vit. B 6
4. Tiamin HCl ( Vit B 1 ) - Tab - Inj. 100 mg / ml amp @ 1 ml
1. Vitamin B 1
Duta
1. Vit. B 1
Pharp
5. Vitamin B Complex - Tab - inj .
1. Vitamin B-Complex 2. Vitamin B-Complex
Kifa Muti
1. Alinamin F
Take
6. Kombinasi : * ) Hanya untuk kasus post operatif a. Fursukiamin HCl 25 mg /ml b. Glucosa 2000 mg / ml - inj. 25 mg / 10 ml, @ amp 10 ml . Kombinasi 9 a. Vit. B 1 mononitrate 100 mg b. Vit. B6 200 mg c. Vit. B12 250 mg - Inj 3 ml
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
11. Kombinasi : * ) a. Ferrous ( 11 ) Fumarat 300 mg b. Manganase Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulfat 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. Vit B 12 15 mg - Tab ...
2 amp
Neorodex FC Grahabion Neorobin 5000
PERESEPAN MAKSIMAL
30 tab/ bln
NAMA DAGANG
1. Hemafort
Merc
KODE PABRIK
Phap
12. Kombinasi : * ) a. Vit B 1 Mononitrate 100 mg b. Vit B 6 200 mg c. Vit B 12 250 mcg - Tab .....
KELAS TERAPI
26
30 tab / bln
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Corsaneuron Grahabion Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Xepaneuron
Cors Graf Ifar Muti Dexa Mefa
13. Kombinasi : * ) a. Vit B 1 mononitrate 100 mg b. Vit B 6 200 mg c. Vit B 12 5000 mcg - Tab ......
30 tab / bln
1. Sohobion
Soho
14. Kombinasi : * ) a. Vit C 500 mg b Vit B Disulfid 15 mg c. Vit B2 HCl 10 mg d. Vit B 6 5 mg e. Vit B 12 100 mg f..Ca Panth 20 mg g. Nicotinamide 50 mg h. Vit E 30 mg
30 tab / bln
1. Becefort
Parp
SUB KELAS TERAPI , NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
LAIN-LAIN 1. Air untuk Injeksi - inj. Amp @ 25 ml
1. Otsu Water inj.
Otsu
2. Air untuk Irigasi - Larutan infuse 1000 ml
1. WIDA WI ( unicap ) 2. WIDA WI ( twist off )
Wida Wida
27
SERUMIMMUNOGLOBULIN
27.1
SERUM ANTITETANUS (A.T.S) Dimpan pada suhu 2-8°C 1. Untuk Pencegahan - Inj 1500 IU/ml (i.m) - Inj 5000 IU/ml (i.m) 2. Untuk Pengobatan - Inj 10.000 IU/ml (i.m/i.v) - Inj 20.000 IU/ml (i.m/i.v)
27.2
28 28.1
TETANUS TOXOID Inj OBAT UNTUK TELINGA Hidrogen Piroksida a. disimpan dalam botol kedap udara terhindar dari cahaya b. untuk diencerkan sampai 3% 1. cairan 3%
28.2
Kloramfenikol untuk infeksi telinga dengan membran timfani yang utuh 1. tts telinga Oksimetazoline 1. tts hidung 0,025% 2. tts hidung 0,050%
4. SINGKATAN NAMA PABRIK A 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14.
Acta Aptk Aste Aven Abbt
B Bayr Bbmi Bern Biof Both Bmsi
C Cend Clar
E Actavis Indonesia Apotik Astelas pharma Indonesia Aventis Abbot Bayer Indonesia Braun Medical Indonesia Bernofarma Bio Farma Boehringer Ingelheim Bristol myer Squibb Indonesia Cendo Claris Combiphar
21 . 22 23 . 24 . 25 . 26 . 27 .
Eisa Emba Elly Erla Erli Ethi Euro
28 .
Hars Hexp
G Gale Graf Glax Glob
H
Eisai Indonesia Emba megafarma Eli lilly Erela Erlimplex Ethica Euromed (Mega medica multi Anuge Galeinum pharmasia Graha farma Glaxo smith Kline Global multi pharmalab Harsen Laboratories Hexapharmajaya
15.
