131 83 34 MB
Turkish Pages 354 Year 2014
TUS. YDIIS. DİĞER SINAV SORULARI ve BEKLENEN SORULAR ile
-
Seri Editörü Dr. Sami SELÇUKBİRİGİK
,cg> *
~>
i
i 0 es> < ,©>
< s^ ^>10S>£ &mJ
¡SS#SÎS|
'asim si-f,^i
« S S ® & ,
o o O"* < m S f e ® ' 'Sonucu :? • Dilüsyonel asidoz: Bikarbonat içermeyen sıvıların (serum fizyolojik gibi) fazla verilmesi sonucu Artmış anyon aralığı ile seyreden metabolik asidoz nedenleri • Şok: Laktik asit birikimi sonucu • « Diyabet, açlık, alkol intoksikasyonu: Keto asitlerin birikimi sonucu » Üremi: Sülfirik ve fosforik asit birikimi sonucu • Metanol, etilenglikol, aspirin alınması: Formik, oksalik ve salisilik aside dönüşüm sonucu
Doğru cevap: B 16. Metabolik alkalozda paradoksal asidürinin nedeni aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan-93) A) Hipernatremi B) Hipopotasemi C) H+ azlığı D) Hiponatremi E) Hiperkalsemi Hipokloremik hipokalemik metabolik alkaloza cerrahide sık rastlanır. Özellikle mide sıvısı kayıpları (kusma, nazogastrik aspirasyon)sonucu oluşur. Mideden kaybedilen sıvıda sodyuma oranla daha fazla klor ve hidrojen vardır. Alkalozun kompansasyonu için idrardan bikarbonat atılımı artar, bu artış renal tübüler hücrelerden hidrojen iyonu rezorbsiyonuna neden olur. Mide sıvısının kaybı ile volümün daha da azalması aldosteron etkisini ortaya çıkarır ve paradoksal asidüri gelişir. İdrar asidiktir. Hipokalemi ile metabolik alkaloz arasında bir kısır döngü gelişir. Doğru cevap: B 17. Aşağıdakilerden hangisi respiratuar asidoza neden olur? (Eylül-93) A) Hiperventilasyon B) Kronik amfizem C) Salisilat intoksikasyonu D) Kusma E) Gastrokolik fistül Respiratuar asidoz yaygın akciğer hastalığı, mekanik asfiksi, solunum kaslarını tutan hastalıklar, aşırı şişmanlık, konjestif kalp yetmezliği, aşırı C 02 solunması ve morfin vs. ile oluşur. Dokulardaki C 02 yapımı, C 02’nin akciğerden atılımmı geçtiği hallerde oluşur. Kusmada metabolik alkaloz görülür. Hiperventilasyon respiratuar alkaloz yapar. Salisilat zehirlenmesi de respiratuar alkaloz oluşturur.
Doğru cevap: B
GENEL CERRAHI ► i i Tablo: Asit baz dengesi düzensizliklerinde solunumsal ve metabolik etkenler Kronik (Kısmen kompanse edilmiş)
Akut (Kompanse edilmemiş) pH
PC02 (Solunumsal)
Respiratuar Asidoz
U
. (7 7 7
Respiratuar Alkaloz
tt
7
Metabolik Asidoz
u 7777
Metabolik Alkaloz
Plazma HCO3 (Metabolik) tt
n
,^ V -7 \
•7t7=7::n ’ 7': 77 7
18. Hipopotasemide aşağıdaki metabolik durumlardan hangisi görülmez? (Nisan-95) A) Plazma bikarbonatında artma B) Değişken idrar K+ atılımı C) idrarda asit atılımının artması D) Plazma pH' sının 7. 35 in altında olması E) Kompanze dönemde pC02 seviyesinde artma Hipopotasemide alkaloz, hiperpotasemide asidoz olur. Çünkü potasyum hidrojen iyonunun alternatifidir. Hipopotasemide hücre içinden hücre dışı kompartmana potasyum çıkar; karşılığında hücre içine hidrojen girer, böylece alkaloz olur. Doğru cevap: D 19. Aşağıdakilerden hangisinin fistülünde HCOa kaybı en fazladır? (Nisan-95) A) Mide B) Safra yollan C) Jejunum D) Distal ileum ve çekum E) Pankreas GIS sıvıları içinde HCOa miktarı 130 mEq/L ile en çok pankreasta bulunur. Bu yüzden pankreas fistüllerinde HC03 kaybı diğer fistüllere göre daha çoktur. Sekretin stimulasyonuyla HC03 145 mEq/L ye kadar çıkabilir. Doğru cevap: E 20. İntravenöz sıvı tedavisi alan bir hastada tedavinin yeterli olup olmadığını takip etmenin en güvenilir yolu aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan-96) A) Kan basıncı B) Solunum sayısı C) Cilt turgor-tonusu D) Nabız hızı E) Saatlik idrar takibi
pco 2 (Solunumsal)
pH N
; 4 7;
N
7 7 t::7
w
:
t
7:
t t 7 7 7 ;t 7
Plazma HC03 (Metabolik)
7 , 7 ;7 t.'-.7 .
'; . C i
7-7 ■■
7.7:4: ;/;t;;7:i ' t 7:
t
t
İntravenöz sıvı tedavisi alan hastalarda tedavinin yeterli olduğunu gösteren en iyi parametre olan idrar çıkışı yapılan tedaviyi monitörize eden en iyi ölçüttür. Saat başı ölçülen idrar miktarı sıvı replasman miktarını belirlemede özellikle değer taşır. Saatlik idrar çıkışı 1 mL/kg/saat’în üzerinde tutulur. Doğru cevap: E 21. Cerrahi ameliyatlardan sonra ortaya çıkan metabolik asidozun en sık nedenlerinden biri aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan-96) A) Akut dolaşım yetersizliği B) Uzun süreli nazogastrik dekompresyon C) Aşırı miktarda Ringer laktat infüzyonu D) Safra fistülü E) Periton dializinin uzun süreli yapılması Cerrahi hastalarda metabolik asidozun en sık nedeni hipovolemiye bağlı perfüzyon bozukluğu sonucunda ortaya çıkan laktik asidozdur. Doğru cevap: A 22. HC03: normal, PaC02: yüksek ve pH:düşük olan hastada hangi veya hangileri doğrudur? (Nisan-96) I. II. III. IV.
Respiratuar alkaloz Respiratuar asidoz Metabolik alkaloz Metabolik asidoz
A) i B) II C) il ve III D) III E) II ve IV pH nın düşük, PC02’nin yüksek olması ve HC03’ün normal olması nonkompanze respiratuar asidozu gösterir. Zamanla vücut HC03 seviyesini artırarak kompanze etmeye çalışacaktır. Doğru cevap: B
12 4 TÜM TUS SORULAR! 23. Hangisinde (Eylül-96)
Respiratuar
asidoz
görülmez?
A) Solunum yolu obstrüksiyonu B) Alveoler ventilasyon bozukluğu C) Beyin sapı iezyonları D) Hiperventilasyon E) Santral lezyonlar Solunumun azalması ile karbondioksit retansiyonu olur ve respiratuar asidoz gelişir. Solunumun hızlanması ile tam tersine karbondioksit azalır ve respiratuar aikaloz olur. Doğru cevap: D 24. pH=7.2Q, PCO2=80, HC03=22 kan gazları değerleri için ne düşünürsünüz? (Nisan-97) A) Dekompanse metabolik aikaloz B) Kompanse metabolik aikaloz C) Dekompanse respiratuar asidoz D) Kompanse respiratuar aikaloz E) Dekompanse metabolik asidoz
Hipokalemi tedavisinde eğer hasta ora! alabiliyorsa potasyum ağızdan verilmelidir. Eğer ağızdan verilemiyorsa, IV tedavi uygulanmalıdır. Genellikle IV potasyum solüsyonlarının konsantrasyonu 40 mEq/L’yi geçmemelidir. Orta-ağır hipokalemide ([K+]< 3mEq/L), EKG monitarizasyonu yapılamıyor ise potasyum saatte 10-20 mEq hızında verilmelidir. Hafif hipokalemide ([K+]= 3-3,5 mEq/L), potasyum yavaş verilerek hîperkalemi oluşmamasına dikkat gösterilmelidir. Doğru cevap: B 27. Aşağıdakilerden hangisi prerenal azotemi sebebi değildir? (Eylül-98) A) Sepsis B) Hemorajik şok C) Hipoksi D) Yanıklar E) Vesikoüreteral reflü Vezikoüreteral reflü postrenal azotemi sebebidir. Akut böbrek yetmezliği sebebleri:
Normalde pC02 =40 mmHg, HC03 =22-26 mEq/L, pH=7.35-7.45 (7.38-7.42). Soruda verilen tabloda pH=7.20 asidozu, PCO2=80 mmHg olması respiratuar olduğunu gösterir. HC03’ün ise 22 mEq/L olması (yani normal değerde olması) olayın kompanse edilmediğini gösterir. Hastada dekompanse respiratuar asidoz vardır. Dekompanse respiratuar asidozda pH düşmüş C 02 artmış ve HC03 normaldir. Doğru cevap: C 25. Cerrahi sonrası hangisi ciddi ekstrasellüler kayıp yapmaz? (Nisan-97) A) Terleme B) Obstrüksiyon C) Yanık D) Peritonit E) Yara yerinden sıvı sekestrasyonu Cerrahi sonrası hastalarda ciddi ekstrasellüler kayıp oluşturan durumlar:
1. Prerenal sebebler: • Kanama • Dehidratasyon • Yanıklar • Diürez • Hipotansiyon • Arteryîel tıkanma • Stenoz = Kalp yetmezliği • Hipoksi 2. Renal sebepler: • ATN • Toksinler • İlaçlar (Aminoglikozid) • Pigment nefropatisi 3. Postrenal sebepler • Üreter obstrüksiyonu • Mesane disfonksiyonu • Üreteral obstrüksiyon • Vezikoüreteral reflü Doğru cevap: E
Kan kaybı, kusma, nazogastrik aspirasyon, fistül drenajı veya diyare, üçüncü boşluğa kayıplar (yanıklar, pankreatît, peritonit, barsak tıkanıklığı, obstrüksiyon, retroperitoneal cerrahi ve sellülit)dir. Yara yerinden sıvı sekestrasyonu genellikle göz önüne alınmayacak kadar küçüktür. Doğru cevap: E 26. IV hipokalemi tedavisinde 1000 mİ içinde verilebilecek K+,un mEq/L cinsinden maksimum miktarı nedir? (Eylül-97) A ) 10 C )80
B) 40 D) 100 E) 160
28. PHorstehözü olan 55 yaşındaki hastada riazoğastrik drenaj yapılıyor. Laboratuvar sonuçları K+: 3 mEq/L PCOz: 44 mmHg, HC03: 37mEq/L ve pH: 7.50 ise bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-98) A) Metabolik aikaloz B) Metabolik asidoz C) Respiratuar asidoz D) Respiratuar aikaloz E) Dekompanse asidoz Pilor stenozunda aşırı kusma ve NG dekompresyonuna bağlı hipokloremik metabolik aikaloz oluşur. Doğru cevap: A
GENEL CERRAHİ► İZ 23. Ateşii silah yaralanması nedeniyle acil öpere edilen hasta cerrahi oiarak düzeltildikten 11 gün sonra EKG’sinde T sivrileşmesi ve QRS genişlemesi gözleniyor. Bu hastada ilk yapılması gereken hangisidir? (Nisan-99) A) Direkt batın grafisi. B) Batın USG C) Serum elektrolitlerine bakma D) Ekokardiyografi E) PTK Elektrolit, özellikle de sodyum ve potasyum dengesizlikleri TUS’ta çokça soru çıkan yerlerdendir. Bu soruda hiperpotaseminin EKG bulguları veriliyor. İlk EKG değişikliği sivri T dalgalarıdır. Hiperpotaseminin ciddiyeti ile doğru orantılı değişiklik ise geniş QRS kompleksidir.
31. Respiratuar aikalozda böbreklerden atılımı artan elektrolit hangisidir? (Nisan-99) A) K+ C) Cl-
B) Na+ D) H+ E) Mg++
Respiratuar aikalozda böbrek cevabı önemli olmasına karşın yavaştır. Persistan hipokapni idrarda HC03 kaybına yo! açar. Bikarbonatüri, respiratuar alkalozun ilk 2-3 saatinde ortaya çıkar ancak 2-3 günden önce maksimum düzeye çıkmaz. HC03reabsorbsiyonunun düşmesi ile böbrekten H sekresyonu azalır, K kaybı artar. H+, plazma HC03’ünü düşürür, C 02’yi arttırır. pC02’de her lOmmHg’lik artışta plazma HC03 5 mEq/L azalır. Doğru cevap: A 32. Na: 139 mEq/L Cl : 85 mEq/L K+2,9 mEq/L, HC03: 38 mEq/L ve pH: 7,51 idrar Na:10 K+: 60 idrar dansitesi 1017 ise bu hastada ne düşünülür? (Nisan-99)
Doğru cevap: C 30. Hipovolemîde hangisi kullanılmaz? (Nisan-99) Â) Ringer laktat B) Kan transfüzyonu C) Sentetik plazma ürünleri D) Kolloid E) Sempatomimetik ajanlar Hafif volüm kaybı, oral yolla düzeltilebilir. Daha ağır durumlar IV tedavi gerektirir. Normonatremik ya da hafif hiponatremik hastalarda görülen hipotansiyon ve şok durumlarında izotonik tuz (% 0.9 NaCI) solüsyonu tercih edilir. Ağır hipovolemide hipertonik tuz (% 3.0 NaCI veya 513 mmol/L Na+) solüsyonu infüzyonu gerekebilir. Hipernatremi, su kaybının Na+ kaybından daha fazla olduğunu gösterir ve hipotonik solüsyonlar (örn. % 0,45 NaCI veya % 5 dekstroz solüsyonu) tercih edilir. Şiddetli kanama, anemi veya intravasküler volüm kaybı, kan transfüzyonu veya kolloidli solüsyonlar (albumin, dekstran) gerektirebilir. Tedavide sempatomimetik ajanların yeri yoktur. Doğru cevap: E
W ■11
M
S I
ufsjfl1Kjl ¿181
Solüsyonlar Ca
Mg
Cl
" hco3
Na
K
Ekstrasellüler sıvı
142
8,54 J 10
3 . ; 103
27
Ringer laktat
130
4
2.7
109
28
% 0.9 sodyum klorür(salin)
154
D5/% Ó.45 sodyum klorür
77
M/6 sodyum laktat
167
Hastanın serum Na’u normal, K+ düşmüş, HC03 artmış, Cl düşmüştür. İdrarda sodyum atımı azalmış, K atımı artmıştır. İdrar dansitesi artmıştır. Tablo hipokloremik-hipokalemik metabolik alkaloz ve buna bağlı gelişmiş dehidrastayondur. Hastanın bu tablosu, kusma ile HCI kaybı, ekstrasellüler sıvı kaybı (mide suyuyia NaCI kaybı) ile oluşmuştur. K eksikliği mide sıvısıyla kayıptan çok, sekonder aldosteronizm nedeniyle böbrekten potasyum kaybı sonucu gelişmiştir. Tablo diüretik kullanımı sonucu oluşsaydı, idrarda Na ve Cl kaybında artma beklenirdi. Doğru cevap: B 33. En Önemli plazma tampon sistemi aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2000) A) Bikarbonat / Karbonik asit tampon sistemi B) İnorganik fosfat C) Protein D) Hemoglobin E) Organik fosfat
Anyonlar
Katyonlar
A) Diüretik kullanımı B) Kusma C) Hipoventilasyon D) Aspirin kullanımı E) Kurşun întoksikasyonu
En önemli plazma tampon sistemi bikarbonat karbonik asit tampon sistemidir. ^
Doğru cevap: A
-O — ■
154
• En önemli hücre içi tampon sistemi proteinler ve fo s fa ttır. • E ritro s itle rd e hücre içi tamponu görevini hemoglobin yapar.
77 167 ; '
14 4 TUM TUS SORULARI 34. Hemoglobin 0 2dîsosiasyon eğrisinin sola kayması durumunda hemoglobinin oksijene affın itesi artar. Aşağıdakilerden hangisi hemoglobin eğrisini sola kaydırır? (Eylül-2000)
-
Na oranı en düşük tükrükdür. (10 mEq) En düşük osm olariteye sahip kalın barsak salgısıdır. - Pankreas ve safra izotonik sıvı salgılar. - En yüksek K+ içeriği kolon salgısına aittir. - En düşük K+ içeriği pankreas ve safraya aittir. - En yüksek klor mide salgısındadır. - En düşük klor, sodyumla beraber tükrüğe aittir. - En yüksek HC03~içeriği pankreasa aitken; - Mide HCOg- miktarı eserdir. Pankreas salgısı; dış salgısı günde 1,5-2 It’dir. Kan plazması ile izooozmotiktir. pH 8-8,5’tur. Bu yüksek pH’ın nedeni içeriğinde yüksek oranda bikarbonat bulunmasıdır.
A) Akut alkaloz B) 2,3 dihidrofosfogliserat C) pH; 7,2-7,3 arasında olması D) Hipoksi E) Asidoz Hemoglobin 0 2 disosiasyon eğrisi parabolik bir eğridir. Eğriyi sola kaydıranlar; • Alkaloz • 2,3 dihidrofosfogliserat düzeyi azalması • Kan pH’nın artması • Isı azalması • P 02’nın artması • PC02’nin azalmasıdır. • HbF • Karboksi hemoglobin • Methemoglobin • Hekzokinaz eksikliği • Yaşlı Eritrositler Verilenlerin tersi olması durumunda, ise eğri sağa kayar, (a ve c ile e şıklarının birbiri ile çeliştiğine dikkat ediniz)
Doğru cevap: D 36. Aşağıdakilerden hangisi postoperatif dilüsyonel hiponatremiden sorumludur? (Nisan 2001) A) ACTH B) Glukokortikoid C) Mineralokortikoid D) ADH E) Katekolaminler Cerrahi ya da travmadan sonra vücut kompozisyonunda değişiklikler sık görülmektedir. Bunlar vücut kitlesinin kaybı, vücut yağının kaybı ve ektrasellüler sıvı kompartmanında genişleme ile karakterisitiktir.
Doğru cevap: A 35. HC03 en yüksek hangi salgıda bulunur? (Eylül-2000)
Efektif cerrahiden sonra ADH ve aldosteron etkisiyle suyun ekskresyonu azalır, böylece ameliyatın ardından su ve tuz retansiyonuna bağlı kilo alımı sık görülür. Ödem değişik yaygınlık derecelerinde tüm yaralarda görülmektedir. Ameliyattan 2-4 gün sonra üçüncü aralık kayıpları dolaşıma döner ve diürezis sağlanır.
