GABUNGAN [PDF]

Citation preview

1



PROPOSAL SKRIPSI PENGARUH PIJAT REFLEKSI KAKI DAN PANGKAL IBU JARI TANGAN TERHADAP KADAR GULA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI KELURAHAN SELAGALAS WILAYAH KERJA PUSKESMAS CAKRANEGARA TAHUN 2021 Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mata Ajar Skripsi 1 Program Pendidikan Diploma IV (D IV) Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes Mataram Kemenkes RI Tahun Akademik 2020/2021



OLEH : NI KOMANG SURTI ANGGRENI NIM: P07120317023



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN MATARAM 2021



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit diabetes mellitus yang juga dikenal sebagai penyakit kencing manis atau penyakit gula darah merupakan suatu golongan penyakit kronis yang ditandai dengan meningkatnya kadar gula dalam darah sebagai akibat adanya gangguan sistem metabolisme yang terjadi di dalam tubuh, dimana organ pankreas tidak mampu memproduksi hormon insulin sesuai dengan kebutuhan tubuh (Rudianto, 2013). Insulin merupakan hormon yang dilepaskan oleh pankreas dan merupakan satu satunya hormon yang dapat menurunkan kadar gula darah (Bilous, R., & Donelly, 2014). Secara garis besar diabetes mellitus diklasifikasikan menjadi dua yakni, DM tipe 1 yang ditandai dengan kurangnya produksi insulin dan DM tipe 2 adalah diabetes dimana hormon insulin dalam tubuh tidak dapat berfungsi dengan semestinya. DM tipe 2 merupakan jenis penyakit diabetes yang mencakup lebih dari 90% seluruh populasi diabetes yang ada di Indonesia(Rudianto, 2013). Diabetes telah menjadi penyebab kematian terbesar keempat didunia. Setiap tahun ada 3,2 juta kematian yang disebabkan langsung oleh diabetes. Berarti ada 1 orang per 6 detik atau 10 orang per menit yang meninggal akibat diabetes. Atlas Diabetes edisi ke – 7 tahun 2015 dari IDF menyebutkan bahwa dari catatan 220 negara di seluruh dunia , jumlah penderita diabetes mellitus diperkirakan akan naik dari 415 juta orang di tahun 2015 menjadi 642 juta orang di tahun 2040 (Tandra, 2017). Indonesia



1



2



berada pada peringkat ke -6 setelah Tiongkok, India, Amerika Serikat dan Mesiko, dengan penyandang DM usia 20 – 79 tahun diperkirakan 10,3 juta (International Diabetes Federation (IDF), 2019). Dari laporan Riset Kesehatan Dasar (Rikesdas) yang menunjukan prevalensi diabetes mellitus pada penduduk dewasa Indonesia sebesar 6,9% di tahun 2013, dan melonjak pesat ke angka 8,5% di tahun 2018 sehingga estimasi jumlah penderita diabetes mellitus di Indonesia mencapai lebih dari 16,7 juta jiwa. Jumlah penyandang Diabetes Melitus (DM) di Indonesia berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Rikesdas) tahun 2018 prevalensi tertinggi terdapat di daerah DKI Jakarta sebesar 3,4% dan terendah di NTT sebesar 0,9%, sedangkan di NTB sebesar 1,6% (Kementerian Kesehatan RI Badan Penelitian dan Pengembangan, 2018). Menurut data Profil



Kesehatan Provinsi NTB diperkirakan jumlah penderita DM pada usia > 15 tahun di provinsi NTB pada tahun 2018 sebanyak 36.486 jiwa mengalami peningkatan pada tahun 2019 sebanyak 396.222 jiwa. Kota Mataram menduduki urutan ke 4 dari 10 kabupaten/kota yang ada di provinsi Nusa Tenggara Barat dengan penyakit diabetes mellitus terbanyak di NTB dengan jumlah 5.040 jiwa (Dinkes NTB, 2018). Kota Mataram dalam data menyebutkan Diabetes Melitus (DM) menempati urutan ke 5 dalam 10 gambaran penyakit rawat jalan di Puskesmas di Kota Mataram (Badan Pusat Statika Kota Mataram, 2019). Menurut data profil kesehatan Kota Mataram tahun 2015, prevalensi pasien diabetes melitus tertinggi di Puskesmas Cakranegara sebanyak 334 orang, dan terendah di Puskesmas Ampenan sebanyak 16 orang (Dinkes Kota



3



Mataram, 2015). Dari catatan data di Puskesmas Cakranegara diabetes melitus tipe 2 menepati urutan ke- 8 dari 10 penyakit terbanyak di Puskesmas Cakranegara tahun 2020. Penyandang DM tipe 2 pada tahun 2018 sebanyak 259 orang pada tahun 2019 sebanyak 272 orang sedangkan dari bulan januari – agustus tahun 2020 sebanyak 199 orang. Berdasarkan data tersebut terjadi peningkatan penyandang DM tipe 2 pada tahun 2018 ke 2019 dan pada tahun 2020 diperikirakan akan terus bertambah. Wilayah Kelurahan Selagalas merupakan Wilayah Kelurahan dengan penyandang DM tipe 2 terbanyak di Puskesmas Cakranegara dengan jumlah 64 orang (Puskesmas Cakranegara). Diabetes mellitus sering dikatakan sebagai penyakit yang tidak bisa disembuhkan tetapi dapat dikendalikan dengan mengatur kadar gula darah dalam batas normal untuk menghindari terjadinya komplikasi, baik komplikasi akut



seperti



terjadinya



hipoglikemia,



ketoasidosis



diabetik,



koma



hiperosmoler non ketotik, maupun komplikasi kronis seperti terjadinya retinopati, neuropati, luka yang sulit sembuh (Tandra, 2017). (Apriyanti, 2012), mengemukakan bahwa mengendalikan kadar gula yang tinggi merupakan cara terbaik yang dapat dilakukan untuk menghindari terjadinya komplikasi pada diabetes mellitus. Penelitian (Wulandari, 2015), menyatakan bahwa terdapat berbagai macam cara untuk mengendalikan kadar gula dalam darah, diantaranya dengan terapi farmakologi dan terapi non farmakologi. Terapi farmakologi berupa obat-obatan yang tentunya mengandung bahan kimia, jika terapi farmakologi digunakan secara terus



4



menerus dan dalam jangka waktu yang lama maka terapi farmakologi memiliki efek yang dapat merugikan seperti terjadinya kerusakan pada ginjal



dan hati. Sedangkan, terapi non farmakologi dinilai memiliki efek samping lebih sedikit dan lebih ekonomis (Kamaluddin, 2010). Terapi non farmakologi yang dapat digunakan oleh penderita diabetes mellitus salah satu diantaranya ialah pijat refleksi. Pijat refleksi merupakan suatu cara pengobatan penyakit dengan cara memijat melalui titik pusat saraf yang berhubungan dengan organ-organ yang berkaitan dengan kadar gula darah diantaranya ialah titik otak, hypofisis, pankreas, hati (Mahendra, 2009). Penelitian (Rahmawati, 2018). Pijat refleksi dapat dilakukan pada telapak tangan dan kaki terutama di area organ yang bermasalah, akan memberikan rangsangan pada titik-titik syaraf yang berhubungan dengan pancreas (Naution, 2010). Pijat refleksi merupakan salah satu terapi komplementer yang



menggabungkan



berbagai



tekhnik



dalam



keperawatan



seperti



sentuhan, teknik relaksasi dan teknik distraksi (Nilla, 2007). Teknik ralaksasi merupakan salah satu tindakan keperawatan yang dapat mengurangi kecemasan dan secara otomatis dapat menurunkan kadar gula darah. Relaksasi dapat bekerja untuk menekan hormon stres dan hormon kortisol yang menjadi salah satu faktor pencetus kenaikan gula darah pada penderita diabetes. Hormon-hormon yang dapat menaikan kadar gula darah



diantaranya



ialah



hormon



epinefrin,



kortisol,



glukagon,



adrenocorticotropic hormone (ACTH), kortikosteroid, dan tiroid (Smeltzer, S., Bare, B., Hinkle, J., Cheever, 2008) Hormon-hormon tersebut memacu hati untuk mengeluarkan gula darah sehingga kadar gula darah menjadi meningkat (Tandra, 2017). Apabila hormon-hormon stress tersebut tidak dikendalikan maka akan menaikan kadar gula darah (Wiastuti et al., 2017).



6



Pijat refleksi berperan dalam menstimulasi pankreas dan hati, selain itu pijat refleksi juga akan meminimalkan untuk terjadinya komplikasi dan dapat mengurangi stres, sehingga kadar gula darah tetap dalam batas normal (Chaundary, 2008). Upaya pemerintah dalam pengendalian DM yaitu peningkatan aktifitas fisik dan pengaturan makan dalam pelaksanaan kasus faktor resiko DM di Puskesmas Daerah (PERDA) dalam misalnya penyelenggaraan pelayanan DM melalui pelatihan edukator diabetes bagi dokter umum, perawat, dan tenaga gizi di puskesmas serta penyelenggaraan kegiatan posyandu di kelompok masyarakat aktif melalui peningkatan kemampuan kader dalam deteksi dini faktor resiko dan screening DM (Depkes RI, 2008). Berdasarkan hasil wawancara pada tanggal 3 oktober 2020 dengan Petugas Puskesmas Cakranegara bahwa Puskesmas Cakranegara adalah salah satu Puskesmas di Mataram yang memiliki program pengelolaan penyakit kronis (prolanis) khusunya untuk penyandang diabetes melitus yaitu aktivitas fisik berupa senam dan juga jalan kaki. Namun belum ada tindakan terapi komplometer berupa pijat refleksi untuk penyandang diabetes melitus di Puskesmas Cakranegara. Berdasarkan uraian di atas maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang “Pengaruh Pijat Refleksi Kaki dan Pangkal Ibu Jari Tangan terhadap Kadar Gula Darah Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Di Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara Tahun 2021”.



B. Rumusan Masalah



7



Rumusan masalah dalam penelitian ini yaitu : “Bagaimaana Pengaruh Pijat Refleksi Kaki dan Pangkal Ibu Jari Tangan terhadap Kadar Gula Darah Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Di Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara Tahun 2021?”



C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui pengaruh pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan terhadap kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di Keluarahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara tahun 2021. 2. Tujuan Khusus a. Mengidentifikasi kadar gula darah sebelum dilakukan pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara tahun 2021. b. Mengidentifikasi kadar gula darah sesudah dilakukan pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara tahun 2021. c. Menganalisis pengaruh pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan terhadap kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara tahun 2021.



8



D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Teoritis Dengan dilakukannya tindakan keperawatan terapi pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 dapat diketahui manfaat dari pelaksaan terapi pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan. Sehingga dapat diketahui kesesuaian dengan teori pada tindakan terapi pijat refleksi kaki dan tangan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 . 2. Manfaat Praktis a. Bagi Masyarakat Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai alternatif pilihan tindakan mandiri pada pasien diabetes mellitus tipe 2 untuk meminimalkan penggunaan terapi farmakologi. b. Bagi Instansi Pelayanan Sebagai bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan secara komprehensif khususnya tindakan dalam pemijatan kaki dan tangan untuk mengendalian glukosa darah pada pasien penderita diabetes mellitus tipe 2. c. Bagi Institusi Pendidikan Hasil studi ini diharapkan dijadikan bahan masukkan dan tambahan refrensi dalam memperkaya bahan pustaka yang berguna bagi pembaca dan bagi penulis untuk mengembangkan ilmu secara keseluruhan.



9



d. Bagi Peneliti Sebagai bahan pembelajaran bagi peneliti dan memberikan data dasar bagi peneliti dalam mengembangkan penelitian Pengaruh Pijat Refleksi Kaki dan Pangkal Ibu Jari Tangan terhadap Kadar Gula Darah Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2



10



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. Kerangka Teori 1. Konsep Dasar Diabetes Melitus a. Definisi Definisi diabetes melitus menurut beberapa refrensi antara lain : 1) Diabetes



mellitus



(DM)



merupakan



penyakit



gangguan



metabolisme kronis yang ditandai peningkatan glukosa darah (hiperglikemia), disebabkan karena ketidakseimbangan antara supplai dan kebutuhan insulin (Tarwanto, 2012). 2) Diabetes Melitus (DM) merupakan kumpulan gejala yang timbul pada seseorang akibat kadar gula darah yang tinggi ditandai dengan kadar glukosa darah (gula darah) melebihi nilai normal yaitu kadar gula darah sewaktu sama atau lebih dari 200 mg/dl, dan kadar gula darah puasa di atas atau sama dengan 126 mg/dl (Waspadji, 2011). 3) Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi gula pada darah yang disertai dengan munculnya gejala utama yang khas, yakni urin yang berasa manis dalam jumlah yang sangat besar (Bilous, R., & Donelly, 2014).



11



Berdasarkan beberapa definisi diatas maka yang dimaksud diabetes melitus dalam penelitian ini adalah penyakit gangguan metabolisme kronis yang ditandai peningkatan glukosa darah (hiperglikemia), disebabkan karena ketidakseimbangan antara supplai dan kebutuhan insulin ditandai dengan kadar glukosa darah (gula darah) melebihi nilai normal yaitu kadar gula darah sewaktu sama atau lebih dari 200 mg/dl, dan kadar gula darah puasa di atas atau sama dengan 126 mg/dl yang disertai dengan munculnya gejala utama yang khas, yakni urin yang berasa manis dalam jumlah yang sangat besar. b. Klasifikasi Diabetes Melitus Menurut (Tarwanto, 2012), penyakit DM diklasifikasikan menjadi : 1) Diabetes mellitus tipe 1 Diabetes mellitus tipe 1 atau Insulin Dependent Diabetes Melitus (INDDM) yaitu DM yang bergantung insulin. Diabetes tipe ini terjadi pada 5% s.d 10% penderita DM. Pasien sangat tergantung insulin melalui penyuntikan untuk mengendalikan gula darah. Diabetes tipe 1 ini disebabkan karena kerusakan sel beta pancreas yang menghasilkan insulin. Hal ini berhubungan dengan kombinasi antara faktor genetic, immunologi dan kemungkinan lingkungan seperti virus. Terdapat juga hubungan terjadinya diabetes tipe 1 dengan beberapa antigen leukosit manusia (HLAs) dan adanya autoimun antibody sel islet (ICAs) yang dapat merusak sel sel beta pancreas. Bagaimana proses terjadinya kerusakan sel beta itu ini tidak jelas. Ketidakmampuan sel beta



12



menghasilkan insulin mengakibatkan glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati dan tetap berada dalam darah sehingga menimbulkan hiperglikemia. 2) Diabetes mellitus tipe 2 Diabetes mellitus tipe 2 atau Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) yaitu DM yang tidak tergantung pada insulin kurang lebih 90% - 95% penderita DM adalah diabetes tipe ini. DM tipe 2 terjadi akibat penurunan sensivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan produksi insulin. Normalnya insulin terikat oleh reseptor khusus pada permukaan sel dan mulai terjadi rangkaian reaksi termasuk metabolisme glukosa. Pada diabetes tipe 2 reaksi dalam sel kurang efektif karena kurangnya insulin yang berperan dalam menstimulasi glukosa masuk ke jaringan dan pengaturan pelepasan glukosa dihati. Adanya insulin juga dapat mencegah pemecahan lemak yang meghasilkan badan keton. 3) Diabetes karena malnutrisi Golongan diabetes ini terjadi akibat malnutri, biasanya pada penduduk yang miskin. Diabetes tipe ini dapat ditegakkan jika ada 3 gejala dari gejala yang mungkin yaitu : a) Adanya gejala malnutrisi seperti badan kurus, berat badan kurang dari 80% berat badan ideal. b) Adanya tanda – tanda malabsorpsi makanan. c) Usia antara 40 – 15 tahun



13



d) Memerlukan insulin untuk regulasi DM dan menaikkan berat badan. e) Nyeri perut berulang.



