FR-APL-02.Rev.02 POM [PDF]

Citation preview

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI Nama Peserta Nama Asesor



: : 1.



Tanggal/Waktu



:



TUK



: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*) *) coret yang tidak sesuai



2. Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases. 1.



Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.



2.



Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.



3.



Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri



Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi



Pengawas Operasional Madya (POM)



Kode Unit Kompetensi



PMB.PO02.009.01



Judul Unit Kompetensi



Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab sebagai Pengawas Operasional Madya (POM



Elemen Kompetensi



1. Melaksanakan tanggung jawab sebagai POM



Daftar Pertanyaan



Nomor KUK



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



1.1



Apakah anda dapat menerapkan aspek keselamatan, pengelolaan lingkungan, konservasi sumber daya mineral dan batubara, kaidah teknis, dan jasa di bidang pertambangan mineral dan batubara sesuai peraturan perundang-undangan?



1.2



Apakah anda dapat melaksanakan tanggung jawab sebagai Pengawas Operasional Madya sesuai peraturan perundang-undangan?



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



Elemen Kompetensi: 2. Melaksanakan tugas sebagai administrator sesuai kewajibannya yang telah diatur Daftar Pertanyaan



Nomor KUK



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



2.1



Apakah anda dapat menjelaskan tugas dan kewajiban sebagai administrator bidang keselamatan, pengelolaan lingkungan, konservasi sumber daya, kaidah teknis, dan jasa di bidang pertambangan mineral dan batubara sesuai peraturan perundangundangan ?



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



FORM APL-02 – Rev.02



1



2.2



2.3



Apakah anda dapat melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai administrator bidang keselamatan, pengelolaan lingkungan pertambangan, konservasi sumber daya mineral dan batubara, dan kaidah teknis, dan jasa di bidang pertambangan mineral dan batubara sesuai peraturan perundang-undangan.? Apakah anda dapat mengevaluasi pelaksanaan tugas dan kewajiban sebagai administrator bidang keselamatan, pengelolaan lingkungan, konservasi sumber daya mineral dan batubara, kaidah teknis, dan jasa di bidang pertambangan mineral dan batubara sesuai peraturan perundang- undangan?



Elemen Kompetensi: 3. Melaksanakan prinsip- prinsip Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Pengelolaan Lingkungan pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara



Daftar Pertanyaan



Nomor KUK



3.1



3.2



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



Apakah anda dapat menjelaskan prinsip-prinsip manajemen keselamatan pertambangan dan pengelolaan lingkungan pertambangan mineral dan batubara sesuai dengan peraturan perundangundangan? Apakah anda dapat menerapkan prinsip-prinsip manajemen keselamatan pertambangan dan pengelolaan lingkungan pertambangan mineral dan batubara sesuai dengan peraturan perundangundangan?



Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi



Pengawas Operasional Madya (POM)



Kode Unit Kompetensi



PMB.PO02.010.01



Judul Unit Kompetensi



Mengelola Keselamatan Pertambangan



Elemen Kompetensi



1. Membuat program keselamatan pertambangan



Nomor KUK



Daftar Pertanyaan



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



1.1



Apakah anda dapat membuat program keselamatan pertambangan sesuai rencana kerja.?



1.2



Apakah anda dapat mengevaluasi program keselamatan pertambangan sesuai dengan rencana kerja?



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



FORM APL-02 – Rev.02



2



Elemen Kompetensi: 2. Mengomunikasikan program keselamatan pertambangan kepada seluruh tingkatan pekerja dan manajemen Nomor KUK



Daftar Pertanyaan



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



2.1



Apakah anda dapat membuat rencana komunikasi program keselamatan pertambangan sesuai dengan area kerja dan jumlah pekerja?



2.2



Apakah anda dapat melaksanakan komunikasi program keselamatan pertambangan sesuai rencana?



2.3



Apakah anda dapat mengevaluasi pelaksanaan komunikasi program keselamatan sesuai Standard Operating Procedure (SOP) ?



2.4



Apakah anda dapat melaporkan pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program keselamatan pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP) ?



2.5



Apakah anda dapat mendokumentasikan elaksanaan dan evaluasi komunikasi program keselamatan pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP) ?



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



Elemen Kompetensi: 3. Melaksanakan program keselamatan pertambangan Nomor KUK



Daftar Pertanyaan



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



3.1



Apakah anda dapat menerapkan program keselamatan pertambangan sesuai rencana ?



3.2



Apakah anda dapat mengevaluasi penerapan program keselamatan pertambangan sesuai program keselamatan pertambangan?