A) Mide C) Safra
B) Tükrük D) Pankreas E) ince barsak İleum ve safra salgıları içerik olarak plazmaya en çok benzeyen salgılardır. -
En sık sıvı kaybı GIS yoluyladır. En yüksek miktarda salgıyı ince barsak yapar. (3000 cc) En düşük miktarda salgıyı kalın barsak yapar. (100-200 cc) Na oranı en yüksek sıvılar pankreas salgısı ve safradır. (140 mEq)
-
ADH'nin etkisi daha fazla olduğundan su reabsorbsiyonu sodyum emiliminden daha fazla olur ve dilüsyonel hiponatremi görülür. Doğru cevap: D
Tablo: Vücut sıvılarının elektrolit içerikleri Hacim (m L/gün)
Na+ (m Eq/L)
K+ (Eq/L)
Cl- (m Eq/L)
HC03- (m Eq/L)
Tükrük
1500
10
26
.
10
30
Mide
1500
.60 ■}■■' ■
10_ ;Y
160
0
5
104
0
5, .
104
Sekresyon
A
100-2000
Duedenum ;
İleum
3000
140 140
■
V
Pankreas —
M
■ a —
100-800
140
5
75
50-800
145
5
100
■
Ä./3Ö J..-V A'-
40 A - / A -
60
Kolon
Safra M M
;:
-A A ,
0 115 35
GENEL CERRAHİ ► 15
■
H
M
Tablo: Plazma ozmolar konsantrasyonda akut değişiklikler
»
Hipernatremi
Hiponatremi Orta
sss
Orta
Kas seyirmesi Hiperaktif tendon refleksleri KIBAS artması (kompanse faz)
Konvülzyonlar Reflekslerin kaybolması KIBAS artması : (dekompanze faz)
Huzursuzluk Halsizlik
Ağır Delîryum, Davranış bozukluğu
Kardîyovasküier
KIBAS artmasına sekonder nabız ve kan basıncında değişiklikler (kan basıncı artar, bradikardi)
Taşikardi Hipotansiyon
Doku bulgulan
Salivasyon ve iakrimasyonun artması Sulu diare Derinin parmak basısı bulgusu
Salivasyon ve İakrimasyonun azalması Kuru müköz membranlar kırmızı şiş dil Kırmızı deri
Renal
Anüriye ilerleyen oligüri
Oligüri
Metabolik
Yok
Oligüri, Ateş
37. Bir hastada pH 7.30, HC03 12, PCOa 56,5, total PC02 14.2 olarak tespit edilmiştir. En olası teşhis (Nisan 2001)
aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Metabolik asidoz + respiratuar asidoz B) Metabolik asidoz + respiratuar alkaloz C) Kompanse metabolik asidoz D) Dekompanse respiratuar alkaloz E) Kompanse metabolik alkaloz Soruda pH asidozu göstermekte HC03 düştüğü için metabolik asidoz, PC02 yüksek olduğu için de respiratuar asidoz mevcuttur. Doğru cevap: A 38. Serum Na=115 mEq/L olan 70 kg. ağırlığında bir hastanın serum Na’unu 140’a yükseltebilmek için % 0,9 NaCI’den ne kadar vermek gerekir? (Eylül 2001) A) 1500 C )2450
B ) 2300 D )3250
E )4500 Plazma Sodyum düzeyine göre Na hesaplanması: Verilmesi gereken Na= (Na açığı) x hasta ağırlığı x 0,2 Verilmesi gereken Na= (140-115) x (70) x (0.20) Verilmesi gereken Na= (25) x (70) x (0.20) Verilmesi gereken Na= 350 meq (1000 mİ izotonik solüsyonda 154 mEq sodyum bulunur) 1000 mİ % 0.9 NaCI de 154 meq Na olursa, 350 mEg vermek için % 0.9 NaCI solüsyonundan 2272 mİ verilmelidir. Şıklarda en yakın miktar 2300 mİ olduğundan doğru cevap B şıkkıdır. Doğru cevap: B
■■■■■S
39. Kronik böbrek hastası olan ve üst GIS kanaması geçiren bir kişide pH:7,2, PC02; 25 mmHg C02 içeriği: 10 mEq/L hesaplanan C02 kapasitesi 14 mEq/Lt, standart HC03 16 mEq/Lt, baz eksikliği ise 15 mEq/Lt olarak saptanmıştır. Bu hastadaki asit baz dengesi bozukluğu ile ilgili olarak hangisi en doğrudur? (Nisan 2002) A) Metabolik alkaloz B) Kompanse respiratuar asidoz C) Kompanse metabolik asidoz D) Respiratuar alkaloz E) Respiratuar asidoz Kronik böbrek hastalığı olan ve kanamaya bağlı sıvı kaybı olan bir hastada metabolik asidoz beklenir. Baz eksikliğinin 15 mEq/L olarak verilmesi, HCOa ve hesaplanan C 02 kapasitesinin düşük olması da bunu desteklemektedir. PC02; 25 mmHg olması solunum kompanzasyonunu düşündürüyor. Doğru cevap: C 40. Aşağıdakilerden hangisi hiponatremiye ortaya çıkmaz? (Nisan 2002)
ikincil
A) Hipotansiyon B) Artmış kafa içi basıncı C) Konvülsiyon D) Diyare E) Oligüri Hiporiatreminin klinik belirtileri genellikle minimaldir. Belirtilerin şiddeti sodyum düzeyinden çok, sodyumun düşmesi için geçen zamana bağlıdır. Plazma sodyumunda tedricen oluşan azalmalar genellikle iyi tolere edilir. Yavaş yavaş gelişen hiponatremilerde plazma sodyumu 110 mEq/L’inin altında olsa bile belirgin etkiler görülmeyebilir. Kayıplar hızla gerçekleşirse artmış kafa içi basıncı ve aşırı hücre içi sıvının doku belirtileri tabloya hakim olur. Hiponatreminin belirtileri temelde santral sinir sistemiyle ilgilidir. Beyin ödeminin yol açacağı belirtiler plazma sodyum konsantrasyonunun hızla düşmesiyle ortaya çıkar. İsteksizlik, bulantı, halsizlik baş dönmesi gibi hafif belirtiler yanında ajitasyon, konfüzyon, konvülsiyon ve sonuçta koma gelişebilir.
16 < TÜM TUS SORULARI Nörolojik bozukluklar bazen normale döndürülülemez. Şiddetli hiponatremilerde önemli bir olay da oligürik böbrek yetmezliğinin gelişmesidir. Tedavinin geciktiği durumlarda böbrek yetmezliği geri dönülemez hale gelebilir. Sulu ishal de görülen bulgular arasındadır.
41, Aşağıdakilerden hangisi magnezyum eksikliğine yol açan faktörlerden biri değildir? {Nisan 2002) A) Açlık C) Akut pankreatit
Doğru cevap: A
B) Furosemid kullanımı D) Primer aldosteronizm E) Kronik alkolizm
H İP O M A G N E Z E M İ Hiponatrem ı
ı s
HAFİF
ilS IlS III
s
a
ŞİDDETLİ Konvülsiyon -Refleks kaybı Artmış KIBAS (isteksizlik, baş dönmesi halsizlik, konfüzyon)
sss
Kas seğirmesi/hipeaktif DTR
KVS
KB ve nabız değişimleri
Doku
Tükrük, gözyaşı artımı, deride, gode bırakan ödem, sulu ishal V
“V;
Böbrek
Oliguri
Anuri
'
• Mg 6.5-7 mEq/L ise acîi tedavi gerekir. Acil tedavide öncelikle K+ kesilir; kalsiyum klorür / glukonat 500-1000 mg iv 5-10 dakikada verilir. Ağızdan veya lavman ile Kayeksalat gibi (15-30 g 100 mİ içinde eritilip) K+ bağlayıcı reçineler verilir. Insülin ve % 10-50 glukoz (5 g glukoza 1 ünite insülin) K+‘un hücre içine girmesini sağlar. Sodyum bikarbonat 50-100 mEq iv 10-30 dakikada verilir. Alkaloz kanda potasyumu azaltır. NaCI % 3 200 mİ hızlı infüzyon yapılır. Diüretik (furosemid) ve hemodiyaliz yapılabilir. H ip e rp o ta se m iyi ş id d e tle n d ire n fa k tö rle r: • Hipokalsemi • Hiponatremi • Asidoz
Serum Potasyum (mEq/L)
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
Potasyum açığı (mEq)
5 ,
4.5
4
3.5
3
0
4.5
4
3.5
3
2.5
100
4
3.5
3
2.5
2
200
3.2
3
2.5.' 2
1.5
400
Doğru cevap: D
A) 20 C) 40
B) 30 D) 60
E)160 Potasyum periferik venden maksimum 40 mEq/L düzeyinde verilir. Hafif ve asemptomatik hipokalemide ora! K yeterli olacaktır. Eğer intravenöz verilecekse, monitorizasyon yapılamayan durumlarda genellikle 10-20 mEq/saatten fazla önerilmez. Bu miktar EKG monitorizasyonunun yapıldığı durumlarda 40 mEq/saate çıkartılabilir. H İP O P O T A S E M İ (H İP O K A L E M İ) Plazmada olmasıdır.
potasyumun
3.5
mEq/L’nin
altında
N edenleri •
Gastrointestinal kayıplar
• •
Devamlı kusma Birkaç gün süreli nazogastrik aspirasyon
•
Diyare
• •
Gastrointestinal fistül Yetersiz potasyum verilmesi
•
Hiperalimentasyon esnasında artan potasyum ihtiyacının karşılanmaması
•
Kronik kortikosteroid kullanımı
•
Böbreklerden aşırı K+ kaybı
Potasyumun 3.5 mEq/L’nin altına düşmesi durumunda halsizlik adale zaafiyeti ve krampları paralitik ileus, miyokardın dijitale hassas hale gelmesi, anormal EKG bulguları (AV blok, ST çökmesi, QT uzaması, düşük T ve U dalgaları) gibi belirtiler gözlenir. H ip o p o ta se m iyi Ş id d e tle n d ire n d e n F a ktö rle r • Hiperkalsemi • Digitalis • Alkaloz Kanda 5 mEq değerden her 1 mEq K+ eksilmesi durumunda vücutta total 100 mEq potasyum eksikliği geliştiği kabul edilir.
Potasyum ve asit baz dengesi Kan pH
56. EKG monitorizasyonu yapılmadığı durumda hipokaleminin tedavisinde 1 it intravenöz sıvı içinde verilecek potasyum miktarı en fazla kaç mEq olmalıdır? (Nisan 2005)
Ağır hipopotaseml durumunda saatte maksimum 40 mEq (EKG monitorizasyonu yapılabiliyorsa), bir günde ise en fazla 160 mEq potasyum verilebilir. Genelde 1000 mİ sıvı içine en fazla 40 mEq potasyum konabilir. Tedavi: Tedaviye başlamadan önce nedenin saptanması gereklidir. K+ sadece hücre içine girmiş ve total vücut K’u azalmamışsa K vermek tehlikeli olacaktır. Hipokaleminin nedeni total vücut K+,undaki azalma ise, bir yandan K+ verilmeli bir yandan da kayba yol açan hastalık tedavi edilmelidir. Doğru cevap: C
22 4 TÜM TUŞ SORULARI
~ C D --------------------------------- :------------------K* verilirken dikkat edilecek kurallar: * * * * * * Verilen çözeltide 40 mEq/L'den fazla K+ olmamalı * Günlük total doz 160 mEq'ı geçmemeli * EKG monitorizasyonu varsa 40 mEq/saat * EKG monitorizasyonu yoksa 10-20 mEq/ saat * Oligüri ve anürisi olanlara verilmemeli Tablo: Hiperpotaseminin klinik belirtileri Hafif Hiperpotasemi Gastrointestinal
Nöromüsküler
Kardiyovasküler
I
Şiddetli Hiperpotasemi
Bulantı, kusma İştahsızlık İshal
Sivri T Kısa QT
QRS genişlemesi Deprese ST, P kaybı Kalp bloğu Diastolik asistoli
Hipop otaseminin belir tileri
Nöromüsküler
Kardiyovasküler
Letarji Yorgunluk Kramplar Azalmış refleksler I Düşük voltaj Düz T dalgası Deprese ST
Şiddetli Hipopotasemi ileus
Konfüzyon Paralizi | Yüksek P Uzamış PR u dalgalan
57. Hastanede yatan hastalarda hiperkaiseminin en sık görülen nedeni aşağıdakiierden hangisidir? (Eylül 2005) A) Hiperparatiroidi B) Maiign Hastalıklar C) Sarkoidoz D) Kemiğin Paget Hastalığı E) VİPoma Hiperkaiseminin en sık sebebi hastanede yatmayan hastalar için primer hiperoaratiroidizm. hastanede yatan hastalar için malian hastalıklardır. Doğru cevap: B
Serum K düzeyinin 5.5 mEq/L nin üzerinde olması Kan üre azotunun 90 mg/dL nin üzerinde olması Sebat eden asidoz Aşırı sıvı yükü Serum Na düzeyinin. 145 mEq/L nin üzerinde olması
Cerrahi hastalarda hemodiyaliz endikasyonları (Referans: Sabiston’s Textbook of Surgery) Serum potasyumu > 5.5 mEq/L Kan üre nitrojeni 80-90 mg/dL Sebat eden asidoz
Sıvı yüklenmesi Paralizi
İştahsızlık Gastrointestinal 1 Kusma Kabızlık
A) B) C) D) E)
Üremi semptomları
Laterji Yorgunluk
Hafif Hipopotasemi
58. Aşağıdakiierden hangisi ameliyat sonrası dönemde böbrek yetmezliği gelişen bir hastada hemodiyaliz endikasyonlarından biri değildir? (Eylül 2006)
Toksinlerin temizlenmesi Doğru cevap: E 59. Künt karın travmasına bağlı diyafragma laserasyonu olan bir hastanın arteryal kan gazları analizi şöyiedir: pCO, 70 mmHg, C 02 içeriği 32 mEq/L, C 02 kapasitesi 27 mEq/L, standart bikarbonat 25 mEq/L, aktüel bikarbonat 30 mEq/L, baz fazlası +2.5 mEq/L, pH 7.2. Bu hastadaki asit-baz dengesi bozukluğu aşağıdakiierden hangisidir? (Nisan 2007) A) Kısmi kompanse metabolik asidoz B) Metabolik asidoz + kombine respiratuvar asidoz C) Primer metabolik asidoz + kompanse respiratuvar alkaloz D) Metabolik dengede respiratuvar asidoz E) Respiratuvar asidoz + kompanse metabolik alkaloz Hastanın kliniği ve kan gazı değerlerine bakıldığında primer asit-baz dengesizliğinin respiratuvar asidoz olduğu kesindir. Aktüel bikarbonat, standart bikarbonat ve baz fazlası değerleri ise respiratuvar asidozu metabolik alkalozun kompanse ettiğini gösteriyor. Buraya kadar tartışmalı bir husus bulunmuyor. Yorum farkı bundan sonra başlıyor; “D” seçeneğinde yazan metabolik dengede respiratuvar asidoz ifadesi “metabolik değişiklik respiratuvar asidozu dengelemektedir”, şeklinde anlaşılmalıdır. “Bu hastada metabolik bir asit-baz dengesizliği yoktur, tek asitbaz dengesizliği respiratuvar asidozdur," şeklinde anlaşılmamalıdır. E seçeneğinde yer alan kompanse metabolik alkaloz ifadesi kesinlikle yanlıştır, çünkü bu ifadeye göre primer bozukluk metabolik alkaloz olarak anlaşılır, burada metabolik alkaloz primer bozukluk değildir tam tersine primer bozukluk olan respiratuar asidozu kompanse etmek üzere ortaya çıkmıştır; yani kompansatuar (kompanse eden) bir değişikliktir. Doğru cevap: D
GENEL CERRAHİ > 23 ®w§
Sık kullanılan bazı intravenöz sıvılar ve elektrolit içerikl 'ı
S o lü s y o n (m O s m ) SF (% 0.9 NaCl)
%3NaCl
V :
Ringer laktat %5 Dçkstroz, %0.45 NaCl içinde
N a*
K+
154
V -
513
-
130
4
C a"
c ı-
-
154 513
: : ,; .;i77. , ;
%5 Dekstroz
3
109
-
77
hco
:V:
«A ** i*. Ifı*
u ıi.»ft#.ı.W
O s m o la r ite
3-
-
308
/■V;: !i-L7: ;
1026
28*
273
'-.i'-:";.;-::''
407
-
r -
3_
253
Solüsyonda, vücutta bikarbonata dönüşecek/laktat olarak bulunur.
60. Serum sodyum düzeyi 122 mEq/L olan 70 kg ağırlığında ve 40 yaşında bir erkek hastada total sodyum açığı kaç mEq/L dir? (Normal sodyum düzeyi: 142 mEq/L) (Eylül 2007) A )840 C) 1800
62.
A) Hiperpotasemi B) Hiponairemi C) Hücre dışı sıvıda volüm kaybı D) Metabolik asidoz E) Metabolik alkaloz
B ) 1500 D )2400 E )8400
Genel Cerrahînin eski soruları ve pratiği ile çelişen bir soru.. Genel cerrahi sorularının geçmişle bağı kopmaya başladı. Eski sınavlarda sorulan sorularve cevaplarıyla, son iki sınavın soruları arasında farklar/çelişkiler var. Örneğin şimdiye kadar tüm sınavlarda sodyum, klor açık hesaplamalarında doğru cevap için hücre dışı sıvı oranı olan % 20-(0,2) çarpanı kullanılırken; bu sınavda doğru cevap için, hücre içi sıvı oranı da dahil edilerek % 60-(0,6) çarpanı kullanılması gerekiyor. Zaten 0,2 iie soruyu cevapladığınızda tespit edilen 280 meq/L değeri şıklarda yok. Bu sebeple zaten tek doğru cevap var, O da:
Cerrahi hastalarda en sık görülen sıvı dengesi bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2008)
Daha önce benzerleri sorulmuş bir soru. Aynı bilgi farklı bir ifade ile test ediliyor. Cerrahi hastalarda en sık görülen sıvı dengesi bozukluğu hipovolemidir. Hipovolemi de hücre dışı sıvı da volüm kaybı demektir. Tanımlara dikkat... Doğru cevap: C 63.
