Gabungan Seminar KMB [PDF]

Citation preview

SEMINAR KMB ASUHAN KEPERAWATAN NY.I DENGAN CA MAMAE + SUPS. METASTASE OTAK DI RUANGAN AMBUN SURI LANTAI I RSUD AHMAD MOCTHAR BUKITTINGGI TAHUN 2019



Oleh KELOMPOK II FADILA YULI AGUS BETRI



RIZKA HIDAYATI



FITRI MARDIANA



SEKAR ANAK AMPUN



MIA AULIA



SELVIA HERNITA ROSA



MUSTIKA MAYANG SARI



SYAKITA PUTRI



RAUDATIL PUTRI



VIRLIA PUTRI KHAIRAMI



RAHMI KURNIA



PRESEPTOR KLINIK



(



PRESEPTOR AKADEMIK



)



(



)



PROGRAM STUDI NERS STIKes YARSI SUMBAR BUKITTINGGI TAHUN 2019



KATA PENGANTAR



Dengan mengucapkan rasa syukur kehadirat Allah SWT, atas karunia dan limpahan rahmat-Nya sehingga kelompok dapat menyelesaikan tugas seminar kelompok yang berjudul “Asuhan Keperawatan Ny.I dengan Ca Mamae + Sups. Metastase Otak



di Ruang Ambun Suri Lantai 1 RSUD Ahmad



Mocthar Bukittinggi Tahun 2019”. Kelompok menyadari bahwa makalah ilmiah ini belum lah sempurna oleh karena itu kelompok mengharapkan kritikan dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak demi kesempurnaan makalah ilmiah ini. Selama proses pembuatan makalah ilmiah ini kelompok tidak terlepas dari peran dan dukungan berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini kelompok mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan membimbing dalam menyelesaikan makalah ilmiah ini. Makalah ini diajukan untuk memenuhi syarat penyelesaian Tugas Siklus Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi Ners di STIKes Yarsi Sumbar Bukittinggi. Selama Penyusunan Makalah ini, kelompok banyak mendapatkan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Terutama bapak Yomi Chanra Ners, S.Kep



selaku pembimbing atau CI Klinik dan Ibu Ns.Dona Amelia, S.Kep,



M.Kep dan Ns.Yossi Fitrina, S.Kep, M.Kep selaku pembimbing atau CI Akademik yang dengan penuh perhatian dan kesabaran yang telah mengarahkan



i



dan memberikan bimbingan pemikiran, dan dorongan semangat kepada kelompok. Kelompok menyadari bahwa dalam kelompok makalah ilmiah ini masih banyak terdapat kekurangan dan jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu kelompok mengharapkan kritikan dan saran yang bersifat membangun, untuk kesempurnaan makalah ilmiah ini. Dengan segala kerendahan hati, semoga makalah ilmiah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak, terutama sekali bagi kelompok. Bukittinggi, November 2019



Kelompok



ii



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara ( Depkes RI, 2016). Kanker merupakan penyakit yang paling ditakuti oleh setiap orang dan dipandang sebagai penyebab utama kematian pada seseorang diseluruh dunia. National cancer institude mengungkapkan bahwa dari 7,6 juta kematian di dunia yang terjadi akibat penyakit, 13% kematian tersebut di sebabkan oleh penyakit kanker dan 458 ribu adalah kanker payudara. Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker yang terjadi bermula dari sel-sel payudara yang tidak normal dan terus tumbuh berlipat ganda dan pada akhirnya membentuk benjolan pada payudara. Pertumbuhan sel yang terus menerus berlanjut pada payudara karena sel-sel akan menyebar (metastasis) pada bagian tubuh lainnya. Sehingga bepeluang menyebabkan kematian. Meski kanker payudara di anggap sebagai penyakit negara maju namun mayoritas (69%) dari semua kematian kanker payudara terjadi di negara berkembang (oetami, 2014). Organisasi kesehatan dunia (WHO) mengtakan bahwa lima besar kanker didunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar, kanker lambung, dan kanker hati., semntara dari data pemeriksaan patologi di Indonesia mengatakan bahwa urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kanker getah bening, kanker kulit dan kanker nasofaring. Kanker payudara merupakan penyebab kematian karena kanker tertinggi pada wanita yaitu sekitar 1,9%. Lima data terakhir menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukan angka ke 2 tertinggi ( WHO, 2013). World Health Organization (WHO) menyebutkan bahwa 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Kasus kanker payudara



1



2



setiap tahun terdiagnosa lebih dari 250.000 kasus baru di Eropa dan kurang lebih 175.000 di Amerika Serikat. Kasus pada tahun 2010 ditemukan sebanyak 1,2 juta wanita terdiagnosa kanker payudara dan lebih dari 700.000 penderita meninggal akibat kanker payudara (Mulyani dan Nuryani, 2013). American Cancer Society (2013) memperkirakan kasus baru kanker payudara invasif yang menyerang wanita di Amerika Serikat sebesar 232.340 jiwa dengan angka kematian sebesar 39.620 jiwa. Prevalensi kanker payudara menempati urutan kedua tertinggi setelah kanker serviks di Indonesia pada tahun 2013 yaitu kanker serviks sebesar 0,8% dan kanker payudara sebesar 0,5%. Prevalensi kanker payudara pada wanita di Sumatera Barat adalah sebesar 0,9%, lebih tinggi dari pada prevalensi kanker payudara di Indonesia dan menjadikan Sumatera Barat menempati urutan ketiga dari 33 Provinsi di Indonesia setelah provinsi DI Yogyakarta dan Kalimantan Timur (Kemenkes RI, 2015). Penyebab pasti kanker payudara belum dapat dijelaskan. Akan tetapi, banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor yang berhubungan dengan peningkatan risiko atau kemungkinan untuk terjadinya kanker payudara. Secara umum, faktor risiko kanker payudara dikategorikan sebagai faktor yang dapat dimodifikasi dan faktor yang tidak dapat dimodifikasi. Umur, usia menarche lebih muda, usia menopause lebih tua, dan genetik termasuk dalam faktor yang tidak bisa dimodifikasi. Obesitas, olahraga, terapi pengganti hormon, alkohol, laktasi, kontrasepsi oral, dan diet diperkirakan merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi (Salih & Fentiman, 2001). Peran perawat terkait kasus ini sebagai care giver adalah memberikan asuhan keperawatan kepada pasien post mastektomi atas indikasi ca mammae dalam upaya pencegahan luka operasi yang dialami pasien yang dapat menimbulkan permasalahan mulai dari nyeri, gangguan pola tidur, kerusakan integritas jaringan, resiko terjaninya infeksi serta bernagai masalah yang mengganggu kebutuhan dasar lainnya. Tindakan keperawatan yang dilakukan mengkaji keadaan umum dan tanda-tanda



3



vital pasien, mengkaji ulang karakteristik nyeri dan melakukan pengontrolan nyeri, melakukan pemenuhan kebutuhan dasar pasien, mengatur atau memberi posisi nyaman, mengatasi cemas pada pasien, mengatasi gangguan tidur pasien dan berkolaborasi dengan tim medis lainnya. Berdasarkan data yang didapatkan dari rekam medik di RSUD Dr. Achmad Mochthar Bukittinggi, dikelompokkan menurut umur dari umur (25-44 thn ) didapatkan angka 32 orang , dari umur (45-64 thn) didapatkan angka 64 orang, dari umr (65> thn) didapatkan angka 2 orang, dan Total jumlah pasien yang keluar dari rumah sakit 101 orang sedangkan jumlah pasien yang meninggal 25 orang. Berdasarkan latar belakang di atas, maka penulis tertarik mengambil



seminar



kasus



yang



berjudul



“



Ca



Mamae



Post



Mastectomy+Post Kemo+Susp Metastase Otak” diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1.



B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, rumusan masalah dalam seminar ini adalah bagaimana memberikan asuhan keperawatan pada Ny. I dengan Ca Mamae Post Mastectomy+Post Kemo+Susp Metastase Otak diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1.



C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan umum Mampu melakukan asuhan keperawatan pada Ny, I dengan post operasi atas indikasi Ca mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi. 2. Tujuan Khusus a. Mampu



melaksakan



pengkajian asuhan keperawatan lengkap



pasien dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi.