4) Diabetes sekunder Diabetes sekunder yaitu DM yang berhubungan dengan keadaan atau penyakit tertentu, misalnya penyakit pancreas (pankreastitis, neoplasma, trauma/pancreatectomy), endokrinopati (akromegali,



Cushing



syndrome,



pheochomacytoma,



hyperthyroidism), obat – obatan atau zat kimia (glukokortikoid, hormone tiroid, dilantin, nicotinic acid), penyakit infeksi seperti congenital rubella, infeksi cytomegalovirus, serta syndrome genetic diabetes seperti Syndrome Down. 5) Diabetes mellitus gestasional Diabetes mellitus gestasional yaitu DM yang terjadi pada masa kehamilan, dapat didiagnosa dengan menggunakan test toleran glukosa, terjadi pada kira kira 24 minggu kehamilan. Individu dengan DM gestasional 25% akan berkembang menjadi DM. c. Etiologi Diabetes mellitus disebabkan karena tidak cukupnya hormon insulin yang dihasilkan oleh pankreas untuk menetralkan gula darah dalam tubuh. Hormon insulin berguna untuk memproses zat gula yang berasal dari makanan dan minuman yang dikonsumsi. Apabila pankreas dalam keadaan normal atau produksi gula darah yang



14



cukup, maka gula darah akan terproses dengan baik, sehingga sel mendapatkan energi. Pada penderita diabaetes mellitus, terjadi kerusakan pada pankreas sehingga pankreas tidak menghasilkan hormon insulin yang cukup untuk menyeimbangkan dengan gula darah (Susilo & Wulandari, 2011). Menurut (Maulana, 2016), diabetes mellitus tipe 2 disebabkan karena berkurangnya produksi dan ketersediaan insulin dalam tubuh atau terjadinya gangguan fungsi insulin yang sebenarnya berjumlah cukup. Kekurangan insulin disebabkan adanya kerusakan sebagian kecil atau sebagian besar sel-sel beta pulau langerhans dalam kelenjar pankreas yang berfungsi menghasilkan insulin. Diabetes tipe 2 disebabkan karena adanya kegagalan sel β dan resistensi insulin (resisitensi insulin merupakan menurunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilangula oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi gula oleh hati). Sel β pankreas tidak mampu mengimbangi resistensi insulin, sehingga terjadi resistensi insulin. d. Patofisiologi Pankreas yang disebut sebagai kelenjar ludah perut, adalah kelenjar penghasil insulin yang terletak di belakang lambung. Di dalam pankreas terdapat kumpulan sel yang berbentuk seperti pulau, sehingga disebut sebagai pula langerhans yang berisikan sel beta yang mengeluarkan hormon insulin yang sangat berperan dalam mengatur kadar gula darah (Pearce, 2009).



15



Insulin yang dikeluarkan oleh sel beta, diibaratkan sebagai anak kunci yang dapat membuka pintu masuknya gula kedalam sel, untuk kemudian di dalam sel gula tersebut dimetabolisasikan sebagai tenaga. Dalam keadaan normal artinya jumlah insulin cukup, insulin akan di tangkap oleh reseptor insulin yang ada pada permukaan sel otot, kemudian membuka pintu masuk ke dalam sel sehingga gula dapat masuk kedalam sel untuk kemudian dibakar menjadi energi atau tenaga, sehingga kadar gula dalam darah dapat dikatakan normal (Suyono, 2011). Menurut (Subekti, 2011), pada keadaan diabetes mellitus tipe 2, jumlah insulin bisa saja normal, tetapi jumlah reseptor (penangkap) insulin di permukaan sel kurang. Resepor insulin dapat diibaratkan sebagai lubang untuk kunci, agar dapat masuk kedalam sel. Pada diabetes mellitus tipe 2, jumlah lubang kuncinya kurang, sehingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka gula yang masuk kedalam sel menjadi sedikit, sehingga sel menjadi kekurangan bahan bakar (gula) dan kadar gula dalam darah menjadi meningkat. Selain itu, apabila jumlah insulin cukup namun kualitas dari insulinnya kurang baik, sehingga tidak mampu membawa gula masuk ke dalam sel untuk dimetabolisme. Akibatnya gula tetap berada di luar sel, hingga kadar gula dalam darah menjadi meningkat. Dalam keadaan yang seperti ini, badan akan menjadi lemah karena tidak ada sumber energi di dalam sel.



16



e. Manifestasi Klinis Menurut (Tarwanto, 2012), terdapat tanda dan gejala diabetes mellitus, terutama pada diabetes millitus tipe 2, beberapa diantaranya ialah : 1) Sering kencing /miksi atau meningkatkan frekuensi buang air kecil (poliuria). Adanya



hiperglikemia



menyebabkan



sebagian



glukosa



dikeluarkan oleh ginjal bersama urin karena keterbatasan kemampuan filtrasi ginjal dan kemampuan reabsorpsi dari tubulus ginjal.



Untuk



mempermudah



pengeluaran



glukosa



maka



diperlukan banyak air, frekuensi miksi menjadi meningkat. 2) Meningkatnya rasa haus (polidipsi) Banyaknya miksi menyebabkan tubuh kekurangan cairan (dehidrasi), hal ini merangsang pusat haus yang mengakibatkan peningkatan rasa haus. 3) Meningkatkan rasa lapar (polipagia) Meningkatkan katabolisme, pemecahan glikogen untuk energi menyebabkan



cadangan



energy



berkurang,



keadaan



ini



menstimulasi pusat lapar. 4) Penurunan berat badan Penurunan berat badan disebabkan karena banyaknya kehilangan cairan, glikogen dan cadangan trigliserida serta massa otot. 5) Kelainan pada mata, pengelihatan kabur



17



Pada kondisi kronis, keadaan hiperglikemia menyebabkan aliran darah menjadi lambat, sirkulasi ke vaskuler tidak lanacar, termasuk pada mata yang adapat merusak retina serta kekeruhan pada lensa. 6) Kulit gatal, infeksi kulit, gatal –gatal disekitar area penis dan vagina. peningkatan glukosa darah menyebabkan penumpukan pula pada kulit sehingga menjadi gatal, jamur, bakteri mudah menyerang kulit . 7) Ketonuria Ketika glukosa tidak lagi digunakan untuk energi, maka digunakan asam lemak untuk energi, asam lemak akan dipecah menjadi keton yang kemudian berada pada darah dan dikeluarkan melalui ginjal. 8) Kelemahan / keletihan Kurangnya



cadangan



energi



,



adanya



kelaparan



sel,



kehilangan potassium menjadi akibat pasien mudah lelah dan letih. 9) Terkadang tanpa gejala Pada keadaan tertentu, tubuh sudah dapat beradaptasi dengan peningkatan glukosa darah. f.



Faktor Resiko Diabetes Mellitus Tipe 2 Penyebab terjadinya diabetes mellitus tidak hanya sematamata disebabkan oleh satu faktor saja, tetapi disebabkab dari beberapa faktor yang saling berkaitan antara yang satu dengan yang



18



lainnya dalam kurun waktu yang lama. Faktor-faktor yang saling berkaitan adalah faktor keturunan dan kebiasaan pola hidup seharihari atau yang biasa disebut dengan gaya hidup. Menurut (Marewa, 2015), secara umum penyebab terjadinya diabetes mellitus beberapa diantaranya ialah :



1) Keturunan (genetik) Faktor keturunan turut menyumbang terjadinya diabetes dalam tubuh seseorang, seperti kelainan pankreas yang tidak dapat menghasilkan insulin yang banyak dijumpai pada penderita diabetes mellitus tipe I (Prihaningtyas, 2013). Faktor keturunan bukan satu-satunya penyebab terjadinya diabetes mellitus, tetapi lebih karena adanya keterkaitan antara faktor keturunan dan faktor lingkungan. Seseorang yang secara keturunan mempunyai keluarga



yang



menderita



diabetes



mellitus,



maka



akan



mempunyai resiko menderita diabetes mellitus diabandingkan dengan keluarga yang tidak mempunyai keturunan menderita penyakit diabetes mellitus. 2) Usia Seseorang beresiko terkena diabetes akan meningkat dengan beberapa hal yang mempengaruhi pada usia lanjut misalnya dengan bertambahnya usia terutama usia di atas 40 tahun, kurangnya melakukan gerak badan, kurangnya massa otot, serta berat badan yang makin bertambah (Tandra, 2017). Populasi



19



pengidap diabetes mellitus tipe II terdiri dari umur 20-39 tahun, umur 40-59 tahun, dan umur lebih dari 60 tahun. Umur antara 3565 tahun merupakan usia yang paling rawan untuk terjadinya DM tipe 2 karena terjadinya peningkatan stress dan depresi tinggi yang dapat memicu pengeluaran hormon-hormon yang dapat meningkatkan kadar gula darah (Kuswandi, 2008).



3) Kebiasaan hidup sehari-hari (gaya hidup) Kebiasaan hidup sehari-hari yang tidak sehat merupakan pencetus terjadinya diabetes mellitus. Kebiasaan hidup yang tidak sehat diantaranya ialah: a) Kebiasaan mengkonsumsi makanan Makanan merupakan sumber energi bagi tubuh manusia, namun saat ini fungsi makanan sudah mulai berubah mulai dari tidak hanya sekedar untuk kebutuhan hidup, tetapi sudah menjadi hal kesenangan atau kepuasan tersendiri. Pada saat tubuh terlalu banyak menyimpan cadangan makanan dan kurang melakukan aktifitas fisik, maka kalori yang tersimpan di dalam tubuh tidak digunakan dan cenderung berlebihan. Kelebihan kalori yang tersimpan di dalam



tubuh



akhirnya



ditimbun



dalam



bentuk



lemak



(Prihaningtyas, 2013). Mengkonsumsi makanan berlemak akan semakin meningkatkan risiko tejadinya diabetes mellitus, kandungan lemak yang ada di dalam makanan akan meningkatkan kadar



20



lemak secara spontan di dalam darah yang pada akhirnya akan menghambat peredaran darah dan mempersempit pembuluh darah. Selain itu, tingginya kadar lemak dalam darah akan menurunkan daya guna insulin, karena adanya lemak yang berlebih sangat menghambat tugas insulin. Meskipun pankreas masih normal dan bekerja dengan baik serta mampu menghaslikan insulin yang cukup, tetapi karena kadar



lemak



yang



tinggi



dalam



darah,



maka



akan



menghambat penyerapan gula ke dalam sel-sel jaringan, yang dapat menyebabkan tingginya kadar gula dalam darah. Dengan demikian, penyebab tingginya kadar gula di dalam darah tidak karena pankreas yang tidak dapat bekeerja dengan baik atau ketidak hadiran insulin di dalam darah, tetapi bisa karena adanya lemak yang berlebih (Marewa, 2015). Kebiasaan mengkonsumsi makanan manis yang pada umunya mengandung banyak gula pasir, diamana dalam kandungan gula pasir terdapat adanya sukrosa. Menurut Marewa (2015), gula pasir merupakan gula spontan yang tidak memerlukan proses metabolism lagi di dalam tubuh, sehingga gula ini bisa langsung masuk ke aliran darah. Bagi penderita diabetes, disarankan untuk makan makanan yang bervariasi agar tercapai keseimbagan antara karbohidrat, protein, dan lemak. Sebagian penderita diabetes mellitus bisa mengendalikan gula darahnya hanya dengan makan tiga kali sehari dan menghindari makanan manis.



21



Orang yang terlalu banyak mengkonsumsi karbohidrat ini terdapat banyak zat gula yang akan memicu pertambahan kadar gula darah (Susilo & Wulandari, 2011). b) Kurang melakukan aktivitas fisik Tingkat aktivitas fisik yang rendah juga memengaruhi terjadinya diabetes tipe II, hal tersebut dikarenakan olahraga dapat meningkatkan sensitivitas insulin dan membantu untuk mencegah terjadinya obesitas (Bilous & Donelly, 2014). Aktivitas fisik sangat perlu untuk mencegah terjadinya diabetes mellitus, karena kurangnya aktivitas fisik merupakan penyebab utama terjadinya diabetes mellitus. Aktifitas fisik yang berguna untuk kesehatan sebagai contoh adalah aktivitas fisik yang berat misalnya : memikul kayu, mencangkul, bersepeda cepat, lari marathon, mengayuh becak, mendaki gunung, membawa atau mengangkat beban. Sedangkan, megenai contoh untuk aktivitas sedang misalnya menyapu halaman, mengepel, mencuci baju, menimba air, bercocok tanam, membersihkan kamar mandi, senam aerobik, sepak bola, dan lain lain. Aktivitas fisik tersebut dapat dilakukan setiap hari menimal 30 menit. Aktifitas fisik selain bermanfaat untuk mengontrol berat badan, juga memberikan manfaat dalam meningkatkan penyerapan atau metabolisme gula dan lemak di dalam sel otot



atau



sel



jaringan,



sehingga



dapat



mengurangi



konsesntrasi gula dan lemak di dalam darah (Marewa, 2015).



22



Saat berolahraga, otot menggunakan glukosa yang tersimpan di dalam otot, jika glukosa berkurang, otot mengisi kekurangan ini dengan cara mengambil glukosa dalam darah, hal tersebut mengakibatkan turunnya kadar glukosa dalam darah (Darryl & Barnes, 2012).



c) Kebiasaan Merokok Pada dasarnya asap rokok mengandung nikotin, nikotin dapat mernyebabkan insulin tidak dapat bekerja dengan baik, selain itu dapat memperburuk metabolisme gula di



dalam



darah,



menyebabkan



pankreas,



sampai



dengan



terjadinya



pencetus



peradangan



terjadinya



kanker



pankreas (Marewa, 2015). d) Kegemukan (obesitas) Obesitas



merupakan



salah



satu



faktor



pemicu



timbulnya penyakit termasuk diabetes mellitus. Kegemukan ditandai dengan indeks massa tubuh yang meningkat, yang dapat diukur dari perbandingan antara berat badan dan tinggi badan. Pada keadaan kegemukan respon sel beta pankreas terhadap peningkatan gula darah sering berkurang, selain itu reseptor insulin pada target sel diseluruh tubuh termasuk otot berkurang jumlah dan keaktifannya (kurang sensitif), sehingga keberadaan insulin di dalam darah menjadi kurang atau tidak dapat dimanfaatkan (Ilyas, 2011).