Hiperkalsemînin en sık görülen aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2008)
nedeni
A) Hiperparatiroidizm B) Aşırı doz iiazid kullanımı C) Sarkoidoz D) Vitamin D aşırı dozu E) Süt-alkali sendromu
Na açığı (142 (bu değer soruda verilmiş) - var olan Na miktarı (122)) x hastanın kilosu x 0,6 değeriyle bulunuyor. (142- 122) x 70x0,6= 840... Doğru cevap: A
Bir çok kez tekrarlanmış ve muhtemelen daha da tekrarlanacak bir soru daha...
61, Aşağıdaki vücut sıvılarından hangisinin elektrolit içeriği Ringer laktat solüsyonu ile en çok benzerlik gösterir? (Nisan 2008)
Genel popülasyonda hiperkalsemînin en sık nedeni primer hiperparatiroididir.
A) Tükürük B) İnce bağırsak içeriği C) Kolon içeriği D) Pankreas salgısı E) Mide sıvısı Ringer laktat elektrolit içeriği itibariyle iv. kullanılan sıvılar içinde plazmaya en çok benzeyendir. Aslında bu soruda elektrolit içeriği plazmaya en çok benzeyen vücut sıvısı sorulmaktadır. Bunlar ince barsak sıvısı ve safradır. Doğru cevap: B
İleri yaşta veya hastanede yatan popülasyonda ise neden kanserdir. Doğru cevap: A 64.
Aşağıdakilerden hangisi neden olur? (Nisan 2009)
kronik
hiponatremiye
A) Ekstraselüler sıvı açığının sodyumsuz sıvı ile karşılanması B) Mannitol infüzyonu ile ADH düzeyinin artması C) Aşırı natriüretik peptid salgısı D) Uygunsuz ADH şahmını E) Düşük sodyumlu enteral beslenme Çok güzel bir soru...
2 4 4 TÜM TUS SORULARI Uygunsuz ADH salınması sendromunu (UADHSS) diğer hiponatremi nedenlerinden ayırt eden özelliği sormuşlar. Hipovolemi veya hiperozmolarite varlığında ADH salınması uygun bir cevaptır ve bu salınma volüm açığı kapatılana ya da ozmolarite normalleşene dek sürer. Oysa UADHSS’da ADH’nın salınmasını fizyolojik olarak gerektiren bir neden (hipovolemi veya hiperozmolarite) yoktur, bu yüzden devam eder ve kronik hiponatremiye yol açar. UADHSS ağrı, korku, enfeksiyon, hipoksi, hipoglisemi, endokrin bozukluklar, (hipotiroidi, glukokortikoid eksikliği) santral sinir sistemi (kafa travması, beyin ameliyatları) ve akciğer patolojilerinin (pnömoni, abse, tüberküloz) yanısıra postoperatif dönemde pek çok hastada gözlenebilir. Morfin, nonsteroidal antiinflamatuarlar ve oksitosin gibi bazı ilaçlarla ilişkili olabilir. Ayrıca başta küçük hücreli akciğer kanserleri olmak üzere, pankreas kanserleri, timoma ve Hodgkin hastalığı ile ilişkili olarak da görülebilir. Doğru cevap: D
A) İdrar kreatinin/plazma kreatinin > 40 B) İdrar osmolalitesi > 500 mOsm/L G) Fraksiyona sodyum atılımı > % 3 D) İdrar üre/plazma üre > 8 E) İdrar sodyum miktarı < 20 mOsm/L
Prerenal
1
Soru cerrahi hastalarda sık görülen bir elektrolit dengesizliği olan hipokaleminin hipomagnezemi ile ilişkili olabileceği, hipomagnezemi düzeltilmedikçe hipokalemi tedavisinin güç olacağı bilgilerini sorguluyor. Bizce güzel bir sorudur. Hipokalemi cerrahi hastalarda hiperkalemiye oranla çok daha sık görülür. Yetersiz potasyum alımı, böbreklerden aşırı potasyum atımı veya diyare, fistül, kusma ya da nazogastrik aspirasyon gibi patolojik gastrointestinal sıvı kaybı neticesinde gelişebilir. Potasyum eksikliği hipomagnezemiya bağlı ise potasyum replasmanıı hipomagnezemi düzeltilmedikçe faydalı olmaz.
< 350
. >1.25
< 1.1
İdrar Na (mEq/L)
15.
8
40
< 20
BYİ (idrar Na/!/ Pkreatinin)
1.5 , v.
FENa (İNaXPkre/ PNaXİkre) X100
1-3
BYÎ : Böbrek yetmezliği indeksi FENa : Fraksiyone Na ekskresyonu İNa : İdrar sodyumu PNa : Plazma sodyumu Pkre : Plazma kreatinin İkre : idrar keatinin
Masif kan transfüzyonunun en ciddi komplikasyonla rından birisi hiperkalemidir. Doğru cevap: A
Kalsiyum Sodyum bikarbonat İnsülin Magnezyum Sodyum polistiren sülfonat
Çok benzeri 2010 Aralık’da sorulmuş bir direkt bilgi sorusu...
>40
İdrar/plazma kreatinin
Hiperglisemi ve mannîtol infüzyonu gibi hücre dışı ozmolaritenin arttığı durumlarda hiperkalemi olur.
A) B) C) D) E)
Renal
> 500
Asidozda hiperkalemi olur.
67. Akut hipokalemi tedavisinde hücre içi potasyum düzeyinin idamesi için, aşağıdakilerden hangisi intravenöz potasyuma ek olarak verilebilir? (Mayıs 2011)
Prerenal / renal azotemi ayırımı
İdrar/Plazma ozmoialitesi
A) Hipomagnezemi B) Rabdomiyolizis C) Asidoz D) Hiperglisemi E) Masif kan transfüzyonu
Rabdomiyolizde hiperkalemi olur.
65. Hîpovolemiye bağlı renal hipoperfüzyon sonucu gelişen akut renal yetmezliğin, prerenal azotemiden ayrılmasında aşağıdaki laboratuvar sonuçlarından hangisi yol göstericidir? (Nisan 2010)
İdrar ozmoialitesi (m0sm/kg-H20)
66. Posttravmatik dönemde cerrahi yoğun bakım ünitesindeyatan bir hastada aşağıdaki durumlardan hangisine bağlı olarak inatçı hıpokalemi gelişir? (Aralık 2010)
Hipomagnezemi hipokalsemi ve inatçı hipokalemiye yol açabilir. Hipomagnezemi kliniği büyük oranda hipokalemi kliniğinden, yani sinir sisteminin aşırı duyarlılığından oluşmaktadır. ■
Hipomagnezemi ile birlikte hipokalemi ve hipokalsemi olduğu zaman hipokalemi ve hlpokalsemîyi düzeltmek için agresif magnezyum replasmanı yapmak gerekmektedir.
~ C D ------------------------------------------------------• H ücre dışında en az bulunan e le m e n t magnezyum • Hücre içinde bulunan ilk üç madde sırası ile; potasyum> fosfat> magnezyum Doğru cevap: D
Doğru cevap: C
GENEL CERRAHİ ► 25 68. Hipermagnezemi sıklıkla aşağıdakilerin hangisinde görülür? (Mayıs 2011) A) B) C) D) E)
Kronik renal yetmezlik Kronik diyare Uzun süreli diüretik tedavisi Kronik alkolizm Kontrolsüz diyabet
Anörik hoşta; prerenal/renal ayırımı...
Direkt bilgi ölçen oldukça kolay bir sıvbelektrolit sorusu. Hipermagnezeminin en sık nedeni kronik böbrek yetmezliğidir. Hipermagnezemi genellikle böbrek fonksiyonları bozulmuş yaşlı insanlarda görülür. Kronik diyare hipomagnezemiye yol açar. Uzun süreli diüretik tedavisi hipomagnezemi nedenidir. Yinediyabetikketoasidoztedaviside hipomagnezemiye yol açar. Görüldüğü gibi seçeneklerde neden olan tek bir cevap vardır.
hipermagnezemiye
Doğru cevap: A 69. Aşağıdakilerden hangisi prerenal ile renal azotemi ayırımının yapılmasında en yararlıdır? (Eylül 2011) Parametre A) İdrar/plazma üre B) Fraksiyone sodyum atımı (%) C) İdrar/plazmaozmolalitesi D) İdrar/plazma kreatinin E) İdrar sodyumu (mOsm/L)
Prerenal 40...prerenal, 1-3 Sentral ven tercih nedenidir. Kardiak açıdan gelişebilecek aritmiler nedenyle hasta monitorize edilmelidir. Oligürisi olanalara verilmemelidir. Verilecek potasyum saatte 40 mEq geçmemelidir. Bu nedenle doğru cevap “A" seçeneğidir.
26 < TÜM TUS SORULARI Vücut boşluklarındaki sıvılar ve özellikl
-
24 saatlik hacim (cc.)
Na (mEq/l.)
K (mEq/l.)
Cl (mEq/l.)
hco 3
1000
10
26
10
30
Mide
1000-2000
60-90
10-30
100-130
0
Safra
300-800
140
5-10
100
30-40
140
5-10
75
90-115
5-10
100 •
30-40
Tükrük
Pankreas İnce barsak Kolon
:
.'/■ 600-800 2000-3000
120-140 '
100-200
60
30
: 40
0
72. Aşağıdaki organlardan hangisinin sekresyonunda bikarbonat iyonu en fazladır? (Nisan 2013) Hipopotûseminin en sık nedeni... Kusma Hipopotasemide görülen a s it-b a z dengesi değişimi... Alkaloz
A) Mide C) ince bağırsak
B) Duodenum D) Kolon E) Pankreas
Doğru cevap: A
Sıvı elektrolit dengesinden kolay bir tekrar sorusu, daha önce de kullanılmıştı.
71. Cerrahi tedavi uygulanan bir hastada ameliyat sonrası birinci günde Na+ düzeyinin 108 mEq/L’ye düştüğügözleniyor. İdrar Na+ konsantrasyonu 68 mEq/ L ve İdrar ozmolaritesi 501 mOsm/L olarak bulunuyor.
Tabloda da görüleceği gibi mide ve kolon sekresyonlarında bikarbonat yoktur. Bikarbonat bulunan safra, ince barsak içeriği ve pankreas sıvısı gibi vücut sıvıları içinde bikarbonatı en yüksek olan pankreas salgısıdır.
Bu tablo aşağıdakilerden hangisiyle açıklanabilir? (Eylül 2012)
Doğru cevap: E
A) Ameliyat sonrası aşırı iniravenöz izotonik NaCI solüsyonu verilmesi B) Ameliyat sasında intravenöz kolloid solüsyon kullanılması C) Ekstraselüler hacmin korunması için antidiüretik homıon salınımının artması D) Perioperatif dönemde uygunsuz kan transfüzyonu yapılması E) Ameliyat sonrası enteral yolla hiperozmolar sıvı verilmesi
73. pH’sî 6,5 olan ve içeriğinde sodyum, potasyum ve kalsiyum bulunan resüsîtasyon sıvısı aşağıdakiierden hangisidir? (Nisan 2013)
TUS sınavlarında sıklıkla kullanılan uygunsuz ADH salınım sendromu sorularından biri. Sıvı elektrolitlerle alakalı tek soru. Uygunsuz ADH salınım sendromu (SlADH) gereğinden fazla ADH salınması demektir. Konsantre idrar ve dilüsyonel hiponatremi ile karakterizedir. Plazma ozmolalitesinin < 275 mOsm/L, idrar ozmolalitesinin >100 mOsm/L ve idrar sodyumu > 20 mEq/L ‘tir. Kronik Hiponatremiye neden olur. Soru kökünde yer alan majör cerrahi sonrasında gelişen hiponatreminin en sık nedenlerinden bîri SlADH’dır, Soruda idrar Na+ konsantrasyonu 68 mEq/ L ve idrar ozmolaritesi 501 mOsm/L olarak verilmiş olması hastada hipovolemi olmadığını göstermektedir. Plazma Na+ düzeyinin 108 mEq/L olması da "A” ve “E” seçeneklerinin doğru olamayacağını göstermektedir. Hastanın etyolojij nedeni (majör cerrahi sonrası) ve labaratuvar bulgularu tamamen ve sadece SlADH ile uyumludur. Doğru cevap: C
A) Ringer laktat solüsyonu B) Serum fizyolojik C) % 5 dekstroz + % 0,9 NaCI D) Normosol-R E) Plasmalyte-A Sıvı ve elektrolit dengesi konusundan bir klasik, benzerleri daha önce de sorulmuştu. Laktatlı ringer çözeltisi TUS soru tekniğinin vazgeçilmezidir. Sorunun şıklarındaki Normosol-R ve Plasmalyte gibi isimler ticari preparat isimleridir, rutin sıvı replasmanlarında kullanımları yoktur. İçerikleri de çoğu doktor tarafından bilinmediği için çeldirici olarak kullanılmış olmalarının önemi yoktur. Soru kökünde içeriğinde sodyum, potasyum ve kalsiyum bulunan ifadesinin kullanılması, özellikle kalsiyum bulunması, Ringer laktat solüsyonunu tek doğru seçenek olarak bırakmaktadır. Sorudaki yanıltmayı hedefleyen nokta, pH 6.5 ifadesidir. Ringer laktat solüsyonu içerdiği laktat (laktik asit) nedeniyle asidik pH değerine sahiptir. Bikarbonat içermez
GENEL CERRAHİ► 2 7 â k'1
"
J
Bu Konu Hakkında
PO TAN SİYEL SORULAR Solüsyon Na+ (mOsm) 154 %0.9 NaCl %3 NaCl 513 Ringer laktat 130 .D5%0.45 NaCl 77 . .. %5 Dekstroz M/6 Na laktat 167 * Solüsyonda, vücutta bulunur.
K+
Ca++
cı-
hco 3-
(E -13)
Osmolarite
154 308 513 1026 28* 3 109 273 77, 407 A . :_ > ■ '.T:.253 167* 334 bikarbonata dönüşecek, laktat olarak 4
1. Hipokalemide intravenöz replasmanda EKG monitorizasyonu yapılmadan 1 saatte verilebilen en fazla K+miktarı (mEq) kaçtır? A) 2 B) 5 C) 10
D) 20 E) 40
Doğru cevap: A 74. Aşağıdakilerden hangisi, hipernatremiye neden olmaz? (Nisan 2013) A) Aşırı terleme B) Adrenal yetmezlik C) Resüsitasyonda sodyum bikarbonat kullanımı D) Hipoozmotik gastrointestinal sıvı kayıpları E) Postoperatif ADH sekresyonunda artış Sıvı elektrolit konusundan hiponatremihipematremi etyolojisi ile ilgili bir soru. Ama “ bu soru da böyle sorulmaz” dedirten bir yapıda. Basit bir kontrolle bile 2 doğru cevabı olduğu görülebilecek bu sorunun bu tip üst düzey bir sınavda doktorların karşısına gelmesi ayrıca sorgulanması gereken bir başarı hikayesi... Seçeneklerde belirtilen hipoozmolar kayıplar (terleme, hipoozmotik gastrointestinal sıvı kayıpları), hissedilmeyen kayıplarda artışlar veya dışarıdan fazla sodyum replasmam yapılması hipernatremiye neden olabilir. Cerrahi hastalarda en sık görülen elektrolit dengesizliği hiponatremidir. Bunun da en sık görülen mekanizması postoperatif uygunsuz ADH salınımıdır. Adrenal yetmezliğin de karakteristik bulguları hipoglisemi, hiponatremi ve hiperkalemidir. Bu nedenlerle soru 2 doğru cevap bulunması nedeniyle hatalıdır.
2. EKG monitorizasyonu yapılmadan 1 saatte verilebilen en fazla potasyum miktarı mEq cinsinden aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak verilmiştir? A) 5 B) 10 C) 15 D) 20 E) 40
3. Potasyum infüzyonuna ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D)
Periferik venden maksimum 40 mEq/L verilebilir. Santral venden maksimum 60 mEq/L verilebilir. Günde maksimum 160 mEq verilebilir. EKG monitorizasyonu yapılamıyor ise bir saatte maksimum 40 mEq verilebilir. E) Saatte maksimum 0.3 mEq/kg verilebilir. Cevaplar: 1:C, 2:8, 3:D K+verilirken dikkat edilecek kurallar S Periferik venden max. 40 mEq/L S Santral venden max. 60 mEq/L S Günlük total doz 160 mEq'i geçmemeli S 10 mEq/saat... EKG monitorizasyon yoksa... 7 40 mEq/saat... yapılabiliyorsa...
EKG
monitarizasyonu
7 ' 0.3 mEq/kg/saat'i geçmemeli S Oligüri ve anürisi olanlara verilmemeli
NOT: Bu soruda iki doğru cevap olduğu halde, ÖSYM soruyu iptal etmemiş, soru hekim ler ta ra f ından yargıya taşınmıştır. Doğru cevap: E, B
28 «TÜM TUS SORULARI -------------- __ (YDUS MAYIS 2008) -----------------
DI6ER SINAVLARDAN SORULAR — ------------- (YDUS MAYIS 2008)------------------ . 1. Aşağıdakilerden hangisi cerrahi hastalarda hlpervoiemik hipernatremiye neden olur? A) B) C) D)
Böbrek dışı aşırı su kaybı Cushing sendromu Renal tübüler yetmezlik Selüler dehidratasyona bağlı subaraknoid kanama E) Hiperglisemide osmotik basıncın artması ile selüler suyun ekstraselüler kompartmana transferi
1. Aşağıdaki bulgulardan hipomagnezemiyle birlikte görülür?
A) Nöromüsküler ve santra! sinir sistemi hiperaktivitesi B) Glomerüler veya renal tübüler fonksiyonların bozukiuğu C) Derin tendon reflekslerinde ilerleyici kayıp D) Elektrokardiyogramda PR aralığının artması ve QRS kompleksinin genişlemesi E) Hipotansiyon •
• Volüm Durumu Yüksek
Normal
İyatrojenik Böbrek dışı su kaybı (sodyum verilmesi) • Deri • Gastrointestinal Mineralokortikoid Renal su kaybı fazlalığı «Böbrek hastalığı • Aldosteromzm • Diüretikler • Cushing » Diyabetes hastalığı insipidus • Konjenital adrenal hiperplazı ^
Düşük Böbrek dışı su kaybı • Deri • Gastrointestinal Renal su kaybı • Renaltubuler hastalık »Ozmotik diüretikler : * Diyabetes insipidus • Adrenal yetmezlik
hangisi
• •
Hipomagnezeminin sık görülen semptomları hîpokalemi ve hipokalsem i semptomları ile aynıdır. Belirgin nöromüsküler ve santral s in ir sistem i hiperirritabilitesi, tremorlar, atetoid hareketler, seyirmeler, nistagmus ve pozitif Babinski re fleksi gözlenir. Hipertansiyon, taşikardi, ventriküler aritm iler vardır. K o n fü zyo n ve o ry a n ta s y o n b o z u k lu ğ u gözenebilir.