4



b. Mampu merumuskan diagnosa asuhan keperawatan kepada pasien dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi. c. Mampu



membuat



intervensi



asuhan



keperawatan



secara



menyeluruh pada pasien dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi. d. Mampu menerapkan



implementasi keperawatan pada pasien



dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi. e. Mampu melakukan



evaluasi asuhan keperawatan pada pasien



dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi. f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi. g. Mampu menerapkan



implementasi keperawatan pada pasien



dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi. h. Mampu melakukan



evaluasi asuhan keperawatan pada pasien



dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi. i. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan CA Mammae diruangan HCU Ambun Suri Lt. 1. RSUD Dr. Achmad Mocthar Bukittinggi. D. Manfaat 1. Bagi Peneliti Hasil yang diperoleh dapat menjadi data dasar yang mendukung penelitian dan menambah wawasan ilmu pengetahuan tentang CA Mammae.



5



2. Bagi Institusi Pendidikan Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi literatur bagi perpustakaan. Menambah wawasan dan pengetahuan bagi mahasiswa tentang CA Mammae 3. Bagi Lahan Penelitian Sebagai bahan masukan bagi petugas di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi dalam memberikan pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga yang menderita CA Mammae



6



BAB II TINJAUAN TEORITIS



A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. DEFENISI Ca Mammae adalah neoplasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltrasi dan destruktif dapat bermetastase (Karsono, 2012). Kanker payudara adalah jenis kanker yang berasal dari kelenjar saluran dan jaringan penunjang payudara. Tingkat insidensi kanker payudara di kalangan wanita adalah 1 berbanding 8. Di Indonesia, kanker payudara menduduki peringkat kedua dari semua jenis kanker. Sedangkan sekitar 60-80 % ditemukan pada stadium lanjut dan berakibat fatal. Biasanya kanker ini ditemukan pada umur 40-49 tahun dan letak terbanyak di kuadran lateral atas. Ca mammae (carcinoma mammae) adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Ca mammae adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. (Wijaya, 2013) 2.



ANATOMI FISIOLOGI a.



anatomi payudara



7



Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian lateral ats kelenjr payudara, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus lactiferous. Diantara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamnetum cooper yang memberi rangka untuk payudara. Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a. perforantes anterior dan a. mammaria interna, a. torakalis lateralis yang



bercabang



dari a.



interkostalis.



Persarafan



kulit



aksilaris, dan payudara



beberapa a.



diurus



oleh



cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n. intercostalis dan n. kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas.



8



Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75 % ke aksila sebagian lagi ke kelenjar paraternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial. Adapula penyaliran yang ke kelenjar interpectoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 buah kelenjar getah bening yang berada disepanjang arteri dan vena brakialis. Jalur limfe lainya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna. Juga menuju ke aksila kontralateral, ke m. Rectus abdominis lewat ligamentum falsifarum hepatis ke hati. Pleura dan payudara kontralateral b.



Fisiologi Payudara Payudara



merupakan



kelenjar



tubuloalveolar



yang



bercabang-cabang, terdiri atas 15-20 lobus yang dikelilingi oleh jaringan



ikat



dan



lemak.



Tiap



lobus



mempunyai duktus



ekskretorius masing-masing yang akan bermuara pada puting susu, disebut duktus laktiferus, yang dilapisi epitel kuboid selapis yang rendah, lalu ke duktus alveolaris yang dilapisi epitel kuboid berlapis, kemudian bermuara ke duktus laktiferus yang berakhir pada putting susu.



Ada 3 hal fisiologik yang mempengaruhi payudara, yaitu : a) Pertumbuhan dan involusi berhubungan dengan usia b) Pertumbuhan berhubungan dengan siklus haid c) Perubahan karena kehamilan dan laktasi. (Syamsuhidajat, 2012). 3. ETIOLOGI Menurut Mulyani dan Nuryani (2013) pentebab kanker payudara tdak diketahui, tetapi ada beberapa faktor menyebabkannya antara lain : a. Faktor usia Semakin tua usia seorang wanita, maka resiko untuk menderita kanker payudara akan semakin tinggi. Pada usi 50- 69



9



tahun adalah kategori usia paling bereiko terkena kanker payudara, terutama bagi mereka yang mengalami menopause terlambat. Menurut Rondonuwu, dkk (2016) bertambahnya usia maka kesempatan terjadinya kerusakan genetik(mutasi) di dalam tubuh akan meningkat dan upaya tubuh untuk memperbaiki kerusakan genetik akan berkurang.



b. Faktor genetik Ca mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya “linkage genetic” autosomal dominan. Mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Sekar, 2011). c. Penggunaan hormon estrogen Misalnya pada penggunan terapi estrogen replacement mempunyai peningkatan resiko yang signifikan untuk mengidap penyakit kanker payudara (Mulyani dan Nuryani, 2013). d. Gaya hidup yang tidak sehat Jarang berolahraga atau kurang gerak, pola amkan yang tidak sehat dan tidak teratur, merokok seta mengkonsumsi alkohol akan meningkatkan resiko kanker payudara. e. Perokok pasif f. Penggunaan kosmetik g. penggunaan pil Kb h. Obesitas pasca monopouse Obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara masih diperlibatkan. Beberapa penilaian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas (Sekar, 2011) Faktor resiko kanker payudara a. Usia saat mentruasi pertama (menarche)



10



Semakin cepat seorang wanita mengalami pubertas maka makin panjang pula jaringan payudara dapat terkena oleh unsurunsur berbahaya yang menyebabkan kanker seperti bahan kimia, estrogen, ataupun radiasi (Subagja, 2014). b. Riwayat keluarga dengan kanker payudara Jika keluarga memiliki kanker payudara terutama (sebelum usia 40 tahun), dapat berlipat ganda jika ada lebih dari satu anggota keluarga inti yang yang terkena kanker payudara dan semakin muda ada anggota keluarga yang terkena kanker maka akan semakin besar penyakit tersebut bersifat keturunan (Nuryani dan Mulyani, 2013) c. Riwayat kanker payudara Seorang wanita yang pernah memiliki kanker di salah satu payudaranya, akan beresiko lebih tinggi untuk payudara lainnya juga akan terkena (Sekar, 2011)



4. KLASIFIKASI Menurut



Mulyani



&



Nuryani,



2013



kanker



payudara



mempunyai 4 stadium, yaitu: a. Stadium I Tumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh. Tumor terbatas pada payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis.



b. Stadium IIa



11



Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.



c. Stadium IIb Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.



d. Stadium IIIa Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) tanpa penyebaran jauh.



12



e. Stadium IIIb Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke



supraklavikula



supraklavikula



atau



dengan



keterlibatan



metastasis



ke



limfonodus



(LN)



infraklavikula



atau



menginfiltrasi / menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor dengan edema pada tangan. Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Didiagnosis sebagai Inflamatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.



f. Stadium IIIc Ukuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mammaria interna dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral



13



g. Stadium IV Tumor yang mengalami metastasis jauh, yaitu : tulang, paru-paru, liver atau tulang rusuk.



5. MANIFESTASI KLINIS Gejala umum Ca mamae adalah : a. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara b. Payudara tidak simetris / mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai timbul pembengkakan c. Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar puting susu, mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus pada payudara



14



d. Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan , panas e. Ada cairan yang keluar dari puting susu f. Ada perubahan pada puting susu : gatal, ada rasa seperti terbakar, erosi dan terjadi retraksi g. Ada rasa sakit h. Ada pembengkakan didaerah lengan i. Adanya rasa nyeri atau sakit pada payudara. j. Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar. k. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam. l. Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d' Orange). m. Benjolan menyerupai bunga kobis dan mudah berdarah. n. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain (Mulyani & Nuryani, 2013). 6. KOMPLIKASI Menurut Sjamsuhidayat (2012), komplikasi dari tumor mammae bermetastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura, tulang dan hati. Selain itu Komplikasi Ca Mammae yaitu: a. Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe dan pembuluh darahkapiler (penyebaran limfogen dan hematogen), penyebarab hematogen dan limfogen dapat mengenai hati, paru, tulang, sumsum tulang ,otak ,syaraf. b. Gangguan neuro vaskuler c. Faktor patologi d. Fibrosis payudara e. kematian



15



7. PATOFISIOLOGI Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi: a. Fase Inisiasi Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. b. Fase Promosi Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen). Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena kanker (Maternity Nursing, 2009). Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya keganasan pada mammae, yaitu: Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormone estrogen dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi factor pertumbuhan sel mammae (Smeltzer & Bare, 2010). Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa



16



hormone estrogenlah yang, menyebabkan kanker mammae pada manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat ternyata disertai



peningkatan



resiko



Kanker



mammae



dan



resiko



kanker mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun.Virus, Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi. c. Genetik  Kanker mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya “linkage genetic” autosomal dominan.  Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom 17 mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan.  mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 2010) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2009).



d. Defisiensi imun Defesiensi



imun



terutama



limfosit



T



menyebabkan



penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas



antitumor.