23



Menurut Marewa tahun 2015, obesitas menyebabkan terjadinya resistensi insulin di hati yang menyebabkan peningkatan asam lemak bebas yang disebut sebagai free fatty acid dan hasil oksidasinya. Seseorang yang mengalami obesitas maka pembuluh darah di dalam tubuh dipenuhi oleh lemak sehingga insulin tidak bisa masuk dan terserap lagi ke dalam sel jaringan, yang pada akhirnya membuat kadar gula di dalam darah menjadi meningkat. g. Pemeriksaan Diagnostik Menurut Toruan (2012), diagnosis pada diabetes mellitus ditegakan melalui : 1) Tes urine Dilakukan pemeriksaan tes urin untuk mengetahui apakah terdapat kandungan gula dalam kadar yang tinggi atau tidak pada urin. Jika seseorang mengidap diabetes, maka kadar gula darah akan meningkat, biasanya akan mencapai kadar 180 mg/dl. Kondisi kelebihan gula inilah yang membuat urin menjadi lebih pekat. Asupan cairan dapat mempengaruhi konsentrasi gula urin dan hal yang penting adalah bahwa pengaruhnya tidak mencerminkan gula darah pada saat dilakukan tes, namun sepanjang durasi terkumpulnya urin dalam kandung kemih (Bilous & Donelly, 2014). Hasil tes urin yang negatif tidak dapat membedakan antar hipoglikemia, normoglikemia, dan hiperglikemia sedang.



24



Menurut Soewondo (2011), terdapat dua metode pemeriksaan gula urine : a) Uji reduksi Copper / tembaga antara lain : larutan benedict, clinitest, clinistix b) Metode enzimatik / uji strip. Cara ini lebih sensitif, spesifik, dan praktis untuk pemeriksaan gula urin. Ada beberapa test antara lain : glukotest, diastix. Metode



enzimatik



yang



spesifik



untuk



gula



lebih



direkomendasikan karena menggunakan reaksi oksidasi gula. Sebaliknya tes dengan metode reduksi tidak direkomendasikan karena hasilnya sangat dipengaruhi oleh obat-obatan tertentu seperti sefalosporin, salisiliat, vitamin C, dan gula non gula. 2) Tes darah setelah puasa Kadar gula dalam darah baru diukur setelah berpuasa selama delapan jam sebelum tes. Hal ini dilakukan untuk membuat agar kadar darah berada dalam level yang tidak mudah dipengaruhi oleh apapun yang sedang dikonsumsi oleh penderita. Jika kadar gula dalam darah setelah puasa adalah 126 mg/dl atau lebih, maka dinyatakan menderita diabetes mellitus (Tandra, 2009). 3) Tes Toleransi Glukosa Oral (OGTT) Kadar gula dalam darah baru diukur setelah berpuasa selama 8-12 jam, sebaiknya puasa dilakukan pada malam hari karena tidak ada satupun makanan bahkan air yang dapat dikonsumsi. Setelah berpuasa selama 8-12 jam lalu dilakukan pengembilan sampel darah. Kemudian penderita diberikan cairan glukosa dan



25



tetap tidak boleh mengkonsumsi apapun selain cairan glukosa. Dua jam kemudian, dilakukan pengambilan sampel darah untuk diperiksa kembali (Toruan, 2012). Menurut Maulana (2016), seseorang dinyatakan terkena diabetes jika hasil OGTT: a) 200 mg/dL atau lebih maka dinyatakan menderita diabetes mellitus. b) 140 mg/dL hingga 199 mg/ dL dinyatakan mengalami pra diabetes. c) Dibawah 140 mg/dL maka kadar gula darah dinyatakan normal. d) Tes gula darah kapiler Cara



screening



dengan



menggunakan



darah



kapiler



merupakan cara yang cepat dan murah, yakni dengan menusuk ujung jari untuk mengambil tidak lebih dari setetes darah kapiler. Tes ini disebut juga dengan finger prick blood suger screening atau yang lazim disingkat dengan gula darah stick. Tes gula darah kapiler bisa digunakan untuk memeriksa kadar gula darah puasa, kadar gula darah 2 jam setelah makan, maupun kadar gula darah sewaktu. Pada stick yang dipakai, sudah terdapat bahan kimia yang bisa ditetesi dengan darah akan bereaksi dalam waktu kurang lebih1-2 menit, maka hasil akan terlihat (Tandra, 2017). 4) Tes gula darah vena



26



Tes gula



darah vena biasanya



dilakukan



oleh pihak



laboratorium dengan mengambil pembuluh darah vena di lengan bagian dalam untuk menilai kadar gula darah setelah puasa minimal 8 jam dan kadar gula darah 2 jam sesudah makan (2 jam pp- post prandial). Gula darah puasa memberikan gambaran mengenai gula darah hari sebelum atau kemarin, sedangkan yang 2 jam pp (post prandial) untuk melihat hasil setelah minum obat atau suntikan insulin (Tandra, 2009). h. Penatalaksanaan Sebagian besar penderita diabetes mellitus memiliki banyak komplikasi yang sebagian besar mengenai organ vital yang dapat berakibat fatal, maka penatalaksanaan diabetes mellitus perlu diperhatikan guna mencegah terjadinya komplikasi. Dalam konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus utaman pada tipe II, penatalaksanaan dan pengelolaan diabetes mellitus dititik beratkan pada 4 pilar penatalaksanaan diabetes mellitus yaitu : edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani, dan interfensi farmakologis (Perkeni, 2011). Menurut Price & Wilson (2013), penatalaksanaan diabetes mellitus didasarkan pada beberapa hal, diantaranya ialah : 1) Non farmakologis a) Rencana diet Rencana diet pada pasien diabetes mellitus yang dimaksut



adalah



mengatur



jumlah



asupan



kalori



dan



karbohidrat yang dikonsumsi oleh pasien untuk setiap harinya.



27



Jumlah kalori yang disarankan bervariasi, bergantung pada kebutuhan apakah untuk mempertahankan, atau menurunkan. Sebagai contoh, pada pasien obesitas, dapat ditentukan diet dengan kalori yang dibatasi sehingga berat badan pasien turun tinggal kekisaran optimal untuk pasien tersebut. Untuk mencegah hiperglikemia postprandial dan glikosuria, pasien tidak diperbolehkan untuk mengkonsumsi makanan yang berlebihan. b) Latihan jasmani Latihan jasmani yang dilakukan oleh penyandang diabetes hendaknya tetap mengikuti prinsip-prinsip umum latihan jasmani. Menurut Ilyas (2011), prinsip latihan jasmani bagi penyandang diabetes mellitus pada prinsipnya sama saja dengan latihan jasmani pada umumnya yaitu (F) frekuensi, dilakukan sebanyak 3-5 kali perminggu secara teratur, (I) intensitas ringan dan sedang, (D) durasi, dilakukan selama 3060 menit setiap kali melakukan latihan jasmani, dan (J) jenis latihan yang dianjurkan, tujuannya untuk meningkat stamina seperti



jalan,



jogging,



berenang,



senam



aerobik



dan



bersepeda. Tahapan dalam latihan jasmani juga sangat diperlukan, tahapan dalam latihan jasmani perlu dilakukan agar otot tidak memperoleh beban secara mendadak. Tahapan latihan jasmani diperoleh mulai dari pemanasan (warming up), latihan inti (conditioning), pendinginan (cooling down), serta peregangan (stretching). Menurut Ide (2012),



28



dengan melakukan aktivitas fisik seperti olahraga dapat menurunkan kadargula, karena otot menggunakan gula dalam darah untuk dijadikannya sebagai energi. c) Edukasi Diabetes mellitus tipe II umumnya terjadi dikarenakan adanya pola gaya hidup dan perilaku yang sudah terbentuk secara mapan. Untuk menuju adanya perubahan perilaku diperlukan partisipasi aktif dari pasien, keluarga, serta lingkungan. Tujuan dari edukasi diabetes adalah mendukung usaha pasien penyandang diabetes untuk mengerti perjalanan penyakitnya



dan



pengelolaannya,



mengenali



masalah



kesehatan, komplikasi yang muncul secara dini, serta masih reversible, ketaatan perilaku pemantauan dan pengelolaan penyakit secara mandiri, dan perubahan perilaku, serta kebiasaan kesehatan yang diperlukan (Soebroto, 2009). d) Manajemen Stress Seseorang yang menderita diabetes timbulnya stress dapat mengubah kadar gula darah dengan dua cara. Pertama, seorang yang mengalami stress mungkin tidak menjaga dirinya dengan baik. Kedua, hormon pemicu timbulnya stress (kortisol dan adrenalin) dapat mengubah kadar gula darah secara langsung. Penderita DM tipe II dalam keadaan stress, tubuh berhenti merespon insulin sehingga kemampuan pankreas untuk memproduksi insulin juga berkurang. Keadaan



29



inilah yang harus dikendalikan pada penderita diabetes yaitu dengan manajemen stress, salah satu tekhnik relaksasi yang mudah dilakukan yaitu dengan relaksasi diantaranya ialah dengan pijat refleksi, senam maupun olahraga, positive thinking (Soebroto, 2009).



2) Farmakologi Terapi farmakologi diberikan bersamaan dengan pengaturan makanan dan laihan jasmani. Terapi farmakologi terdiri dari obat oral dan obat suntikan. a) Obat Hipoglikemik Oral (OHO) Menurut Waspadji tahun 2011, berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi beberapa golongan : (1) Pemicu sekresi insulin : sulfoniurea, glinid (a) Sulfonilurea Obat golongan ini bekerja dengan menstimulasi sel beta



pankreas



untuk



melepaskan



insulin



yang



tersimpan dengan waktu paruh selama 6 jam, adapun mekanisme kerja obat golongan sulfonilurea adalah : mestimulasi pengelepasan insulin yang tersimpan, menurunkan



ambang



meningkatkan rangsangan gula.



sekresi



sekresi insulin



insulin, sebagai



dan akibat



30



Tandra (2017), mengatakan terdapat beberapa obat diabetika oral yang termasuk kedalam golongan sulfonilurea



diantaranya



seperti,



clorpropamid,



gliquidone, glimepiride, glipizide, gliclazide. (b) Glinid Glinid merupakan obat yang kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Obat ini diabsorbsi dengan cepet setelah pemberian secara oral dan diekskresikan secara cepat melalui hati. (2) Penambah sensitivitas terhadap insulin (a) Metformin Metformin



bekerja



dengan



cara



meningkatkan



pemakaian gula oleh sel usus sehingga menurunkan kadar gula darah dan menghambat absorbsi gula dari usus



sehingga



menurunkan



gula



darah



dan



mengabsorbsi gula dari usus pada keadaan sesudah makan. Metformin mencapai kadar puncak dalam darah setelah 2 jam dan disekresikan lewat urin dalam keadaan utuh sengan waktu paruh selama 5 jam. (b) Tiazalidindion Tiazalidindion adalah golongan obat yang mempunyai efek



farmakologis



meningkatkan



sensitivitas



insulin.Tiazalidindion temasuk kedalam golongan obat



31



yang bekerja meningkatkan gula disposal pada sel dan mengurangi produksi gula di hati. b) Insulin Insulin disuntikkan di bawah kulit ke dalam lapisan lemak, biasanya pada bagian lengan, paha atau dinding perut. Beberapa penderita mengalami resistensi terhadap insulin, insulin tidak sepenuhnya sama dengan insulin yang dihasilkan oleh tubuh. Karena itu, tubuh bisa membentuk antibody terhadap insulin pengganti.Antibodi ini mempengaruhi aktivitas insulin sehingga penderita dengan resistensi terhadap insulin harus menyesuaikan dosisnya (Maulana, 2016). Tujuan terapi insulin adalah agar gula darah tetap dalam batas normal. Dosis insulin tergantung dengan naik maupun turunny kadar gula darah. Menurut Tandra (2017), terdapat macam-macam dosis pemerian insulin diantaranya ialah : (1) Dosis tunggal : suntikan insulin kerja sedang atau sekali dalam sehari. (2) Dosis campur : suntikan insulin kerja cepat dan kerja sedang dalam satu kali suntikan tiap pagi hari. (3) Dosis terbagi : suntikan insulin kerja sedang atau campuran insulin kerja cepat dan sedang dalam satu spuit, dua kali sehari, sebelum makan pagi dan sebelum makan malam.



32



(4) Regulasi cepat : suntikan insulin secara terus menerus tiap jam secara iv, atau dengan pompa insulin. i.



Komplikasi Penderita diabetes mellitus bisa saja memiliki komplikasi akut maupun kronis. Komplikas akut yang biasanya terjadi pada penderita diabetes mellitus diantaranya ialah: 1) Hipoglikemia Hipoglikomia (kadar gula darah yang abnormal rendah) terjadi kalau kadar gula darah turun di bawah 50 hingga 60 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau minum tablet anti diabetes, konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau aktifitas fisik yang berat (Tandra, 2017). 2)



Ketoasidosis diabetik Ketoasidosis diabetik atau KAD merupakan keadaan gawat darurat akibat hiperglikemia dimana terbentuk banyak asam di dalam darah. Ketoasidosis diabetik terjadi akibat sel otot tidak mampu lagi membentuk energi, sehingga dalam keadaan darurat, tubuh akan memecah lemak dan terbentuklah asam yang bersifat racun dalam peredarah darah yang disebut keton (Tandra, 2017).



3) Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK) Koma hiperosmoler non ketotik adalah adanya dehidrasi yang berat, hipotensi dan menimbulkan shock. Komplikasi ini diartikan sebagai keadaan tubuh tanpa adanya penimbunan lemak, sehingga penderita tidak menunjukkan pernafasan cepat dan dalam (kussmaul). Pemeriksaan di laboratorium menunjukkan



33



bahwa kadar gula darah penderita sangat tinggi, pH darah normal, kadar natrium (Na) tinggi dan tidak ada ketonemia (Sari, 2012). Diabetes merupakan penyakit yang memiliki komplikasi (menyebabkan terjadinya penyakit lain) yang paling banyak terjadi di berbagai organ tubuh. Hal ini berkaitan dengan kadar gula yang tinggi yang terjadi secara terus menerus, sehingga berakibat rusaknya pembuluh darah, saraf dan struktur internal lainnya (Ide, 2012). Komplikasi diabetes mellitus terjadi di beberapa organ diantaranya ialah :



1) Sistem okuler / mata (retinopati) Diabetes mellitus dapat menimbulkan komplikasi pada mata berupa pandangan mata kabur, kebutaan. Diabetes mellitus mempengaruhi mata dengan merusak retina, yang disebut dengan retinopati diabetik. Menurut Darryl E. Barnes (2012), menyatakan bahwa pembuluh darah yang memasok nutrisi ke selsel retina dapat rusak akibat tingginya kadargula dalam darah, kemudian menyebabkan perdarahan dan pembentukan gumpalan darah di dalam aliran darah tersebut. Darah dari pembuluh darah yang bocor ini akan masuk ke dalam mata dan dapat menghalangi cahaya mencapai retina sehingga dapat menyebabkan kebutaan. Jika retina tidak menerima nutrisi dan oksigen karena sedikitnya aliran darah di dalam sel akan mati, sehingga menyebabkan hilangnya penglihatan secara permanen. 2) Sistem urinaria (ginjal)



34



Ginjal merupakan organ yang dapat menyaring produkproduk



yang



tidak



dibutuhkan



dari



aliran



darah,



dan



mempertahankan unsur-unsur yang dibutuhkan, seperti protein dan elektrolit (natrium dan kalium). Namun, kadar gula yang tinggi menyebabkan ketidak normalan yang membuat unsur-unsur penting di dalam tubuh, seperti protein, terbuang ke dalam urine, yang disebut dengan proteinuria, yang merupakan gejala umum dari gagal ginjal. Pengendalian kadar gula yang baik dapat melalui pola diet, aktivitas fisik, dan pengobatan (Hostetter dalam Darryl E. Barnes, 2012) 3) Sistem syaraf (Neuropati) Sistem saraf tubuh manusia terdiri dari susunan saraf pusat yaitu otak dan sumsum tulang belakang, susunan saraf perifer yang berada di otot, kulit, serta organ lain serta susunan syaraf otonom yang mengatur otot polos di jantung dan saluran cerna (Pearce, 2009). Pada penderita diabetes, sistem saraf dapat terpengaruh melaului



banyak



cara



melemahkan



dan



merusak



dinding



pembuluh darah kapiler yang memberi makan ke syaraf sehingga terjadi kerusakan saraf yang dapat menyebabkan beragam masalah yang disebut dengan neuropati diabetik (Ndraha, 2014). Masalah ini meliputi mati rasa atau kebas, mudah merasakan nyeri, berkurangnya kontrol dan fungsi otot, dan kesulitan mengendalikan organ lain, seperti kandung kemih dan usus besar.



35



Para penderita diabetes yang mengalami penurunan kemampuan untuk merasakan dapat mengalami masalah yang berkaitan dengan ketidakmampuan merasakan nyeri tekan. Penurunan



kemampuan



untuk



merasakan



juga



dapat



menyebabkan kerusakan sendi yang signifikan, yang dapat menyebabkan patah tulang dan cacat (Darryl E. & Barnes, 20 4) Luka yang sulit sembuh Luka yang sulit sembuh pada penderita diabetes mellitus merupakan efek lain dari kerusakan pembuluh darah dan saraf selain kesemutan. Kerusakan tersebut mengakibatkan penderita diabetes mellitus tidak merasakan sakit jika mengalami luka. Gabungan kadar gula yang tinggi dan tidak adanya rasa nyeri, maka membuat luka yang awalnya kecil dapat membesar bahkan menjadi borok akibat kurangnya sirkulasi darah maka jaringan tidak mendapatkan pasokan oksigen dan nutrisi, sehingga luka akan membusuk, apabila tidak dilakukan perawatan luka dengan baik maka akan menimbulkan terjadinya amputasi (Maulana, 2016).



36



2. Kadar Gula Darah a. Definisi Kadar gula darah adalah tingkat gula dalam darah yang diatur ketat didalam tubuh. Kadar gula meningkat setelah makan dan biasanya berada di level terendah sebelum makan (Henrikson & Bech-Nielson, 2009). Kadar gula darah adalah jumlah glukosa (gula) yang ada dalam darah (Sari, 2007). Kadar gula darah yang melebihi normal disebut dengan hiperglikemia, sedangkan kadar gula darah dibawah normal disebut hipoglikemia (Hasdianah, 2012). Kadar gula darah adalah jumlah glukosa yang beredar dalam darah. Kadarnya dipengaruhi oleh berbagai enzim dan hormon yang paling penting adalah hormon insulin (Maliya & Wibawati, 2011). Kondisi kadar gula darah harus selalu seimbang, yaitu harus berada



37



antara 60-120 mg/dL pada waktu puasa dan kadar gula darah di bawah 200 mg/dL dua jam setelah makan (Susilo & Wulandari, 2011). b. Pengaturan Kadar Gula Darah Menurut Abata (2014), gula adalah sumber energi utama bagi tubuh, gula berasal dari dua sumber utama, yaitu makanan dan hati. Saat mencerna makanan gula diserap ke dalam aliran darah dengan dibantu oleh insulin (hormon yang mengatur metabolism karbohidrat). Hormon insulin dihasilkan oleh pankreas. Hormon insulin akan mengubah kelebihan gula darah menjadi glikogen untuk kemudian menyimpannya di dalam hati dan otot. Ketika tubuh membutuhkan tambahan energi, maka glikogen yang tersimpan di dalam hati akan diubah oleh glukagon menjadi gula yang di gunakannya sebagai energi tambahan (Susilo & Wulandari, 2011). Menurut Ide tahun 2012, dalam keadaan normal kadar gula darah akan meningkat setelah makan dan kembali normal dalam waktu 2 jam, peningkatan kadar gula darah setelah makan atau minum merangsang pankreas untuk menghasilkan insulin sehingga mencegah kadar gula darah yang berlanjut dan menyebabkan kadar gula darah menurun secara perlahan. c. Klasifikasi Kadar Gula darah Menurut Tarwato,dkk (2012), adapun patokan kadar gula darah dalam mendiagnosis diabetes mellitus diantaranya ialah : Tabel 1. kadar gula darah dalam mendiagnosis DM Kadar Gula



Bukan DM



Belum Pasti



DM



38



Darah Sewaktu : Plasma vena Darah kapiler Puasa : Plasma vena Darah kapiler



DM < 100 mg/dl < 90 mg/dl



100 -199 mg/dl 90 - 199 mg/dl



≥ 200 mg/dl >200 mg/dl



< 100 mg/dl < 90 mg/dl



100 -125 mg/dl 90 - 99 mg/ dl



>126 mg/dl >100 mg/dl



Tabel 2. Kadar gula darah berdasarkan tingkatannya Tingkatan Hipoglikemia



Gula darah (mg/dl) < 55



Hipoglikemia ringan



50 – 55



Hipoglikemia sedang



< 50



Hipoglikemia berat Normal



< 35 60 – 125



Normal tinggi



126 – 144



Rentang



tinggi



(khusunya



146 – 199



kadar gula puasa) Hiperglikemia > 200 Sumber : Fransisca (2012) dan Nastiti (2012) d. Cara Mengutur Kadar Gula Darah Cara untuk mengukur kadar gula darah menggunakan glukometer sebagai berikut (Rachmawan, 2013) : 1) Siapkan glukometer, alkohol, kasa/kapas, test strip, jarum penusuk (lancet) dan alat penusuk (lancing device). 2) Untuk menghindari kontaminasi, cuci dan keringkan kedua tangan anda dengan kain bersih sebelum pengambilan sampel darah. 3) Masukkan penusuk jarum (lancet) di alatnya (lancing device). Pastikan bahwa jarum yang anda pakai streil dan masih baru. 4) Letakkan ujung jari anda yang akan ditusuk. Kami sarankan anda menggunakan ujung jari berbeda – beda sehingga tidak



39



menimbulkan pengerasan kulit. Jari yang direkomendasikan untuk digunakan adalah telunjuk, jari tengah, dan jari manis. 5) Bersihkan ujung jari yang akan ditusuk dengan kasa atau kapas beralkohol untuk menghindari infeksi. 6) Tusukkan jarum ke ujung jari anda. Daerah pertama yang keluar anda lap terlebih dahulu dengan kapaslalu biarkan bukatan kecil darah terbentuk di ujung jari. Tekan dengan pelan jari anda untuk membantu mengeluarkan darah, ingat jangan terlalu kuat agar sampel tidak bercampur dengan cairan otot sehingga membuat hasil pengukuran menjadi tidak valid. 7) Bila darah tidak cukup keluar, dapat dimasukkan jarum dijari kedua. 8) Masukkan test strip ke alat pengukur (glucosemeter). Anda sebaiknya memastikan bahwa test strip yang anda gunakan belum kadarluasa. Setiap tes strip mempunyai tanggalkadaluarsa jadi bila terlewati akan membuat hasil pengukuran menjadi tidak akurat. 9) Tempelkan kassa atau kapas beralkohol ke ujung jari yang tertusuk untuk menghentikan perdarahan. 10) Lihat hasil pengukuran di glukometer anda Hasil pemeriksaan gula darah dengan cara sederhanan ini biasanya cukup akurat. Hasil pembacaan yang kurang baik lebih disebabkan oleh kesalahan cara pemeriksaan (Human Error) dari pada kerusakan alat. Hasil yang tidak akurat bisa disebabkan oleh (Tandra, 2008) :



40



1) Darah ditambahkan pada strip yang sudah ditetesi daerah 2) Strip rusak atau sudah kadaluarsa 3) Glukometer rusak atau kotor 4) Strip tidak disimpan dalam susu kamar 5) Kode diglukometer tidak cocok dengan strip e. Faktor Yang Mempengaruhi Kadar Gula Darah Hasil dari pemeriksaan gula darah sangatlah berfariasi, tergantung dengan metabolisme makanan yang diubah menjadi gula oleh tubuh, serta bagaimana tubuh mengolah gula. Tandra (2017), mengatakan jika terdapat beberapa faktor yang dapat mempengauhi kadar gula darah, beberapa faktor tersebut diantaranya ialah : 1) Makanan Makanan akan menaikan kadar gula darah, satu hingga dua jam setelah makan, gula darah akan mencapai angka yang paling tinggi. Kadar gula darah dapat dikontrol dengan mengusahakan makan dengan teratur, mengatur jenis makanan, jumlah, serta jadwal makan. Makanan terdiri dari karbohidrat, protein, dan lemak. Ketiganya akan menaikan gula darah, tetapi karbohidratlah yang paling kuat meningkatkan kadar gula darah. 2) Hati Zat makanan akan ditimbun di hati dalam bentuk glikogen. Bila gula darah turun, hati akan memecah glikogen menjadi glukosa (proses glikogenolisis) dan dilepaskan ke dalam aliran darah. Proses penyimpanan dan pengeluaran gula oleh hati yang



41



berjalan terus-menerus ini akan mengatur gula darah agar tetap stabil. 3)



Olahraga dan aktivitas Olahraga akan menurunkan gula darah, olahraga mengurangi resistensi



insulin



sehingga



kerja



insulin



lebih



baik



dan



mempercepat pengangkutan gula masuk ke dalam sel untuk kebutuhan energi. Makin banyak berolahraga, makin cepat dan makin banyak gula yang digunakan.



4) Alkohol Alkohol menghambat hati melepas gula kedalam aliran darah sehingga kadar gula darah bisa turun.



42



3. Pijat Refleksi a. Definisi Pijat Refleksi Pijat refleksi atau disebut juga refleksiologi merupakan cara memijat tangan, kaki, dan anggota tubuh lain dengan mengarah pada titik pusat urat – urat saraf. Pemijatan ditempat – tempat tertentu itu mewakili seluruh organ internal, sistem tubuh, anggota badan dan kelenjar. Nah, dengan menstimulasi titik – titik ini dengan pemijatan tertentu, organ – organ yang berhubungan akan mendapatkan efek langsung (widyanigrum, 2013). Pijat refleksi adalah pijat dengan melakukan penekanan pada titik syaraf yang terdapat di kaki maupun tangan dengan tujuan untuk memberikan rangsangan bioelektrik pada organ tubuh tertentu sehingga memimbulkan efek rileks karena mempengaruhi beberapa hormon terkait dan aliran darah menjadi lancar (Trionggo & Ghofar, 2013).



43



Pijat refleksi merupakan suatu bentuk pemijatan tradisional yang dilakukan dengan cara menarik, meremas, maupun mendorong, dan memegang untuk merangsang titik akupuntur dan bagian lain dari tubuh untuk menciptakan keseimbangan dan hormonal dalam sistem tubuh (Toruan, 2012). Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa pijat refleksi merupakan cara memijat tangan, kaki, dan anggota tubuh lain dengan mengarah pada titik pusat urat – urat saraf dengan tujuan untuk memberikan rangsangan bioelektrik pada organ tertentu sehingga menimbulkan rileks karena mempengaruhi beberapa hormone terkait dan aliran dara menjadi lancar yang dilakukan dengan



cara



menarik,



meremas,



maupun



mendorong,



dan



memegang untuk merangsang titik akupuntur dan bagian lain dari tubuh untuk menciptakan keseimbangan dan hormonal sistem tubuh. b. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Saat Melakukan Pijat Refleksi Menurut widyanigrum (2013), ketika hendak melakukan pijat refleksi, berikut ini hal yang perlu diperhatikan, yaitu : 1) Pijat refleksi bisa dilakukan selama 30 – 45 menit. Tetapi bagi penderita penyakit kronis, lanjut usia harus lebih pendek disesuaikan dengan kemampuannya. 2) Setiap titik refleksi hanya dipijat 5 – 9 menit dalam sekali pengobatan. 3) Daerah yang akan dipijat sebaiknya diolesi dengan minyak agar kulit tidak lecet.



44



4) Daerah refleksi yang terdapat di kaki, cara pijatnya dari arah bawah ke atas, sesuai dengan arah aliran darah. 5) Setelah melakukan pijat refleksi pada kaki tanpa bantuan alat, khusus titk refleksi yang agak tersembunyi atau telapak kaki yang banyak dagingnya gunakanlah tulang jari telunjuk yang dilipatkan untuk memijat. 6) Kebanyakan orang memerlukan perawatan 4 – 8 minggu untuk memperoleh



hasil



yang



memuaskan.