Doğru cevap: A —----- ---------(YDUS ARALIK 2008)------------—— 2. Metabolik asidozu bulunan ve pH si 7.20 nin altında olan bir hastada laktik asideminin düzeltilmesi için hızla intravenöz sodyum bikarbonat infüzyonu yapılıyor. Bu hastadaki paradoksal intraselüler asidozun nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
•
Cushing sendromunda su re ta n siyo n u ve bundan daha fazla da sodyum retansiyonu olabileceği için h ip e rvo le m ik hipernatrem i olur.
•
Böbrek dışı aşırı su kaybı ve renal tubuler yetmezlik ile hipovolemik veya normovolemik hipernatremi gelişir.
*
Selüler dehidratasyona bağlı subaraknoid kanama hipernatremide görülebilen kliniğin sebebidir.
*
Hiperglisemide osmotik basıncın artması ile selüler suyun ekstraselüler kompartmana transferi ise hipoozmolar hiponatremide ortaya çıkan kliniğin nedenidir.
A) Alveoler ventilasyon kapasitesinin üzerinde : ; karbonik asit oluşumu B) Kardjyak debide düşme C) Ekstraselüler laktat düzeyinde artma D) Dokuda oksijen serbestleşmesinde bozukluk E) Postresusİtasyon hiperkloremik metabolik asidoz -
• Doğru cevap: B
Metabolik asidozu tedavi etmek amacı ile bikar bonat ile tamponlama yapılması sonucunda kanda hidrojen iyonlan birleşir ve karbonik asit açığa çıkar. Karbonik asit de su ve karbon dioksite ayrışır. Alveoller biriken karbon dioksiti atmaya başlar. Solunum hızlanır. Eğer bikarbonat ile aşırı tamponlama yapılır ise alveollenn atabileceğinden daha fazla karbondiyoksit oluşur. Atılamayan karbondiyoksit elektrik yüklü olmadığı için hücre içine girer ve hücre içinde proton birikmeye başlar. Hücre içi asidoz şiddetlenir.
Doğru cevap: A
GENEL CERRAHİ ► 29 ■7 ~ —
3. Hipopotasemiyı takiben metabolik bozukluk gelişen bir hastada aşağıdakilerden hangisi görülür?
Serum potasyumunun 3.5 mEq/L’nin altında olma sıdır. Aynı patofizyolojik mekanizmalarla meydana gelmelerinden dolayı sıklıkla metabolik alkalozia birliktedir.Buna bağlı olarak bikorbonat düzeyi artar.PLAZMA ph >7.35 ‘dir. ■-: : Doğru cevap: B .7
4. Aşağıdakilerden hangisi akut hiperkaleminin en şık görülen nedenidir? A) Renal yetmezliğe bağlı aldosteron cevabının ;7--- olmaması B) Triamteren tedavisi C) Adrenal yetmezlik : D) Uzun süren iskemiden sonra reperfüzyon hasarı E) Şiddetli yanıklı hastada süksinilkolin infüzyonu •
Akut başlangıçtı böbrek yetmezliği hızlı gelişen hiperkaleminin en sık nedenidir. Oligürik böbrek hastalığı veya böbrek yetmezliği olan hastalarda hızlı potasyum artışı riski vardır. Akut böbrek yetmezlikli hastalarda sepsis veya yaralanmaya bağlı hücre içinden ani potasyum çıkışı olur. Normal böbrek fonksiyonunun %80’ini kaybedenlerde artmış plazma aldosteronunun idrar potasyum atımını artırıcı etkisi görülmez.
•
Adrenal yetm ezlik hiperkaiemiye yol açabilir ancak bu hastalarda tipik olarak serum potasyumu hafifçe yükselir, çünkü diğer renal mekanizmalar sayesinde fazla potasyum idraryolu ile atılabilir.
•
Böbrek tübülleri üzerine direkt etki ile potasyumu yükselten ilaçlar arasında spironolakton ve triamteren gibi diüretikler, beta blokörler, siklosporin ve takrolimus gibi immünsüpresifler sayılabilir. Ne var ki ilaçlar hiperkalemî için primer sebep olmayıp katkıda bulunan faktörlerdir.
Doğru cevap: A .
, ,
5. Aşağıdakilerden hangisi hücre dışı sıvı volümü fazlalığında gözlenen bulgulardan biri değildir? A) Ortostatik hipotansiyon B) Pulmoner ödem Ç) Kalp debisinde artma D) Santral yenöz. basınçta artma -E) Gallop ritmi
A) İdrar ile K+ atıiımının artması B) Plazma bikarbonat düzeyinin artması Ç)pH 2 0 / 1 olur (HC03 artacağı için). 0 Kompanzasyon akciğerler ile başlar. Böbrekler daha sonra devreye girmelerine rağmen esas kompanzasyonu sağlar. 0 Hastaların çoğunda hipokalemi eşlik eder çünkü kompanzasyon amacıyla H+ iyonları hücre dışına çıkarken K+ iyonları hücre içine :■ girer. 0 Sık karşılaşılan bir metabolik alkaloz türü hipoklprem^^ metabolik alka“ lozdur. 0 Genellikle uzun süren kusma veya nasogastrik drenaj nedeni ile yüksek miktarda H+ ve Ch iyonları içeren mide sıvısı kaybı nedeni ile ! gelişir. : 0 Alkalozu kompanse etmek için böbrekten HC03" atılır ve H+ iyonu absorbe edilir. Bu sırada K+ iyonu da atılır. 0 Sıvı kaybına bağlı volüm kaybı arttıkça aldos teron salınması artarak Na** reabsorbsiyonunu arttırır.
Asit Baz Dengesi ve
— —______ (STS MAYIS 2008) — --------------
30 «TÜ M TU S SORULARI 0 0
Bu ela K+atımın: aritırır. Sonuçta hipokaiemi öyle bir hale gelir ki K* atımı yerine H+iyonu atılmaya başlar ve paradoksik asidüri gelişir Doğru cevap: E : (YDUS TEMMUZ 2011) _ _ _ _ _ _ 7. Altmış kilogram olan bir kadın hastada fonksiyonel interstisyei sıvı hacmi yaklaşık kaç , mf’dir? .■ ■■ A ) 2500 B ) 3500 C) 7500 0)10.500 E) 14.000
-G ünlük idame sıvı üzerinden.,.35 mL/kg
ihtiyacı ihtiyacı
deri vücut
yüzeyi ağırlığı
• Hipoksî ve hiperkapnisi olan hastaya ilk yaklaşım... Trakeabronşîal aspirasyon kardiyovasküler
- Postoperatif ilk 24 saatte asidoza girmemesi için hastaya hangi sıvı ve rilir... Rİnger laktat • Serum fizyolojik (% 0.9'luk NaCI) fazla miktarda verildiğinde neye yol açabilir... Hiperkloremik metabolik asidoz
-— —— — (YDUS TEMMUZ2011)— — —— hangisi akut böbrek hemodiyaliz için bîr
A) Serum potasyum düzeyinin 5,2 mEq/L olması : B ): Dirençli hipertansiyon A Ç) Aikaloz D) han üre azotunun (BUN) 100 mg/dL’den fazla olması E) Hematüri Cerrahi hastalarda hemodiyaliz endikasyonları: • Serum potasyumu > 5,5 mEq/L • Kan üre nitrojeni 80-90 mg/dL • Sebat eden asidoz « Üremi semptomları Sıvı yüklenmesi • Toksinlerin temizlenmesi Doğru cevap: D
• Günlük idame sıvı üzerinden...1500 mL/m2
• Hipovoleminin genellikle ilk bulgusu... Ortostati k taşikardi
Doğru cevap: C
8. Aşağıdakilerden yetmezliğinde endikasyondur?
> Hücre içinde en fazla bulunan katyon...K*
• Cerrahi hastalarda hipervolemi tedavisi...Genellikle su kısıtlaması • Serum fizyolojiğin yol açtığı hiperkloremik asidoza ne isim verilir, ..Dilüsyonel asidoz • Kolloid sıvıların uygun olmadığı geçirgenliğinin arttığı durumlar
durum... Damar
• Hiperglisemide Na nasıl değişir...Azalır • Hiponatremi en çok neye bağlı...Dilüsyonel • Hiponatremi kliniği neye bağlıdır... Beyin ödemi • Hiponatremi kliniği görülmesi için hiponatremi nasıl olmalı... Hipoozmolar - Akut hiponatremide hiponatremi semptomları gelişmesi için gereken eşik değer.. .120 mEq/L • Hiponatremide Na+ün maksimum yükseltilme hızı... 12 mEq/L/gün • Hipernatremi en çok neye bağlı gelişir...Su kaybı ■ Hîpernatremideki santral sinir sistemi bulgularının nedeni..: Subaraknoid kanamalar • Hipernatremide Na^ün maksimum düşürülme hızı... 1 mEq/L/saat 12 mEq/L/gün - Plazmanın en önemli tampon sistemi hangisidir... Bikarbonat / Karbonik asit tampon sistemi • Hücre içinin en önemli sistemi.. .Proteinler ve Fosfat
tamponlama
• Kanda bazın eksik olması / (-) baz fazlalığı değeri ne demektir. . ’Metabolik asidoz - Cerrahi hastalarda metabolik asidozun en sık nedeni...Hipovolemi (perfüzyon bozukluğu) ye bağlı gelişen laktik asidoz • Asidozum myokard üzerindeki etkisi...Depresyon • Asidozdaki elektrolit değişiklikleri, ..Hiperpotasemi, Hiperkalsemi • Metabolik alkalozda paradoksal asidürinin nedeni... Hipopotasemi
GENEL CERRAHİ ► 31 * Cerrahi hastalarda metabolik alkalozun en sık nedeni... Kusma
• Yukarıdaki hastaya en uygun tedavi ... Trakeobronşial ' - aspirasyon
* Cerrahi hastalarında respiratuar •’gşidozün'/'em sık nedeni... Atelektazi
• Uygulanan tedavi sonucunda p02'nin SO rnm Hg, pC02 55 mmHg ve HC0 3m da 38 mEq/L olduğu, tedavi yaklaşımı... Mekanik ventilasyon yapma
- Âlkalozdaki elektrolit değişİkiİkIeri...Hipopotasemi, Hipokalsemi * Hipopotasemide asit-baz dengesi nasıl değişir... Alkaloz olur * Hangi fistülde HC03 kaybı en fazla... Pankreas * İntravenöz sıvı tedavisi alan bir hastada tedavinin yeterli olup olmadığını takip etmenin en güvenilir yo|u... Saatlik idrar takibi
- Klor 75 mEq/lt ve 90 mEq/it'e çıkartılmak istenen 70 kg. Iık kişiye verilmesi gereken klor miktarını... 210
• Metabolik asidozdaki hastayı yüksek dozda alkali ile tedavi edersek ellerde oluşan kasılmanın nedeni nedir...iyonizeÇa azalması • Hipoksi ve hiperkapnîsi olan cerrahi hastalarda hastaya ilk yaklaşım.. . Trakeobronşial aspirasyon
* Respiratuar alkaloz nasıl gelişir... Hiperventilasyon İle...
• 70 kg. bir hasta oral besin alamıyorsa günlük sıvı ihtiyacı ...2500-3000ml
- IV hipokalemi tedavisinde 1000 mİ verilebilecek maksimum K \.. 40 mEq/L t
içinde
• pH=7.36, pCO2=20 mmHg ve HC03=9 mEq/lt olan bir hastada tanı... Kompanze Metabolik Asidoz
* Hipovolemide kullanımı Sempatomimetik ajanlar
ilaç...
• Plazma hipertonik ve Na azalmış ise neden ... Klorotiazid (Tiyazidler Na’u azaltır fakat glukoz ve üreyi artırır, böylece osmolalite artar)
uygun ;
olmayan
* Respiratuar alkalozda böbreklerden atılımı artan elektrolit... K‘ - Hangisi hemoglobin eğrisini sola kaydırır... Akut alkaloz ' * Hîponatremide kan basıncı nasıldır... Hipertansiyon •H angisi akut semptomatik •/•'■görülmez... Terde azalma * Hiperkalemide asidoz 7 ■'•■
gelişmesi
hiponatremide
beklenen...
Metabolik
* Hastanede yatan hastalarda hiperkalseminin en sık görülen nedeni. . . Malign Hastalıklar * Hangi vücut şıvıiarının elektrolit içeriği Ringer laktat solüsyonu ile en çok benzerlik gösterir . . .ince bağırsak içeriği, safra... /V
• Kusma ve gastrik aspirasyon nedeni ile metabolik alkalozu bulunan 70 kg. bir hastanın, serum klor konsantrasypnunu 75 mEg/L den 90 mEq/L ye yükseltmek için gerekli klor m iktarı...210 v • Postoperatif ilk 24 saatte asidoza girmemesi için hastaya hangisi verilir... Ringer laktat • Anyon açığı düşük olmayan metabolik asidoz... Renal tübüler asidoz - Metabolik alkalozda paradoksal asidürinin nedeni.. . '■ Hipopotasemi - Hangi fisfülde HCP3 kaybı an fazla... Pankreas • İntravenöz sıvı tedavisi alan bir hastada tedavinin yeterli olup olmadığını takip etmenin en güvenilir yolu... Saatlik idrar takibi
* Cerrahi hastalarda en sık görülen sıvı dengesi bozukluğu... Hücre dışı sıvıda volüm kaybı (hipovolemi)
- HC03: normal, PaCOz: yüksek ve pH:düşük olan hastada..._ Respiratuar asidoz (kompanze olmayan)
* Kronik hiponatremi salınımı \ ;
• Cerrahi operasyonlardan sonra ortaya çıkan metabolik asidozun en sık nedeni...Akut dolaşım yetersizliği
nedeni...
Uygunsuz ADH
* Plazma ozmolarite artışı plazma K+ düzeyini nasıl değiştirir... IC artar. * Hiperpotaseminin en sık nedeni.. . Kronik böbrek yetmezliği / asidoz * Hipopotaseminin en sık nedeni... Kusma - Ânürik hasta; prerenal/renal ayırımı... İdrar/plazma kreatinin oranı: >40...prenal, 20...renal Fraksiyone Na+atımı: 3...renal * Baz defîsitİ (eksikliği) 15 mEq/L, 70 kg. Iık bir kişiye verilmesi gereken bikarbonat miktarı.. 210 mEq * Yetmiş yaşında kolesistektomi ameliyatı geçiren bir hasta, 24 saatin sonunda 39° C ye varan ateş ve solunum güçlüğü, P02 60 mmHg, PCOz 52 mmHg, HC03 26 mEq/L, hastadaki asit-baz bozukluğu.. Respivvratuar asidoz
■ pH = 7 .2 0 , PCOz= 80, H C 03= 22 tanı.. .Dekompanse respiratuar asidoz
en
olası
• Hiperkalseminin en sık nedeni. . . p a ra tiro id ■T:../.:../.'.9d€nomudur^ ■ • Hastanede yatan hastada hiperkalseminin en sık nedeni... metastazdır. • IV hipokalemi tedavisinde 1000 mİ içinde verilebilecek K+,un mEq/lt cinsinden maksimum m iktarı... 40 • Hipokalsemi tedavisinde IV kullanılan preparat... Ca glukonat ya da Ca klorür Prerenal azotemi nedenleri... /Kanama. • Dehidratasyon ■ Yanıklar
32 ◄TÜSVI TUS SORULAR! • DiUre.7 ;
- En düşük miktarda salgıyı kalın barsak yapar. (100200 CC)
• Hipotansiyon
- Na oranı en yüksek pankreas ve safradır. (140 mEq) ;;
• Arteryiel tıkanma • Stenoz
- Na aranı en düşük tükrükdür. (10 mE.q)
• Kalp yetmezliği
- Pankreas ve safra izotonik sıvı salgılar.