Gangguan



proliferasi



tersebut



akan



menyebabkan timbulnya sel kanker pada jaringa epithelial dan paling sering pada system duktal. Mula-mula terjadi hyperplasia sel dengan perkembangan sel atipikal. Sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker butuh waktu 7 tahun untuk dapat tumbuh dari sebuah sel tunggal menjadi massa yang cukup besar untuk bias diraba. Invasi sel kanker yang mengenai jaringan yang peka terhadap sensasi nyeri akan menimbulkan rasa nyeri, seperti periosteum dan pelksus saraf.



17



Benjolan yang tumbuh dapat pecah dan terjadi ulserasi pada kanker lanjut. Pertumbuhan sel terjadi irregular dan bisa menyebar melalui saluran limfe dan melalui aliran darah. Dari saluran limfe akan sampai di kelenjer limfe menyebabkan terjadinya pembesaran kelenjer limfe regional. Disamping itu juga bisa menyebabkan edema limfatik dan kulit bercawak (peau d’ orange). Penyebaran yang terjadi secara hematogen akan menyebabkan timbulnya metastasis pada jaringan paru, pleura, otak tulang (terutama tulang tengkorak, vertebredan panggul) Pada tahap terminal lanjut penderita umumnya menderita kehilangan progersif lemak tubuh dan badannya menjadi kurus disertai kelemahan yang sangat, anoreksia dan anemia. Simdrom yang melemahkan ini dinyatakan sebagai kakeksi kanker(Mulyani& Nuryani, 2013).



18



8. WOC



19



9. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Diagnostik 1. Biopsy payudara : biopsy ini biasa dilakukan secara stereotaktik atau



dengan bantuan ultrasonografi



2. CT Scan dan MRI : dilakukan scanning untuk mengevaluasi kelainan payudara sekarang sudah mulai diselidiki. Teknik ini mengambil peran dalam mengevaluasi axila, mediastinum dan area supralivikula. 3. Ultrasonografi : berguna untuk dalam mengavaluasi identitas payudara dan akurat dalam membedakan antara kista dengan massa padat, namun untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mm tidak dapat di visualisasi dan masa pada jaringan lemak payudara sulit di evaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak ada nyeri. 4. Mammografi : yaitu pemeriksaan dengan metode radiologi sinar X yang diradiasikan pada payudara. Kelebihan mammografi adalah kemampuan mendeteksi tumor yang belum teraba (radius 0,5cm) sekalipun masih dalam stadium dini. Waktu yang tepat untuk melakukannya pada wanita produktif adalah hari ke 1-14 dari siklus haid.



b.



Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium meliputi : morfologi sel darah, LED, Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma, pemeriksaan sitologis. (Sjamsuhidayat, 2012)



10. PENATALAKSANAAN Menurut Subagja (2014) ada beberapa tindakan pengobatan yang bisa dilakukan untuk mengobati kanker payudara antara lain : 1. Pembedahan



20



a.



Mastectomy radikal yang dimodifikasi Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.



b.



Mastectomy total Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak diangkat.



c.



Lumpectomy/tumor Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.



d.



Wide excision/mastektomy parsial. Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal.



e.



Ouadranectomy. Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot pectoralis mayor



Tatalaksana Menurut Stadium 1. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0) Terapi



definitif



histopatologi.



pada



Lokasi



T0



bergantung



didasarkan



pada



pada



pemeriksaan



hasil



pemeriksaan



radiologik. 2. Kanker payudara stadium dini / operabel (stadium I dan II) Dilakukan tindakan operasi :



21



Breast



Conserving



Therapy



(BCT)



(harus



memenuhi



persyaratan tertentu) Terapi adjuvan operasi: 



Kemoterapi adjuvant bila :



 Grade III 



TNBC



 Ki 67 bertambah kuat  Usia muda  Emboli lymphatic dan vascular  KGB > 3 Radiasi bila :  Setelah tindakan operasi terbatas (BCT)  Tepi sayatan dekat / tidak bebas tumor  Tumor sentral / medial  KGB(+)>3ataudengan ekstensi ekstrakapsuler Radiasi



eksterna



diberikan



dengan



dosis



awal



50



Gy.Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy. Indikasi BCT :  Tumor tidak lebih dari 3 cm  Atas permintaan pasien  Memenuhi persyaratan sebagai berikut : -



Tidak multipel dan/atau mikrokalsifikasi luas dan/atau terletak sentral



-



Ukuran T dan payudara seimbang untuk tindakan kosmetik



-



Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS) atau lobular carcinoma in situ (LCIS)



 Belum pernah diradiasi dibagian dada



22



 Tidak ada Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau skleroderma  Memiliki alat radiasi yang adekuat 3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) a.



Operabel (III A) 



Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvant dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target.







Mastektomi



radikal



kemoterapi adjuvant,



modifikasi



+



radiasi



dengan



dengan/tanpa hormonal, dengan/



tanpa terapi target. 



Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau mastektomi simple, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target



b. Inoperabel (III B) 



Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + hormonal terapi







Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi + kemoterapi+



radiasi + terapi hormonal + dengan/tanpa



terapi target 



Kemoradiasi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi dengan/ tanpa radiasi adjuvan dengan/ kemoterapi + dengan/ tanpa terapi target. Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi booster; pada tumor bed 1020 Gy dan kelenjar 10 Gy.



4. Kanker payudara stadium lanjut Prinsip :  Sifat terapi paliatif  Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi hormonal)  Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan



23



 Hospice home care



B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS 1. PENGKAJIAN PRE OPERASI a. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan, suatu proses keperawatan, suatu kolaboratif melibatkan perawat, pasien dan tim kesehatan lainnya. Pengkajian dilakukan untuk mendapatkan data subjektif dan objektif yang dilakukan dengan wawancara dan pemeriksaan fisik, data tersebut diolah, dianalisa yang kemudian akan menghasilkan suatu diagnosa keperawatan yang membutuhkan perencanaan untuk mengatasi masalah yang timbul dan muncul. Tujuan utama pengkajian adalah memberikan gambaran secara terus menerus mengenai keadaan pasien yang memungkinkan perawat merencanakan asuhan keperawatan kepada klien dengan mudah (Copernito, 2008) Identitas: Meliputi nama, no MR, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat, tanggal masuk, yang mengirim, cara masuk RS dan diagnosa medis. Identitas penanggung jawab meliputi : nama, umur, hubungan dengan pasien, pekerjaan, dan alamat. (Prawirohardjo, 2008) Umur penderita kanker payudara yang termuda adalah 2029 tahun, ysng tertua 80-89 tahun, dan yang terbanyak berumur 4049 tahun, yaitu 130 kasus (Prawirohardjo, 2008). Kanker payudara umumnya menyerang pada kaum wanita, tetapi tidak menutup kemungkinan juga dapat menyerang kaum pria, walaupun kemungkinan kemungkinan menyerang kaum pria sangat kecil sekali yaitu 1 : 1000 (Mulyani & Nuryani, 2013)



24



b. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya klien mengatakan timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin lama benjolan ini makin mengeras dan bentuk tidak teratur. Pasien merasa nyeri pada payudara saat benjolan mulai membesar dan bentuknya tidak teratur. Biasanya kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk akibat neoplasma menyekat drainase limfatik sehingga terjadi edema dan putting kulit, biasanya klien mengatakan tubuh terasa lemah, tidak nafsu makan,mual, muntah, ansietas. Terdapat edema (bengkak) pada lengan atau kelinan kulit, ruam kulit dan ulserasi.(Mulyani & Nuryani, 2013) 2. Riwayat Kesehatan Dahulu Biasanya ada riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae, kebiasaan makan tinggi lemak,siap saji, pernah mengalami sakit pada bagian dadasehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks (Mulyani & Nuryani, 2013). 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya



keluarga



yang



mengalami



ca



mammae



berpengaruh pada kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya,



seperti



kanker



ovarium



atau



kanker



serviks



(Sjamsuhidayat, 2012).



c. Persepsi dan Manajemen Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.



25



d.



Nutrisi – Metabolik Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung MSG.



e. Eliminasi Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.



f. Aktivitas dan Latihan Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.



g. Kognitif dan Persepsi Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.



h. Istirahat dan Tidur Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.



i. Persepsi dan Konsep Diri Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita normal.



j.