Tetapi



bagi



pasien



berpenyakit kronis dipijat 3 kali seminggu atau 2 hari sekali. Jangan memijat setiap hari. 7) Bagi penderita penyakit seperti : diabetes, jantung, lever, dan kanker cara pemijatannya jangan terlalu keras, setiap daerah refleksi dipijat boleh lebih dari 2 menit. 8) Dalam waktu 1 jam setelah makan jangan memijat. 9) Selama pemijatan hentikan obat – obat kimia, karena obat tersebut akan menghambat kesembuhan, kecuali penderita diabetes dan jantung obat – obatan tetap dieperlukan. 10) Setelah selesai di pijat minumlah 2 – 3 gelas air putih (sedikitnya 500 cc), agar kotoran di dalam tubuh mudah terbuang dan bagi penderita ginjal berat, jangan minum lebih dari 150 cc. 11) Jika pasien merasa kurang enak badan, pemijatan harus ditunda hingga kembali sehat. 12) Memijat daerah refleksi kelenjar jangan terlalu keras, supaya tidak menimbulkan reaksi yang lainnya. c. Manfaat Pijat Refleksi



45



Menurut Alviani (2015), terdapat beberapa manfaat yang diperolah ketika dilakukan pijat refleksi, beberpa manfaat tersebut diantaranya ialah : 1) Melancarkan sirkulasi darah Sirkulasi darah yang lancar akan mengalirkan oksigen keseluruh tubuh dengan lebih maksimal dan efektif. Semakin banyak oksigen yang mencapai organ vital, semakin optimal fungsi organ tersebut dan juga sistem metabolisme tubuh. 2) Meningkatkan energi Dengan menyelaraskan fungsi organ dan sistem otat, pijat refleksi membantu meningkatkan metabolism dan proses penciptaan energi dalam tubuh. 3) Relaksasi Rangsangan yang diberikan sesi refleksiologi yang baik akan membuat rileks dan akan melancarkan peredaran darah. Lancarnya peredaraan darah karna dipijat memungkinkan darah mengantar banyak oksigen dan gizi ke sel-sel tubuh, sekaligus akan membawa racun untuk dikeluarkan. Terapi pijat refleksi yang diberikan diarea yang bermasalah pada tangan akan memberikan rangsangan pada titik saraf yang berhubungan dengan pankreas akan menjadi lebih aktif sehingga menghasilkan insulin (Lisnawati, 2015), 4) Mempercepat penyembuhan luka Kombinasi dari peningkatan aktivitas saraf, peningkatan sirkulasi dan keseimbangan metabolism membuat sel – sel bisa tumbuh



46



lebih cepet. Hal ini tentu saja berpengaruh pada percepatan penyembuhan luka. 5) Menyembuhkan penyakit Manfaat dari pijat refleksi selain membuat tubuh tetap bugar, pijat refleksi juga mampu menyembuhkan penyakit. Hal ini dikarenakan tubuh memiliki titik meridian. Titik tersebut menyambungkan organ luar dan organ dalam, ketika kita memberikan rangsangan berupa sentuhan pada organ luar, akan dirasakan oleh organ dalam.



d. Titik – Titik Refleksi Bagian Kaki 1) Zona refleksi pada kaki Terapi pijat refleksi merupakan suatu cara untuk mengatasi gangguan kesehatan dengan cara memijat pada titik atau area refleksi tertentu pada tubuh manusia sesuai dengan zonanya. Embong et al (2015), mengatakan bahwa zona refleksi terbagi menjadi beberapa bagian, diantaranya ialah : 1)



Zona longitudinal Pada zona longitudinal terdapat lima zona di setiap sisi tubuh. Zona longitudinal dimulai dari ujung jari kaki yang ditarik garis sejajar dengan ujung jari tangan yang sama, setiap satu level tubuh mempunyai lebar yang sama. Lima zona longitudinal tersebut diantaranya ialah : a)



Zona 1, dimulai dari ujung ibu jari kaki melewati tungkai dan tubuh ke kepala dan otak, kemudian ke bawah ke lengan terus menuju ke ujung ibu jari tangan. Terdapat



47



beberapa organ terkait yang berada di zona longitudinal 1, pada kaki kiri dan kanan diantaranya ialah : kelenjar pituitari, otak, hipotalamus, kelenjar tiroid, hidung, lidah kerongkongan, tulang belakang, jantung, pankreas, hati, usus halus, usus besar, prostat. b)



Zona 2, dimulai dari ujung jari kaki kedua melewati tungkai dan tubuh ke kepala dan otak, kemudian kebawah ke lengan terus menuju ujung jari telunjuk tangan. Beberapa organ terkait yang berada di zona longitudinal 2, utamanya pada kakikanan dan kiri diantaranya ialah : otak, mata, kelenjar gondok, jantung, paru-paru, limpa, usus besar dan usus kecil.



c)



Zona 3, dimulai dari kaki ketiga melewati tungkai dan tubuh ke kepala dan otak, kemudian ke bawah ke lengan terus menuju ujung jari tengah tangan. Organ terkait yang berada di zona tersebut utamanya pada kaki sebelah kiriialah : otak, mata, paru-paru, kelenjar adrenal, usus besar dan usus kecil. Organ yang terkait pada kaki sebelah kanan ialah: otak, mata, paru-paru, kelenjar adrenal, usus besar dan usus kecil, kantung empedu, ginjal.



d)



Zona 4, dimulai dari ujung jari keempat kaki melewati tungkai dan tubuh ke kepala dan otak, kemudian ke bawah ke lengan terus menuju ujung jari manis pada tangan. Beberapa organ terkait yang berada di zona



48



longitudinal 4, utamanya pada kaki kanan dan kiri diantaranya ialah : otak, mata, ovarium. e)



Zona 5, dimulai dari ujung jari kelima kaki melewati sisi luar tungkai kaki dan tubuh ke kepala dan otak, kemudian ke bawah tepi luar lengan terus menuju ujung jari.Organ terkait yang berada di zona tersebut, utamanya pada kanan dan kaki diantaranya ialah :otak, telinga, bahu / pundak, lutut kiri .



Gambar 1. zona longitudinal pijat refleksi pada kaki 2)



Zona transversal Zona transversal (melintang) membagi seluruh tubuh menjadi empat bagian, beberapa diantaranya ialah : a)



Zona transversal tubuh 1 Pada zona transversal 1 mencakup daerah kepala, leher, dan tengkuk hingga garis transversal bahu.



b)



Zona transversal tubuh 2 Zona ini mencakup daerah antara garis transversal bahu dan garis transversal



49



pinggang. Organ yang termasuk ke dalam zona ini dimulai dari dada dan perut bagian atas termasuk lengan dan siku. c)



Zona transversal tubuh 3 Pada zona ini mencakup daerah antara garis transversal pinggang hingga garis transversal dasar pelvis. Organ yang termasuk ke dalam zona ini adalah organ yang terdapat pada perut bagian bawah dan termasuk lengan bawah.



d)



Zona transversal tubuh 4 Zona ini mencakup bagian tubuh di bawah garis transversal dasar pelvis, yaitu seluruh tungkai dan kaki.



50



51



Gambar 2. zona transversal pijat refleksi pada kaki 2) Titik pijat refleksi kaki pada penderita diabetes mellitus Penelitian dari Chanif & Khoiriyah (2016) dengan judul “Efektifitas terapi pijat refleksi kaki terhadap tekanan darah pada pasien hipertensi”, menyatakan bahwa titik refleksi di kaki digunakan untuk menentukan daerah pijatan, dimana kaki merupakan representative persyarafan diseluruh tubuh. Sehingga dengan teknik pijat refleksi kaki ini dapat merangsang fungsi saraf di seluruh tubuh berfungsi dengan baik. Kaki merupakan peta organ tubuh dimana setiap refleks yang ada di kaki berhubungan dengan organ atau bagian tubuh tertentu. Menurut Mahendra & Ruhito (2009). berikut ini merupakan titik pijat refleksi pada penderita diabetes mellitus : a) Otak Lokasi titik pijat berada di ibu jari kaki zona longitudinal 1 hingga 5 dan zona transversal 1. Otak merupakan pusat saraf dan berfungsi mengatur semua fungsi organ selain itu otak berfungsi mengatur kebutuhan dasar tubuh, antara lain mengatur suhu badan, mengatur sistem kerja dari hormon serta otak memiliki sensor terhadap kadar gula darah (Pearce, 2009).



52



Gambar 3. letak titik otak pada telapak kaki kanan dan kiri b) Hyphophysis Titik pijat berada di ibu jari kaki zona longitudinal 1 dan zona transfersal 1.Kelenjar hyphophysis memproduksi hormon yang berfungsi memicu atau merangsang kinerja organ tertentu dan bekerja sebagai zat pengendali produksi sekresi dan semua organ endokrin lainnya (Pearce, 2009).



Gambar 4. letak titik hyphophysis pada telapak kaki kanan dan kiri c) Pankreas



53



Lokasi titik pijat berada di telapak kaki, pada zona longitudinal 1 dan zona transversal 3. Kelenjar pankreas menghasilkan hormon



insulin



dan



glukagon



yang



berguna



untuk



menyeimbangkan kadar gula dalam darah.



Gambar 5. letak titik pankreas pada telapak kaki kanan dan kiri



d) Hati Area pijat berada di telapak kaki sebelah kanan dan kiri, zona longitudinal 1 dan zona transversal 3. Hati memiliki fungsi untuk mempertahankan kadar glukosa darah dalam batas normal. Di dalam hati terjadi proses glikogenolisi dimana glikogen akan disimpan di hati, yang akan digunakan sebagai cadangan glukosa bila tubuh kembali membutuhkannya (Pearce, 2009). Hati merupakan suatu tempat untuk menyimpan sekaligus pusat untuk pengolahan gula darah, pada saat kadar insulin meningkat, hati akan menimbun gula darah yang nantinya akan dialirkan ke dalam sel-sel tubuh apabila dibutuhkan.



54



Ketika lapar atau tidak adanya asupan makanan, maka insulin dalam keadaan rendah, timbunan hati (glikogen) akan diubah menjadi gula darah yang akan dikeluarkan ke aliran darah menuju sel tubuh (Tandra, 2017).



Gambar 6. letak titik hati pada telapak kaki kanan dan kiri



55



Gambar 7. Titik atau area pijat refleksi secara keseluruhan di telapak kaki e. Titik – Titik Refleksi Bagian Tangan 1) Jalur meridian pijat refleksi bagian tangan Menurut Alviani, (2015) terdapat 12 jalur meridian yang saling berhubungan dengan organ tubuh menurut ilmu pengobatan tradisional cina. Namun, dari 12 jalur tersebut, hanya 6 jalur yang harus di ketahui, 6 jakur meridian yang harus diketahui sebagai berikut : a) Jalur jantung Jalur meridianyang pertama adalah jalur jantung. Disebut juga dengan titik Sau Zhong yang terdapat pada jari kelingking,



56



tepatnya di bawah kuku jari kelingking. Jalur ini berperan mengatur fungsi organ jantung dan mengatur peredaran darah dalam tubuh. Selain itu, titk ini juga dapat digunakan untuk mendektesi penyakit gelisah, pusing, jantung dan ginjal. Penyakit tersebut akan terdektesi, ketika titik bagian yang ditekan terasa sakit. b) Jalur selaput jantung Jalur ini juga biasa disebut Chong Zhong. Titik meridian ini berada di jari tengah,tepatnya dibawah kuku jari tengah. Titik meridian ini biasanya digunakan untuk mendektesi penyakit seperti diare, sakit perut, gelisah, kelainan limpa. Penyakit tersebut akan terdektesi, ketika titik bagian yang ditekan merasa sakit, ini karena pada titik ini memiliki hubungan langsung dengan kerja jantung, berhubungan dengan usus kecil, dan peredaran darah. c) Jalur paru – paru Jalur paru – paru ini juga biasa disebut dengan titikSau Sang. Jalur ini terdapat pada ibu jari, yakni berada di pergelangan atas sebelah luar ibu jari. Jalur ini berhubungan langsung dengan sistem pernapasan. Jalur ini biasanya digunakan untuk mendektesi sakit tersebut. Misalnya saja, ketika titik pada jalur paru – paru ditekan dan pasien merasa sakit, bisa saja dia sedang mengalami gangguan sakit paru – paru. Seperti flu, asma, atau malah infeksi saluran pernapasan. d) Jalur usus kecil



57



Jalur ini biasa disebut Sau Zhe. Titik jalur ini terdapat di jari kelingking, tepatnya di bawah kuku kelingking sebelah luar. Jalur ini biasanya digunakan untuk mendektesi gangguan kesehatan seperti sakit perut, sembelit, sakit kepala dibagian belakang, dan nyeri pada lengan. e) Jalur usus besar Jalur ini biasa disebut dengan titik Sang Yang. Jalur ini terdapat pada jari telunjuk, tepatnya dibawah jari telunjuk. Jalur ini digunakan mendektesi gangguan pencernaan, sakit pinggang, nyeri pada pundak dan bahu, dan sakit pada bagian paha. Selain dapat digunakan untuk mendektesi sakit tersebut, titik ini bila ditekan dengan benar juga akan mampu menyembuhkan sakit tersebut. f)



Jalur San Chiau Jalur ini



biasa disebut dengan Kwan Zhong. Titk merdian



jalur San Chiau terdapat dibawah kuku jari manis. Jalur ini digunakan untuk mendektesi sakit migraine, nyeri dada, dan kolik kantung empedu. Selain digunakan untuk mendektesi sakit



tersebut,



titik



ini



juga



bisa



digunakan



untuk



menyembuhkan sakit tersebut. Suhu badan yang panas dingin juga bisa disembuhkan dengan menekan titik meridian ini. Karena pada titik ini terdapat jalur yang menghubungkan pengaturan sistem limfa dan sistem hormonal pada tubuh.



58



2) Area refleksi pada tangan Berdasarkan penelitian dari Rahmawati, (2018) terdapat beberapa area refleksi tangan, yaitu : 1) Sakit kepala Area refleksi yang efektif untuk sakit kepala kanan dibawah kuku jari manis. 2) Pundak pegal Area refleksi untuk pundak terletak di bagian pangkal telunjuk kelingking, yaitu pada titik lelah, getaran, lengan kanan dan lengan kiri.Jika bagian lever dan saluran lever terasa tidak enak, bagian ini dapat dirangsang sekaligus. 3) Tekanan darah tinggi Area refleksi yang efektif untuk hipertensi terletak pada jari tengah pada zona kiri dan kanan.Refleksi ini terus di lakukan secara rutin setiap hari, dengan demikian tensi darah yang tinggi dapat di kendalikan perlahan lahan. 4) Anemia Daerah refleksi yang tepat untuk anemia terletak pada titik jari tengan dan ibu jari. 5) Mengompol Daerah refleksi yang efektif adalah titik yang terletak di jari kelingking.Rangsangan refleksi adalah kandung kemih kanan dan kiri. 6) Rabun pada usia lanjut



59



Lakukan refleksi pada daerah yang terletak pada jari kelingking. 7) Diabetes Daerah refleksi yang efektif di sekitar pangkal ibu jari tangan kanan



rangsangan



daerah



refleksi



pankreas.



Selain



membantu penyerapan sari makanan, pankreas menghasilkan hormon



insulin



dan



glukagon



yang



berguna



untuk



pembentukan energi (insulin mengubah gula menjadi energi melalui proses pembakaran) dan menyeimbangkan kadar gula dalam darah (Hendro & Ariyani, 2015)



Gambar 8. area refleksi pangkal ibu jari tangan



60



Gambar 9. area tangan pijat refleksi f.



