Frailty Syndrome - Jessica Levina 1261050028 [PDF]

Citation preview

PENDAHULUAN Jumlah penduduk berusia lanjut di dunia ini telah meningkat beberapa tahun belakangan. Menurut Badan Kesehatan Dunia atau World Health Organization (WHO) seseorang dapat dikatakan lanjut usia jika sudah berusia lebih dari 60 tahun.1 Menurut Undang-undang No. 13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia, penduduk lanjut usia adalah penduduk berumur 60 tahun ke atas.2 Di dunia terdapat 901 juta orang berusia 60 tahun atau lebih pada tahun 2015, terjadi peningkatan 48% dari tahun 2000 yaitu 607 juta jiwa.3 Menurut data Perserikatan Bangsa – Bangsa tahun 2015, populasi warga berusia lebih dari 60 tahun di Indonesia adalah 21.194 (8,2% dari total penduduk), diperkirakan pada 2030 akan meningkat menjadi 38.957 jiwa. Kemudian pada 2050 diperkirakan akan meningkat menjadi 61.896 jiwa.3 Berdasarkan data Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) 2014, jumlah lansia di Indonesia mencapai 20,24 juta jiwa, setara dengan 8,03 % dari seluruh penduduk Indonesia tahun 2014. Jumlah perempuan lebih besar daripada laki – laki yaitu 10,77 juta lansia perempuan dibandingkan 9,47 juta lansia laki – laki.2 Konsekuensi dari peningkatan jumlah warga usia lanjut adalah meningkatnya jumlah pasien geriatri. Pasien geriatri perlu dibedakan dengan mereka yang berusia lanjut namun sehat. Karakteristik pasien geriatri adalah sebagai berikut: pertama yaitu multipatologi, yaitu pada satu pasien terdapat lebih dari satu penyakit yang umumnya penyakit bersifat kronik degeneratif. Kedua adalah menurunnya daya cadangan faali; yang menyebabkan pasien geriatri amat mudah jatuh dalam kondisi gagal pulih (failure to thrive). Ketiga, yaitu berubahnya gejala dan tanda penyakit dari yang



klasik. Keempat adalah



terganggunya status fungsional pasien geriatri; status fungsional adalah kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari – hari. Keadaan status fungsional ini menggambarkan kemampuan umum seseorang dalam memerankan fungsinya sebagai manusia yang mendiri, sekaligus menggambarkan konsisi kesehatannya secara umum. Kelima adalah kerapnya terdapat gangguan nutrisi gizi kurang atau gizi buruk.4



1



Untuk menangani pasien geriatri, pemahaman mengenai kerapuhan atau frailty sangat diperlukan. Kerapuhan yang awalnya dianggap sama dengan disabilitas atau keadaan dengan multipel komorbiditas pada usia lanjut ternyata berbeda dengan kedua hal di atas. Batas antara proses menua dengan kerapuhan memang tidak terlalu jelas, sehingga seringkali diasumsikan bahwa pada usia tertentu semua orang akan menjadi rapuh. Dalam perkembangannya, konsep frailty dimengerti sebagai proses dinamis transisional pada seorang usia lanjut yang telah kehilangan cadangan fungsional dan menjadi sangat rapuh terhadap paparan apapun yang dialaminya.4