Peran dan Hubungan Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.



26



k. Reproduksi dan Seksual Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat kepuasan.



l. Koping dan Toleransi Stress Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus asaan.



m. Nilai dan Keyakinan Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang dada.



n. Pemeriksaan Fisik 1) Tanda-tanda vital TD : Biasanya terjadi peningkatan tekanan darah karena cemas terhadap tindakan operasi Nadi : Biasanya terjadi peningkatan nadi Suhu : Biasanya terjadi peningkatan suhu Pernafasan : Biasanya terjadi peningkatan pernafasan Tinggi badan : biasanya tidak ada masalah pada tinggi badan Berat badan : biasanya berat badan klien berkurang 2) Kepala : biasanya normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior. 3) Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu



berminyak



4) Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan. 5) Telinga : biasanya normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.



27



6) Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan. 7) Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa. 8) Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB. 9) Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi atau tanda-tanda radang. Payudara : I : biasanya asimetris kiri kanan, terlihat adanya benjolan, papila mamae mengeluarkan cairan, areola mamae hiperpigmentasi, pur-pur P : biasanya ada pembengkakan mamae, menetap/lari-lari



10) Jantung : biasanya irama jantung tidak teratur. Hal ini disebabkan karena cemas sebelum operasi. 11) Abdomen :biasanya tidak ada mengalami gangguan 12) Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar. 13) Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas. 14) Neurologis : biasanya tidak ada mengalami penurunan kesadaran Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut b.d agen cidera biologis b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan nutrisi yang tidak adekuat c. Kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi d. Ansietas



berhubungan



dengan



diagnosa,



pengobatan,



dan



prognosanya . e. Kurang pengetahuan tentang Kanker



mammae berhubungan



dengan kurang pemajanan informasi



(Nanda, 2015)



28



2. PENGKAJIAN PRA OPERASI a. Identitas: Meliputi nama, no MR, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat, tanggal masuk, yang mengirim, cara masuk RS dan diagnosa medis. Identitas penanggung jawab meliputi : nama, umur, hubungan dengan pasien, pekerjaan, dan alamat. (Prawirohardjo, 2008)



b. Riwayat Kesehatan 1.



Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya klien mengeluhkan nyeri bekas operasi, nyeri klien terasa seperti tertusuk-tusuk, badan terasa lemah, nafsu makan menurun (Mulyani & Nuryani, 2013).



2.



Riwayat Kesehatan Dahulu Biasanya Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami



sakit



pada



bagian



dada



sehingga



pernah



mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks. (Mulyani & Nuryani, 2013). 3.



Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya,



seperti



kanker



ovarium



atau



kanker



serviks



(Sjamsihijadat, 2012).



d. Persepsi dan Manajemen Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.



29



e. Nutrisi – Metabolik Biasanya adanya Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung MSG.



f. Eliminasi Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.



g. Aktivitas dan Latihan Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.



h. Kognitif dan Persepsi Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.



i. Istirahat dan Tidur Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.



j. Persepsi dan Konsep Diri Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita normal.



k.



Peran dan Hubungan Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.



30



l. Reproduksi dan Seksual Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat kepuasan.



m. Koping dan Toleransi Stress Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus asaan.



n. Nilai dan Keyakinan Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang dada.



o. Pemeriksaan Fisik 1) Tanda-tanda vital TD : Biasanya terjadi peningkatan tekanan darah karena cemas terhadap tindakan operasi Nadi : Biasanya terjadi peningkatan nadi Suhu : Biasanya terjadi peningkatan suhu Pernafasan : Biasanya terjadi peningkatan pernafasan Tinggi badan : biasanya tidak ada masalah pada tinggi badan Berat badan : biasanya berat badan klien berkurang 2) Kepala : biasanya normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior. 3) Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak. 4) Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan. 5) Telinga : biasanya normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.



31



6) Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan 7) Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa. 8) Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB. 9) Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi atau tanda-tanda radang. Payudara : I : biasanya tampak adanya bekas luka operasi, tampak memerah P : biasanya sudah tidak ada lagi pembengkakan mamae. 10) Jantung : biasanya irama jantung tidak teratur. Hal ini disebabkan karena cemas sebelum operasi. 11) Abdomen :biasanya tidak ada mengalami gangguan 12) Hepar



: biasanya tidak ada pembesaran hepar.



13) Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas. 14) Neurologis : biasanya tidak ada mengalami penurunan kesadaran



Diagnosa keperawatan a.



Nyeri akut b.d agen cidera fisik (proses pembedahan)



b.



Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan pembedahan



c.



resiko infeksi b.d prosedur invasif



d.



gangguan citra tubuh b.d pembedahan



BAB III Laporan Kasus Ca Mamae + Susp Metastase Otak A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien 



Nama



: Ny.I







Umur



: 34 tahun 11 bulan







Agama



: Islam







Pekerjaan



: IRT







Alamat



: palembayan







Diagnosa medis



: Ca Mamae Mastectomy + Post



Kemo + Sups Metastase Otak 



No RM



: 519523







Jenis Kelamin



: Perempuan







Pendidikan terakhir



: SMA



2. Identitas Penanggung Jawab 



Nama



: Ny.W







Pendidikan Terakhir



: SMA







Pekerjaan



: IRT







Hubungan dengan Pasien : Adik







Alamat



: Palembayan







Umur



: 35 tahun



3. Riwayat kesehatan a. Alasan Masuk Rumah Sakit Pada tanggal 28 Oktober 2019 jam 07.00 WIB pasien masuk ke ruang HCU ambun suri LT. 1 pindahan dari IGD dengan



32



33



keluhan kejang 3 kali di rumah, kejang ± 2 menit, setelah kejang pasien tidak sadar.



b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat pengkajian tanggal 28 oktober 2019 pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien gelisah dan meracau, terdapat luka post mastectomy pada payudara sebelah kiri.



c. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien sudah terdiagnosa dengan ca mamae sejak 2 tahun yang lalu, post mastectomy 1 bulan yang lalu dan post kemoterapi. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi. Allergi -



Obat : keluarga mengatakan tidak ada alergi obat



-



Makanan : keluarga mengatakan tidaka ada alergi makan



d. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.



4. Pemeriksaan Fisik  Keadaan umum



: Buruk



 Kesadaran



: Sopor



 GCS



: E:2



 TTV



: Td : 221/125 mmHg



M:3



HR : 100x/i RR : 24x/i T  Antropometri



: 39OC



: BB sekarang : 35 kg TB : 150 cm



V:3 =8



34



 Pola nutrisi dan metabolisme -



Diet atau suplemen khusus : TSS



-



Nafsu makan : Keluarga mengatakan beberapa bulan sebelum masuk RS pasien mengalami penurunan nasfu makan, pasien tampak terpasang NGTurgor kulit patien tampak kering



-



Riwayat masalah kulit : -



 Pemeriksaan cepalo kaudal a.



Kepala Inspeksi Keadaan rambut & hygiene : Kebersihan kurang Warna rambut



: Hitam



Penyebaran



: Merata



Mudah rontok



: mudah rontok



Palpasi Benjolan



: tidak ada benjolan



Nyeri tekan



: tidak ada nyeri tekan



Tekstur rambut



: kasar



b. Muka Inspeksi Simetris



: simetris



Bentuk wajah



: oval



Gerakan abnormal



: tidak ada



Ekspresi wajah



: meringis



Palpasi Nyeri tekan



c.



: tidak ada nyeri tekan



Mata Inspeksi Palpebre



: tidak ada edema



Sclera



: tidak ikterik



35



Konjungtiva



: tidak anemis



Pupil



: isokor



Posisi mata



: simetris



Gerakan bola mata



: normal



Penutupan kelopak mata



: normal



Keadaan visus



: normal



Penglihatan



: normal



d. Hidung Inspeksi Posisi hidung



: simetris, tampak terpasang



NGT



e.



Bentuk hidung



: simetris



Keadaan septum



: di tengah



Secret/ cairan



: tidak ada



Telinga Inspeksi Posisi telinga



: simetris



Ukuran atau bentuk telinga : normal Lubang telinga



: bersih



Palpasi Nyeri tekan



f.



: tidak ada nyeri tekan



Mulut Inspeksi



g.