Teknik Pijat Refleksi Menurut Alviani (2015), Berikut ini terdapat beberapa teknik yang dilakukan saat pijat refleksi : 1) Teknik genggaman Teknik genggaman (garsp) merupakan teknik dasar paling umum dalam pijat refleksi. Teknik ini dilakukan dengan menggerakan ibu



61



jari



dan



empat



jari



lain



pada



posisi



seolah



sedang



menggengggam tongkat, namun tongkat tersebut tidak terlihat. Dapat juga dilakukan dengan posisi tangan ketika sedang mengambil atau merenggut sesuatu (Alviani, 2015). 2) Teknik cengkraman Menurut Alviani (2015), teknik cengkraman merupakan cara memijat dengan memberi tekanan kuat dari suatu titik tertentu ke titik lain. Dalam hal memijat, besar atau kecilnya tekanan ditentukan oleh genggaman dari tangan yang tengah memijat di mana tepatnya akan mengeluarkan kekuatan jari-jari untuk mencengkram. Teknik cengkraman sendiri memiliki beberapa variasi dimana penjelasannya akan diuraikan sebagai berikut: a) Teknik jari tunggal (single finger) Teknik ini memusatkan kekuatan memijat pada satu jari, yaitu bagian ujung jari telunjuk dengan cara menekannya secara kuat dan dalam pada titik tertentu. b) Teknik banyak jari (multipel finger) Pada teknik ini, bagian ujung dari keempat jari digunakan untuk memijat. Keempat jari tersebut digunakan untuk menutup bagian luas pada tangan atau kaki. c) Teknik jepitan (pinch grip) Teknik ini menggabungkan antara bagian tapak ibu jari dengan jari telunjuk untuk membuat titik kontak yang berlawanan dan membentuk sebagai jepitan, dengan cara menekan pada titik organ sasaran.



62



d) Teknik langsung (direct grip) Teknik ini memposisikan bagian ibu jari menekan langsung pada titik kontak atau organ sasaran, sementara jari-jari lain berusaha memperkuatnya dengan cara menekan pada bagian selain organ sasaran. 3) Teknik ibu jari Menurut Alviani (2015), teknik ibu jari dilakukan dengan cara memberi suatu tekanan tetap selama memijat permukaan tangan atau kaki. Teknik ini dibedakan menjadi beberapa diantaranya ialah : a) Teknik ibu jari (jempol) berjalan (tumb walking) Jempol berjalan merupakan suatu tekhnik memijat dengan gerakan utama yang dilakukan selama melakukan tindakan refleksiologi. Pemijatan dilakukan dengan cara menempatkan satu tangan diamana telapak tangan menghadap kearah bawah. Letakkan ibu jari dengan cara menekuk ibu jari pada bagian ruas jari pertama menghadap kebawah. Hal ini membuat sebuah ujung ibu jari berada di permukaan kulit dan ibu jari yang lain tertekuk ke atas. Gerakan dilakukan dengan cara menarik jempol kembali pada posisi menekuk, tahan pada titik tertentu dan kemudian dilanjukan dengan gerakan maju. b) Teknik satu jari berjalan (single finger walking) Teknik jari berjalan menggunakan gerakan yang mirip dengan teknik ibu jari berjalan. Penggunaan jari telunjuk atau semua



63



jari yang dibengkokan sedikit pada ruas jari pertama kemudian di dorong bersama dalam gerakan berjalan atau merayap. Jika menggunakan jari telunjuk, maka jari jari yang lain akan berada diatasa dan sedikit tertutup. Teknik jari berjalan dimulai dengan ruas jari pertama dibawah jari telunjuk dengan kepalan tangan tertutup. Dimulai dengan menempatkan jari tepatnya di ruas jari pertama mendorong keluar. Lalu luruskan sedikit, kemudian tekuk lagi, hal ini merupakan satu jari berjalan yang mirip dengan cara ulat berjalan. c) Teknik banyak jari berjalan (multiple finger walking) Teknik banyak jari berjalan dilakukan dengan cara memegang pergelangan kaki terlebih dahulu. Lalu angkat jari – jari dan tarik kebelakang sampai ujung – ujung jari menyentuh pergelangan tangan. Setelah itu, barulah ibu jari berfungsi sebagai penjepit sementara jari – jari bergerak maju. 4) Teknik rotasi Teknik rotasi, ujung ibu jari langsung diletakkan di titik refleks yang diinginkan dan diputar. Langkah pertama yang dilakukan ialah, pegang kaki dengan mantap, buat lingkaran dalam gerakan berputar kecil dengan ibu jari pada titik yang diinginkan. Kemudian tekan dan putar jempol dan tangan sedikit, buat gerakan tangan memutar dengan jempol tetap berada pada titik tersebut. Gerakan rotasi bisa dikombinasikan dengan gerakan ibu jari



berjalan.



Selain



dengan



menggunaka



ibu



jari,



bisa



64



menggunakan telunjuk atau jari yang lain saat melakukan teknik rotasi (Alviani, 2015). 5) Teknik menekan Teknik ini menggunakan seluruh permukaan ibu jari tangan, memegang datar sepanjang bagian bawah kaki pada refleks tertentu. Jempol berada dalam posisi memegang tanpa tekanan yang



tidak semestinya.



Ketika



menekan



dilakukan,



yang



umumnya setelah teknik rotasi, tekan dan tahan pada bagian titik refleks tertentu dengan mantap tanpa bergerak (Alviani,2015). 6) Teknik kepal Teknik kepal merupakan suatu langkah yang tepat untuk merilekskan suatu zona maupun titik secara keseluruhan. Teknik kepal dilakukan dengan cara tangan tertutup, gunakan panjang jari yang dikepalkan dari ruas jari kedua dengan lembut (Embong, 2015). 7) Effleurage Effleurage adalah teknik memijatdengan cara melumasi anggota menggunakan massage oil dan pelembab tubuh/body lotion. Effleurage memiliki efek meningkatkan aliran darah dipembuluh darah, dan aliran darah balik. Akibatnya, suplai darah ke jaringan perifer meningkat, serta mengurangi pembentukan fibrosis. Effleurage mampu meningkatkan sirkulasi darah dan getah bening, mendorong relaksasi, mengurangi rasa sakit dan mengurangi kontraksi otot yang abnormal (Chanif & Khoiriyah, 2016).



65



g. Cara Melakukan Pijat Refleksi Secara Tepat Dalam pijat refleksi sangat dianjurkan untuk menggunakan minyak oles atau urut. Hal ini dimaksudkan untuk memudahkan proses pemijatan. Meski bukan hal yang diwajib dilakukan, namun penggunaan minyak lebih member keuntungan ketimbang yang tidak. Ini karena minyak membantu mencegah luka atau lecet pada tubuh saat dipijat sehingga proses pemijatan pun akan berjalan lancar dan mudah. Orang yang dipijat pun akan merasa tenang dan nyaman tanpa khawatir tubuhnya terluka. Hal ini tentu akan mempercepat proses penyembuhan tubuh setelah dipijat (Alviana, 2015). h. Urutan Pemijatan Menurut Alviani (2015), Untuk memulai pemijatan, sebaiknya mulailah dari sebelah kanan. Hal ini akan berpengaruh positif bagi organ jantung karena akan membuatnya lebih tenang dan santai. Dengan begitu, bagian – bagian tubuh lainnya juga akan tenang. Menurut F.Ruhito dan B. Mahendra, jenis pemijatan dibedakan menjadi dua yaitu pemijatan untuk kondisi tubuh normal dan kondisi jatuh sakit secara tiba – tiba. Untuk mengetahui lebih rinci, simak penjelasannya berikut ini : 1) Pemijatan untuk kondisi tubuh normal a) Lakukan pemijatan pada area yang berhubungan dengan sistem pembuangan urin mulai dari titik ginjal, saluran kemih, hingga kandung kemih. Tujuannya untuk melancarkan proses pembuangan kotoran dan zat – zat yang telah tak terpakai.



66



b) Pijat area yang berhubungan dengan kepala karena ia merupakan pusat kendali bagi seluruh organ tubuh . c) Pijat area yang berhubungan dengan organ pencernaan seperti usus, lambung, hati, kelenjar ludah. Ini bertujuan untuk melancarkan sistem metabolisme dan memenuhi kebutuhan makanan organ – organ lainnya. d) Pijat area yang berhubungan dengan sistem kelenjar. Tujuannya agar enzim yang diproduksi oleh sistem kelenjar dapat membersihkan organ dari segala kotoran. 2) Pemijatan untuk kondisi tubuh sakit a) Lakukan pemijatan langsung pada area yang sakit. Misalnya jika terserang sakit secara mendadak, missal pada kepala, perut, gigi, ataupun jantung, maka lakukan pemijatan di area tersebut. b) Jika kebetulan terluka karena kecelakaan kendaraan, keseleo, atau



cedera



karena



memar,



maka



segeralah



lakukan



pemijatan pada titik – titik refleksi area tersebut. Hal ini dimaksudkan untuk menyebutkan luka sekaligus melancarkan sistem peredaran darah kembali. c) Jika menderita penyakit yang lumayan parah seperti asma, maka dapat langsung memijatnya pada area tersebut. i.



Waktu Yang Dibutuhkan Untuk Memijat Waktu yang dibutuhkan untuk melakukan pijat refleksi tidaklah sama pada masing – masing orang. Hal ini dikarenakan kondisi tubuh tiap orang berbeda sehingga kemampuan untuk menahan rasa sakit



67



pun berbeda pula. Jika daya tahan tubuhnya tidak kuat, maka proses pemijatan pun akan memakan waktu lama. Sebaiknya jika daya tahan tubuhnya kuat, waktu yang dibutuhkan dalam proses pemijatan hanya sebentar. Dalam pijat refleksi, untuk kondisi tubuh normal masing – masing titik refleksi membutuhkan waktu sekitar 5 menit setiap pemijatan. Sedangkan untuk tubuh yang sedang sakit keras, proses pemijatan berlangsung lebih lama, yaitu sekitar 30 menit. Atau bisa juga sekitar 45 – 60 menit tergantung pada penguasaan teknik serta pengalaman si pemijat (Alviani, 2015). j.



Cara Melakukan Pijat Refleksi Pada Penderita Diabetes Mellitus Diabetes bisa disebabkan oleh beberapa masalah atau kurang berfungsinya pada beberapa organ tertentu seperti pankreas, hati, sistem otot. Pijat refleksi sebaiknya dimulai pada titik refleks kelenjar endokrin yang mengontrol seluruh sistem metabolisme. Diikuti dengan memijat organ-organ yang dapat menyebabkan kenaikan gula darah dan organ yang berisiko tinggi terpengaruh oleh tingkat glukosa yang tinggi di dalam darah. Organ-organ tersebut diantaranya ialah kelenjar dibawah otak, usus halus, kelenjar adrenal, kelenjar pankreas (Mahendra & Ruhito, 2009). Memijat titik refleks pada kelenjar endokrin membantu menormalkan tingkat gula / glukosa dalam darah. Utamanya pada pankreas, karena pankreas bertanggung jawab untuk sekresi insulin dan bertanggung jawab dalam metabolisme karbohidrat. Memijat titik-titik refleks lambung, usus halus, hati, pankreas, dan sel otot



68



dapat membantu menormalkan metabolism karbohidrat sehingga dapat mempertahankan kadar gula darah pada tingkat normal (Trionggo & Ghofar 2013). 1) Cara pijat refleksi pada kaki Menurut Alviani (2015), standar operasional prosedur (SOP) pijat refleksi kaki dengan baik benar diantaranya ialah : a)



Alat yang dibutuhkan untuk memijat : Pada saat melakukan pijat refleksi, terdapat beberapa alat yang digunakan. Beberapa alat tersebut diantaranya ialah : waskom dan air hangat, waslap, handuk, Krim (lottion) atau minyak untuk memijat.



b) Langkah pijat refleksi (1) Persilahkan orang yang akan dipijat untuk duduk / berbaring senyaman mungkin. Mulailah dengan posisi terlentang. Selama sesi pijat, mungkin pasien akan diminta untuk berganti posisi telungkup agar pemijat dapat menerapkan teknik pijat yang tepat pada kaki dan pergelangan kaki. (2) Seka kaki klien pada bagian-bagian yang akan dipijat menggunakan air hangat dengan waslap. (3) Keringkan dengan handuk bersih. (4) Lapisi tempat untuk meletakkan kaki dengan handuk, hal ini untuk mencegah krim atau minyak pijat mengotori tempat pijat.



69



(5) Oleskan minyak atau lotion ke bagian yang akan dipijat. Minyak atau lottion bukan sebuah keharusan, tetapi biasanya dianjurkan untuk mengurangi terjadinya gesekan antara tangan pemijat dengan kaki pasien. (6) Lakukan



peregangan



dan



relaksasi



otot



dengan



megoleskan minyak atau lottion mulai dari bawah pergelangan kaki menuju jari-jari, punggung kaki dan telapak kaki, ulangi gerakan ini sampai semua minyak atau lotion merata. (7) Mulailah dengan memegang kaki yang akan dipijat dengan tangan kanan, pegang tepat pada bagian pangkal tumit (tendon Achilles) lalu angkat perlahan ke atas untuk meregangkan otot betis. (8) Oleskan minyak atau lottion ke telapak kaki menggunakan kedua tangan. Pegang kaki dengan ibu jari berada di telapak



kaki



sementara



keempat



jari



tangan



lain



memegang punggung kaki. (9) Posisikan tangan menggenggam kaki pasien bagian luar, tempatkan jari-jari tangan dibalik telapak kaki, kecuali ibu jari. Kemudian, letakkan ibu jari pada kaki sebelah dalam atau di atas titik refleksi (utamanya pada hypofisis, pankreas, otak, hati). Kedua ibu jari akan digunakan secara begantian untuk mengurut titik refleksi, sedangkan jari-jari yang lain digunakan untuk menopang kaki pasien.