2



FRAILTY SYNDROME PADA PASIEN GERIATRI A. DEFINISI KERAPUHAN (FRAILTY SYNDROME) Lansia



yang



mengalami



penurunan



cadangan



fungsional



digambarkan dengan istilah kerapuhan atau frailty. Frailty dikarakteristikkan sebagai disregulasi multisistem, termasuk inflamasi kronik, sarkopenia, dan perubahan neuroendokrin. Orang dengan frailty berisiko mengalami penurunan fungsi dan kematian. Tidak ada standar untuk menilai frailty. Elemen unuk frailty syndrome termasuk kecepatan jalan yang melambat, kekuatan genggaman yang melemah, penurunan berat badan, pengeluaran energi yang rendah, dan penurunan kognitif.5 Frailty Syndrome (FS) adalah suatu sindroma geriatri dengan karakteristik berkurangnya kemampuan fungsional dan gangguan fungsi adaptasi yang diakibatkan oleh merosotnya berbagai sistem tubuh serta meningkatnya keretanan terhadap berbagai macam tekanan, yang menurunkan performa fungsional seseorang. Secara patofisiologi, FS merupakan proses penurunan kemampuan multi-sistem akibat disregulasi oleh proses penuaan yang diawali dengan perubahan fisiologi karena usia, penyakit, kurangnya aktivitas dan atau buruknya asupan nutrisi. Masalah FS ini bersinggungan dengan proses penuaan (aging), disabilitas dan komorbiditas pada seseorang. Walaupuan FS dan disabilitas saling berhubungan dan tumpang tindih, keduanya merupakan hal yang berbeda.6



Gambar 1. Diagram Venn Cardiovaskcular Health Study 8



frailty



syndrome,



disabilitas,



dan



komorbitditas,



3



Keadaan FS, disabilitas dan komorbiditas saling tumpang tindih tetapi merupakan konsep yang terpisah. Disabilitas menunjukkan kesulitan atau ketergantungan dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari (AKS) (instrumen Activity of Daily Living / ADL).



FS menunjukkan



instabilitas atau risiko dari berkurangnya suatu kemampuan fungsional. Disabilitas mungkin timbul dari satu keadaan katastrofik seperti stroke atau amputasi traumatik pada seseorang yang sehat dan kuat. Banyak individu yang mengalami FS juga mengalami disabilitas. Dalam penelitian Fried, sebanyak 72,8% lansia dengan FS tidak mengalami disabilitas dan 72% lansia dengsn disabilitas tidak mengalami FS.6 Penelitian oleh Cardiovascular Health Study (CHS) menunjukkan hanya 27% individu yang mengalami disabilitas dalam melakukan AKS yang dikarakteristik sebagai FS. Frailty syndrome merupakan suatu prekursor fisiologik terhadap disabilitas, sehingga kemungkinan bahwa disabilitas sendiri yang menyebabkan berkurangnya aktivitas fisik yang dapat mengarah pada terjadinya FS. Komorbiditas mengindikasi adanya penyakit kronik multipel. Dengan adanya komorbitas terjadi peningkatan risiko disabilitas dan kematian dibandingkan dengan yang tidak memiliki komorbid. . B. EPIDEMIOLOGI FRAILTY SYNDROME Angka kejadian frailty berkisar 7% pada usia diatas 65 tahun dan 30% pada usia diatas 80 tahun. Pada penelitian terhadap ras Kaukasia, perempuan lebih banyak menderita FS dibandingkan laki – laki (7:5), sedangkan pada kelompok Afrika-Amerika didapatkan dua kali lipat dibandingkan ras Kaukasia (14:7). 6 Berdasarkan kriteria frailty dalam Cardiovascular Health Study (CHS) prevalensi frailty



pada penduduk Amerika usia 65 tahun ke atas



berkisar antara 7 – 12%. Peningkatan berdasarkan usia, 3,9% pada kelompok usia 65 – 74 tahun hingga 25% pada kelompok usia diatas 85 tahun dan lebih banyak pada wanita daripada pria 8% dan 5 %)7 Pada studi longitudinal yang dilakukan Gill et al selama 4,5 tahun dari 754 responden berusia 70 tahun ke atas didapatkan 35% responden mengalami transisi dari kondisi frailty yang buruk menjadi lebih baik namun