Gigi



: lengkap, tidak ada karies



Gusi



: tidak meradang



Lidah



: tidak kotor



Bibir



: mukosa bibir kering, pucat



Leher Inspeksi



36



Kelenjer thyroid



:



tidak



ada



pembesaran



kelenjer thyroid Palpasi Kelenjer thyroid



: tidak teraba kelenjer thyroid



h. Thorax dan Pernafasan Inspeksi Bentuk dada



:



bentuk



dada



simetis,



terdapat luka post op mastectomy pada payudara kiri Irama pernafasan



: reguler



Pengembangan waktu bernafas : normal Palpasi Vokal fremitus



: sama getaran paru kiri dan



kanan Massa/ nyeri



: tidak ada massa/ nyeri tekan



Perkusi



: sonor



Auskultasi



i.



Suara nafas



: vesikuler



Suara nafas tambahan



: tidak ada



Payudara Inspeksi



: payudara kiri dan kanan



tidak simetris karena terdapat luka post op mastectomy pada payudara kiri



j.



Jantung Palpasi : Ictus cordis



: mid clavicula ICS 5



Perkusi Pembesaran jantung



: tidak ada



Auskultasi : BJ I



: Terdengar bunyi jantung I



37



BJ II



: Terdengar bunyi jantung II



Bunyi jantung tambahan



: tidak ada



k. Abdomen Inspeksi



: bentuk simetris, asites (-), tidak ada



luka



l.



Auskultasi



: bising usus +



Perkusi



: timpani



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan



Genetalia



: bersih, terpasang kateter, tidak ada



kelainan



m. Ektremitas Atas



:



Tidak



ada



edema,



pasien



menggunakan infus ditangan sebelah kanan, anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan pada jari, kekuatan otot 3/3. Bawah



: Tidak ada edema, anggota bagian



bawah lengkap, tidak terdapat varises, kekuatan otot 3/3 555



555



333



333



38



5. Pemeriksaan penunjang Tanggal 27 Oktober 2019 Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai rujukan



Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin



12,5



g/dL



12.0-15.0



15.200



/𝑚𝑚3



5-10 ribu



Hematokrit



36



%



35-45



Trombosit



452.000



/𝑚𝑚3



150-450 ribu



SGOT



77



u/L



sp -31



SGPT



12



u/L



sp -31



Ureum



53



mg/dL



16.8-43.2



Creatinin



1.2



mg/dL



0.80-1.30



Kalium



3.23



mEq/L



3,30-5,40



Natrium



129.8



mEq/L



132-147



Klorida



95.6



mEq/L



94,0-111,0



Leukosit



Kimia Klinik



39



6. Teraphy yang diberikan Tanggal 28 oktober 2019 No



Nama Obat



Dosis



Cara



Frekuensi



Kegunaan Obat



1x1



Untuk mengobati



pemberian 1.



Amplodipin



10 mg



Oral



tekanan darah tinggi 2.



Candesartan



16 mg



Oral



1x1



Untuk menurunkan tekanan darah



3.



Phenytoin



Oral



3x1



Untuk mencegah dan mengontrol kejang



4.



Ceftriaxone



1 gr



Injeksi (IV)



2x1



Antibiotik untuk mengobati infeksii bakteri



5.



Omeprazole



40 mg



Injeksi (IV)



2x1



Untuk mengurangi kadar asam lambung



6.



Ketorolac



30 mg



Injeksi (IV)



2x1



Untuk mengatasi nyeri



7.



Dexamethason



1 amp



Injeksi (IV)



4x1



e 8.



Diazepam



Untuk mengatasi peradangan



2 ml



Injeksi (IV)



Bila



Untuk menagtasi



kejang



kejang, dan memberi efek penenang



8.



IVFD RL + drip tramadol



40



B. ANALISA DATA Nama Pasien : Ny. I Ruangan No



Analisa Data



1.



Ds : 



: HCU Ambun Suri Lantai 1 Etiologi



Resiko perfusi Keluarga



mengatakan



pasien



Keluarga



efektif kerusakan saraf otak



kejang



3x aktivitas elektrik



sebelum masuk RS. Keluarga durasi



serebral tidak



mengatakan



pasien 



Metastase ke otak



mengalami



penurunan kesadaran 



Masalah



mengatakan kejang



otak abnormal



yaitu



selama 5 menit. kejang



Do :



2







Pasien tampak gelisah







Pasien sering meracau







GCS : E2M3V3



Gangguang perfusi







CRT : < 3 detik



jaringan serebral







Pupil : Isokor







TD : 221/125 mmHg







MAP : 157



Ds :



Post op mastectomy



gangguan



Do :



ca



integritas kulit /



mammae



jaringan







tampak



luka



post



mastectomy di payudara sebelah kiri 



luka tampak kering



41







Kerusakan integritas



luas luka +10 cm



kulit



3.



Ds :



anoreksia



Defisit nutrisi



Do : 



Asupan nutrisi tidak Pasien tampak terpasang



adekuat



NGT 



Turgor



kulit



pasien BB menurun



kering 



BB awal : 45 kg sebelum sakit



4.







BB sekarang : 35 kg







IMT : 17,7 (underweight)







Diit pasien TSS







Hb : 12,5



DS :



DO : 



kurang dari kebutuhan tubuh



Post op mastectomy



Intoleransi



ca



aktivitas



mammae Pasien



penurunan Metastase ke otak



kesadaran 



Pasien total care







Kekuatan otot







Perubahan nutrisi



555



555



333



333



GCS : 8



Terjadi penurunan kesadaran



Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas



Intoleransi aktivitas



42



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b. Kerusakan integritas kulit c. Defisit nutrisi d. Intoleransi aktivitas



D. INTERVENSI



No



Diagnosa



1



Resiko perfusi Tujuan: serebral efektif



Luaran



Intervensi setelah



tidak tindakan



dilakukan Manajemen peningkatan



keperawatan tekanan intrakranial



selamat 3 x 24 jam tingkat Obersevasi 



kesadaran membaik



Identifikasi penyebab



KH : 



peningkatan TIK Tingkat



kesadaran







meningkat 



Kemampuan



bibara







Kognitif meningkat







Kecemasan menurun







Demam menurun







TTV



dalam







Respon



dan



gejala



Monitor



status



pernafasan 



Monitor



intake



dan output cairan



batas Terapeutik 



normal 



tanda



peningkatan TIK 



membaik



Monitor



Minimalkan stimulus dengan



prilaku



membaik



menyediakan



Pemahaman



lingkungan yang



komunikasi membaik



tenang 



Berikan semi fowler



posisi



43







Cegah terjadinya kejang







Pertahankan suhu tubuh



yang



normal Kolaborasi 



Kolaborasi pemberian terapi



2



Defisit nutrisi



Tujuan : setelah dilakukan Manajemen nutrisi tindakan



keperawatan Observasi



selamat 1 x 24



jam status







nutrisi membaik



nutrisi 



KH : 



Identifikasi alergi dan



Porsi



makan



yang



dihabiskan meningkat 



BB membaik







Indeks



masa



Keinginan



intoleransi



makanan 



Identifikasi kebutuhan kalori



tubuh



membaik (IMT ) 



Identifikasi status



dan jenis nutrien 



makan



Identifikasi perlunya



membaik



penggunaan NGT 



Monitor



asupan



makan 



Monitor BB







Monitor



hasil



pemeriksaan laboratorium Terapeutik 



Berikan makanan tinggi serat untuk



44



mencegah konstipasi 



Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein







Hentikan pemberian makan melalui



selang



NGT jika asupan oral



dapat



ditoleransi Edukasi 



Ajarkan diet yang diprogramkan



Terapeutik 



Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan



3.



Gangguan



Tujuan : setelah dilakukan Perawatan integritas kulit



integritas kulit tindakan / jaringan



keperawatan Observasi



selamat x 24 jam integritas







kulit membaik



Idntifikasi penyebab gangguan



KH : 



integritas kulit Perfusi



jaringan Terapeutik 



membaik 



Kerusakan



jaringan



Ubah posisi tiap 2 jam



jika



tirah



45



menurun 



baring



Kerusakan



lapisan Edukasi 



kulit menurun



Anjurkan







Kemerehan menurun



menggunakan







Jaringan



pelembab



parut 



menurun 



Nekrosis menurun







Suhu kulit membaik







Tekstur membaik



Anjurkan minum air yang cukup







Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi







Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur



4.