• Hipoksi • Hipcvclemiye bağlı rena! hipoperfûzyon sonucu gelişen akut renal yetmezliğin, prerenal azotemiden ayrılm asında hangi laboratuva r sonucu yol göstericidir... Fraksiyone sodyum atılımı > % 3 • Pılor stenozu olan 55 yaşındaki hastada nazogastrik drenaj yapılıyor. Laboratuar sonuçları K*: 3 mg/dl PCÖZ: 44, HC03: 37mEq ve pH: 7.50, en olası tanı... Metaboiik alkaloz • Hipovolemide kullanılmayan... Sempatomimetik ajanlar • Ateşli silah yaralanma nedeniyle acil öpere edilen hasta cerrahi olarak düzeltildikten 11 gün sonra EKö'sinde T sivrileşmesi ve QRS genişlemesi gözleniyor. Bu hastada ilk yapılması gereken... Serum elektrolitlerine bakma (hiperkalemide EKS'de T sivrileşmesi ve QRS genişliği görülür) • Respîratuar alkalozda böbreklerden atılımı artan e le k tro lit... Potasyum • Na: 139 m£g/L Cİ-: 85 mEq/L K* 2,9 mEq/L, HCO3: 38 mEq/L ve pH: 7,51 idrar Na: 10 K+: 60 idrar dansitesi 1017 ise bu hastada tanı... Kusma • En önemli plazma tampon sistemi.. . Bikarbonat / Karbonik asit tampon sistemi En önemli hücre içi tampon sistemi proteinlerdir. Eritrositlerde hücre içi tamponu görevin? hemoglobin yapar. • Hem oglobin kaydıranlar;
O z dişosiasyon
e ğ ris in i
sola
•Alkaloz • 2,3 dihidrofosfogliserat düzeyi azalması
:
• Kan pH'nın artması • Isı azalması • POznm artması : * pC02'nin azalmasıdır. : • HbF • Karboksi hemoglobin • Methemoglobin • Hekzokinaz eksikliği • Yaşlı Eritrositler • HC03 en yüksek hangi salgıdadır...Pankreas - İleum ve safra salgıları içerik olarak plazmaya en Çok benzeyen salgılardır. - En yüksek miktarda salgıyı ince barsak yapar. (3000 cc)
- En yüksek K+ içeriği kolon salgısına a ittir. - En düşük ÎC içeriği pankreas ve safraya a ittir. - En yüksek klor mide salgısındadır. - Travmalı b ir hastanın acildeki muayenesinde; pH:7.30 p02: 65 mmHg pC02: 55.6 mmHg HC03: 12 mEq/lt Total CO?: 14.5 ; x Hemoglobin: 8 gr/dl olarak bulunmuştur. Bu hastadaki asit baz bozukluğu...Metaboİik asidoz + respîratuar asidoz : • Serum Na=115 mg/dl 70 kg. ağırlığında olan bir hastanın serum Na’unu 140'a yükseltebilmek için %0,9 NaCl’den ne kadar verilm eli..2300 - Kronik böbrek hastası olan ve üst GIS kanaması geçiren bir kişide pH:7,2, PCOa; 25 mmHg COz içeriği: 10 mEq/L hesaplanan COz kapasitesi 14 mEq/Lt, standart HC03 16 mEq/Lt, baz eksikliği ise 15 mEq/Lt. Bu hastadaki asit baz bozukluğu... Kompanse metaboiik asidoz Hipanatremiye İKİncil ortaya çıkmayan...Hipotansiyon (Hiponatreminin b e lirtile ri temelde santral sinir sistemiyle ilgilidir. Beyin ödeminin yol açacağı belirtiler plazma sodyum konsantrasyonunun hızla düşmesiyle ortaya çıkar.) - Ameliyat sonrası genel durumu bozulan bir hastanın yapılan fizik muayenesinde artmış*, kafa içi basınç bulguları, idrar atılımında azalma, aşırı terleme ve sulu ishal saptanmıştır. Bu hastadaki aşağıdaki sıvı ' elektrolit değişikliği., .Hiponatremi • Dehidrate olmayan, böbrek fonksiyonları normal olan postoperafif bir hastada serum sodyum düzeyi 120 mEq/L, sodyum düzeyinin düşük olmasının en olası nedeni...Uygunsuz antidiüretik hormon salınımı (Postoperatif hastalarda aldosteron, ADH gibi stres hormonları artar. ADH artışına bağlı cerrahi hastalarda dilüsyonel hiponatremiye eğilim vardır.) • H id ro je n iyonlarının asidoz halinde vü cu tta tam ponlanm asında en önemli ro l oynayan listem...Bikarbonat-karbonikasit • Trafik kazası sonrası iki taraflı femur kırığı belirlenen hastanın kan basıncı 100/40 mm, nabzı 136/dakika ye hastada soğuk terleme gözleniyor. Hipovolemik şok gelişmesini önlemede en uygun intravenöz tedavi... Ringerlaktat solüsyonu verilmesi ye gerektiğinde kan transfüzyonu yapılması x
GENEL CERRAHİ ► 33
* Hiperkalemi tedavisinde kullanılmayan.. .İntravenöz amonyum klorür * Trafik kazası nedeniyle yatırılan hastada kan pH 7.23 pC02 40 mmHg, bikarbonat 10mEq/di, asit baz bozukluklarından hangisi vardır... Kompanse olmayan metabolik asidoz * Akut semptomatık hiponatremide görülmeyen...Terde azalma * Pilor stenozuna bağlı hipokloremîk hipokalemik metabolik alkalozun nedeni... Böbreklerden hidrojen iyonu reabzorbsiyonu karşılığında potasyum atılımının artması * Hiperpotaseminin en sık görüldüğü durum ... asidozdur. (cerrahi hastalarda) - Hastanede yatan hastalarda hiperkalseminin en sık nedeni...Malign Hastalıklar * Bronkokonstrüksiyon, vazokonstrüksiyon ve trombosit agregasyonu yapan... Serotonin * S E R O T O N İN : Bir trip to fa n ürünüdür. Vazokonstrüktör, bronkokonstrüktör, trom bosit agregasyonunu uyarıcı etkisi vardır, myokard üzerine kronotrop+inotrop etkiside vardır. * Hİ5TAM İN: hipotansiyon, kanın periferde göllenmesi, kopiller geçirgenliğin artması miyokard yetmezliğine neden olur. ■ B R A D İK İN İN : K allikrein-kinin vazodilatasyon yapan ürünüdür.
sistem inin
* Elektrolit içeriği Ringer laktat solüsyonu île en çok benzerlik gösteren vücut sıvısı... İnce bağırsak içeriği * Cerrahi hastalarda en sık görülen sıvı dengesi bozukluğu... Hücre dışı sıvıda volüm kaybı * Cerrahî hastalarda en sık elektrolit bozukluğuda dilüsyonel hiponatremidir.* * Posttravm atik dönemde cerrahi yoğun bakım ünitesinde yatan bîr hastada inatçı hipokalemi nedeni... Hipomagnezemi * Prerenal ile renal azotemi ayırımının yapılmasında en yararlı tetkik.... Fraksiyone sodyum atımı prerenal (%) 3 * Pa02/F i0 2 oranı 200’ün altında, pulmoner a rte r kama basıncı 18 mmHg'nin altında ve akciğer radyografisinde bilateral infiltrasyon tespit edilen hastada öncelikle düşünülen.... Akut respiratuvar distres sendromu
Bozuklukları
* Kronik böbrek yetmezliği ve üst gastrointestinal sistem kanaması geçiren hastanın pH 7,2 pC02 25 mmHS, COz içeriği 10 mEq/L, ölçülen COz kapasitesi 14 mEq/L, aktüel bikarbonat 13 mEq/L, standart bikarbonat 16 mEq/L, baz eksisi -15, anyon açığı 28 mEq/L, asit baz bozukluğu... Primer metabolik asidoz - kompanze respiratuar alkaloz
34 4
CERRAHİ BESLENME 1. Totaİ parenteral nutrisyon uygulanan çocuklarda görülen en ciddi komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-92)
•
Transferin düzeyi 200 md/dL’nin altında olanlar
» Anerjik olanlar Doğru cevap: C
A) Venöz trombozis B) Kolesiatik tipte sarılık C) Kateter sepsisi D) Çinko ve fosfat eksikliği E) Hidrotoraks, perikard tamponadı
2. Parenteral hiperalimentasyonda hepatomegali ve karaciğer enzimlerinin yüksekliği neye bağlıdır? (Eylül-94) A) Fazla glukoz verilmesi B) Fazla yağ asidi verilmesi C) Fazla aminoasit verilmesi D) Mg eksikliği E) Çinko eksikliği
TPN’ia beslenen çocukta en ciddi komplikasyon kateter sepsisidir.
Beslenme Desteği Gereken Hastalar (Nutrisyon Endikasyoniarı)
Hepatomegali ve karaciğer enzimlerinin yüksekliği, karaciğerde yağlanma düşündürür. Parenteral hiperalimentasyonun sık komplikasyonlarından biri de karaciğer yağlanmasıdır. Bu durum glukoz içeriğinin fazla olmasına bağlı olarak gelişir. Karaciğer fonksiyon testlerindeki asemptomatik yükselmenin en sık nedeni karaciğer yağlanmasıdır.
«* Ameliyat öncesi hastalığına bağlı düşkünleşmiş hastalar • •
Katabolik hastalar (yanık, sepsis, pankreatit) Beslenme durumu yetersiz olanlar (toplam enerji gereksiniminin yandan azını ağızdan alabilenler) e Belirgin kilo kaybı olanlar (ağırlığındaki azalma % 10’dan fazla) •
Doğru cevap: A
Yedi günden fazla aç kalanlar veya kalacak olanlar
9 İnflamasyon yokken serum albumini 3 g/dL’nin altında olanlar
TPN endıkasyon ve kontrendikasyonları
A. * ***&.!.—
_».__>rv_V.> yk
...¿J-ıty-
■»
c
-
Endikasyoniarı • «• « •
Kısa barsak sendromu Enteroenterik, enterokolik, enterovezikal ve yüksek debili enterokütan fistüller : Ameliyat sonrası uzamış paralitik ileuslu hastalar Barsak uzunluğu yeterli plduğu halde değişik hastalıklara bağlı (sprue, pankreas yetmezliği, Crohn hastalığı, ülseratif kolit gibi) malabsorbiyonu olan hastalar : • Kritik hastalar (hipermetabolik durum 5 günden uzun sürüyorsa veya enteral beslenme mümkün olmuyorsa) • Enteral beslenme desteği ile yeterli enerji sağlanamayan hastalar • Anoreksi, idiopatik diyare, serebrovasküler olay sonrası özefageal diskinezi gibi fonksiyonel gastrointestinal hastalıklar, olan ' .hastalar.. ;. • Eşlik eden malnütrisyonun, tedavi etkinliğini riske sokacağı kanser hastaları • Gastrointestinal stenozlar Kontrendikasyonları • Hemodinamik açıdan stabil olmayan veya ciddi metabolik bozuklukları olan hastalar (ciddi hiperglisemi, azotemi, ensefalopati, hiperozmolalite ve sıvı elektrolit bozuklukları) « Gastrointestinal sistemden beslemenin mümkün olduğu hastalar • Beslenme durumu iyi plan, parenteral beslenmenin kısa süreceği hastalar • Deserebre hastalar
ffîk
GENEL CERRAHİ ► 35
A) Beyinde triptofan konsantrasyonunu azaltmak B) Dolaşımdaki yalancı nörotransmitterin sayısını azaltmak C) Beyindeki noradrenalini azaltmak D) Seroiönini artırmak E) Dopamini azaltmak Triptofan, tirozin, fenilalanin, gibi aromatik aminoasitlerden oluşacak oktapamin ve tiramin gibi yalancı nörotransmitterleri azaltıcı, dopamin ve noradrenalini artırıcı tedavi verilir. Hepatik ensefalopatide glukoneogenez ve ketogenez yetersiz hale gelirse (hepatik komadaki gibi) gerekli enerjinin % 30’u dallı zincirli aminonasitlerlerden sağlanabilir. Diğer aminoasitlerin kas ve diğer dokularca kullanılmasını regüle eder. Karaciğerde protein sentezini stimüle eder, aromatik aminoasitlerin (Triptofan, metionin, fenil alanin) fazla sentezini engeller veya dallı zincirli aminonasitler verilmesiyle aromatik aminoasitlerin rölatif olarak azalmasını sağlar. Kan beyin bariyerinde aminoasitlerle kompetitif etkileşime girer ve hepatik ensefalopatinin daha kısa sürede düzelmesini sağlar.
Parenteral Beslenmenin Komplikasyonları Teknik Komplikasyonlar •
Pnömotoraks, hemotoraks, hidrotoraks
•
Subklavian arter yaralanması
• •
Duktus torasikus yaralanması Kardiyak aritmiler
•
Hava embolisi
•
Brakiyal pleksus yaralanması
• •
Kalp perforasyonu Tamponad
•
H ip o ka le m i: TPN’de en sık dengesizliği - Hipofosfatemi - Hipomagnezemi Eser mineral ve vitamin eksiklikleri
elektrolit
•
Esansiyel yağ asiti eksikliği
•
Glukoz metabolizması bozuklukları
•
- Hiperglisemi: en sık metabolik komplikasyon - Karbondioksit retansiyonu - Kemik hastalığı - Sepsis Kateter sepsisi: En öldürücü komplikasyonu
•
Bakteriyel translokasyon
Doğru cevap: B
Travmalı hastaların beslenmesinde mümkün olduğu sürece GIS kullanılmalıdır. Entera! besleme sepsis riskini ve maliyeti düşürürken, GIS mukozasının da bütünlüğünün korunmasında IV beslenmeden daha etkindir. Oral alım mümkün değil ya da yetersizse, ancak GIS’ın sindirim kapasitesi korunmuşsa, GIS’e başka yollarla ulaşılmaya çalışılır. Eğer gastrik boşalma normal ve aspirasyon riski minimalse, basit bir NG tüp yerleştirilmesi ya da gastrostomi yeterlidir. Gastrik boşalma uzamış ya da ciddi aspirasyon riski taşıyan bir bilinç bozukluğu mevcutsa, enteral besleme, midenin distalînden yapılır. Bu iş için proksimal jejunostomi tercih edilir. Eğer oral alıma kısa sürede geçilebileceği düşünülüyorsa nazojejunal tüp yerleştirilebilir. Doğru cevap: C 5. Yirmi dört saatte kilogram başına 1.7gr protein içeren standart aminoasit çözeltisi, 1gr azota 150kca!l enerji verecek kadar glikoz, 24 saatte toplam 50mEq sodyum 40mEq potasyum 90mEq fosfor, 30mEq magnezyum ve kalsiyum içeren TPN uygulanan ve hiç oral almayan bir hastada tedavinin 10. günü saç dökülmesi, deride kuruma, göz içi basınçta düşme gözleniyorsa; Bu hasta en olası metabolik bozukluk aşağıdakiierden hangisidir? (Eylül 2004)
Esansiye! Yağ Asitlerinin Eksikliği
Elektrolit dengesizlikleri -
A) Nazogastrik B) Gastrostomi C) Jejunostomi D) TPN E) Periferik venöz besleme
A) Dallanmış zincirli amino asit eksikliği B) Çinko eksikliği C) A vitamini eksikliği D) Esansiyal yağ asidi eksikliği E) Klor eksikliği
Metabolik Komplikasyonlar •
4. Trafik kazası nedeniyle uzun süre komada kalan hastanın protein-kalori eksikliğini tamamlamak için hangi yol tercih edilir? (Eyiül-97)
Yağsız parenteral beslenmeler uzun sürerse essansiyel yağ asiti, özellikle de linoleik asit eksikliği gelişebilir. Deride kuruma, pulpui soyulma ve saçlarda dökülme ile karakterizedir. Total kalorinin %10-15’inin yağlarla sağlanması ile önlenebilir. Esansiyel yağ asiti eksikliğinde temel lezyon kuru, küçük kırmızımsı papüller ile soyulmuş deri ve alopesidir. Plazma değişiklikleri yağsız hiperalimentasyonun 1. haftasında görülür. Prostoglandin eksikliği intraoküler basıncın azalmasına neden olur. Bu soruda asıl dikkat edilmesi gereken konu şudur; hastaya verilen her şey çok ayrıntılı olarak listelenmiştir ve görülmektedir ki lipid solüsyonu verilmemiştir. Lipid verilmesinin 2 nedeni, yağda çözünen vitaminleri verebilmek ve esansiyel yağ asiti eksikliğini önlemektir. Verilmediğine göre esansiyel yağ asiti eksikliği gelişecektir. Doğru cevap: D
Cerrahi Beslenme
3. Parenteral nütrisyon yapılan karaciğer hastasında hepatik ensefalopati riskini azaltmak için aromatik aminoasitleri azaltıp dallı zincirli aminoasitlerin oranını arttırmaktaki a m a ç n e d ir ? (Eylü!-94)
16
«TÜ M TUS SORULARI
6. Enteral beslenme solüsyonlarında bulunan aşağıdaki maddelerden hangisi Kupffer hücrelerinden TNF, İL-1 saliminim ve prostaglandin E2 üretimini arttırır? (Eylül 2005) A) Omega 3 Yağ Asitleri B) Fruktoz C) Dallanmış zincirli aminoasitler D) Potasyum E) İnsülin Yanlış sorulmuş bir soru... Schvvartz 2005’ten kelime kelime almışlar ama galiba İngilizceleri yetmediği için “attenuate” kelimesini “azaltır” yerine “arttırır” şeklinde çevirebilmişler. Fiyasko... Doğru bilgi: Omega 3 yağ asitleri Kupffer hücrelerinden TNF, IL-1 salınımını ve prostaglandin E2 üretimini azaltır... Doğru cevap: A?? 7. Aşağıdakilerden hangisi uzun süreli parenteral beslenmenin komplikasyonlarından biri değildir? (Eylül 2006) A) Hiperglisemi B) Solunum yetmezliği C) Hipokapni D) Safra taşı oluşumu E) Hepatik steatoz
Nutrisyonel desteğin komplikasyonları Fazla miktarda glukoz verilmesi, birlikte yağın da kul lanılmasına oranla daha çok C 02 yapılması demektir. Bu C 02 yükü, dakika ventilasyonda kompansatuar bir artış meydana gelmesini gerektirir ve daha önceden mevcut olabilecek bir akciğer fonksiyon bozukluğunu şiddetlendirebilir veya mekanik ventilasyonun sona erdirilmesini engelleyebilir. Doğru cevap: C 8. Trafik kazası geçirdikten sonra uzun süredir komada olan bir hastada beslenme desteği için en uygun yol aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2010) A) Jejunostomi yoluyla besleme B) Nazogastrik tüple besleme C) Gastrostomi ile besleme D) Periferik parenteral nütrisyon E) Total parenteral nütrisyon Enteral beslenme mümkünse, her koşulda enteral beslenme uygulanmalıdır. Sorudaki hastada enteral beslenmenin kontrendikasyonlarından herhangi biri yoktur. Koma enteral beslenme için kontrendikasyon değildir.
Aspirasyon riskini azaltmak için sıvıları midenin distaline vermek gerekir. Uzun süre nütrisyon uygulanacağı için de en uygun yol jejunostomi yoluyla beslemedir. Doğru cevap: A 9. Aşağıdakilerden hangisi, parenteral beslenme endikasyonlarından biri değildir? (Nisan 2012) A) Kısa bağırsak sendromu B) Beş günden daha uzun süre enteral beslenme yapılamayacak kritik hastalıklar C) Hemodinamik instabilité D) Yüksek debili enterokütanöz fistüller E) Malabsorpsiyon sendromu Total parenteral beslenme endikasyonlan île ilgili kolay bir soru. Parenteral beslenme desteği, santral parenteral beslenme (total parenteral beslenme) ve periferik parenteral beslenme olmak üzere ikiye ayrılabilir. Santral parenteral beslenme hastanın tüm besin gereksinimlerinin geniş çaplı bir vene yerleştirilen katater yardımıyla yapılmasıdır. Periferik parenteral beslenme ozmolaritesi azaltılan beslenme sıvılarının periferik venler yoluyla verilmesidir. Santral yolu kullanmak mümkün olmadığında veya destek beslenme tedavisi gerektiğinde düşünülebilir. Total parenteral beslenme desteği karbohidrat, protein, yağ ve diğer gerekli besin maddelerini içeren hiperozmolar solüsyonların vena kava süperiora yerleştirilen bir katater yolu ile sürekli infüzyonudur. Gastrointestinal sistemin anatomik veya fonksiyonel bütünlüğünün bozulması sonucu enteral beslenmenin yapılamadığı durumlarda veya ağızdan beslenmesi sınırlı olan hastalarda kullanılır. Parenteral beslenme desteğinin temel endikasyonunu malnütrisyon, sepsis, cerrahi veya travmaya bağlı ciddi hastalığı olan ve beslenme amacıyla gastrointestinal sistemin kullanılmasının mümkün olmadığı hastalar oluşturur. Bazı durumlarda, parenteral beslenme ağızdan yetersiz beslenmenin desteklenmesi için de kullanılabilir.