4



belum sampai mencapai tahap non-frailty. Namun pada 18 bulan pertama, terdapat dua responden yang mengalami transisi hingga non-frail. Penelitian – penelitian tersebut menggambarkan bahwa frailty tidak bersifat ireversibel sehingga perbaikan atau pencegahan menjadi pritoritas dalam mengatasinya.7 C. TAHAPAN FRAILTY SYNDROME 1. Tahap Pertama Proses sebelum menjadi rapuh seringkali tidak menunjukkan tanda dan gejala, mengingat cadangan homeostasis yang dimiliki individu tersebut masih cukup untuk melewati suatu paparan seperti penyakit akut dan stres metabolik yang ditimbulkannya dengan kemungkinan besar dapat kembali pulih. 4 2. Tahap Kedua Tahap kedua yaitu tahap rapuh ditandai dengan pemulihan yang lambat dan tidak sempurna setelah terjadinya penyakit akut, stres atau injury tertentu, yang menunjukkan bahwa cadangan fungsional yang dimiliki pasien tersebut sudah sangat minimal. Berbagai karakteristik yang dikaitkan dengan status rapuh adalah malnutrisi, ketergantungan fungsional, tirah baring yang lama, gangguan cara berjalan, kelemahan umum, usia lebih dari 90 tahun, penurunan berat badan, anoreksia, rasa takut jatuh, demensia, delirium, dan polifarmasi. 4 3. Tahap ketiga Tahap ketiga yaitu komplikasi kerapuhan yang terjadi bila cadangan fungsional sudah benar – benar habis sehingga individu sama sekali tidak mampu melewati proses akut. Pada tahapan ini terjadi peningkatan risiko jatuh dan penurunan status fungsional yang menyebabkan disabilitas, polifarmasi, hospitalisasi dan kematian. 4



5



D. SIKLUS FRAILTY SYNDROME Terdapat beberapa masalah medis yang berperan penting siklus FS, yaitu:



anoreksia,



sarkopenia,



imobilisasi,



aterosklerosis,



gangguan



keseimbangan, depresi, dan gangguan kognitif.



Gambar 2. Siklus frailty syndrome, Fried et al6



1. Anoreksia Keadaan anoreksia sangat sering terjadi pada lansia yang merupakan bagian dari proses penuaan. Masalah ini diperberat oleh beberapa penyakit tertentu dan menyebabkan keadaan malnutrisi kronis yang berakibat kelelahan, kelemahan, kaheksia (general wasting away), dan defisiensi mikronutrien (vitamin dan mineral).6 Pada proses penuaan, lansia mengalami penurunan rasa lapar dan kenyang lebih cepat, akibatnya lansia makan lebih sedikit daripada orang dewasa muda serta makan lebih lambat. Hal tersebut menggambarkan terjadi penurunan asupan kalori pada lansia. Studi mengatakan terjadi penurunan sebanyak 25% konsumsi kalori harian pada individu berusia 40 – 70 tahun. Perubahan – perubahan ini juga ditemukan di orang tua sehat dengan ketersediaan makan cukup. 9 Penurunan rasa lapar pada lansia disebabkan oleh penurunan total pengeluaran energi (total energy expenditure / TEE), penurunan aktivitas