Intoleransi



Tujuan : setelah dilakukan Manajemen energi



aktivitas



tindakan



keperawatan Observasi



selamat 1 x 24 jam respon







Identifikasi



fisiologis terhadap aktivitas



gangguan fungsi



meningkat



tubuh



ynang



mengakibatkan KH : 



kelelahan Frekuensi



nadi







Monitor kelehan



meningkat



fisik







Saturasi O2 meningkat



emosional







Kemudahan aktivitas







sehari- hari meningkat 



Keluhan



Perasaan menurun



Monitor pola dan jam tidur



lelah Terapeutik 



menurun 



dan



lelah



Sediakan lingkungan yang nyaman



dan



rendah stimulus



46







Lakukan



gerak



aktif dan pasif 



Berikan aktifitas distraksi



yang



menyenangkan Edukasi 



Anjurkan



tirah



baring 



Anjurkan melakukan aktifitas



secara



bertahap 



Anjurkan strategi koping



untuk



mengurangi kelehan Kolaborasi 



Kolaborasi dengan ahli gizi



47



E. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN



Diagnosa



No



Tanggal



1.



Senin,



Gangguan



28/10/2019



perfusi jaringan



Keperawatan



serebral



Evaluasi



Implementasi Jam (08.00)



Jam (14.00)



1. Mengobservasi



tanda- S: - Keluarga mengatakan



tanda vital (tensi, nadi, pasien saturasi,



RR,



mengalami



suhu, penurunan kesadaran



pupil)



- Sebelum



MRS



pasien



2. Mengobservasi balance mengalami kejang 10 x cairan



O: - Pasien tampak gelisah



3. Mengobservasi



status -Pasien sering meracau



neurologis



- GCS : E2M3V3



4. Meninggikan



kepala -KES : apatis



tempat tidur 15- 30 - CRT : < 3 detik derajat



- Pupil : Isokor



5. Mempertahankan posisi - TD : 221/125 mmHg tirah baring



- MAP : 157



6. Mempertahankan



-Pat



terpasang



oksigen



lingkungan yang tenang dengan NRM 10 Lt/i dan



batasi



jumlah A



pengunjung 7. Menganjurkan untuk



:



Gangguan



perfusi



jaringan serebral pasien P : pemantauan TIK



menghindari



-



batuk atau mengejan



penyebab



8. Mengkolaborasikan dengan dokter dalam



Identifikasi



peningkatan TIK -



memberikan terapi



Monitor peningkatan TD, MAP



-



Monitor



penurunan



tingkat kesadaran -



Atur posisi head up



48



30º Manajemen kejang -



monitor



kejadian



kejang berulang -



monitor



status



neurologis - Berikan oksigen -kolaborasi



dalam



pemberian



anti



konvulsan Ketidak



1. Kaji



seimbangan nutrisi dari tubuh



kurang



adanya



alergi S: Keluarga



makanan 2. Anjurkan



kebutuhan



pasien pat



untuk



meningkatkan intake fe 3. Makan



mengatakan



sedikit



penurunan nafsu makan -



tapi



sering



mengalami



O:



Pasien



tampak



terpasang NGT -



4. Makan selagi hangat



Turgor



kulit



pasien



kering



5. Berikan



informasi



-



BB awal : 45 kg



tentang



kebutuhan



-



BB sekarang : 35 kg



-



Diit pasien TSS



-



Hb : 12,5



nutrisi 6. Monitor tugor kulit 7. Monitor muntah



mual



dan A:



Ketidakseimbangan



Monitor adanya penurunan nutrisi bb



kurang



dari



kebutuhan tubuh. P: Manajemen Nutrisi -Identifikasi status nutrisi -identifikasi alergi makanan -monitor BB Pemberian



Makanan



Parenteral -Periksa posisi NGT



49



- Monitor mual, muntah -monitor residu lambung Kerusakan integritas kulit



1. Memantau



dan S:



meningkatkan



proses



-



penyembuhan pada luka O : yang



ditutup



dengan -



jahitan



Pasien tampak luka post mastectomy di payudara



2. Memonitor



proses



kesembuhan area insisi



sebelah kiri -



3. Memonitor tanda dan -



Luka ± 10 cm Terdapat



kemerahan



gejala infeksi pada area



dibelakang telinga dan



insisi



dibagian bahu



4. Mersihkan area sekitar A : kerusakan integritas jahitan 5. Ganti



kulit balutan



pada P : Manajemen luka



interval yang ditentukan



-



Monitor karakteristik luka



-



Monitor tanda-tanda infeksi



-



Bersihan



luka



dengan cairan Nacl Intoleransi aktivitas



1. Mengkaji



tingkat S:



ketergantungan pasien



:



minimal, O :



parsial, total care



-



Pasien tampak lemah



2. Memandikan pasien



-



Pasien



dan melakukan oral hygiene 3. Melakukan hygiene



penurunan



kesadaran -



GCS : E2 M3 V3



vulva dan A : Intoleransi aktivitas



mengganti pempers



P : manajemen aktivitas



50



4. Mengkaji



kondisi



kulit



-



saat



dan



memandikan pasien 5. Membantu eliminasi



Bantu ADL pasien libatkan



keluarga -



Ubah posisi pasien



pasien dan libatkan keluarga 6. Memberikan makan dan minum pasien melalui NGT 7. Memberikan bantuan



sampai



pasien



sepenuhnya



dapat



melakukan



perwatan diri 8. Melibatkan keluarga dalam



memberikan



asuhan



2



Rabu,



Gangguan



30/11/2019



perfusi jaringan serebral



Jam (08.00) 1. Mengobservasi



Jam (14.00) tanda- S: - Keluarga mengatakan



tanda vital (tensi, nadi, pasien saturasi,



RR,



pupil)



masih



mengalami



suhu, penurunan kesadaran O: - Pasien tampak gelisah



2. Mengobservasi balance -Pasien sering meracau cairan 3. Mengobservasi neurologis 4. Meninggikan



- GCS : E2M3V3 status - Kes : Apatis - CRT : < 3 detik kepala - Pupil : Isokor



tempat tidur 15- 30 - TD : 187/112 mmHg derajat



- MAP : 137



5. Mempertahankan posisi A : Masalah belum teratasi tirah baring



P : intervensi dilanjutkan



51



6. Mempertahankan



-



Identifikasi



lingkungan yang tenang



penyebab



dan



peningkatan TIK



batasi



jumlah



pengunjung



-



7. Menganjurkan untuk



pasien



TD, MAP



menghindari



-



batuk atau mengejan



dokter



Monitor



penurunan



tingkat kesadaran



Mengkolaborasikan dengan



Monitor peningkatan



-



dalam



Atur posisi head up 30º



memberikan terapi



Manajemen kejang -



monitor



kejadian



kejang berulang -



monitor



status



neurologis - Berikan oksigen -kolaborasi



dalam



pemberian anti konvulsan Kerusakan integritas kulit



1. Memantau meningkatkan penyembuhan luka



yang



dan S: proses



-



pada O : ditutup -



dengan jahitan 2. Memonitor



Pasien tampak luka post mastectomy di payudara



proses



kesembuhan area insisi



sebelah kiri -



3. Memonitor tanda dan -



Luka ± 10 cm Terdapat



kemerahan



gejala infeksi pada area



dibelakang telinga dan



insisi



dibagian bahu



4. Mersihkan area sekitar A : kerusakan integritas jahitan Ganti



kulit balutan



interval ditentukan



pada P : Manajemen luka yang



-



Monitor karakteristik luka



52



-



Monitor tanda-tanda infeksi



-



Bersihan



luka



dengan cairan Nacl Ketidak



1. Kaji adanya alergi S: Keluarga



seimbangan nutrisi dari



makanan



pasien



kurang



2. Anjurkan pat untuk



kebutuhan



meningkatkan intake



tubuh



mengatakan mengalami



penurunan nafsu makan -



fe



O:



Pasien



tampak



terpasang NGT



3. Makan sedikit tapi



-



sering



Turgor



kulit



pasien



kering



4. Makan selagi hangat



-



BB awal : 45kg



5. Berikan



informasi



-



BB sekarang : 35 kg



tentang



kebutuhan



-



Diit pasien TSS



-



Hb :



nutrisi 6. Monitor tugor kulit



A : Masalah 1/2 teratasi



7. Monitor mual dan P: intervensi lanjutkan muntah



-Identifikasi status nutrisi



8. Monitor



adanya -monitor BB



penurunan bb



Pemberian



Makanan



Parenteral -Periksa posisi NGT - Monitor mual, muntah -monitor residu lambung Intoleransi aktivitas



1. Mengkaji



tingkat S : -



ketergantungan pasien



:



minimal,



parsial, total care



O: -



Pasien tampak lemah



-



Pasien



2. Memandikan pasien dan melakukan oral hygiene



penurunan



kesadaran -



GCS : E2 M3 V3



53



3. Melakukan hygiene



vulva A : Intoleransi aktivitas dan P :



mengganti pempers 4. Mengkaji



-



kondisi



kulit



dan



saat



memandikan pasien



Bantu ADL pasien libatkan



keluarga -



Ubah posisi pasien



5. Membantu eliminasi pasien dan libatkan keluarga 6. Memberikan makan dan minum pasien melalui NGT 7. Memberikan bantuan



sampai



pasien



sepenuhnya



dapat



melakukan



perwatan diri 8. Melibatkan keluarga dalam



memberikan



asuhan



Kamis, 4.