70



(10)



Dengan kedua tangan, gerakan kaki ke depan dan ke



belakang. Tekan jari jari kaki perlahan kearah telapak kaki, lalu ke punggung kaki selama beberapa kali. Gerakan ini akan mengendurkan semua sendi dan ligament di kaki sehingga sirkulasi darah dan energi atau Qi akan lancar. (11)



Ulangi teknik pemijatan beberapa kali, mulailah



dengan tekanan yang ringan lalu berangsur-angsur tingkatkan tekanan tersebut, apabila pasien merasakan kesakitan maka kurangi tekanannya. 2) Cara pijat refleksi pada pangkal ibu jari tangan Menurut Alviani (2015), cara dan langkah pijat refleksi pada pangkal ibu jari diantaranya adalah : a) Alat yang dibutuhkan untuk memijat : Pada saat melakukan pijat refleksi, terdapat beberapa alat yang digunakan. Beberapa alat tersebut diantaranya ialah : handuk, baby oil atau minyak untuk memijat. b) Langkah pijat refleksi : (1) Setelah pemijatan kaki selesai, pijat di lanjutkan pada area tangan, selama pijat tangan, pemijat dan pasien duduk berhadapan dan meletakkan tangan pasien di atas handuk. (2) Mulailah setiap sesi pijat refleksi tangan dengan tangan kanan kemudian tangan kiri



71



(3) Tuangkan sedikit minyak atau baby oil pada telapak tangan lalu gosok perlahan disekitar pergelangan tangan kanan. Gunakan gerakan menekan ke luar dengan ibu jari, bergerak lembut perlahan, (4) Lakukan gerakan yang sama sambil memidahkan ibu jari ke telapak tangan. Mulai dari tengah telapak tangan perlahan – lahan menuju ke tepi. Ulangi perlahan selama 30 detik. (5) Pijat pangkal ibu jari menuju tepi luar tangan dengan gerakan dan pola pijatan dengan tekanan lembut, mulai dari bagian bawah jemari bergerak ke bawah, ke atas lalu ke samping. Ini adalah daerah yang sangat penting dan berkaitan



dengan



banyak



hal,



termaksud



organ



pangkreas. (6) Tekan lembut tangan, keringkan minyak dengan handuk. Ulangi urutan pemijatan pada tangan kiri. k. Pengaruh Pijat Refleksi Terhadap Kadar Gula Darah. Pijat refleksi yang dilakukan pada telapak kaki terutama di area organ yang bermasalah, dapat memberikan rangsangan pada titik-titik syaraf yang berhubungan, utamanya dengan pankreas (Lisnawati, 2015). Pijat refleksi dapat memberikan rangsangan berupa tekanan pada saraf tubuh manusia. Penelitian Yuwono (2015), menyatakan penekanan yang berulang-ulang pada daerah titik refleksi juga membuat sistem peredaran darah menjadi lancar karena



rangsangan



bioelektrik



membantu



menghancurkan



72



pembekuan-pembekuan



di



aliran



darah,



sehingga



membantu



menetralisir kelebihan karbohidrat didalam darah. Ketika dilakukan penekanan pada titik-titik refleksi di kaki khususnya pada titik titik yang terkait dengan kadar gula darah seperti pankreas, hati, hypothalamus, yang terletak pada telapak kaki kanan dan kiri pada bagian dalam pinggir, maka saraf reseptor akan bekerja dan rangsangan akan berubah menjadi aliran listrik atau bielektrik yang akan menjalar ke otak (Alviani, 2015). Otak menerima informasi mengenai rangsangan, kemudian implus akan mengaktifkan glucose-6-phosphate (salah satu enzim metabolism karbohidrat) dan bisa berefek ke hipotalamus untuk mengatur dan menurunkan aktivitas sistem syaraf atau melepaskan bahan kimia seperti hormon endorfin yang dapat mengurangi stress (Trionggo & Ghofar, 2013).



Hormon



endorfin



memiliki



efek



narkotika alami yaitu meningkatkan kegembiraan, implus syaraf yang diperoleh melalui tekhnik pijat refleksi akan diteruskan menuju hipotalamus untuk menghasilkan Corticotrophin Relaasing Factor (CRF). Corticotrophin Relaasing Factor (CRF) tersebut akan merangsang



kelenjar



pituitary



untuk



meningkatkan



produksi



proopioidmelanocortin (POMC) sehingga produksi endorfin oleh medulla adrenal akan meningkat, endorfin yang disekresikan ke dalam peredaran darah mempengaruhi suasana hati menjadi rileks (Ganong, 2008). Relaksasi dapat menurunkan kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus dengan cara menekan kelebihan pengeluaran



73



hormon-hormon yang dapat meningkatkan kadar gula darah (Smeltzer et al., 2008). Hormon-hormon tersebut diantaranya ialah hormon glukagon yang disekresikan oleh sel alfa pada pula langerhans, epinefrin yang disekresikan oleh medula adrenal, kortisol, glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal, adrenocorticotropic hormone (ACTH), kortikosteroid, dan tiroid (Price & Wilson, 2013). Hormon kortisol berperan dalam adaptasi terhadap stress, segala jenis stress merupakan rangsangan utama bagi peningkatan sekresi kortisol. Efek keseluruhan dari pengaruh kortisol pada metabolisme adalah peningkatan gula darah dengan mengorbankan simpanan lemak dan protein. Kortisol melakukan fungsi-fungsinya dengan cara merangsang glukoneogenesis di hati (perubahan sumber non karohidrat menjadi karbohidrat di hati), menghambat penyerapan dan pemakaian glukosa oleh banyak jaringan, efek ini ikut



berperan



untuk



meningkatkan



konsentrasi



gula



darah



(Sherwood, 2012). Produksi hormon kortisol, adrenalin dan hormon stress lainnya yang terjadi secara terus menerus dapat melelahkan sistem syaraf dan pankreas, sehingga memicu keinginan untuk makan makanan yang mengandung karbohidat dan dapat memicu terjadinya kenaikan kadar gula darah (Ide, 2012). Hormon epinefrin meningkatkan kadar gula darah melalui beberapa mekanisme yang berbeda, hormon epinefrin merangsang glukoneogenesis dan glikoneogenesis di hati sehingga menguraikan



74



simpanan glikogen menjadi glukosa. Epinefrin dan sistem syaraf simpatis



juga



dapat



memperkuat



efek



hiperglikemik



dengan



menghambat sekresi insulin (Sherwood, 2012). Dengan demikian relaksasi dapat membantu menurunkan kadar gula darah dengan cara : menekan pengeluaran epinefrin sehingga menghambat konversi glikogen menjadi gula, menekan pengeluaran kortisol menghambat metabolisme gula, sehingga asam amino, laktat, dan pirufat tetap disimpan di hati dalam bentuk glikogen



sebagai



cadangan,



menekan



pengeluaran



glukagon



menghambat mengkonversi glikogen dalam hati menjadi gula, dan relaksasi dapat menekan hormon ACTH dan glukokortikoid pada korteks adrenal sehingga dapat menekan pembentukan gula baru oleh hati, selain itu lipolisis dan katabolisme karbohidrat dapat ditekan yang dapat menurunkan kadar gula (Smeltzer et al., 2008). Penurunan kadar gula darah setelah dilakukan intervensi berupa pijat refleksi terjadi karena apabila titik refleksi ditekan dan dipijat serta diberi aliran energi maka sistem serebral akan menekan besarnya sinyal nyeri yang masuk kedalam sistem saraf yaitu dengan mengaktifkan sistem nyeri yang disebut analgesia. Ketika pemijatan menimbulkan sinyal nyeri, maka tubuh akan mengeluarkan hormon endorfin



yang



disekresikan



oleh



sistem



serebral



sehingga



menghilangkan rasa nyeri dan menimbulkan perasaan nyaman (Saputra, 2017). Perasaan nyaman dapat menekan keluarnya hormon kortisol, dimana hormon kortisol merupakan hormon yang melawan efek



75



insulin sehingga membuat gula darah lebih sulit untuk memasuki sel dan menyebabkan kadar gula darah tinggi. Jika pengeluaran hormon kortisol ditekan pengeluarnya maka kadar gula darah dalam batas normal (Pratiwi, 2016). Selain itu, penurunan kadar gula darah terjadi karena aliran limpa yang lancar akibat dilakukan teknik pemijatan effleurage pada saat pijat refleksi. Effleurage menurut Heri P & Tiandara (2007) adalah



suatu



tekhnik



pijat



dengan



gosokan



ringan



dengan



menggunakan seluruh permukaan tangan. Dengan arah gosokan menuju ke jantung dengan tujuan untuk rileksasi otot dan untuk memperlancar sirkulasi darah, memperlancar sirkulasi venous dan limpa, mengurangi pembengkakan, serta mengurasi rasa sakit. Aliran limpa yang lancar meningkatkan tingkat produksi hormon insulin dan dapat mengurangi gangguan toleransi insulin atau resistensi insulin (Yokozawa et al, 2014).



76



B. Kerangka Konsep Diabetes Melitus (DM) Klasifikasi DM : Penatalaksanaan DM:



1. Diabetes mellitus tipe 1 2. Diabetes 2. Diabetes Melitus mellitustipe tipe22



1. 2. 3. 4.



3. Diabetes mellitus tipe lain



Diit Latihan Jasmani Edukasi Manajemen Stres



1. Senam/olahraga 2. Positive thinking 3. Pijat Refleksi refleksi (kaki 3. Pijat dan dan tangan) (kaki tangan)



Kadar Gula Darah



Kriteria Hasil : 1. Normal, apabila 60 – 125 mg/dl 2. Normal Tinggi, apabila 126 – 144 mg/dl 3. Rentang tinggi, apabila 146 – 199 mg/dl 4. Hiperglikemia, apabila > 200 mg/dl



Keterangan : : diteliti : tidak diteliti



Gambar 10: Kerangka Konsep Pengaruh Pijat Refleksi Kaki Dan Pangkal Ibu Jari Tangan Terhadap Kadar Gula Darah Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 (modifikasi teori Tarwoto, dkk (2012), Price & Wilson (2013), Nastiti & Fransisca (2012))



77



C. Hipotesis Hipotesis dalam penelitian ini dapat diuraikan sebagai berikut : 1. Hipotesa Alternative (Ha) : Ada pengaruh pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan terhadap kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara Tahun 2021. 2. Hipotesa Nol (H0) : Tidak ada pengaruh pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan terhadap kadar gula darah pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara Tahun 2021.



78



BAB III METODE PENELITIAN A. Ruang Lingkup Penelitian Ruang lingkup penelitian ini adalah meneliti pengaruh pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan terhadap kadar gula darah pada pasien diabetes melitus tipe 2 di Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara tahun 2021. 1. Tempat Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara dengan pertimbangan : a. Berdasarkan data yang didapat peneliti bahwa di Puskesmas Cakranegara menepati urutan ke- 8 dari 10 penyakit terbanyak di Puskesmas Cakranegara tahun 2020. Penyandang DM tipe 2 pada tahun 2018 sebanyak 259 orang pada tahun 2019 sebanyak 272 orang sedangkan dari bulan januari – agustus tahun 2020 sebanyak 199



orang.



Berdasarkan



data



tersebut



terjadi



peningkatan



penyandang DM tipe 2 pada tahun 2018 ke 2019 dan pada tahun 2020 diperikirakan akan terus bertambah. Wilayah Kelurahan Selagalas merupakan Wilayah Kelurahan dengan penyandang DM tipe 2 terbanyak di Puskesmas Cakranegara dengan jumlah 64 orang. b. Sebelumnya belum ada yang pernah melakukan penelitian serupa di Puskesmas Cakranegara. 2. Waktu Penelitian



79



a. Penyusunan proposal ini dimulai bulan September 2020 sampai Januari 2021. b. Penelitian akan dilaksanakan pada bulan Februari samapi April 2021.



B. Desain Penelitian Desain penelitian adalah strategi untuk mencapai tujuan penelitian yang telah ditetapkan dan berperan sebagai pedoman atau penuntun penelitian pada seluruh proses penelitian (Nursalam, 2017). Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian pra eksperimental dengan pendekatan One Grup Pretest-Posttest (Sugiyono, 2019). Dalam rancangan ini suatu kelompok sebelum dikenai perilaku diberi pre test, kemudian setelah intervensi dilakukan post test (Nursalam, 2017) Bentuk rancangan one group pretest – posttest adalah sebagai berikut : Pretest



Perlakuan



Posttest



O1



X



O2



Gambar : Bentuk Rancangan One Group Pretest-Posttest Pada Desain Penelitian Preexperimental (Notoatmodjo, 2012). Keterangan : X : Perlakuan atau experimen berupa pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan O1 : Observasi awal (pretest) kadar gula darah pada kelompok intervensi O2 : Observasi akhir (posttest) kadar gula darah pada kelompok intervensi



80



C. Populasi dan Sampel 1. Populasi Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas: obyek/subyek yang mempunyai kuantitas dan kareklteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2019). Populasi dalam penelitian ini adalah semua penderita diabetes mellitus tipe 2 yang berada di Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara sebanyak 64 orang. 2. Sampel Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut (Sugiyono, 2019). Sampel dalam penelitian ini adalah penderita diabetes mellitus tipe 2 di Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara. a. Besar sampel Besar sampel adalah sebagian yang diambil dari keseluruhan objek yang diteliti dianggap mewakili populasi (Nursalam, 2017). Pada penelitian eksperimental, jumlah sampel minimum yaitu 15 sampel subjek. Besar sampel penelitian ini dihitung menggunakan rumus Lynch (Sugiarto, 2001) :



n= Keterangan : n



= sampel



N



= jumlah populasi



NZ ² x P (1−P) N . d ²+ Z ² (1−P)



81



Z



= nilai variabel normal (1,96) yang mengacu pada derajat kepercayaan 95%



P



= proposi terbesar yang mungkin (0,50)



d



= sampling error dalam penelitian ini ditentukan 0,10



n=



n=



NZ ² x P (1−P) N . d ²+ Z ² (1−P)



64 ( 1,96 )2 x 0,5(1−0,5) 64 x ( 0,1 )2 + ( 1,96 )2 (1−0,5)



n=



64 x 3,8416 x 0,5 x 0,5 64 x 0,01+3,8416 x 0,5 n=



61,4656 0,64+1,9208



n=



61,4656 2,5608



n=24 sampel b. Kriteria sampel Kriteria sampel dalam penelitian dibedakan menjadi : 1) Kriteria inklusi Kriteria inklusi adalah kriteria yang harus dimiliki oleh populasi untuk dapat dijadikan sampel dalam penelitian (Dharma, 2011) Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah : a) Pasien terdiagnosis diabetes melitus tipe 2 b) Pasien diabetes melitus tipe 2 berusia 35 – 65 tahun c) Pasien yang tidak mengalami fraktur pada kaki atau tangan d) Bersedia menjadi responden



82



2) Kriteria eksklusi Kriteria eksklusi adalah kriteria yang tidak boleh ada atau tidak boleh dimiliki oleh sampel yang akan digunakan untuk penelitian (Dharma, 2011). Kriteria eksklusi dalam penelitian adalah : a) Pasien terdiagnosis diabetes melitus tipe 1 b) Pasien diabetes melitus tipe 2 berusia >35 tahun c) Pasien yang mengalami frkatur pada kaki atau tangan d) Tidak bersedia menjadi responden 3. Teknik Pengambilan Sampel (sampling) Sampling adalah proses menyeleksi porsi dari populasi untuk dapat mewakili populasi. Sampling merupakan cara – cara yang ditempuh dalam pengambilan sampel agar memperoleh sampel yang bener – bener sesuai dengan keseluruhan subjek penelitian (Nursalam, 2017). Dalam penelitian ini tehnik pengambilan sampel yang digunakan adalah Purposive sampling. Purposive Sampling adalah Suatu teknik penepatan sample dengan cara memilih sample diantara populasi sesuai dengan yang dikehendaki peneliti (tujuan/masalah dalam penelitian), sehingga sampel tersebut dapat mewakili karakteristik populasi yang telah dikenal sebelumnya (Nursalam, 2017).



D. Variabel Penelitian Variabel adalah perilaku atau karakteristik yang memberikan nilai beda terhadap sesuatu (benda, manusia, dan lain – lain) (Nursalam, 2017).



83



1. Variabel independen Variabel independen atau variabel bebas adalah variabel yang mempengaruhi atau nilainya menentukan variabel lain. Suatu kegiatan stimulus dimanipulasi oleh peneliti menciptakan suatu dampak pada variabel dependen (Nursalam, 2017). Variabel independen dalam penelitian ini adalah pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan.