3.3



Apakah anda dapat melaporkan penerapan dan hasil evaluasi program keselamatan pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



FORM APL-02 – Rev.02



3



3.4



Apakah anda dapat mendokumentasikan penerapan dan hasil evaluasi program keselamatan pertambangan didokumentasikan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP).?



Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi



Pengawas Operasional Madya (POM)



Kode Unit Kompetensi



PMB.PO02.011.01



Judul Unit Kompetensi



Mengelola Lingkungan Pertambangan



Elemen Kompetensi



1. Membuat program pengelolaan lingkungan pertambangan



Nomor KUK



Daftar Pertanyaan



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



1.1



Apakah anda dapat membuat program pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai rencana kerja.?



1.2



Apakah anda dapat mengevaluasi program pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai dengan rencana kerja?



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



Elemen Kompetensi: 2. Mengomunikasikan program pengelolaan lingkungan pertambangan kepada pekerja dan manajemen terkait Nomor KUK



Daftar Pertanyaan



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



2.1



Apakah anda dapat membuat rencana komunikasi program pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai dengan area kerja dan jumlah pekerja?



2.2



Apakah anda dapat melaksanakan komunikasi program pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai rencana?



2.3



Apakah anda dapat mengevaluasi pelaksanaan komunikasi program pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai Standard Operating Procedure (SOP)?



2.4



Apakah anda dapat melaporkan pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP).?



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



FORM APL-02 – Rev.02



4



2.5



Apakah anda dapat mendokumentasikan pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP).?



Elemen Kompetensi: 3. Melaksanakan program pengelolaan lingkungan pertambangan



Daftar Pertanyaan



Nomor KUK



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



3.1



Apakah anda dapat menerapkan program pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai rencana.?



3.2



Apakah anda dapat mengevaluasi penerapan program pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai program keselamatan pertambangan?



3.3



Apakah anda dapat melaporkan penerapan dan hasil evaluasi program pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP).?



3.4



Apakah anda dapat mendokumentasikan penerapan dan hasil evaluasi program pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP).?



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi



Pengawas Operasional Madya (POM)



Kode Unit Kompetensi



PMB.PO02.012.01



Judul Unit Kompetensi



Mengelola Keadaan Darurat Pertambangan



Elemen Kompetensi



1. Membuat program pencegahan keadaan darurat



Nomor KUK 1.1



Daftar Pertanyaan



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



Apakah anda dapat mengidentifikasi potensi keadaan darurat sesuai dengan area kerja kegiatan?



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



FORM APL-02 – Rev.02



5



1.2



Apakah anda dapat merencanakan program pencegahan keadaan darurat sesuai hasil identifikasi?



1.3



Apakah anda dapat membuat program pencegahan keadaan darurat sesuai rencana?



1.4



Apakah anda dapat mengevaluasi program-program pencegahan keadaan darurat sesuai rencana?



Elemen Kompetensi: 2. Melaksanakan program pencegahan keadaan darurat Nomor KUK



Daftar Pertanyaan



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



2.1



Apakah anda dapat mempersiapkan sarana dan prasarana pencegahan keadaan darurat sesuai hasil identifikasi keadaaan darurat?



2.2



Apakah anda dapat mempersiapkan tim tanggap darurat (emergency response team) sesuai kebutuhan?



2.3



Apakah anda dapat mengkomunikasikan keadaan darurat kepada seluruh karyawan?



2.4



Apakah anda dapat melaksanakan simulasi keadaan darurat sesuai dengan rencana?



2.5



Apakah anda dapat membuat evaluasi pelaksanaan simulasi keadaan darurat `sesuai Standard Operating Procedure (SOP



2.6



Apakah anda dapat mensosialisasikan hasil evaluasi keadaan darurat sesuai rencana ?



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



FORM APL-02 – Rev.02



6



2.7



Apakah anda dapat mendokumentasikan hasil evaluasi sesuai Standard Operating Procedure (SOP).?



Elemen Kompetensi: 3. Melaksanakan Pengelolaaan kesiapsiagaan keadaan darurat



Daftar Pertanyaan



Nomor KUK



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



3.1



Apakah anda dapat menjelaskan pelaksanaan pengelolaan kesiapsiagaan keadaan darurat sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP).?



3.2



Apakah anda dapat melaksanakan pengelolaan kesiapsiagaan keadaan darurat sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP).?



3.3



Apakah anda dapat mengevaluasi pengelolaan kesiapsiagaan keadaan darurat sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP).?



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi



Pengawas Operasional Madya (POM)



Kode Unit Kompetensi



PMB.PO02.013.01



Judul Unit Kompetensi



Melaksanakan Upaya Penerapan Konservasi Mineral dan Batubara



Elemen Kompetensi



1. Membuat program konservasi mineral dan batubara



Nomor KUK



Daftar Pertanyaan



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



1.1



Apakah anda dapat membuat program konservasi mineral dan batubara sesuai rencana kerja?