Gangguan



1/11/2019



perfusi jaringan serebral



Jam 08.00



Jam 14.00



1. Mengobservasi



tanda- S: - Keluarga mengatakan



tanda vital (tensi, nadi, pasien saturasi,



RR,



pupil)



masih



mengalami



suhu, penurunan kesadaran O: - Pasien tampak gelisah



2. Mengobservasi balance -Pasien sering meracau cairan 3. Mengobservasi neurologis 4. Meninggikan



- GCS : E2M3V3 status - Kes : Apatis - CRT : < 3 detik kepala - Pupil : Isokor



tempat tidur 15- 30 - TD : 189/129



mmHg



54



derajat



- MAP : 149



5. Mempertahankan posisi A : Masalah belum teratasi tirah baring



P : intervensi dilanjutkan



6. Mempertahankan



-



Identifikasi



lingkungan yang tenang



penyebab



dan



peningkatan TIK



batasi



jumlah



pengunjung 7. Menganjurkan untuk



pasien



TD, MAP



menghindari



-



batuk atau mengejan



dokter



Monitor



penurunan



tingkat kesadaran



Mengkolaborasikan dengan



Monitor peningkatan



-



dalam



Atur posisi head up 30º



memberikan terapi



Manajemen kejang -



monitor



kejadian



kejang berulang -



monitor



status



neurologis - Berikan oksigen kolaborasi



dalam



pemberian



anti



konvulsan 5.



Kerusakan integritas kulit



1.



Memantau



dan S:



meningkatkan proses penyembuhan luka



yang



-



pada O : ditutup -



dengan jahitan 2. Memonitor



Pasien tampak luka post mastectomy di payudara



proses



kesembuhan area insisi



sebelah kiri -



3. Memonitor tanda dan -



Luka ± 10 cm Terdapat



kemerahan



gejala infeksi pada area



dibelakang telinga dan



insisi



dibagian bahu



4. Mersihkan area sekitar A : kerusakan integritas



55



jahitan 5. Ganti



kulit balutan



pada P : Manajemen luka



interval yang ditentukan



-



Monitor karakteristik luka



-



Monitor tanda-tanda infeksi



-



Bersihan



luka



dengan cairan Nacl Ketidak



1. Kaji adanya alergi S: Keluarga



seimbangan nutrisi dari



makanan



pasien



kurang



2. Anjurkan pat untuk



kebutuhan



meningkatkan intake



tubuh



mengatakan mengalami



penurunan nafsu makan -



fe



O:



Pasien



tampak



terpasang NGT



3. Makan sedikit tapi



-



sering



Turgor



kulit



pasien



kering



4. Makan selagi hangat



-



BB awal : 45 kg



5. Berikan



informasi



-



BB sekarang : 35 kg



tentang



kebutuhan



-



Diit pasien TSS



-



Hb :



nutrisi 6. Monitor tugor kulit



A : Masalah 1/2 teratasi



7. Monitor mual dan P: intervensi lanjutkan muntah



-Identifikasi status nutrisi



8. Monitor



adanya -monitor BB



penurunan bb



Pemberian



Makanan



Parenteral -Periksa posisi NGT - Monitor mual, muntah -monitor residu lambung Intoleransi aktivitas



1. Mengkaji



tingkat S : -



ketergantungan pasien



:



minimal,



parsial, total care



O: -



Pasien tampak lemah



-



Pasien



penurunan



56



2. Memandikan pasien dan melakukan oral



kesadaran -



GCS : E2 M3 V3



hygiene 3. Melakukan hygiene



vulva A : Intoleransi aktivitas dan P :



mengganti pempers 4. Mengkaji



kondisi



kulit



5. Membantu eliminasi pasien dan libatkan keluarga 6. Memberikan makan dan minum pasien melalui NGT 7. Memberikan bantuan



sampai



pasien



sepenuhnya



dapat



melakukan



perwatan diri 8. Melibatkan keluarga



asuhan



memberikan



Bantu ADL pasien dan



saat



memandikan pasien



dalam



-



libatkan



keluarga -



Ubah posisi pasien



BAB IV PEMBAHASAN Penulis akan membahas permasalahan tentang asuhan keperawatan padaNy. I dengan Ca Mamae susp metastase otak di HCU Ambun Suri LT. 1 RSAM Bukittinggi tahun 2019. Penulis membagi pembahasan menjadi lima sub bahasan yaitu pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Pembahasan akan diuraikan sesuai masalah yang ditemukan dengan menggunakan pendekatan konsep dasar yang mendukung. Penulis akan menguraikan tentang kesenjangan yang muncul pada asuhan keperawatan antara teoritis dengan kasus yang penulis kelola A. Pengkajian Penulis tidak `menemukan kesenjangan dalam melakukan pengkajian pada saat membandingkan data yang diperoleh dari pengkajian pada pasien dengan yang ada dalam teoritis.Sehingga penulis dapat menegakkan diagnose berdasarkan



keperawatan.Penulis tanda



dan



menegakkan



gejala



khas



yang



diagnose ada



keperawatan



dalam



teoritis,



seperti…………….. Hal ini didukung oleh teori yang menyatakan tanda dan gejala CaMamae : Penulis menemukan semua tanda dan gejala khas tersebut pada pasien. Sehingga tegaknya diagnose keperawatan penulis berdasarkan ilmu teoritis dan keadaan pasien yang penulis temukan di lapangan.



B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon actual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan dan perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya. Respon actual dan potensial klien di dapatkan dari data dasar pengkajian, tinjauann literature yang berkaitan, catatan medis klien dimasa lalu yang dikumpulkan selama pengkajian (Potter dan perry, 2005).



57



58



Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul dengan klien Ca Mamae adalah sebagai berikut: e. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (proses pembedahan) f. Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan pembedahan g. Resiko infeksi b.d prosedur invasif h. Gangguan citra tubuh b.d pembedahan Diagnosa keperawatan yang penulis temukan di kasus sebanyak … diagnose, yaitu : e. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif f. Defisit nutrisi g. Gangguan integritas kulit h. Intoleransi aktivitas



Penulis akan membahas diagnose keperawatan yang tidak muncul dikasus namun ada dalam tinjauan teoritis : a. Nyeri akut Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau pontesial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international Association for the study of pain) (Nanda NicNoc, 2015). Diagnosa tersebut ditegakkan dengan adanya batasan krakteristik sebagai berikut perubahan tekanan darah, sikap melindungi area nyeri, focus menyempit (misalnya gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan), sikap tubuh melindungi, melaporkan nyeri secara verbal. b. Kerusakan integritas jaringan Kerusakan jaringan membran mukosa, kornea, integumen, atau subkutan (Nanda Nic Noc, 2015). Diagnosa tersebut ditegakkan dengan adanya batasan krakteristik sebagai berikut kerusakan jaringan (mis,



58



59



kornea, membran mukosa, kornea, integumen, atau subkutan), kerusakan jaringan. c. Resiko infeksi Mengalami peningkatan resiko terserang organism patogenik (Nanda NicNoc 2015). Penulis menegakkan diagnose ini karena menemukan data pendukung seperti factor factor resiko pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjanan pathogen , pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat, ketidak adekuat pertahanan sekunder. d. Gangguan citra tubuh Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu (Nanda NicNoc, 2015). Diagnosa tersebut ditegakkan dengan adanya batasan krakteristik sebagai berikut perilaku mengenali tubuh individu, perilaku menghindari tubuhi ndividu, perilaku memantau tubuh individu, respon non verbal terhadap perubahan actual pada tubuh, mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu.



C. Implementasi Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapike status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Pada tahap implementasi tidak semua rencana asuhan keperawatan yang dibuat dapat dilakukan oleh kelompok, oleh karena itu kelompok menyerahkan kembali perawatan pasien pada perawat yang tertugas di ruangan, hal ini disebabkan oleh keterbatasan kelompok :



1.