2. Variabel dependen Variabel dependen adalah variabel yang dipengaruhi nilainya ditentukan oleh variabel lain. Variabel ini akan muncul sebagai akibat dari manipulasi variabel independen (Nursalam, 2017) Variabel dependen dalam penelitian ini adalah kadar gula darah.



E. Jenis Data 1. Data primer Menurut Riwidikdo (2012), data primer adalah data yang secara langsung diambil dari obyek penelitian oleh peneliti perorangan maupun organisasi sehingga diperoleh jawaban atas pertanyaan yang diambil sebelum dan sesudah perlakuan. Adapun data primer dalam penelitian ini adalah : a. Data tentang karakteristik responden meliputi : umur, jenis kelamin, pekerjaan, dan lamanya menderita diabetes melitus.



84



b. Data tentang gula darah responden sebelum dan sesudah dilakukan pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan c. Data tentang keberhasilan penurunan gula darah setelah dilakukan pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan 2. Data sekunder Data sekunder adalah data yang dikumpulkan peneliti melalui pihak kedua atau pihak lain (Riwidikdo, 2012). Data sekunder dalam penelitian ini berupa gambaran umum tempat penelitian yaitu Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara.



F. Cara Pengumpulan Data 1. Data primer a. Karakteristik responden meliputi umur, jenis kelamin, pekerjaan, dan sumber lamanya menderita diabetes melitus diperoleh dengan kuesioner yang dibagikan kepada responden. b. Data mengenai gula darah sebelum dilakukan pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan dengan alat bantu bernama glucometer. c. Data mengenai keberhasilan penurunan gula darah setelah dilakukan pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan dengan alat bantu bernama glucometer. 2. Data sekunder Data sekunder dalam penelitian ini adalah gambaran umum tentang tempat penelitian yaitu Keluarahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara.



85



G. Cara Pengolahan Data Pengolahan data pada dasarnya merupakan suatu proses untuk memperoleh data atau data ringkas berdasarkan suatu kelompok data mentah dengan menggunakan rumus tertentu sehingga mengahsilkan informasi yang diperlukan (Setiadi, 2007). Adapun cara pengolahan data dalam penelitian ini adalah sebagai berikut : 1. Data primer a. Data karakteristik responden Adapun data tentang karakteristik responden diolah secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi. Data yang dikumpulkan meliputi : 1) Umur Usia akan dikategorikan sesuai dengan tingkat perkembangan menurut depkes (2009) yaitu, masa balita 0 – 5 tahun, masa anak – anak 5 – 11 tahun, remaja awal 12 – 16 tahun, remaja akhir 17 – 25 tahun, masa dewasa awal 26 – 35 tahun, masa dewasa akhir 36 – 45 tahun, masa lansia awal 46 – 55 tahun, lansia akhir 56 – 65 tahun, dan masa manula >65 tahun. 2) Pendidikan Pendidikan akan dikategorikan berdasarkan UU RI No. 20 tahun 2003 tentang sistem pendidikan nasional terdiri dari : 1) Pendidikan dasar, yaitu jenjang pendidikan Sekolah Dasar (SD) atau Mardasah Ibtidaiyah (MI) dan Sekolah Menengah Pertama



86



(SMP)



atau



Madrasah



Tsanawiyah



(MTs)



2)



Pendidikan



menengah, yaitu Sekolah Menengah Atas (SMA) atau Mardasah Aliyah (MA) dan Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), 3) Pendidikan tinggi, mencangkup program pendidikan diploma, sarjana, magister, doktor, dan spesialis. 3) Pekerjaan Pekerjaan akan dikategorikan menjadi bekerja dan tidak bekerja. Menurut Badan Pusat Statistik (2016), bekerja adalah kegiatan ekonomi yang dilakukan oleh seseorang dengan maksud memperoleh atau membantu memperoleh pendapatan atau keuntungan, sedangkan tidak bekerja adalah penduduk usia kerja (15 tahun dan lebih) yang masih sekolah atau mengurus rumah tangga. Berdasarkan hal tersebut, bekerja terdiri jenis pekerjaan : pedagang, petani, tukang/buruh, pegawai swasta, TNI/POLRI, dan lain – lain. Tidak bekerja terdiri dari ibu rumah tangga, pelajar/mahasiswa, dan anak yang bekerja di bawah umur 15 tahun. b. Data Gula Darah Data tentang gula darah sebelum dan sesudah dilakukan pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan diperoleh dengan cara menghitung menggunakan alat glukometer darah. Di diagnosa dengan kriteria : 1) Normal



: 60 – 125 mg/dl



2) Normal tinggi



:126 – 145 mg/dl



3) Rentang tinggi



:146 – 199 mg/dl



87



4) Hiperglikemia



: > 200 mg/dl



2. Data sekunder Data tentang gambaran umum Puskesmas Cakranegara akan disajikan dalam bentuk deskriptif.



H. Analisa Data Untuk menganalisa perbedaan gula darah sebelum dan sesudah diberikan pijat refleksi dan pangkal ibu jari tangan setelah dilakukan uji normalitas, data berdistribusi secara normal maka data di analisa menggunakan uji statistik ‘Uji T- berpasangan’ atau one sampel T-test, dengan bantuan SPSS for windows 16.0. Uji T test digunakan untuk menguji tingkat signifikan perbedaan nilai kadar gula darah responden akibat Diabetes Melitus sebelum dan sesudah diberikan intervensi pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan. Peneliti menggunakan bantuan perangkat lunak pengolahan data komputer, yaitu SPSS 16.0 dengan penentuan nilai p (value) lebih kecil dari 0,05 maka Ha ditolak dan H 0 diterima (tidak terdapat pengaruh yang bermakna antara variabel yang diuji) (Nasir, 2011).



88



I.



Prosedur Penelitian Prosedur penelitian ini adalah : 1. Alat dan Bahan a. Glucometer



Gambar 11. Glucometer



b. Stick



Gambar 12. Stick c. Outoklik



89



Gambar 13. Outoklik d. Lancet



Gambar 14. Lancet e. Alkohol swab



Gambar 15. Alkohol swab f.



Waskom berisi air hangat



90



Gambar 16. Waskom berisi air hangat g. Waslap



Gambar 17. Waslap h. Handuk



Gambar 18. Handuk i.



Baby oil (minyak)



Gambar 19. Baby oil (minyak) 2. Prosedur Pelaksanaan a. Pengukuran gula darah 1) Meminta izin kepada Direktur Politeknik Kesehatan Mataram Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2) Meminta izin kepada Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi Nusa Tenggara Barat



91



3) Meminta izin kepada Kepala Puskesmas Cakranegara 4) Peneliti membuat Ethical Cleanrance 5) Menetapkan pemilihan responden, pada penelitian ini yang dapat menjadi responden adalah pasien diabetes melitus tipe 2 di Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara 6) Menanyakan secara detail identitas pasien 7) Jelaskan mengenai penelitian yang akan dilakukan dan prosedur penelitian 8) Jelaskan tentang pelaksanaan pengukuran gula darah yang akan dilakukan dengan menusuk 1 titik di bagian jari pasien b. Pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan 1) Memilih responden dengan metode Purposive Sampling sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi 2) Jelaskan mengenai penelitian yang akan dilakukan 3) Berikan lembar persetujuan menjadi responden ( informed consen) jika pasien bersedia berpartisiapsi dalam penelitian 4) Kontrak waktu dengan pasien 5) Mengukur gula darah pasien diabetes melitus sebelum dilakukan pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan menggunakan alat glucometer 6) Pasien diberikan pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan 7) Mengukur kembali kadar gula darah pasien setelah diberikan pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan dengan menggunakan alat glucometer



92



J. Kerangka Kerja Populasi Teknik pengambilan sampel (Purposive Sampling) Sampel



Pengukuran gula darah (Pretest) Intervensi pijat refleksi kaki dan pangkal ibu jari tangan Pengukuran gula darah (Posttest)



Pengumpulan Data



Pengolahan Data



Analisa Data



93



Kesimpulan dan Saran Gambar 20. Kerangka Kerja Pengaruh Pijat Refleksi Kaki dan Pangkal Ibu Jari Tangan Terhadap Kadar Gula Darah Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara K. Definisi Operasional Definisi



operasional



adalah



mendefinisikan



variabel



secara



operasional berdasarkan karakteristik yang diamati, memungkinkan peneliti untuk melakukan observasi atau pengukuran secara cermat terhadap suatu objek atau fenomena. Definisi operasional ditentukan berdasarkan parameter yang dijadikan ukuran dalam penelitian (Nursalam, 2017). Tabel 3. Definisi Operasional Pengaruh Pijat Refleksi Kaki dan Pangkal Ibu Jari Terhadap Kadar Gula Darah Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kelurahan Selagalas Wilayah Kerja Puskesmas Cakranegara Tahun 2021. Variabel



Definisi



Parameter



Instrumen



Skala



Hasil Ukur



Uji



Penelitian 3. Checklist



Data -



-



-



Variabel



Operasional pijat refleksi



independen



merupakan cara



pemijatan



pijat



: pijat



memijat tangan,



pada kaki



refleksi



refleksi kaki



kaki, dan



1. 20 menit



2. 10 menit



kaki



dan pangkal anggota tubuh



pemijatan



ibu jari



lain dengan



pada tangan



tangan



mengarah pada



refleks i



titik pusat urat –



tangan



urat saraf



4. Checklist pijat



94



dengan tujuan untuk memberikan rangsangan bioelektrik pada organ tertentu sehingga menimbulkan rileks karena mempengaruhi beberapa hormone terkait dan aliran dara menjadi lancar yang dilakukan dengan cara menarik, meremas, maupun mendorong, dan memegang untuk merangsang titik akupuntur dan bagian lain dari tubuh untuk menciptakan keseimbangan dan hormonal Variabel



sistem tubuh. Kadar gula



dependen :



darah adalah



kadar gula



jumlah glukosa



-



Glukometer



Rasio



1. Normal : 60 –125 mg/dl 2. Normal



Uji T



95



darah



yang beredar dalam darah. Kadarnya dipengaruhi oleh berbagai enzim dan hormon yang paling penting adalah hormon insulin. Kondisi kadar gula darah harus selalu seimbang, yaitu harus berada antara 60-120 mg/dL pada waktu puasa dan kadar gula darah di bawah 200 mg/dL dua jam setelah makan.



tinggi : 126 –144 mg/dl 3. Rentang tinggi : 146 –199 mg/dl 4. Hiperglikemia : > 200 mg/dl



96



DAFTAR PUSTAKA Apriyanti, M. (2012). Meracik sendiri obat & menu sehat bagi penderita diabetes mellitus. Jakarta: Pustaka Baru Press. Badan Pusat Statika Kota Mataram. (2019). Kota Mataram Dalam Data 2019. Kota Mataram: Diskominfo Kota Mataram. Bilous, R., & Donelly, R. (2014). Buku pegangan diabetes edisi ke 4. Jakarta: Bumi medika. Chaundary, S. (2008). Reflexology Footnotes. Reflexology Assosiasion of Connectucut (RACT) Newsletter. America: Wolcco. Depkes RI. (2008). Pedoman Pengendalian Diabetes Melitus dan Penyakit Metabolik. Jakarta. Dinkes Kota Mataram. (2015). Profil Kesehatan Kota Mataram Tahun 2015. Kota Mataram: Dinkes Kota Mataram. Dinkes NTB. (2018). Profil Kesehatan NTB 2018. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), 1689–1699. International



Diabetes



Federation



(IDF).



(2019).



IDF



Diabetes



Atlas.



97



https://www.diabetesatlas.org/upload/resources/2019/IDF_Atlas_9th_Edition_20 19.pdf Kamaluddin, R. (2010). Pertimbangan Dan Alasan Pasien Hipertensi Menjalani Tera Pi



Alternatif



Komplementer



Bekam



Di



Kabupaten



Banyumas.



Jurnal



Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), 5(2), 95–104. Kementerian Kesehatan RI Badan Penelitian dan Pengembangan. (2018). Hasil Utama Riset Kesehatan Dasar. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 1– 100.



http://www.depkes.go.id/resources/download/info-terkini/hasil-riskesdas-



2018.pdf Mahendra, R. (2009). Perbedaan sentisivitas tangan dan kaki sebelum dan sesudah dilakukan terapi pijat refleksi pada penderita diabetes mellitus tipe II. JOM, Vol. 2, No. Marewa, L. W. (2015). Kencing Manis (Diabetes Mellitus) di Sulawesi Selatan. Jakarta : Yayasan Pustaka Obor Indonesia. Maulana, M. (2016). Mengenal Diabetes Mellitus. Jogjakarta : KATA HATI. Nilla.



(2007).



Manfaat



Pijat



Refleksi



Kaki.



http://pijatkeluargasehat.wordpress.com/2007/10/page/3/ Pearce, E. C. (2009). Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama. Prihaningtyas, R. A. (2013). Hidup Manis Dengan Diabetes. Yogyakarta : Mediap Pressindo.



98



Puskesmas Cakranegara. Laporan Data Penyakit. Cakranegara: Puskesmas Cakranegara. Rahmawati, Y. (2018). Analisis praktek klinik keperawatan dengan intervensi inovasi terapi pijat refleksi pada telapak kaki dan pangkal ibu jari tangan terhadap penurunan kadar glukosa darah penderita diabetes millitus tipe II di Ruang IGD RSUD



Abdul



Wahab



Sjahranie



Samarinda.



https://dspace.umkt.ac.id//handle/463.2017/770 Rudianto, B. . (2013). Hipertensi dan Diabetes. Yogyakarta: SAKKHASUKMA. Smeltzer, S., Bare, B., Hinkle, J., Cheever, K. (2008). Brunner and Suddarths textbook of medical surgical nursing ( 11 th ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Subekti, I. (2011). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Susilo, Y., & Wulandari, A. (2011). Cara Jitu Mengatasi Kencing Manis. Yogyakarta : Andi. Suyono, S. (2011). Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Tandra, H. (2017). Segala sesuatu yang harus anda ketahui tentang Diabetes. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama. Tarwanto. (2012). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta : CV. Trans Info Media.



99



Waspadji, S. (2011). Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu Edisi kedua. Jakarta : FKUI. Wiastuti, S. M., Rondhianto, R., & Widayati, N. (2017). Pengaruh Diabetes Self Management Education and Support (DSME/S) Terhadap Stres Pada Pasien Diabetes Melitus (DM) Tipe 2 Di Wilayah Kerja Puskesmas Patrang Kabupaten Jember (The Effect of Diabetes Self-Management Education and Support [DSME/S] on Stress i. Pustaka Kesehatan, 5(2), 268–275. Wulandari, R. (2015). Perbedaan Kadar Gula Darah Setelah Terapi Bekam Basah Dan Pijat Refleksi Pada Penderita Diabetes Mellitus Di Karangmalang. http://eprints.ums.ac.id/36780/