1.2



Apakah anda dapat mengevaluasi program konservasi mineral dan batubara sesuai dengan rencana kerja?



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



FORM APL-02 – Rev.02



7



Elemen Kompetensi: 2. Mengomunikasikan program konservasi mineral dan batubara kepada pekerja dan manajemen terkait Nomor KUK



Daftar Pertanyaan



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



2.1



Apakah anda dapat membuat rencana komunikasi program konservasi mineral dan batubara sesuai dengan area kerja dan jumlah pekerja?



2.2



Apakah anda dapat melaksanakan komunikasi program konservasi mineral dan batubara sesuai rencana?



2.3



Apakah anda dapat mengevaluasi pelaksanaan komunikasi program konservasi mineral dan batubara sesuai Standard Operating Procedure (SOP).?



2.4



Apakah anda dapat melaporkan pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program konservasi mineral dan batubara sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP) ?



2.5



Apakah anda dapat mendokumentasikan pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program konservasi mineral dan batubara sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP).?



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



Elemen Kompetensi: 3. Melaksanakan program konservasi mineral dan batubara Nomor KUK



Daftar Pertanyaan



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



3.1



Apakah anda dapat menerapkan program konservasi mineral dan batubara sesuai rencana?



3.2



Apakah anda dapat mengevaluasi penerapan program konservasi mineral dan batubara sesuai program keselamatan pertambangan?



3.3



Apakah anda dapat melaporkan penerapan dan hasil evaluasi program konservasi mineral dan batubara sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP).?



3.4



Apakah anda dapat mendokumentasikan penerapan dan hasil evaluasi program konservasi mineral dan batubara sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP).?



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



FORM APL-02 – Rev.02



8



Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi



Pengawas Operasional Madya (POM)



Kode Unit Kompetensi



PMB.PO02.014.01



Judul Unit Kompetensi



Mengelola Penerapan Kaidah Teknis Pertambangan Mineral dan Batubara



Elemen Kompetensi



1. Membuat program penerapan kaidah teknis pertambangan



Nomor KUK



Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)



Penilaia n K



1.1



Apakah anda dapat membuat program penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai rencana kerja?



1.2



Apakah anda dapat mengevaluasi program-program penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai dengan rencana kerja?



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



Elemen Kompetensi: 2. Mengomunikasikan program penerapan kaidah teknis pertambangan kepada pekerja dan manajemen terkait



Daftar Pertanyaan



Nomor KUK



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



2.1



Apakah anda dapat membuat rencana komunikasi program penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai dengan area kerja dan jumlah pekerja.?



2.2



Apakah anda dapat melaksanakan komunikasi program penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai rencana?



2.3



Apakah anda dapat mengevaluasi pelaksanaan komunikasi program penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai Standard Operating Procedure (SOP).?



2.4



Apakah anda dapat melaporkan pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP?



2.5



Apakah anda dapat mendokumentasikan pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP) ?



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



FORM APL-02 – Rev.02



9



Elemen Kompetensi: 3. Melaksanakan program penerapan kaidah teknis pertambangan



Daftar Pertanyaan



Nomor KUK



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



3.1



Apakah anda dapat menerapkan program penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai rencana.?



3.2



Apakah anda dapat mengevaluasi program penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai program keselamatan pertambangan?



3.3



Apakah anda dapat melaporkan pelaksanaan dan hasil evaluasi program penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP).?



3.4



Apakah anda dapat mendokumentasikan pelaksanaan dan hasil evaluasi program penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP) ?



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi



Pengawas Operasional Madya (POM)



Kode Unit Kompetensi



PMB.PO02.015.01



Judul Unit Kompetensi



Mengawasi Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan Mineral dan Batubara



Elemen Kompetensi



1. Melakukan perencanaan pengawasan kegiatan usaha jasa pertambangan



Nomor KUK



Daftar Pertanyaan



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



1.1



Apakah Anda dapat mengidentifikasi data yang berhubungan kegiatan usaha jasa pertambangan sesuai dengan lingkup pekerjaan jasa pertambangan?



1.2



Apakah Anda dapat membuat rencana program kegiatan pengawasan sesuai dengan lingkup pekerjaan jasa pertambangan dan prosedur?



1.3



Apakah Anda dapat menjelaskan rencana program kegiatan pengawasan sesuai dengan lingkup pekerjaan jasa pertambangan dan prosedur?