Genel olarak b ir hasta 7 gündür ağızdan beslenemiyorsa ve gelecek 7 gün içinde ağızdan beslenmeye geçilemeyeceği öngörülüyorsa ya da son 2 haftada %7 kilo kaybetmişse to ta l parenteral beslenme (TPN) düşünülmelidir. Hemodinamik instabilité kontraendikasyondur.
endikasyon
değil,
GENEL CERRAHİ ► 37 10. Refeeding sendromu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? (Eylül 2012)
Total parenteral beslenme endikasyonları kontraendikasyonları tabloda verilmiştir.
ve
ai nutrisyon Endikasyonları
Kontrendikasyonları
Kısa barsak sendromu
Hemodinamik açıdan stabil olmayan veya ciddi metabolik bozuklukları olan hastalar (ciddi hiperglisemi, azotemi, ensefalopati, hiperozmolalite ve sıvı elektrolit bozuklukları)
Enteroenterik, enterokolik, Gastrointestinal sistemden enterovezikal ve yüksek debili; beslemenin mümkün enterokütan fistüller olduğu hastalar Beslenme durumu iyi olan, Ameliyat sonrası uzamış parpnteral beslenmenin paralitik ileuslu hastalar kısa süreceği hastalar Barsak uzunluğu yeterli olduğu halde değişik hastalıklara bağlı (sprue, pankreas yetmezliği, Deserebre hastalar Crohn hastalığı, ülseratif kolit gibi) malabsorbiyonu olan hastalar Kritik hastalar (hipermetabolik durum 5 günden uzun sürüyorsa veya enteral beslenme mümkün olmuyorsa) Enteral beslenme desteği ile yeterli enerji sağlanamayan hastalar Anoreksi, idiopatik diyare, serebrovasküler olay sonrası özefageal diskinezi gibi fonksiyonel gastrointestinal hastalıkları olan hastalar Eşlik eden malnütrisyonun, tedavi etkinliğini riske sokacağı kanser hastaları Gastrointestinal stenozlar
Doğru cevap: C
A) Metabolizmanın karbonhidrat yerine yağ kullanması sonucu ortaya çıkar. B) Verilen kalori miktarının yavaş artırılması ile önlenir. C) Total parenteral nutrisyon ve enteral nütrisyonda izlenir. D) Ciddi malnütrisyon ve kilo kaybı olanlarda görülür. E) Hastalarda hipofosfatemi, hipomagnezemi ve hipokalemi görülür. Bu sınavın en zor ve en detay cerrahi sorusu. Beslenmeyle ilişkili olmasına rağmen kitaplarda sıvı elektrolit başlığı altında incelenen bir kavram. “Reffeding sendromu” aslında beslenme desteğinin bir komplikasyonu olup hem enteral, hem de parenteral beslenme desteği ile görülebilir. Potansiyel olarak ölümcül olabilen bu tablo özellikle ciddi mainütrisyonu olan hastalarda hızlı ve fazla beslenme desteği başlandığında görülebilir. Tipik risk grubu hastalar özellikle açlık, alkolizm, gecikmiş beslenme desteği, anoreksia nervoza ve morbid obesite sonrası masif kilo kaybı olan hastalardır. Bu hastalarda hızlı ve fazla beslenmenin başlaması ile metabolizma yağ yıkımından karbohidrata döner. Bu nedenle sorudaki A seçeneği yanlıştır. Metabolizmanın karbohidrata dönmesi insülin saiınımmı artırır. Buna bağlı olarak hücre içine elektrolit girişi, özellikle fosfat, magnezyum, potasyum ve kalsiyum girişi artar. Buna bağlı olarak bu elektrolitlerin plazma düzeyleri ciddi anlamda düşebilir. İnsülin salınımında artışa rağmen hiperglisemi eşlik edebilir. Bu hastalarda elektrolit anomalilerine bağlı olarak kardiyak aritmiler, solunum yetmezliği, bilinç bulanıklığı ve ölüm gelişebilir. Verilen kalorinin yavaş artırılması ile önlenir, elektrolit bozuklukları uygun şekilde düzeltilmelidir. Replasman öncesinde tiamin verilmesi de önerilmektedir. Doğru cevap: A
r
Cerrahi Beslenme
• Tipik olarak kaç gün/haf+adan kısa parenteral n u tris y o n g e re k s in im le ri p e r ife r d e n karşılanabilir... 2 hafta • Uzun s ü re li p a r e n te r a l beslenm en in komplikasyonu olarak gelişen karbondioksit ile ilgili komplikasyon... Hipokapnî *. ..TPN'de en sık görülen elektrolit dengesizliği. . . Hipopotasemi • TPN'de en sık gö'rülen eser eleman eksikliği... Çinko • TPN'de kan şekeri düzeyinin hangi aralıkta tutulması ö nerilir... 80-110 mg/dL (150 mg/ dl'yi geçmemeli)
18 4 TÜM TÖS SORULAR!
DİĞER SINAVLARDAN SORULAR ------- ------- - (YDUS MAYIS 2008) — ------- ------1.
I. Hedef kaloriye daha erken ulaşılması
1. Aşağıdakilerden hangisi intravenöz hiperalimentasyon için kontrendikasyondur?
II. Intestinal mukozoda atrofi gelişme riskinin daha a7 olmas»
Ä) Kısa bağırsak sendromu B) Yüksek debili gastrointestinal fistül C) Malabsorpsiyon D) Şiddetli metabolik bozukluk E) Hipokalemi
IH. Ucuz olması IV. Enfeksiyoz gelişmesi
komplikasyonlarının
daha
az
Uygun hastalarda, entera! beslenmenin paranteral beslenmeye göre, üstün özellikleri aşağıdakilerden hangisidir? A) II, III ve IV C} Yalnızlı
•
Kısa bağırsak sendromu, yüksek debili gas trointestinal fistül ve malabsorpsiyon enteral nu trisyon için kontrendikaşyon oluşturur, dolayısıyla bu durumlar intravenöz hiperalim entasyon endikasyonlarıdır.
•
Hemodinamik açıdan stabil olmayan veya ciddi metabolik bozuklukları olan hastalarda (ciddi hipergiisem i, azotemi, ensefalppati, hiperozmolalite ve sıvı elektrolit bozuklukları) parenteral nutrisyon kontrendikedir. Glukozun ozmotik etkisini unutmamak gerekir. Yukarıdaki durumlarda damar içerisine konsantre glukoz solüsyonları verilmesi hemodinamik dengeyi ve metabolik durumu daha da kötüleştirebilir.
B) Yalnız I D) II ve III E) III, ve IV
2. I. Aynı hacimdeki sıvı ile parenteral nutrisyona göre daha yüksek kaori verilebilmesi İL İntestinal mukozoda atrofi gelişmemesi III. Parenteral nutrisyona göre daha ucuz olması IV. Enfeksiyon komplikasyonlarının nutrisyona göre daha az gelişmesi
parenteral
Uygun hastalarda, enteral beslenmenin paranteral beslenmeye göre, üstün özellikleri aşağıdakilerden hangisidir? A) Yalnız! C) İv e li
B) Yalnızlı D) I, II ve III E) II, ili ve IV
Hipokalemi parenteral nutrisyonda en sık karşılaşılan elektrolit dengesizliğidir. Doğru cevap: D - ----- ----------(YDUS ARALIK 2008) - — -----------2. Total parenteral beslenme yapılan bir cerrahi hastada, katetere bağlı en letal komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir?
3. Aşağıdakilerden hangisi total parenteral nutrisyonun enteral nutrisyona göre bir üstünlüğüdür? A) B) C) D) E)
Daha ucuz olması Bakteriyel translokasyon gelişmemesi Daha yüksek kalorili sıvıların verilebilmesi Daha fizyolojik olması Enfeksiyonun daha az görülmesi
Cevaplar: 1:A, 2:E, 3:C Daha ucuz, uygulanması daha kolay, daha fizyolojik, ince barsak mukozasını koruyan, bakteriyel translokasyon gelişmesine izin vermeyen, enfeksiyon komplikasyonlarının daha az görüldüğü ve tüm bu nedenler yüzünden mümkün olan her koşulda uygulanması gereken nutrisyon yolu enteral nutrisyondur. Total parenteral nutrisyonun tek üstünlüğü aynı hacimle daha yüksek kalorili, konsantre sıvıların verilebilmesidir.
..
A) : B) C) D) E)
Staphylococcus epidermidis enfeksiyonuna bağlı kateter sepsisi Büyük venlerin trombüsü Kandida enfeksiyonuna bağlı kateter sepsisi Pnömotoraks Hidrotoraks
•
Total parenteral nutrisyonun en ö ld ü rü c ü komplikasyonu kateter sepsisidir.
«©psîsleri de genellikle mantar ve özellikle de kandida sepsisleridir.
Doğru cevap: C —
------------(YDUS ARALIK 2008)------------- ------
3. Aşağıdakilerden hangisi, cerrahi hastanın primer nutrisyone! durumundaki değişikliği en çabuk ve en doğru olarak gösterir? A) Serum prealbümin düzeyinin ölçülmesi B) Serum albümin düzeyinin Ölçülmesi ; Ç) Nitrojen dengesinin hesaplanması D) Protein yıkımının ölçülmesi E) Serum transferrin düzeyinin ölçülmesi
GENEL CERRAHİ ► 19 *
Nutrisyonel durum serum proteinlerinin düzeylerinin ölçülmesi ile de değerlendirilebilir.
(YDUS TEMMUZ 2011)
*
Bu amaçla en yaygın kullanılan serum proteini albumindir. Ancak albumin yarı ömrü uzundur (14-18 gün). Bu nedenle kısa sürede değerlendirme gerektiğinde, başta preaibumin (yarı ömrü 3-5 gün) olmak üzere yarı ömrü daha kısa proteinler kullanılır. :
6. Orai beslenmesi yeterli olmadığı için parentera! beslenme yapıları bir cerrahi hastada aşağıdaki komplikasyonlardan hangisinin önlenmesi için programa enteral beslenmenin de ilave edilme zorunluluğu vardır?
*
Bu sorunda eğer “çabuk” vurgusu olmasaydı cevap albumin olurdu.
A) Hiperglisemi B) Karbondioksitretansiyonu C) Hepatiksteatozis D) Safrakesesitaşıoluşumu E) İmmünoglobulinAeksikliği
Doğru cevap: A .■— - (YPUS ARALIK 2008)............... — ■ ...... ... .
spot BİLGİLER
A) Lipogenez B) Hamin eksikliği C) Ekstraselüler volüm artışı D) Mitokondriyal oksijen aliminin azalması E) Dilüsyonel metabolik asidoz •
•
Enteral nutrisyonun avantajları... Basit, ekonomik, fizyolojik, enfeksiyon üz, mukoza! atrofi yok * Total parenteral nutrisyon uygulananlarda görülen en ciddi komplikasyon.. . Kateter sepsisi
Alkoliklerde laktik asidoza neden olan mekan izma tiyamin eksikliğidir. Özellikle sebzeden fakir diyetle beslenen alkoliklerde görülür. Tiyamin eksikliğinde asidoz görülmesinin nedeni piruvat dehidrogenaz enziminin kritik bir kofaktör olarak tiyamin kullanmasıdır. Tiyamin yokken piruvat se: viyesi yükselir ve laktat ve protonlara dönüşür.
• Vücut proteinlerinin korunabilmesi için alınması gereken günlük protein miktarı... 1 g / kg. * Enteral beslenmenin en sık komplikasyonu... Diyare * Enteral beslenmenin Aspirasyon y.
Alkoliklerde gelişen asidozun tedavisi glukoz, tiyamin ve dengeli elektrolit solüsyonu ile hücre dışı sıvı açığının düzeltilmesidir. ■
* TPN'de toplam kalorinin en az ne kadarının lipidjerden sağlanması gerekmektedir... /oîO-15
A) Glutamin B) Asetik asit C) Propionik asit D) Bütirik asit E) Lignin Kolon florasının insan fizyolojisi üzerinde çok önemli etkileri vardır, j Kolondaki bakteriler kolon epitel hücreleri için çok önemli bir yakıt olan butirat üretirler. Butiratın sağlıklı kolon epitel hücreleri üzerine trofik etki yaparken, neoplastik epitel hücrelerinin büyümesini durdurur. Butirat kolon mukozasının en önemli enerji ka yn a ğ ıd ır; ardından önem sırasına göre asetoasetat, glutamin ve glukoz gelir.
Doğru cevap: D
nedeni...
* Tipik olarak kaç gün/haftadan kısa parentera! nutrisyon gereksinimleri periferden karşılanabilir... 2 hafta
5. Kalın bağırsaktaki epitel hücrelerinin temel enerji kaynağı aşağıdakilerden hangisidir?
•
ölüm
* Hangi organın yetmezliğinde karbohidrattan fakir, yağdan zengin beslenme önerilir.. .Akciğer (YDUS EKİM 2009)
•
sık
* Trafik kazası nedeniyle uzun süre komada kalan hastanın protein-kalori eksikliğini tamamlamak için hangi yol tercih edilir... Jejunostomİ
Doğru cevap: B*•
•
en
* Uzun süreli parentera! beslenmenin komplikasyonu olarak gelişen hipokapni mi yoksa hiperkapni midir... Hiperkapni ■ TPN'de en şık görülen elektrolit dengesizliği... : Hipopotasemi .
* TPN'de en sık görülen eser eleman eksikliği... Çinko * TPN'de kan şekeri düzeyinin hangi aralıkta tutulması önerilir... 80-110 mg/dL (150 mg/di'yi geçmemeli) * En ağır katater sepsisieri... Mantar (candida) * Sepsiste kullanıldığında ince barsak epitel bütünlüğünü koruyan ve bakteriyel translokasyonu engelleyen amino asit... Glutamin - Katater sepsisinin ilk belirtisi genellikle nedir... Ani gelişen glukoz intoleransı
'• Erken postoperatif dönemin akciğerle ilgili en önemli komplikasyon.. .Atelektazi (En sık postoperatif pnömoni nedeni aspirasyondur.)
Cerrahi Beslenme
Doğru cevap: E
4. Alkolik b ir hastada gelişen metabolik asidozun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
40 4 TÜM TUS SORULARI -.-'-Akut hipokûlemî tedavisinde hücre içi potasyum düzeyinin idamesi için, intravenaz potasyuma ek oiarak verilir... Magnezyum - Hipermagnezemi en sık nedeni.... Kronik renal yetmezlik • Temiz bir ameliyattan 24-48 saat sonra oluşan ateşin nedeni... Atelektazi “ ü s t batın am eliyatında ¿4 saat sonra ateş yükseliyorsa hangi tetkik istenir.. .Akciğer grafisi, Bu hastada tanı... Atelektazi V' • Mide asit sıvısı aspirgsyonu ile gelen bir hasta, ilk yapılması gereken... Acij bronş javajı • Cerrahi sonrası hangisi ciddi ekstraseilüler kayıp yapmaz... Yara yerinden sıvı sekestrasyonu • Myokard rezervi düşük olan hastada postop kardiyak yetmezliğin en sık nedeni.. Hipervolemi • İntraoperatif ve postoperatif hipertansiyon ve ateş gelişen hasta, tanı... Feokromasitoma • Perfore olmamış akut apandisit ameliyatı hangi kategoride... Temiz-kontamine : ; \ • Postoperatif idrar retansiyonu riskini artırmayan... Preoperatif alfa 1 bloker tedavisi • S a fra kesesinde taş nedeniyle kolesistekfpmi am eliyatı geçiren 60 yaşındaki b ir hastanın ameliyattan sonraki ilk 24 saatte ateşi yükselmiştir, tanı...Ateiektazi • Majör cerrahi sonrası en sık gö'zlenen elektrolit bozukluğu... Hiponatremi * M ajör cerrahi sonrası en sık sıvı e le k tro lit bozukluğu hipovolemidir. • Majör cerrahi sonrası en şık elektrolit bozukluğu hiponatremidir. • Duodenal ülsere bağlı pîlor obstrüksiyonu nedeniyle ameliyat edilecek bir hastada, ameliyat sonrası enfeksiyon gelişme riskini artıran faktörler.. .Hastanın cerrahi girişim öncesi hastanede uzun süre yatması, ameliyat öncesi kan transfüzyonu yapılması, hastanın 65 yaş üstünde olması, cerrahi girişim yapılacak sahanın 48 saat Önce traş edilmesi
- Pa02/F i0 2oranı 200'den küçük almalıdır. * Enterokütan fistüllerin en sık nedeni... Cerrahi girişim ****Cerrahi sonrası fistül gelişme mekanizmaları • Anastomoz kaçağı, • Barsağın ya da barsak kan akımının zedelenmesi, • Retansiyon sütürleri ile barsağın laserasyonu, • Karm içinde unutulan tamponlar, • Drenlerin veya apselerin erozyonu sonucu Mide rezeksiyonu geçiren hasta ayda b ir vitamin B12 almasına rağmen oluşan anemi nedeni... Demir emiliminde azalma * Ameliyat sonrası dönemde böbrek yetmezliği gelişen hastada hemodiyaliz eridikasyonları... > Serum K düzeyinin 5.5 mEq/L nin üzerinde olması v Kan üre azotunun 80-90 mg/dL nin üzerinde olması • Sebat eden asidoz • Aşırı Sıvı yükü • Gremik semptom ve bulgular * Ameliyat sonrası yara enfeksiyonu gelişme riskini arttıran sistemik fa k tö rle r... • Diabetes mellitus • Steroid kullanımı • Obezite • Malnütrisyon • Lösemi, DM • üremi, • yanık ve travma, • ilerlemiş malignensi, \ .ileri yaş, /
• .-..obezite. • malnütrisyon * Cerrahi hastalarda ciddi infekşiyoniara yo! açan en önemli neden...sinsi malnütrüsyon. * Tota! abdomînal kolektomi ve ameliyat sonrasında subklavian ven kateterizasyonu girişim i yapılan bir hastada hipotansiyon, taşikardi ve fpkipne ortaya çıkıyor. Çekilen akciğer grafîsi aşağıdaki gibidir.
• Ameliyat sonrası akut tübüler nekroz tanısı koymada en duyarlı tanı yöntemi. ..fraksiyone sodyum atımı, id ra r / plazma üre ye kreatinin oranlan. A*^*Schwartz'a göre İdra r / plazma üre ve kreatinin oranları ****Sabistona göre fraksiyone sodyum atımı • Majör term veya göğüs cerrahisi sonrasında en sık görülen pulmoner komplikasyon... Pnömotoraks• • A k u t re s p ira tu v a r kr iterler i. V. -
d is tre s
sendromunun
Bu hastadaki klinik tablonun nedeni... Medîastende kayma
Bilateral infiltrasyon Akut başlangıç Predispozan durum Pulmener arter kama basıncı 18mmHg'nın altında olmalıdır
****5 o ru d a aşağıdakilerden hangisi tansiyon pnömotoraksda görülür şeklinde sorulabilirdi.
- Sağ kalp yetmezliği bulguları olmamalıdır.