16. 17. 18 19 20.
Comb Cors
D Danp Dexa Dipa Duta Dava
Corsa Indonesia Danpac pharma Dexa medica Dipa pharmalab intersains Duta kaisar pharmacy Darya varia
29 . 30 . 31 .
I Ifar Ikap Infa Intr Isph
Ifars pharmaceutical Laboratories Ikapharmindo putramas Indofarma Interbat Indra sakti pharma
32 . 33 . 34 . 35 . 36 . 37 . 38 .
4. SINGKATAN NAMA PABRIK K 39 40 41
Kalb Kifa Konk
Kalbe farma Kimia farma Konimex
57 58 59
O Orga Otsu Otto
P
Organon Indonesia Otsuka Indonesia Otto Pharmaceutical Industries
42
L
Landson
Land 43 44 45 46. 47. 48. 49. 50. 51.
52. 53. 54 55 56.
M Mbfa Medj Meij Merc Mers Meta Mola Mdkn Muti
N Nich Nufa Nova Nove Novo
Mahakam Beta farma Medifarma Laboratories Meiji Indonesia Merk Mersifarma Tirmaku Mercusuna Metiska farma Molex Ayus Pharmaceutical Medikon Prima Mandiri Mutifa Pharmaceutical Nicholas Laboratories Indonesia Nufarindo Pharmaceutical labor Novartis Indonesia Novell Pharmaceutical Laboratorie Novo Nordisk Indonesia
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
70 71 72 73 74
Pfiz Phap Phar Plas Prat Pyri Ppin
R Rama Roch Rois
S Sanb Sand Saka Soho Sunt
Pfizer Indonesia Phapros Pharos Indonesia Plasmindo Prima Sejahtera Pratapa Nirmala Pyridam Farma Perusahaan Perdagangan Indonesia Rama Emerald Multi sukses Roche Indonesia Roi Surya Prima Farma Sanbe farma Sandoz Indonesia Saka farma Laboratories Soho Industri farmasi Sunthi Sepuri
4. SINGKATAN NAMA PABRIK T 75. 76. 77. 78.
Take Tana Tmin Temp
Takeda Indonesia Tanabe Indonesia Transfarma Medica Indah Tempo Scan Pacific
Amp Btl Ih Kaps Ktk Ktg
Ampul Botol Inhalasi Kapsul Kotak Kantong
79.
Tpan
80
Wida
81 82
W Y Yari
Z
Triparia Andalan Medika Widatra Bhakti Yarindo Parmatama Zambon Indonesia
Zamb
Lar Lar recta Serb Serb inj Sir Sir keri Supp Susp Tab Tab kuny Tab salut Tab enter Tab score Tab Sub Tab Vagi Tts Tts hidng Tts mata Tts Telin HNA PPN *)
Larutan Larutan Rectal Serbuk Serbuk Injeksi Sirup Sirup kering Suposutoria Suspensi Tablet Tablet kunyah Tablet salut Tablet salut Enteric Tablet scored ( Tab dengan tanda belah ) Tab sub lingual Tablet vagina Tetes Tetes hidung Tetes mata Tetes telinga Harga netto apotek Pajak Pertambahan Nilai Obat suplemen
6.INDEKS KELAS TERAPI NO 1. 1.1 1.2 1.3
KELAS TERAPI ANALGETIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NONSTEROID DAN ANTI PIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTI PIRETIK 1-2 ANTI INFLAMASI NON STEROID 2-4 ANTI INFLAMASI NON STEROID ANTI PIRAH
HAL 1-3 1-3 3-4 5
2 2.1 3 4 4.1 4.2 5 6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9 6.3 6.3.1 6.3.2
ANESTETIKA 4-5 UMUM ANTI ALERGI DAN ANAFILAKSIS ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN UMUM KHUSUS ANTI EPILEPSI DAN ANTI KONVULSI ANTI INFEKSI ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTEMINTIK INTESTINAL ANTI FILARIA ANTI BAKTERI BETALAKTAM TETRASIKLIN KLORAMFENIKOL KOTRIMOKSAZOL MAKROLID AMINOGLIKOSID KUINOLON SEFALOSFORIN ANTI BAKTERI LAIN ANTI INFEKSI KHUSUS ANTI LEPRA ANTI TUBERKULOSIS
5 5 6 6-7 7 7 7-8 9 9 9 9 9 9 11 11 12 12 13 14 14 15 16 16 16
6.INDEKS KELAS TERAPI NO 6.4 6.5 6.5.1 6.5.2 6.6 6.6.1
KELAS TERAPI ANTI ANTI ANTI ANTI ANTI ANTI
FUNGI PROTOZOA AMUBA DAN ANTI GIARDIASIS MALARIA VIRUS HERPES
HAL 17 18 18 19 20 20