6



fisik dan penurunan kecepatan metabolisme basal (basal metabolic rate/ BMR). Penurunan masa otot (lower lean body mass / LBM) mengakibatkan penuruan kebutuhan kalori.9 2. Sarkopenia Sarkopenia didefinisikan sebagai berkurangnya otot dalam jumlah besar yang berhubungan dengan proses penuaan. Hal ini dapat dipercepat oleh beberapa faktor seperti berkurangnya aktivitas fisik serta defisiensi hormon testosteron dan hormon pertumbuhan.6 Prevalensi sarkopenia di Amerika dan Eropa sekitar 5% - 13% pada usia 60 – 70 taun dan 11% - 50% pada usia di atas 80 tahun. Di Asia prevalensi sarkopenia 8%-22% pada perempuan dan 6%-23% pada laki – laki. Setiati et al, melaporkan jumlah pasien dengan kekuatan genggam tangan yang rendah sebesar 8% dan mobilitas terbatas sebesar 2,8% dari 251 pasien geriatri rawat jalan.10 Sarkopenia memiliki peran penting pada patogenesis dan etiologi FS. FS merupakan sindrom klinis yang disebabkan akumulasi proses menua, inaktivitas fisik akibat tirah baring lama dan turunnya berat badan, nutrisi yang buruk, gaya hidup serta lingkunagan yang tidak sehat, penyakit penyerta, polifarmasi serta genetik dan jenis kelamin perempuan. Faktor tersebut saling berkaitan membentuk siklus dan menyebabkan malnutrisi kronis disertai disregulasi hormonal, inflamasi dan faktor koagulasi. Kondisi sarkopenia menyebabkan penurunan kapasitas fisik sehingga usia lanjut membutuhkan usaha yang jauh lebih besar untuk melakukan aktivitas fisik tertetu dibanding usia muda. Kurangnya aktivitas fisik menyebabkan down regulation sistem fisiologis tubuh terutama kardiovaskular dan muskuloskeletal sehingga kondisi sarkopenia menjadi berat. Perubahan ini menurunkan laju metabolisme basal (resting metabolism) dan total pengeluaran energi (total energy expenditure) yang merupakan gambaran khas malnutrisi kronis. Siklus frailty terus berputar dan akhirnya menyebabkan disabilitas serta ketergantungan.10 3. Imobilisasi



7



Imobilisasi dapat disebabkan oleh penyakit seperti artritis, yang menurunkan kemampuan untuk menggerakkan sendi atau oleh karena adanya nyeri. Penyakit dengan imobilisasi lama juga dapat menyebabkan kelelahan yang berakhir pada FS jika tidak segera ditangani. 6 Penelitian dilakukan pada 17 orang dewasa muda (usia 23±1 tahun) dan 15 orang lansia (68±1 tahun), dengan satu tungkai diimobilisasi selama 2 minggu kemudian diikuti dengan letihan sepeda selama 6 minggu. Imobilisasi menurunkan kontraksi maksimal disadari (–28 ± 6% dan –23 ± 3%); W max (–13 ± 5% dan–9 ± 4%), massa otot lurik (hanya pada orang dewasa muda, –485 ± 105g). Setelah enam bulan dilatih terjadi peningkatan kontraksi maksimal disadari (34 ± 8% dan 17 ± 6%), Wmax (33 ± 5% dan 20 ± 5%) dan massa otot lurik (pada orang dewasa muda 669 ± 69 g). Kesimpulan dari penelitian ini imobilisasi jangka pendek memiliki efek pada kekuatan tungkai, kapasitas kerja dan pelatihan selama 6



minggu



cukup



intuk



meningkatkan



tapi



tidak



sepenuhnya



mengembalikan kekuatan otot.11 4. Aterosklerosis Aterosklerosis



yang



mengakibatkan



penyempitan



dan



penyumbatan arteri dapat menyebabkan FS karena berkurangnya oksigen (VO2) yang mencapai jaringan dan organ. Penyumbatan arteri tersebut juga dapat menyebabkan stroke, yang mengarah pada terjadinya gangguan kognitif. Penyakit vaskuler pada derah kaki akibat aterosklerosis akan mengakibatkan berkurangnya nutrisi otot, memperlambat kecepatan berjalan, dan terjadi sarkopenia. 6 5. Gangguan Keseimbangan Gangguan keseimbangan dapat dialami oleh setiap orang. Penurunan keseimbangan dapat memicu suatu lingkaran setan dimana keadaan terjatuh akan menimbulkan rasa takut, yang mengarah pada berkurangnya mobilitas dan memperburuk suatu FS. 6



8



Gangguan keseimbangan mempengaruhi antara 20% dan 50% bagi orang tua berusia 65 tahun atau lebih. Keseimbangan yang buruk sudah mengakibatkan peningkatan risiko jatuh sebanyak tiga kali lipat.