• P o sto p e ra tif akut solunum yetm ezliği tanısı koyduracak PaOz, ?aCOz ve alveolar-arteryal oksijen gradienti (AaD02) düzeyleri ile ilgili bulgular... PaOz düşük. PaCCL yüksek. AaDO. yüksek
► 41
1. Gazlı gangren tedavisinde ilk aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan- 93)
seçenek
A) Penisilin G B) Sefalosporin C) Aminoglikozid D) Klindamisin E) Ouinolonlar Gazlı gangren, Clostridium türleri ile meydana gelen, adalede nekroz ve toksemi belirtileri ile seyreden ağır bir enfeksiyon tablosudur. Gazlı gangrenin yegane tedavisi erken cerrahi debridman, ekstremitede olduğu zaman belki de amputasyondur. Etkisi şüpheli olmakla beraber polivalan gazlı gangren antiserumu verilebilir. Antibiyotiklerden ilk tercih edilen penisilin G dir. Hiperbarik oksijen kullanılabilir.
İnguinal herni ameliyatı temiz yara sınıfına girer. Temiz yaralarda antibiyotik profilaksisi gerekmez. Temiz yara olmasına rağmen antibiyotik profilaksisi yapılması gereken istisnai durumlar; yabancı cisim kulanılan ameliyatlar, beyin ameliyatları ve açık kalp ameliyatlarıdır. Temiz kontamine ve kontamine yaralarda profilaksi yapılır. Kirli yaralarda ise tedavi amacı ile antibiyotik verilir. Doğru cevap: C
Temiz
Non-travma tik, non-enfekte Steril cerra ıi teknikte bozulma yok. SS, GIS, GUSaçılmamış
Temiz kontamine
G1Sve SS’nin belirgin kaçak olmaksızın açılması Orofarinksin, vajenin veya non-enfekte GUS ya da safra yollarının açılması Teknikte minör bozulma
Kontamine
Açık, yeni travmatik yaralar GIS'ten majör kaçak Pürülan olmayan enfeksiyon varlığında GUS ya da safra yollarının açılması Grefilenecek veya kapatılacak kronik açık yaralar Teknikte majör bozulma,
Kirli (Enfekte)
Yabancı cisim veya fekal kontaminasyon içeren veya tedavisi geciken travmatik yaralar Organ perforasyonları Pü ile karşılaşılan ameliyatlar
Doğru cevap: A 2. Enjeksiyondan sonra oluşan gluteal absede tedavi ne olmalıdır? (Eylül-93) A) İnsizyon ve drenaj C) Eksizyon
B) Antibiyotik D) Sıcak uygulama E) Takip
İntramüsküler enjeksiyon sonrasında oluşan gluteal abseler; asepsi kurallarına uyulmaması ve yağ dokusu içine, cilt altına enjeksiyon yapılması sonucunda gelişir. Bakteriler için uygun ortam oluşur ve abse ortaya çıkar. Tedavisi insizyon ve drenajdır. Doğru cevap: A 3. Gazlı gangrende ilk olarak aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? (Nisan-94) A) Hiperbarik Oz C) Geniş debridman
B) Sütür atılır D) Antibiyotik E) Antiserum
Gazlı gangrenin yegane tedavisi erken cerrahi debridmandır. Diğer tedaviler ameliyata yardımcı olarak kullanılabilir. Doğru cevap: C 4. Hangisi için yapılan ameliyat antibiyotik profilaksisi gerektirmez? (Eylül-96) A) Safra kesesi taşları B) Pankreas kanseri C) Greftsiz inguinal herni D) Kolon kanseri E) Akciğer kanseri
GÎS: Gastrointestinal sistem GÜS: Genitoüriner sistem SS: Solunum sistemi ;
5. Aşağıdakilerden hangisinde profilaktik antibiyotik kullanımı gerekmez? (Eylül-96) A) Özefagus cerrahisi B) Kolorektal cerrahi C) Mide rezeksiyonu D) Tiroid cerrahisi E) Karaciğer transplantasyonu Bakınız önceki sorunun açıklaması... Doğru cevap: D
42 4 TÜM TUS SORULARI 6. GIS ve genitoüriner sistem cerrahisinde bakteriye! endokardît profiiaksisi için en uygun antibiyotik aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan-98) A) B) C) D) E)
Penisilin Ampisilin + Gentamisin Kloramfenikol Eritromisin Vankomisin ..................
Bakteriye! endokardît profilaksisinde Ampisilin + Gentamisindir.
ilk seçenek
Doğru cevap: B 7. Perfore olmamış akut appandîsit ameliyat» hangi kategoride incelenir? (Nisan 2000) A) B) C) D) E)
Temiz Kontamine Temiz-kontamine Travmatik Kirli ve enfekte
Bakınız 4. sorunun açıklaması Doğru cevap: C
Sistemik faktörler
8. Aşağıdakilerden hangisinin ameliyat sonrası yara enfeksiyonu riskini arttırdığı kesin olarak gösterilem emiştir? (Eylül 2003) A) B) C) D) E)
Perioperatif kan transfüzyonu DM Nikotin kullanımı Ağır malnütrisyon İleri yaş
Lokal Faktörler Yabancı cisim kullanımı (sütür, dren gibi)
•
Dokuların doğru kapatılmaması
•
Sütürlerin çok sıkı strangülasyonu
•
Ölü dokuların bulunması
olm asına
bağlı
•
Hematom
• •
Seroma Deri hazırlığının kötü yapılması (traş)
•
Aletlerin kontaminasyonu
•
Antibiyotik profilaksisinin yetersiz olması
• • • • • ■ • •
Lösemi Diyabetes mellitus Üremi Yanık veya travma İlerlemiş kanser İleri yaş Obezite Malnütrisyon
Bu sorunun sorulduğu yıllarda cerrahi kitaplarda peroperatif kan transfüzyonunun cerrahî enfeksiyonları arttırdığı kesin olarak gösterilmiş değildi. Ancak GenelCerrahi’nin son baskı kitaplarında artık peroperatif kan transfüzyonu da riski arttıran faktörlere eklendi. Yani bugünkü bilgilere göre bu sorunun doğru cevabı yoktur; ama 2003’deki bilgilere göre de bu soru yanlış değildir.
ENFEKSİYON RİSKİNİ ARTTIRAN FAKTÖRLER
•
Hasta FaktörSed • Yaş • İnsizyonun kan akiminin azalması: Doku oksijen basıncında azalma enfeksiyon sıklığı ve ciddiyetini arttırır. Ameliyat sırasında hipoterminin önlenmesi ve yüksek FIOz (%80) verilmesi yara enfeksiyonu hızını belirgin olarak azaltmaktadır. • İmmünosüpresyon • Obesîte • Diyabet: Kan şekerinin perioperatif dönemde ve sonraki 48 saatte kontrolü diyabetiklerde ve diyabetik olmayanlarda enfeksiyon oranını azaltır. • Kronik inflamasyon • Malnütrisyon • Periferik vasküler hastalık • Anemi • Radyasyon, • Kronik cilt hastalığı • Taşıyıcılık (ör; kronik stafilokok taşıyıcılığı) • Yakın zamanda ameliyat olmak • Perioperatif kan transfüzyonu • Sigara
doku
•
Ameliyat öncesi hastanede uzun süre yatılması
• •
Ameliyatın uzaması Doku nekrozu
•
Hipoksi, hipotermi
Bu faktörlerin çoğu iyi bir cerrahi teknik kullanılarak ortadan kaldırılabilir ya da en aza indirgenebilir.
Doğru cevap: A
9. Duodenal ülsere bağlı piior obstrüksiyonu nedeniyle ameliyat edilecek bir hastada aşağıdakilerden hangisi ameliyat sonrası enfeksiyon gelişme riskini arttıran faktörlerden biri değildir? (Nisan 2004) A) Hastanın cerrahi girişim öncesi hastanede uzun süre yatması B) Deri hazırlığında povidon iyodin kullanılması C) Ameliyat öncesi kan transfüzyonu yapılması D) Hastanın 65 yaş üstünde olması E) Cerrahi girişim yapılacak sahanın 48 saat önce traş edilmesi
GENEL CERRAHİ ► 43 Doku oksijen basıncında azalma enfeksiyon sıklığı ve ciddiyetini arttırır. Ameliyat sırasında hipoterminin önlenmesi ve yüksek Fİ02 (% 80) verilmesi yara enfeksiyonu hızını belirgin olarak azaltmaktadır.
İlk anda zor gibi algılanabilecek bir soru seçenekler dikkatle okunduğunda adeta yanlış yapılması imkânsız bir soruya dönüşüveriyor. Ameliyat olacak hastanın ameliyat öncesinde hastanede uzun süre yatması dirençli patojenlerin kolonizasyonuna zemin hazırlar. Deri hazırlığı kitabi olarak hastanın ameliyattan önceki gece antiseptik şampuan ile yıkanması ile başlar. Ne var ki çok yaygın bir uygulama değildir. Ameliyat sahası ameliyat masasında antiseptik bir solüsyon ile silinir (Povidon iyodin—Betadin®) ve hasta steril örtülerle örtülür. Preoperatif kan transfüzyonu bu soruda enfeksiyon riskini arttıran faktörler arasına dahi edilmiştir. Ameliyat sahasındaki kılların temizliği traş ile yapılacaksa bu işlemin ameliyattan hemen önce yapılması uygundur. İleri yaş da enfeksiyon riskini artırır. Doğru cevap: B 10. Aşağıdakilerden hangisi ameliyat sonrası yara enfeksiyonu gelişme riskini arttıran sistemik faktörlerden biri değildir? (Nisan 2007) A) Diyabetes mellitus B) Ateroskleroz C) Steroid kullanımı D) Obezite E) Malnütrisyon Sekizinci sorunun açıklamasında yer alan yara enfek siyonunu artıran faktörlere bakıldığında görülecektir ki seçeneklerde yer alan durumların hepsi enfeksiyon riskini arttırmaktadır (ateroskleroz periferik damar hastalığıdır!!!). Burada bu faktörlerin hangilerinin sistemik etki, hangilerinin lokal etki ile enfeksiyonu artırdığını ayırt etmek gerekmektedir. Ateroskleroz ameliyat sahasının kanlanmasını azaltarak enfeksiyon riskini lokal etki ile arttırmak tadır. Diğerlerinin etkisi sistemiktir. Doğru cevap: B 11. Aşağıdakilerden hangisi cerrahi alan enfeksiyonu riskini artıran hastaya ait faktörlerden biri değildir? (Nisan 2010) A) İieri yaş B) Steroid kullanımı C) Obezite D) Malnütrisyon E) Cerrahi alanda yabancı cisim Seçeneklerde yer alan durumların tamamı cerrahi alan enfeksiyonu riskini artırır. Ne var ki cerrahi alanda yabancı cisim hasta ile ilişkili faktörlerden biri değildir.
Hasta (Hoşt) Faktörleri * •
Yaş İnsizyonun kan akımının azalması
• •
Immünosüpresyon Obesite
•
Diyabet Kan şekerinin perioperatif dönemde ve sonraki 48 saatte kontrolü diyabetiklerde ve diyabetik olmayanlarda enfeksiyon oranını azaltır.
•
Kronik inflamasyon
• •
Malnütrisyon Periferik vasküler hastalık
•
Anemi
•
Radyasyon
• •
Kronik cilt hastalığı Taşıyıcılık (ör; kronik stafîlokok taşıyıcılığı)
• •
Yakın zamanda ameliyat olmak Perioperatif kan transfüzyonu
•
Sigara
Doğru cevap: E 12. Aşağıdaki ameliyat tiplerinin hangisinde cerrahi alan enfeksiyonu en fazla görülür? (Aralık 2010) A) Kolesistektomi B) Tiroidektomi C) Memeden kitle eksizyonu D) Kolon rezeksiyonu E) inguinal herni ameliyatı Bu soru ameliyat yaralarının sınıflamasının (temiz, temiz-kontamine, kontamine, kirli), seçeneklerde yer alan ameliyatların yaralarının hangi sınıfa ait olduğunun, en yüksek cerrahi alan enfeksiyonu riskinin kontamine ve kirli yaralarda olduğunufi bilinip bilinmediğini sorguluyor. Bizce güzel bir sorudur. Elektif kolorektal ameliyatlar temiz-kontamine (sınıf II) yara grubuna girer; ne var ki kolorektal ameliyatlarda kolon florasının özelliğinden ötürü kontamine (sınıf III) yara grubundan bile daha yüksek oranda cerrahi alan enfeksiyonu bildirilir (% 9.4-25). Kolesistektomi temiz-kontamine yara grubuna girer; enfeksiyon riski % 2.1-9.5’tir. Tiroidektomi temiz yara grubundadır; enfeksiyon riski % 1-5.4’tür. Memeden kitle eksizyonu temiz yara grubundadır; enfeksiyon riski % 1-5.4’tür. Elektif kolorektal ameliyatlar temiz-kontamine (sınıf II) yara grubuna girer; ne var ki kolorektal ameliyatlarda kolon florasının özelliğinden ötürü kontamine (sınıf III) yara grubundan bile daha yüksek oranda cerrahi alan enfeksiyonu bildirilir (% 9.4-25). Inguinal herni ameliyatı temiz yara grubundadır; enfeksiyon riski % 1-5.4’tür. Doğru cevap: D
44
< TÜM TUS SORULARI
13. Aşağidakilerden hangisi temiz-kontamine yaraya örnektir? (Eylül 2012) A) B) C) D) E)
Yüzeye! insîzyorıel CAE: *
Koiesistektomi Tiroidektomi İnguinal fıtık onarımı Mastektomi Perfore apandisit varlığında apendektomi
1. Yüzeyel insizyondan gelen; laboratuar doğrulaması olan veya olmayan pürülan drenaj. 2. Yüzeyel insizyon aseptik teknikle alınan sıvı ya da doku kültüründe bakteri izolasyonu. 3. Aşağıdaki enfeksiyon işaret ya da semptomlarından en az biri: Ağrı ya da hassasiyet, lokalize şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve yüzeyel insizyonun cerrah tarafından açılması eğer kültür negatif değilse. 4. Süperfisiyel insizyonda CAE’nin cerrah veya ilgili hekim tarafından teşhis edilmesi.
Cerrahi yaralarla ilgili Kolay denebilecek bir soru. Enfeksiyon riskine göre cerrahi sınıflandırılması aşağıda verilmiştir.
Enfeksiyon ameliyattan sonraki 30 gün içinde oluşacak ve sadece insizyon bölgesindeki deriyi ya da subkutan dokuyu içerecek. Aşağıdaki maddelerden en az birini içermeli:
yaraların
Tabloda görüldüğü gibi duktus sistikusa girildiği için kolesistektomiye ait yara temiz kontamine yaradır. Perfore olmamış apandisiti! hastaların yarası da temiz kontamine yaradır. Doğru cevap: A
Derin însizyonel CAE: 14. Protez, greft gibi implantiarın uygulandığı ameliyatlarda cerrahi alan enfeksiyonu tanısı koyabilmek için enfeksiyon en geç ne zaman ortaya çıkmalıdır? (Eylül 2012) A) 1 ay B) 3 ay C) 6 ay D) 1 yıl E) 2 yıl Cerrahi enfeksiyonlar klinik hayatta ciddi morbidite ve mortalîteye yol açtığından dolayı herzaman bir soru kaynağıdırlar. Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) tanımı ve kriterleri: 1
*
Bir implant bırakılm am ışsa, enfeksiyonun ameliyattan sonra 30 gün içinde olmalı ya da implant varsa 1 yıl içinde enfeksiyonun olmalı, enfeksiyon ameliyatla bağlantılı görülmeli, enfeksiyon insizyonun derin yumuşak dokularını (fasya ve kas tabakaları) kapsamalı. Aşağidakilerden en az birini içermeli: 1. Derin insizyondan gelen fakat cerrahi alanın organ/boşluk kısmından olmayan pürülan drenaj. 2. Derin bir insizyonun, dikiş yerlerinden ayrışması ya da hastanın aşağıdaki işaret ve semptomlardan en az birini gösterdiği zaman cerrah tarafından bilinçli olarak açılması: ateş (38°C’den fazla), lokalize ağrı ya da hassasiyet, eğer kültür negatif değilse.
Enfeksiyon riskine göre cerrahi yaraların sınıflandırılması Yara sınıfı
Örnekler
Temiz (sınıf 1)
Enfeksiyon bulunmayan yaralar, sadece deri Herni onarımı mikroflorası yarayı potansiyel olarak kontamine meme biyopsisi edebilir, mikrop içeren lüminal organlar açılmamış
Temiz/kontamine (sınıf II)
SS, GİS ve GUS gibi flora içeren lüminal organların kontrollü koşullarda vee belirgin yayılma olmaksızın Kolosistektomi, elektif Gl cerrahi (kolon hariç) açılması
Temiz/kontarrıine (sınıf II)
Kontamine (sınıf III)
Kolorektal cerrahi
Travmadan hemen sonra gelen açık travmatik yaralar, steril teknikte ortaya çıkan majör bir sorun nedeniyle normalde steril olan bir vücut bölmesine aşırı bakteri girmesi, barsak gibi bir organ içerinin fazla miktarda yayılımı, pü içermeyen inflame dokuda insizyon
Penetran karın travmaları, geniş doku travmaları, barsak obstruklsiyonu sırasında enterotomi
Tedavide belirgin gecikme olan travmatik yaralar, Perfore : . divertikülit, nekroz bulunan yaralar, pü bulunan yaralar, organ nekrotizan yumuşak doku perforasyonları ■ enfeksiyonu GÜS: Genitoüriner sistem SS: Solunum sistemi GİS: Gastrointestinal sistem
Kirli (sınıf IV)
Beklenen enfeksiyon oranlan 561-5.4
%2.1-9.5
%9.4-25
»3.4-13.2
»3.1-12.8
GENEL CERRAHI ► 45 3. Direkt muayene sırasında, reoperasyonda ya da histopatolojik veya radyolojik inceleme sırasında abse ya da herhangi bir enfeksiyon delili görülmesi. 4. Derin insizyonel CAE’nin cerrah veya ilgili hekim tarafından teşhis edilmesi.