7 8 9 10 10.1 10.2 11 11.1 11.2 12 13 13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.2 13.2.1 13.2.2 13.3 13.4 14 14.1 14.2 14.3
ANTI MIGREN ANTI PARKINSON ANTI MIASTENIA GRAVIS OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUKAN DARAH ANTI ANEMIA OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI ANTI SEPTIK DAN DESINFEKTAN ANTISEPTIK DESINFEKTAN DIURETIK HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRSEPTIK OBAAT HIPOGLIKEMIK SULFONIL UREA BIGUANID ALFA GLUCOSIDA INHIBITOR HORMON KELAMIN ESTROGEN PROGESTERON HORMON TIROID DAN ANTI TIROID KORTIKOSTEROID OBAT KARDIO VASKULER ANTI ANGINA ANTI ARITMIA ANTI HIPERTENSI
20 21 21 22 22 22-24 25 25 25 26 27 27 27 28 28 28 28 29 29 30 30 30 31 32
6.INDEKS KELAS TERAPI NO 14.6 15 15.1 15.2 16
KELAS TERAPI GAGAL JANTUNG ANTI TROMBOTIK TROMBOLITIK OBAT UNTUK SYOK VASODILATOR SYOK KARDIOGENIK
HAL 38 38 38 38 38 39
17 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 18 18.1 18.2 19 19.1 19.2 19.2.1 19.2.2 19.2.3 19.2.4 19.2.5 19.2.6 20 20.1
ANTI HIPERLIPIDEMIA OBAT TOPICAL UNTUK KULIT ANTI AKNE ANTI BAKTERI ANTI FUNGI ANTI INFLAMASI DAN ANTI PRURITIK ANTI SKABIES DAN ANTI PEDIKULOSIS KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK KAUSTIK LAIN-LAIN LARUTAN ELEKTROLIT ORAL PARENTRAL OBAT MATA SISTEMIK TOPICAL ANESTETIKA LOKAL ANTI MIKROBA DAN INFLAMASI MIDRIATIK MIOTIK MIOTIK DAN ANTI GLAUCOMA LAIN-LAIN OBAT TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN ANTI BAKTERI TOPICAL
40 40 40 41 41 42 42 43 43 43 43 44-46 47 47 48 48-49 49 49 50 50 50 51 51 51
6.INDEKS KELAS TERAPI NO 21.1 21.2 22 22.1 22.2
KELAS TERAPI OKSITOSIK RELAKSAN UTERUS PSIKOFARMAKA ANTI ANXIETAS DAN ANTI INSOMNIA ANTI DEPRESSI DAN ANTI MANIA
HAL 52 52 52 52 53
22.3 22.4 23 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 24 24.1 24.2 24.3 25 26 27 27.1 27.2 27.3 28 29 29. 30 31
NO 32 32.1 32.2
ANTI OBSESIF KOMPULSIF ANTI PSIKOSE OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA DAN ANTI ULKUS ANTI EMETIK ANTI HEMORHOID ANTI SPASMODIK OBAT DIARE KATARTIK OBAT SALURAM NAFAS ANTI ASMA ANTI TUSSIF EKPEKTORAN VITAMIN DAN MINERAL LAIN-LAIN ANTI NEOPLSTIK , IMUNOSUPRESSAN DAN TERAPI PALIATIF ANTI HORMON IMMUNOSUPRESAN SITOTOKSIK ANALGESIK NARKOTIK PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PRODUK DARAH ANTI DIABETIK PARENTRAL RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
KELAS TERAPI IMMUNOGLOBULIN DAN SERUM IMMUNOGLOBULIN SERUM
54 54-55 56 56-58 58-59 60 61 61 61 62 62 63 64 65-68 68-69 70 70 70 71-79 80 81-82 82-83 83-85 85-86
HAL 86 86 86
STANDART FORMULARIUM
2011 RSU SARI MUTIARA Jl. Medan No.17 Lubuk Pakam Tel. ( 061 ) 795 1339 Fax. ( 061 ) 795 1344
STANDART FORMULARIUM RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam Tahun 2011
Kata Sambutan Direktur RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam Puji dan Syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa , karena atas Karunia-Nya kita telah dapat menyusun Standar Formularium RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam. Berpedoman pada Standar Formularium RSU Sari Mutiara Medan Tahun 2010 dengan beberapa penyederhanaan , kami merangkum Standar
