FRM-HSE-25 Checklist HSE Pra-Kerja Kontraktor [PDF]

Citation preview

CHECKLIST HSE PRA-KERJA KONTRAKTOR Nama Kontraktor :



Lokasi Kerja



Nama Proyek



Periode Proyek



:



NO



PEMENUHAN YA TDK NA



ITEM CHECK



1. ID Card/Identitas 1.1 Daftar nama dan jumlah total pekerja kontraktor Jumlah pekerja : *(Daftar nama diserahkan ke GA Dept.)



1.2 ID card untuk semua pekerja kontraktor Jumlah ID Card Kurang / sesuai (* lingkari salah satu) Jumlah kekurangan *(Kontraktor menyerahkan deposit uang dimuka sejumlah ID Card yang dibagikan; @ Rp 10.000,- ke GA Dept, dan akan dikembalikan setelah pekerjaan selesai)



2. Orientasi HSE 2.1 Semua pekerja di site telah mendapatkan orientasi HSE a. Jumlah pekerja b. Jumlah pekerja mengikuti orientasi HSE c. Jumlah pekerja belum mengikuti orientasi HSE d. Tanggal pelaksanaan orientasi susulan : *(Daftar hadir orientasi HSE wajib dilampirkan) *(Semua pekerja wajib mengisi daftar hadir orientasi HSE)



3. Alat Pelindung Diri 3.1 Meninjau kelayakan dan kecukupan alat pelindung diri (APD) Safety helmet Jumlah Kondisi : OK / N-OK Pelindung mata dan wajah Kacamata Goggles Kedok Las Dan lain-lain, sebutkan :



Jumlah Jumlah Jumlah



Pcs Pcs Pcs



Perlindungan pendengaran Ear Plug Ear Muf



Jumlah Jumlah



Pasang Pasang



Perlindungan pernafasan Masker kain biasa Respirator



Jumlah Jumlah



Pcs Pcs



Pelindung tangan Sarung tangan kain Sarung tangan las Sarung tangan karet



Jumlah Jumlah Jumlah



Pasang Pasang Pasang



Perlindungan jatuh Full body harness



Jumlah



Pcs



4. Work Permit 4.1 Dokumen hardcopy Izin kerja pekerjaan khusus a. Pekerjaan panas b. Pekerjaan diketinggian c. Pekerjaan listrik d. Pekerjaan ruang tertutup *(Hardcopy izin kerja pekerjaan khusus akan diberikan oleh HSE Dept.)



5. Alat Pemadam Kebakaran 5.1 Jenis & Jumlah APAR Dry Chemical CO2 5.2 Fire blanket



Kg



Jumlah



Tabung



Jumlah



Tabung



Jumlah



NO



PEMENUHAN YA TDK NA



ITEM CHECK



6. Perlengkapan support pencahayaan Menyediakan lampu pendukung penerangan TL Neon Mercury sorot



W



Jumlah



Wat



Jumlah



Watt



Jumlah



Wat



Jumlah



Lain-lain, sebutkan : 7. Pemenuhan persyaratan standar aman peralatan kerja No.



PERALATAN



STANDARD



7.1



Gerinda Portable



Pisau gerinda tertutup oleh cover



7.2



Gerinda potong



Pisau gerinda tertutup oleh cover



7.3



Welding equipment (gas)



Dilengkapi dengan safety flash back pada : - Ujung selang menuju gun welding - Ujung tabung (acetyline & LPG)



Las Listrik



- Setiap sambungan kabel terisolasi atau menggunakan koneksi kabel standar. - Trafo dalam kondisi baik



7.4



Scafolding



Scafolding dilengkapi dengan : 1. Tangga untuk akses ke atas 2. Roda dilengkapi dengan stopper 3. Ketinggian diatas 6 meter harus dipasang tiang penyangga sisi



1 3 2



7.5



Kabel listrik



Sambungan kabel terisolasi rapat/ menggunakan koneksi kabel standard



8. Sistem pelaporan dan penanganan kecelakaan kerja PIC kecelakaan kerja



:



No. Telp.



:



RS Rujukan



:



Kendaraan emergency (Nopol)



:



9. Rencana kebersihan dan perapihan, termasuk peralatan kebersihan Jumlah petugas kebersihan : : Peralatan kebersihan, (sebutkan) *(Semua sampah harus dibuang diluar area perusahaan)



NO



ITEM CHECK



PEMENUHAN YA TDK NA



10. Petugas K3/pengawas yang bisa dihubungi Nama : No. Telp. : 11. Lain-lain 11.1 Persyaratan penggembokan dan pelabelan (Lock Out Tag Out) 11.2 Perlengkapan kotak P3K 11.3 Dokumen Panduan Kerja Kontraktor Dibuat Oleh Kontraktor :



Direview Oleh Petugas HSE :



Nama



Nama



Tanda Tangan



Tanda Tangan



Tanggal



Tanggal



Doc.No



: FRM/HSE/25



Revision



:0



Tanggal Eff : 14 Agustus 2015



TOR : : HASIL VERIFIKASI (Diisi oleh HSE Dept.)



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



HASIL VERIFIKASI (Diisi oleh HSE Dept.)



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



OK



N-OK



ugas HSE :



HASIL VERIFIKASI (Diisi oleh HSE Dept.)