Masa pasien saat ada diruangan operasi hanya sebentar, yaitu sekitar 1 jam di ruanga pre op, 3 jam di ruangan Operasi dan 30 menit di ruangan Recover.



60



2.



Tingkat keberhasilan intervensi yang diberikan ada masalah yang dapat diatasi dengan beberapa tindakan implementasi namun ada juga masalah yang tidak teratasi dengan kerebatasan waktu



Adapun faktor pendukung terlaksananya implementasi adalah: a) Adanya Koperafit pasien terhadap semua implementasi yang dilakukan b) Adanya kerjasama yang baik dengan perawat ruangan dan tim kesehatan lainnya.



Dari diagnosa yang penulis tegakkan maka penulis membuat rencana tindakan sebagai berikut : a.



Gangguan perfusi jaringan serebral Pada



diagnose



gangguan



perfusi



jaringan



ditemukan



intervensi teoritis sebanyak 9 intervensi dan 1 intervensi tidak dilakukan : monitor adanya trombo plebitis. Dari 9 intervensi teoritis yang ada penulis hanya lakukan 8 intervensi kepada pasien, yaitu : mengobservasikan tanda-tanda vital, mengobservasikan balance cairan, mengobservasikan status neurologi, meninggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat, mempertahankan lingkungan yang tenang dan batasi jumlah pengunjung, manganjurkan pasien untuk menghindari batuk dan mengejan, mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi. Menurut penulis pada intervensi yang direncanakan oleh penulis tidak jauh beda terutama pada diagnose keperawatan yang muncul. Hal ini disebabkan karena pada perencanaan yang sudah tercantum intervensi yang sesuai dengan kasus nyata. Pada pelaksanaan tidak semua intervensi yang telah dibuat harus muncul dan fasilitas yang tersedia.



61



b.



Kerusakan integritas kulit Pada diagnose kerusakan integritas kulit ditemukan intervensi teoritis sebanyak 15 intervensi dan 7 intervensi yang tidak dilakukan : monitor kulit akan adanya kemerahan, oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan, monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi, bersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril, gunakan preparat antiseptic, sesuai program. Dari 15 intervensi teoritis yang ada penulis hanya lakukan 5 intervensi kepada pasien, yaitu : memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka ditutup dengan jahitan, monitor proses kesembuhan area insisi, memonitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi, membersihkan area sekitar jahitan, ganti balutan pada interval yang ditentukan. Menurut penulis pada intervensi yang direncanakan oleh penulis tidak jauh beda terutama pada diagnose keperawatan yang muncul. Hal ini disebabkan karena pada perencanaan yang sudah tercantum intervensi yang sesuai dengan kasus nyata. Pada pelaksanaan tidak semua intervensi yang telah dibuat harus muncul dan fasilitas yang tersedia.



c.



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Pada diagnose ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditemukan intervensi teoritis sebanyak 26 intervensi dan 16 intervensi yang tidak dilakukan : ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian, monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori, berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi, berat badan pasien dalam batas normal, monitor adanya penurunan berat badan, monitor interaksi anak atau orang tua selama makan, monitor lingkungan selama makan, monitor kalori dan intake nutrisi, catat adanya edema, hiperemik, hipertonik, papilla lidah dan cavitas oral, catat jika lidah berwarna magenta



62



scariet. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi, monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah. Dari 26 intervensi teoritis yang ada penulis hanya lakukan 8



intervensi kepada pasien, yaitu :kaji adanya alergi makanan,



anjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe, makan sedikit tapi sering, makan selagi hangat, berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi, monitor turgor kulit, monitor mual dan muntah, menitor adanya penurunan berat badan. Menurut penulis pada intervensi yang direncanakan oleh penulis tidak jauh beda terutama pada diagnose keperawatan yang muncul. Hal ini disebabkan karena pada perencanaan yang sudah tercantum intervensi yang sesuai dengan kasus nyata. Pada pelaksanaan tidak semua intervensi yang telah dibuat harus muncul dan fasilitas yang tersedia.



d.



Defisit perawatan diri Pada diagnose deficit perawatan diri ditemukan intervensi teoritis sebanyak 14 intervensi dan 6 intervensi yang tidak dilakukan : pertimbangan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri, pertimbangan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri, menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan, menyediakan artikel pribadi yang diinginkan. Dari 14 intervensi teoritis yang ada penulis hanya lakukan 8



intervensi kepada pasien, yaitu : mengkaji tingkat



ketergantungan pasien : minimal, parsial, total care, memandikan pasien dan melakukan oral hygiene, melakukan vulva hygiene dan mengganti pempes, mengkaji kondisi kulit saat memandikan pasien, membantu eliminasi pasien dan libatkan keluarga, memberikan makan dan minum pasien melalui NGT, memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat melakukan perawatan diri, melibatkan keluarga dalam memberikan asupan.



63



Menurut penulis pada intervensi yang direncanakan oleh penulis tidak jauh beda terutama pada diagnose keperawatan yang muncul. Hal ini disebabkan karena pada perencanaan yang sudah tercantum intervensi yang sesuai dengan kasus nyata. Pada pelaksanaan tidak semua intervensi yang telah dibuat harus muncul dan fasilitas yang tersedia.



D. Evaluasi Evaluasi adalah tindakan untuk melengkapi proses keperawatan yang



menundakan



seberapa



jauh



diagnosa



keperawatan,



rencana



tindakandan penatalaksanaan yang sudah berhasil di capai (Potter dan Perry, 2005). Dari intervensi selama ada diruangan operasi yang dilakukan menunjukkan adanya antisipasiterhadp kemungkinan yang akan terjadi. Pada nyeri pasien dapat mengurangi skala nyeri pasien selama di ruangan pre operasi. Pada saat operasi dapat mengatisipasi adanya resiko infeksi. Dan gangguan presepsi sensori pada ruang recovery dapat diatasi dengan cara membantu dan mendampingi pasien selama di RR. Pada evaluasi terhadap perkembangan kondisi akan menggambarkan mutu langkah rencana asuhan keperawatan. Penulis menegakkan 4 diagnosa keperawatan sesuai data yang ditemukan saat pengkajian, yaitu : a.



Gangguan perfusi jaringan serebral



b.



Kerusakan integritas kulit



c.



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



d.



Defisit perawatan diri



64



BAB V PENUTUP A. Kesimpulan Berdasarkan



hasil



analisa



data



dan



pembahasan



asuhan



keperawatan secara komprehensif terhadapa klien dengan Ca Mammae + Sups Metastase Otak di ruang rawat inap Ambun Suri lantai 1 RSUD Ahcmad Mochtar Bukittinggi, maka dapat di ambil kesimpulan : 1. Pengkajian Pengkajian difokuskan pada Ny. I meliputi pemeriksaan fisik didapatkan hasil pemeriksaan fokus keluarga mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran, pasien tampak gelisah terdapat mastectomy di payudara sebelah kiri. 2. Diagnosa keperawatan a. Resiko perfusi serebral tidak efektif b. Defisit nutrisi c. Gangguan integritas kulit atau jaringan d. Intoleransi aktifitas 3. Intervensi Dari 4 diagnosa kepearawatan yang penulis tegakan tersebut, maka disusun intervensi keperawatan berdasarkan tujuan dan kriteria hasil SIKI dan SLKI 4. Implementasi Implementasi dilakukan selama 3 hari yaitu dari 28,30-10-2019 sampai 1 -11-2019 di ruang rawat inap Ambun Suri Lantai 1 RSUD Achmah Mochtar Bukittinggi.



65



5. Evaluasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan, penulis melakukan evaluasi, dari 3 diagnosa keperawatan masalah belum teratasi dan dilanjutkan oleh perawat ruangan B. Saran Kelompok mengharapakan makalah ini dapat dijadikan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan dan dijadikan sebagai tambahan sumber bahan kuliah pada mata kuliah keperawatan Medikal Bedah di program Profesi Ners. Kelompok juga menyadari bahwa dalam Kelompok makalah ini tidak luput dari salah dan kekhilafan, untuk itu Kelompok mengharapakan kritik dan saran dari pembaca yang bersifat membangun.



66



LEMBAR KONSUL SEMINAR STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI NO 1.



2.



3.



4.



HARI/TANGGAL



MATERI



SARAN



TTD



67