ini untuk menjadi acuan dalam penyusunan daftar Obat-obatan pada Instalasi Farmasi RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam , dalam upaya peningkataan mutu pelayanan Rumah Sakit , sebagai respon terhadap tuntutan masyarakat / pelanggan. Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan No: 1197/Menkes/SK/X/2004, tentang Standart Pelayanan Farmasi Rumah Sakit. Bahwa setiap Rumah Sakit melalui Komite Medik dan Sub Komite Farmasi dan therapy harus berperan dalam menyusun Standart Pelayanan Rumah Sakit . Dengan kerendahan hati , kepada semua sejawat dapat bersama-sama kita memajukan rumah sakit kita ini dan akhir kata kami ucapkan terima kasih .Direktur ( dr. Syamsuddin ) Komposisi Formularium 4. Sampul luar dengan judul formularium obat , nama rumah sakit, tahun berlaku dan nomor Edisi . 5. Daftar isi 6. Kata sambutan 7. Kata Pengantar
8. SK. Komite Farmasi & Terapi , SK Pemberlakuan Formularium 9. Petunjuk penggunaan Formularium 10. Informasi tentang kebijaakan dan prosedur rumah sakit tentang obat. 11. Monografi Obat 12. Informasi khusus 10 Lampiran ( formulir , indeks kelas terapi , Indeks nama obat )
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM No : / / RSU-SM/I/2011 Tentang Daftar Formularium Therapy Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam Menimbang
: a. Bahwa Pelayanan Obat merupakan salah satu bagian yang penting dalam Pelayanan Kesehatan . b. Bahwa Pelayanan Obat akan menjadi acuan untuk memberi pelayanan obat kepada Pasien .
c. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan obat yang bermutu , rasional dan efisien , serta untuk mendukung Formularium Therapy Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam . d. Bahwa Formularium perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam . Mengingat : 1. SK Menteri Kesehatan RI No.983/Menkes/XI/1992, tentang Pedoman organisasi Rumah Sakit . 2. SK Dijend Yanmed No.811/2/VII/1999, tentang Petunjuk Pelaksanaan Keanggotaan dan Tata kerja Kenggotaan dan Tata kerja Penyusunan Organisasi dan Tata kerja Rumah Sakit Umum 3.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayana Swasta di Bidang Medik . 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit . 5. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.3018 tanggal 5 Juli 1999 tentang Pedoman Pengorganisasian Staf Medis Fungsiona dan Komite Medik di Rumah Sakit Swasta . 6. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.2.3.951 tertanggal 28 Agustus 1995 tentang Petunjuk Teknis Sub Komite Farmasi & Therapy Rumah Sakit . Memperhatikan:1. Bahwa Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam sebagai Rumah Sakit Tipe C yang Berfungsi Sosial dalam pelayanan Kesehatan mengacu pada Falsafah , Tujuan, Visi, Misi Dan motto Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam . Memutuskan Menetapkan
: Keputusan Direktur RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam tentang Formularium & Therapy Periode Januari – Juli 2011 . Ketentuan Umum 1). Daftar Formularium & Therapy RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam Periode Januari – Juli 2011 , sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini, merupakan Pedoman Dalam Pelayanan Obat bagi Pasien RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam . 2). Obat yang diresepkan bagi pasien adalah obat yang tertera dalam Formularium & Therapy Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Lubuk Pakam .