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



FORM APL-02 – Rev.02



10



1.4



Apakah anda dapat mengevaluasi rencana program kegiatan pengawasan sesuai dengan lingkup pekerjaan jasa pertambangan dan prosedur



Elemen Kompetensi: 2. Mengimplementasikan program pengawasan kegiatan usaha jasa pertambangan Daftar Pertanyaan



Nomor KUK



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



2.1



Apakah Anda dapat melaksanakan program kegiatan pengawasan sesuai dengan rencana?



2.2



Apakah Anda dapat mengidentifikasi hasil pengawasan sesuai dengan prosedur?



2.3



Apakah Anda dapat membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan prosedur?



2.4



Apakah Anda dapat memeriksa tindak lanjut hasil pengawasan sesuai prosedur dan peraturan perundang-undangan?



2.5



Apakah anda dapat melaporkan hasil dan tindaklanjut pengawasan sesuai dengan prosedur?



2.6



Apakah anda dapat mengevaluasi kegiatan pelaksanaan pengawasan sesuai dengan rencana?



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



Elemen Kompetensi: 3. Melakukan evaluasi hasil pengawasan kegiatan usaha jasa pertambangan



Daftar Pertanyaan



Nomor KUK



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



3.1



Apakah Anda dapat mengidentifikasi hasil pengawasan terhadap rencana?



3.2



Apakah Anda dapat mengevaluasi hasil pengawasan sesuai dengan rencana dan prosedur?



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



FORM APL-02 – Rev.02



11



3.3



Apakah Anda dapat membuat rencana perbaikan hasil pengawasan sesuai dengan hasil evaluasi?



3.4



Apakah anda dapat melaksanakan rencana perbaikan hasil pengawasan sesuai dengan prosedur



3.5



Apakah anda dapat melaporkan perbaikan hasil pengawasan sesuai dengan prosedur.



3.6



Apakah anda dapat mendokumentasikan perbaikan hasil pengawasan sesuai dengan prosedur



Nomor Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi



Pengawas Operasional Madya (POM)



Kode Unit Kompetensi



PMB.PO02.015.01



Judul Unit Kompetensi



Mengawasi Standarisasi Pertambangan Mineral dan Batubara



Elemen Kompetensi



1. Memahami standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara



Nomor KUK



Daftar Pertanyaan



(Asesmen Mandiri/Self Assessment)



1.1



Apakah Anda dapat menjelaskan pengertian standardisasi pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara dijelaskan sesuai dengan peraturan perundang-undangan?



1.2



Apakah Anda dapat menjelaskan jenis-jenis standar sesuai dengan peraturan perundang-undangan?



1.3



Apakah Anda menjelaskan pengembangan standardisasi sesuai dengan peraturan perundangundangan?



1.4



Apakah Anda dapat menjelaskan pemeliharaan standardisasi sesuai dengan peraturan perundangundangan?



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



Penilaian K



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



FORM APL-02 – Rev.02



12



Elemen Kompetensi: 2. Membuat standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara Nomor KUK



Penilaia n



Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)



K



2.1



Apakah Anda dapat mengidentifikasi tahapan pada area kerja sesuai dengan kebutuhan?



2.2



Apakah Anda dapat menentukan standar pada area kerja sesuai dengan kebutuhan?



2.3



Apakah Anda dapat merumuskan standar pada area kerja sesuai dengan kebutuhan?



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



Elemen Kompetensi: 3. Menerapkan standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara Nomor KUK



Penilaia n



Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)



K



2.1



Apakah Anda dapat mensosialisasikan standar yang telah dirumuskan pada setiap area kerja sesuai prosedur?



2.2



Apakah Anda dapat melaksanakan standar yang telah disosialisasikan pada setiap area kerja sesuai prosedur?



2.3



Apakah Anda dapat mengawasi p elaksanaan standar pada setiap area kerja sesuai prosedur?



Rekomendasi Asesor :



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



BK



Bukti-bukti Pendukung



Diisi Asesor V A T M



Peserta :



FORM APL-02 – Rev.02



13



Nama







Asesmen dilanjutkan







Asesmen tidak dilanjutkan



Tanda tangan/ Tanggal



Catatan :



Asesor :



Asesi (telah atau belum )*menyatakan dirinya kompeten. Jika belum menyatakan dirinya kompeten tuliskan Kode dan Judul Unit Kompetensi beserta No.KUK: …



Nama



Bukti yang dimiliki oleh peserta sertifikasi (telah atau belum)* memenuhi persyaratan asesmen sesuai dengan persyaratan skema sertifikasi.



No. Reg.



Tanda tangan/ Tanggal



Tuliskan nama bukti jika belum memenuhi persyaratan asesmen sesuai dengan persyaratan skema sertifikasi:…..



KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015



FORM APL-02 – Rev.02



14