11



Proses



menua mengakibatkan perubahan pada kontrol postural yang mungkin memegang peran penting pada sebagian besar kejadian jatuh. Perubahan komponen dari kapabililits biomekanik melipuri latensi mioelektrik, waktu untuk bereaksi, propioseptif, lingkup gerak sendi dan kekuatan otot. Selain itu, terdapat pula perubahan pada postur tubuh, gaya berjalan, ayunan postural, sistem sensorik dan mobilitas fungsional. Usia lanjut yang dikaitkan dengan input propioseptif yang berkurang, proses degeneratif pada sistem vestibuler, refleks posisi yang melambat, dan melemahnya kekuatan otot yang amat penting dalam memelihara postur. Kelemahan otot dan ketidakstabilan atau nyeri sendi dapat menjadi sumber gangguan postural selama gerakan volunter. Keseimbagan dapat pula terganggu oleh adanya penyakit, obat – obatan, dan proses penuaan yang berkaitan dengan ketakutan akan jatuh sehingga mengurangi aktivitas seseorang. Semua perubahan tersebut dapat berperan untuk terjadinya jatuh, terutama pada kemampuan untuk mencegah jatuh manakala terpeleset atau menghadapi situasi lingkungan yang membahayakan.4 6. Depresi Depresi dapat diakibatkan oleh berkurangnya mobilitas dan rasa kelelahan yang terus menerus. Depresi juga dapat memperlambat proses berpikir. Penyandang depresi lebih cenderung mengalami penyakit berat lainnya seperti infark miokard dengan pemulihan yang lebih lambat. Depresi juga menjadi penyebab utama dari anoreksia dan penurunan berat badan pada lansia.6 7. Gangguan Kognitif Gangguan kognitif dapat mengarah pada kemunduran dalam proses mental seseorang dan kecepatan bereaksi, yang mengakibatkan bertambahnya frekuensi terjatuh.6



9



E. PATOFISIOLOGI Perkembangan bukti klinis menunjukkan bahwa FS ialah sindroma biologis yang ditandai oleh penurunan kemampuan multisistem yang disebabkan oleh disregulasi akibat penuaan. Awal FS ditandai dengan perubahan fisiologi karena usia, penyakit dan atau kurangnnya aktivitas, atau buruknya asupan nutrisi. Perubahan tersebut bermanifestasi pada hilangnya massa otot tubuh, tulang dan fungsi abnormal dari sistem imun, respons terhadap inflamasi dan sistem neuroendokrin juga respons tubuh dalam menjaga homeostasis.6



Gambar 3. Patofisiologi dari frailty syndrome, Espinoza dan Fried 6



Terdapat hipotesis yang menyatakan disregulasi sistem tersebut tersembunyi dalam keadaan tanpa stres, dan akan menjadi nyata dalam keadaan stres seperti suhu tinggi, infeksi, atau kecelakaan. Hipotesis tersebut menjelaskan gambaran klinis pasien usia lanjut yang rapuh dan rentan terhadap stresor baik endogen maupun eksogen. Akibat kerentanan ini maka timbul masalah kesehatan dengan gambaran klinis yang berhubungan dengan FS. Tingginya FS pada perempuan dikarenakan perempuan memiliki massa