3). Dalam pelayanan obat di apotik atau Instalasi Farmasi RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam Menerima resep dokter dengan nama generik/ paten sesuai dengan yang tercantum Dalam Formularium & Therapy RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam . 4). Semua surat keputusan yang bertentangan dengan isi surat keputusan ini tidak berlaku 5). Semua biaya yang berkaitan dengan surat keputusan ini di bebankan kepada RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam . 6). Hal – hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini akan diatur kemudian . Demikianlah Surat Keputusan ini diterbitkan dan apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam Surat keputusan dapat ditinjau kembali sebagaimana mestinya . Ditetapkan di : Lubuk Pakam Pada tanggal : 20 Januari 2011 -------------------------------------------------------------Direktur RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam Tembusan : 1. Komite Medik RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam 2. Ka.SMF RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam 3. Ka. Pelayanan Medik RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam 4. Ka. Bidang Keuangan RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam 5. Ka.Bidang Keperawatan RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam 6. Pertinggal .
dr. Syamsuddin
NO
NAMA DAGANG
KLS TERAPI
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
A. 3 TC HBV A.B.U.Polivalen . inj A.T.S.liq Acendril , tab Acifar , Tab Actapin , Tab Actazolam,Tab Actilyse, inj Actrapid Actrapid Novelet , ml, Actrapid Penfil Acyclovir , tab , cream Adrenalin , h Adricin , inj Albapure , inj Albendazol, tab Albothyl, cairan Aldactone ,tab Aldazide, tab Alexan, inj Alinamin F, ml Alkohol ,lar Alletrol compositum tts mata , sal Allopurinol, tab Alviz, tab Amdixal ,tab
6.6 32.2 32,2 14.3.1 6.6.1 14.3.3 22.1 14.6 30 30 6.6.1 14.3.3 3.14.2 27.3 29.2 6.1.1 17.7 12 12 27.3 25 11.2 19.2.3 22.1 14.3.3 18.2
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
NAMA DAGANG Aminoplasmal 5 % E lar.infus Aminophyilin, tab Aminosteril 10 %,lar .inf Aminosteril N-Hepa, lar.inf Amitripin tab Amokisilin tab,sir,kering Ampicilin kap,sir.kering. serb.inj Anafranil tab Andep kaps Antalgin tab.inj Antasida DOEN tab, susp Anti Fungi DOEN,salep Antihemoroid , supp Antiprestin, kaps Anxiblox tab Anzatax ,ug Apazol tab Apidra inj Apidra Solostar supp Aptor tab Arimidex tab Anxtra hg Aromasin tab Asabluni tab Asam Askorbat tab Asam folat
KLS TERAPI 24.1 18.2 18.2 22.2 14.3.3 6.1.1 22 22.3 22.2 1.1 23.1 7.3 23.3 22.2 22.1 27.3 22.1 30 30 1.1 27.3 10.2 27.3 22.1 25 10.1
27 28 29 30 NO 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
Aminofucin,Hepar,lar infus Aminogfism L 800 Lar infus Aminiphylin inj. Aminoplasmal 10 % E lar.infus NAMA DAGANG Aspilet tab Atarax tab Atmasita susp Atracurium Besylate inj Atranac tab Atropine inj Azovir cream, krim B. Bamgetol tab Bedak salisil Benzatin Penesilin Berotec MDI Betablok tab Betametason krim Beta One tab Budicef sir.kering Biscor
18.2 24.1 18.2 18.2
57 58 59 60
Asam Mefenamat Asam Transamat kaps,inj Asannex bps Asiklovir tab
KLS TERAPI
NO
NAMA DAGANG
1.1 10.2 10.2 6.6.1 KLS TERAPI 24.1 18.2 18.2 22.2 14.3.3 6.1.1 22 22.3 22.2 1.1 23.1 7.3 23.3 22.2 22.1 27.3 22.1 30 30 1.1 27.3 10.2 27.3 22.1 25 10.1
85 86 87 88
1.1 10.2 10.2 6.6.1