10



tubuh yang lebih kecil sehingga kehilangan massa otot dengan bertambahnya usia akan mengarahkan terjadinya peningkatan FS yang lebih cepat daripada laki – laki.6 Perubahan fisiologis yang dihubungkan dengan FS merupakan hal yang kompleks. Kemungkinan terdapat interaksi antara sistem tertentu yang meningkatkan risiko FS, seperti inflamasi dan disregulasi endokrin. Nutrisi yang inadekuat, bertambahnya usia, dan perubahan fisiologi yang terjadi dengan bertambahnya usia dapat mengarah pada terjadinya sarkopenia yang meningkatkan risiko FS; terdapat bukti yang menunjukkan bahwa hal tersebut masih dapat dimodifikasi. Fiatarone et al. menunjukkan bahwal latihan penguatan dapat meningkatkan kekuatan ekstremitas bawah, kecepatan berjalan, dan kekuatan menaiki tangga pada lansia dengan FS yang tinggal di fasilitan perawatan. Latihan penguatan juga memperbaiki mobilitas dan aktivitas spontan sehingga dipikirkan bahwa peningkatan kekuatan otot mungkin dapat memutuskan siklus FS dengan caa menstimulasi peningkaatan aktivitas.6 Lipsitz menunjukkan bahwa perubahan sistem tubuh mungkin mendasari kerentanan pada usia lanjut. Perubahan pada tingkat molekuler juga dapat memberikan kontribusi terhadap FS. Secara teoritis, Bortz telah mengusulkan teori physics of frailty yaitu berupa kehilangan kemampuan fungsional di tingkat selular dengan berkurangnya termodinamik serta hilangnya cadangan energi selular yang berakhir pada penurunan fungsi fisik. Fungsi fisiologik yang mengalami penurunan tersebut dapat mengakibatkan FS



yang



bermanifestasi



sebagai



berkurangnya



kemampuan



untuk



mempertahankan homeostasis dalam menghadapi stressor, antara lain infeksi akut.6 F. PENILAIAN Beberapa penelitian telah berusaha mengembangkan indeks kerapuhan berdasarkan pengamatan jangka panjang terhadap berbagai kondisi yang terjadi pada individu yang rapuh. Terdapat beberapa model skrining untuk terjadinya kerapuhan, namun kini belum ada satu kesepakatan universal



11



mengenai model mana yang terbaik untuk digunakan. Berbagai model tersebut kebanyakan menggunakan beberapa parameter berikut ini sebagai ukuran: kelemahan, rasa lelah, penurunan berat badan, penurunan keseimbangan, penurunan aktivitas fisik, performa motorik yang menurun dan melambat dan penurunan fungsi kognitif ringan.4 1. Indeks Cardiovascular Health Study (Indeks CHS) Fried telah memvalidasi sebuah gambaran yang lebih spesifik dari FS yang dijelaskan sebelumnya. Indeks kerapuhan ini disusun Fried dkk dalam penelitian Cardiovascular Health Study (CHS)-selanjutnya disebut indeks CHS yang kemudian diadaptaasi oleh American Geriatric Society dan dianggap sebagai definisi operasional kerapuhan yang terbaik saat ini.4 Diagnosis FS ditegakkan berdasarkan tiga atau lebih dari lima kriteria yaitu kelemahan, berkurangnya kecepatan jalan, keluhan cepat lelah, menurunnya aktivitas, dan berkurangnya berat badan. Menurut definisi Fried tersebut, FS bukan merupakan suatu penyakit tetapi suatu keadaan antara fungsional dan nonfungsional, serta antara sehat dan sakit. Terdapat dua fase dari FS yaitu tahap awal dan tahap akhir.4,6 a. Tahap Awal Tahap awal disebut juga pre-frailty (< 3 tanda karakteristik FS). Seseorang dengan Prefrailty lebih mungkin ntuk berkembang menjadi FS; mereka lebih mungkin untuk terjatuh, masuk rumah sakit, atau meninggal, tetapi resikonya masih lebih kecil daripada lansia dengan FS. 6 b. Tahap Akhir Tahap akhir dari FS ialah end-stage yang dikenal dengan istilah failure to thrive. Tahap ini digambarkan sebagai hilangnya berat badan, wasting, dependensi, dan mungkin termasuk gangguan kognitif yang tidak dapat diterangkan.6



12



Tabel 1. Karakteristik Frailty Syndrome6 Kelemahan (Weakness)



Menggunakan dinamometer. Laki – laki dikatakan positif bila hangrip