Organ/Boşluk C A E ’Iari: •
İmplant bırakılmamışsa 30 gün içinde gelişen enfeksiyonlar; impîant varsa ameliyatı takiben 1 yıl içinde enfeksiyon olmalı, enfeksiyonun ameliyatla bağlantılı görünmeli, ameliyat sırasında açılan, manipüle edilen insizyon dışında bir anatomik yerleşimi olan (organ veya boşluk) enfeksiyonudur. Aşağıdakilerden en az birini içermeli: 1. Organ ya da boşluğun içine yerleştirilen drenden pürülan drenaj gelmesi. 2. Organ/boşluk içinden aseptik teknikle alınan sıvı veya doku kültüründen mikroorganizma izole edilmesi. 3. Direkt muayene sırasında reoperasyonda ya da histopatolojik ya da radyolojik incelemede abse ya da organ ve boşlukları ilgilendiren herhangi bir enfeksiyon delili görülmesi. 4. Organ/boşluk CAE’ nun cerrah veya ilgili hekim tarafından teşhis edilmesi.
1. Aşağıdakilerden hangisi intraabdominal enfeksiyonda karşıt düzenleyici cevapta rol almaz? A) B) C) D) E)
irıleriökin-S Tümör nekrozis faktör - bağlayıcı faktör İnterlökin-13 İnterlökin-4 İnterlökin-10
2. Aşağıdakilerden hangisi proinflamatuar etkili bir sitokindir? A) B) C) D) E)
Tümör nekrozis faktör - bağlayıcı faktör İnterlökin-1 reseptör antagonisti İnterlökin-4 İnterlökin-8 İnterlökin-10
3. Aşağıdakilerden sitokindir? A) B) C) D) E)
hangisi
bir
anttinflamatuar
Tümör nekrozis faktör İnterlökin-1 İnterlökin-2 İnterlökin-6 İnterlökin-10
Cevaplar: 1:A, 2:D, 3:E
Proinflamatuar TNF-a İL-1- a/p
il-2 İL-6 İL-8 IFN PAF TNFR i/TNFR II Doğru cevap: D
Anti-Inflamatuar IL-4 İL-10 İL-13 İL-1ra PGE2 TGFp TNF-Bağlayıcı faktör
İL : Interlökin RAF : Platelet aktive edici faktör İL-1ra : İnterlökin 1 reseptör antagonisti TNFR : Tümör nekrozis faktör reseptörü IFN : interferon PGE2 : Prostoglandin E2 TGFp : Transforming growth faktör beta TNF-Bağlayıcı faktör: Tümör nekrozis faktör bağlayıcı faktör
46 4 TÜM TUS SORULARI (SIS ;MAY!S 2008) ~
DİĞER SINAVLARDAN SORULAR —--------------- (YDUS EKİM 2007)------------------1.
Aşağıdakilerden hangisi cerrahi alan enfeksiyonlarının gelişmesinde rol oynayan lokal risk faktörlerinden biridir? A) Diabetes mellitus B) Hipoksi C) Periferik vasküler hastalık D) Mainütrisyon E) Anemi •
Hipoksi, hipoterm i cerrahi alan enfeksiyonu riskini lokal etki ile artıran faktörlerdir.
Diğer seçeneklerde yer alan faktörler ise sistemik etki ile enfeksiyon riskini artırır. Doğru cevap: B
------------------ (YDUS ARALIK 2008)-------------------
3. Üç gün önce kolesistektomi yapılan 40 yaşında bir kadın hastada aniden titreme, 39°C ateş, hipotansiyon ve lökositoz gelişiyor. Kan kültüründe Serratia marcescens ürüyor. Bu duruma aşağıdakilerden hangisinin neden uiuuğu uüşünüimeiidir? A) Asendan kolanjit B) Subfrenik apse C) Pulmoner atelektazi D) Safra peritoniti E) Kontamine intravenöz kateter
Perioperatif ateş Orta büyüklükteki bir cerrahi girişimden sonra hastaların % 27-58’inde en azından 24 saat süren ateş gelişir. Hipotansiyon, mental durum değişiklikleri, idrar çıkşında azalma veya septik şok gibi sistemik bulgularla birlikte olmadıkça çok önemli değildir. Ateş 48 saatten daha fazla sürüyorsa önemli olabilir. Ameliyat akşamı ateş sık olarak görülür ve genellikle atelektaziye bağlamr.
İlk 24 saat içindeki ateş 2. Aşağıdakilerden hangisi bakteriyal kolonizasyona yo! açarak postoperatif cerrahi alan enfeksiyonu için risk oluşturur? A) Mainütrisyon B) Diyabet C) Preoperatif antibiyotik tedavisi D) Postoperatif hematom oluşumu E) Peroperatif transfüzyon •
•
Antim ikrobiyal profil aksi cerrahi alan enfekşiyonlarıpı önlemek için doğru uygulandığı taktirde son derece önemli bir uygulamadır. Genellikle bir çok vaka için doğru uygulama insizyon yapılmadan hemen önce 1. kuşak bir sefalosporinîn tek doz uygulanmasıdır
•
Ne yazık ki bir çok çalışmada cerahi kliniklerinde antimikrobiyal profiiaksinin ancak %50 civarında vakada doğru uygulandığı görülmektedir. 1
•
Sıkyapılan yanlışlar; uygunsuz antibiyotik seçimi, uygunsuz zamanlama ve gerekenden uzun süre uygulamadır.
•
Ö zellikle a n tib iy o tiğ in am eliyattan önceki günlerde başlanıp, sonrasında da devam ettirilm esi ile dirençli patojenlerin kolpnize o ld u ğ u p n fe k s iy o n ris k in i a rtırd ığ ı gösterilmiştir.
1Bratzler DW, ve ark. Use of Antimicrobial Prophlaxis for Majör Surgery Arch Surg. 2005;140:174-182 Doğru cevap: C
Atelektazi ve pulmoner temizlenememesine bağlı gelişir.
sekresyonların
24-48 saat içindeki ateş: Genellikle solunum komplikasyonlarına bağlı gelişir. Ancak kateter ile, özellikle de ameliyat öncesinde bulunan kateterler ile, ilişkili olabileceği de düşünülmelidir. Yara selülit ve riekrotizan fasslt açısından inceienmeiidir.
48-72 saatten sonraki ateş: İlk 72 saat ateşi olmayan hastada bundan sonra başlayan ateş genellikle ciddi bir komplikasyonun belirtisidir. En şık nedeni yara enfeksiyonudur. Özellikle idrar kateteri olan hastalarda idrar yolu enfeksiyonundan şüphelenilmelidir. Daha nadir görülen pnömoni, akut kolesistit, idiyopatik postoperatif pankreatit gibi enfeksiyöz komplikasyonlar ve ilaç alerjisi de ateşe neden olabilir.. î ; ■
Bir haftadan sonraki ateş: İlaç alerjisi olmadıkça, hemen her zaman ciddi Komplikasyon göstergesidir. Anastomoz kaçağı, anastomoz çevresinde apse veya derin yara enfeksiyonu gibi geç enfeksiyonlar sonucu olabilir. Doğru cevap: E
GENEL CERRAHİ ► 47 ------------------(YDUS ARALIK 2008)------------------4. Aşağıdaki girişimlerin hangisinde profilaktik sıstemik antibiyotik kullanılması uygundur7 A) Trakeal entübasyon B) Üriner kateterizasyon C) Santral venöz kateterizasyon D) Toraks tüpü konulması E) Endoskopik biliyer girişim *
.
( STS MAYIS 2010)
6. Ameliyat sonrası yara enfeksiyonu gelişiminde aşağıdakılerden hangisinin etkisi en azdır? ■; A) Yaş B) Malnütrisyon C) Anemi D) Ameliyat öncesi hastanede yatış süresi E) Ameliyat süresi
İN FEKSİYO N RİSKİN İ ARTTIRAN LO KAL YARA FAKTÖ RLERİ
Aşağıda sıralanan, kontaminasyonun devam ettiği durumlarda profilaktik antibiyotik tedavisi etkili değildir; bu nedenle kullanılmasına gerek yoktur.
• • •
Yabancı cisim kullanımı (sütür, dren gibi) Dokuların doğru kapatılmaması Sütürlerin çok sıkı olmasına bağlı doku ; strangülasyonu • Ölü dokuların bulunması • Hematom • Seroma
V Trakesotomili hastalar V /
Kalıcı idrar kateteri olan hastalar Kalıcı santral ven yolu olan hastalar
A A Yara veya toraks drenli hastalar Açık veya yanık yarası olan hastalar
Bu faktörlerin çoğu iyi bir cerrahi teknik kullanılarak ortadan kaldırılabilir ya da en aza İndirgenebilir.
■ Endoskopik biliyer girişim lerde antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır.
HASTA FAKTÖ RLERİ
Doğru cevap: E
• •
(STS MAYIS 2008) 5. Cerrahi 7îastalarda profilaktik antibiyotik tedavisine başlama zamanı aşağıdakiierden hangisidir? A) Ameliyattan bir gün önce B) Ameliyattan bir gece önce C) Ameliyatın yapılacağı sabah D) Hemen ameliyat bitiminde E) Anestezi indüksiyonu ile birlikte
Yaş İnsizyonun kan akımının azalması: Doku oksijen basıncında azalma infeksiyon sıklığı ve ciddiyetini arttırır. Ameliyat sırasında hipoterminin önlenmesi ve yüksek FI02 (% 80) verilmesi yara infeksiyonu hızını belirgin olarak azaltmaktadır. Vasküler reaktivitenin azalması (üremide, ileri yaşta olduğu gibi) yüksek doz kortikosteroid kullanımı ve diğer immünsüpresif ilaçların kullanımı, kanser ve travma da infeksiyona olan duyarlılığı arttırmaktadır.
Doğru cevap: C (STS MAYIŞ 2008) ------------------------------------------
■v
Profilaktik antibiyotik kullanımının prensipleri:
7. Nozokomîyal enfeksiyonlar en sık nereyi tutar?
• : Antibiyotikler ameliyat başlamadan 30-60 dk önce intravenöz olarak verilir •
•
:; /
A) İnsizyon hattı B) Solunum yolu C) Üriner sistem D) İntravenöz girişim yerleri E) Bacağın derin venieri
En sık karşılaşılan patojenlere karşı etkili olabilecek, en ucuz antibiyotikler seçilmelidir. Ameliyat 4 saatten veya kullanılan antibiyotiğin yarı Ömrünün iki katından uzun sürerse tekrarlanmalıdır. İlk 24 saat içinde 2 veya 3 doz daha yapılabilir. Daha sonra yapılmasına gerek yoktur.
En sıklıkla cerrahi servislerinde Sıklık sırasına göre; »
Üriner sistem enfeksiyonları
o Yara enfeksiyonu
Doğru cevap: 'E
•
Alt solunum yolu enfeksiyonları
•
Kutanöz enfeksiyonlar
■
Bakteriyemi
Doğru cevap: C
48 4 TÜM TUS SORULARI —
~ (STS 2 TEMMUZ 2011)
8. Ameliyat sonrası ilk 48 saatte görülen ateşin en şık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
SPOT BİLGİLER Genel Cerrahi alan enfeksiyonlarında en çok karşılaşılan patojen...Staf. Aureus
A) Yara enfeksiyonu B) Atelektazi C) Üriner enfeksiyon D) Akut irumuûfieuii E) Akciğer embolisi
Sistemik faktörler.içinde cerrah' alcın enfeksiyonlarının en önemli nedeni. ..Majnutrisyon
İlk 24 saat içindeki ateş:
Ateşli silah yaralanması, eksploratif negatif eksplorasyon...Hangi sınıf...Kirli
0 0
Atelektazi ve pulmoner sekresyonların temizlenememesine bağlı gelişir. Tanı için akciğer grafisi çekilebilir.
24-48 saat içindeki ateş: 0
G enellikle başta atalektazi solunum komplikasyonlarına bağlı gelişir. 0 Ancak kateter ile, özellikle de ameliyat öncesinde bulunan kateterler ile, ilişkili olabileceği de düşünülmelidir. 0 Yara selülit ve nekrotizan fasiit açısından incelenmelidir.
48-72 saatten sonraki ateş: 0
İlk 72 saat ateşi olmayan hastada bundan sonra başlayan ateş genellikle ciddi bir komplikasyonun belirtisidir. 0 En sık nedeni yara enfeksiyonudur. 0 Ancak bunun dışında diğer enfeksiyonlar da araştırılmalıdır. 0 Özellikle idrar kateteri olan hastalarda idrar yolu enfeksiyonundan şüpheİenilmelidir. 0 pnömoni, intrayaşküler katater ile ilişkili enfeksiyonlar da araştırılmalıdır.
Bir haftadan sonraki ateş: 0 0
İlaç alerjisi olmadıkça, hemen her zaman ciddi komplikasyon göstergesidir. Anastomoz kaçağı, anastomoz çevresinde apse veya derin yara enfeksiyonu gibi geç enfeksiyonlar sonucu olabilir
Doğru cevap: B (YDUS TEMMUZ 2011) 9. Aşağıdaki ameliyatlardan hangisi cerrahi alan enfeksiyon riski açısından temiz/kontamine gruba girer? A) Fıtık ameliyatı B ) Meme biyopsisi C) Kolesistektomî D) Perfore divertikülit E) Kolon yaralanması olan penetran travma Doğru cevap: C
Kontamine ve temiz-kontamine ameliyatlarda en çok karşılaşılan patojen... E. coli
laparotomi,
Perfore olmamış akut apandisit, appendektomi...Hangi sınıf.. .Temiz-kontamine Gazlı gangren tedavisi...Geniş debridman Gazlı gangren Penisilin G Anaerob flora ajan.:. Sefazolin
tedavisinde riski
ilk
yoksa
seçenek ideal
ilaç...
prof ilaktik
Anaerob flora riski varsa prof ilaksi neyle yapılmalı... - Sefotetan / Sef oksitin veya - Sefazolin + Metronidazol Prof îlaktik antibiyotik ne zaman yapılmalı... Amel iyottan yarım saat önce Antibiyotik profilaksisi ne kadar devam etmeli...24 saat (en fazla) Anaerob flora riski varlığında penisilin alerjisi olanlarda prof ilaksi neyle yapılma!!... Âminoglikozid/Florokinölon + Klindamisin/Metronidazol GIS ve genitoüriner sistem cerrahisinde bakteriye! endokardit profilaksisi için en uygun antibiyotik... Ampisilin + Gentamisin Gene|-Çerrahi ameliyatlarında en çok tercih edilen profilaktik antibiyotik... Sefazolin (1. k u ş a k sefalosporin) Akut kolesistit nedeniyle kolesistektomî yapılacak bîr hastada penisilin alerjisi varsa prof ilaksi ajanı... Florokinolon + Metronidazol Hangi patojenlerin yo! açtığı cerrahi alan enfeksiyonlar» |lk 24 saat içinde bulgu verir...Streptokok ve Clostridium Trafik kazası sonucunda yaralanan, yumuşak dokusunda ikinci derece kirli yarası olan ve tetanoz aşılama hikayesi bilinmeyen 30 yaşındaki bir hastaya en uygun yaklaşım... Tetanoz difteri toksoid + tetonoz immünglobulini Gram (-) sepsisin en sık nedeni... Genitoüriner sistem enfeksiyonu ***Mental durum değişikliği ve hipervenventilasyon sepsisin ilk klinik bulgularıdır. intraperitoneal apselerin en sık yerleşim ye ri.. Subdiafragmatİk Gazlı gangren tedavisinde ilk seçenek antibiyotik... Penisilin ****Gazlı gangrenin ilk tedavi basamağı erken cerrahi dekompresyondur.
GENEL CERRAHİ ► 49 Enjeksiyondan sonra oluşan gluteai absede tedavi... İnsizyon ve drenaj . Sazlı gangrende ilk olarak yapılması gereken... Geniş debridman ; Karın içi enfeksiyonlarında apse oluşumundan sorumlu bakteri.. .Bacteroides fragilis Otuz yaşında diğer yönlerden sağlıklı kadın hastaya perfore apandisit nedeniyle apendektomi uygulanmış ve yara primer olarak kapatılmıştır. Antibiyotik verilmeyen hastada intraabdominal abse gelişmiştir. Bu hastada apseye yol açan etken... Bacteroides fragilis Kolon perforasyonuna ikincil gelişen karın içi enfeksiyonlarda tedavi başarısını belirlemede en önemli basamak... Kaynak kontrolü ; intraperitoneal apselerin en az görüldüğü bölge,..Bursa omentalis ; Elektif kolorektal ameliyatlar hangi yara grubuna girer... Temiz -kpntamine (Sınıf U )
50
«
TRAVMAYA METABOLİK ENDOKRİN CEVAP 1. Travmada katekoiaminlerin etkisi aşağıdakilerden hangisidir? (Eylüi-87)
olmayan
A) Glukagonu azaltir B) İnsüÜni azaltır C) Hipergiisemi yapar D) Taşikardi E) Glukagonu artırır Bu soruda test tekniği açısından dikkat edilmesi gereken nokta a ve e şıklarının birbiriyle çeliştiğidir. Bilgi olarak da travmada katekoiaminlerin artışı glukagon artışını stimüie ettiğini hatırlamak gerekir. Adrenal bezlerden salgılanan katekolamln travmaya akut ve kısa süreli bir cevaptır. Epinefrinin tamamı adrenal medulladan, noreplnefrin ve dopamin ise daha çok sempatik sistemin sinir uçları tarafından, kısmen de adrenal meduila tarafından dolaşıma verilir. Bu katekolaminler vazokonstriksiyon ve taşikardiye neden olarak kalp debisinin ve kan basıncının artmasını sağlarlar. Glikojenolizisi, lipolizisi, kas yıkımını uyarırlar ve insülin salmımını inhibe, glukagon salmımını aktive ederler. Bu şekilde glukoz mobilizasyonuna, protein katabolizmasına ve negatif nitrojen dengesine neden olurlar. Epinefrin periferik dokularda ve iskelet kaslarında insülin direncine neden olur. Katekolaminler ayrıca proksima! tübüllerde sodyum ve su retansiyonuna da yol açarlar.
Vücutta hücre harabiyetiyle oluşan değişiklikler; 1. N egatif n itro je n dengesi, glukoneogenezis, yeni protein sentezinin kısıtlanması, intrasellüler elektrolit kaybı (K,P04,S04), yüksek miktarda kreatin ekskresyonu 2. E k s tra s e liü le r sıvın ın ko ru n m a sı; Renin Anjiotensin Aldosteron sisteminin aktivasyonu, kalp debisinin artması, taşikardi, ADH artması. 3. Vücut enerji kaynağının değişmesi; Glikojenoliz, glukoneogenez, serumda yağ asitlerinde artış, protein yıkımı 4. Endokrin; insülinin etkisinin azalması, kontrinsüliner sistemin aktivasyonu (ACTH, steroid, epinefrin, norepinefrin, glukagon, ADH) Doğru cevap: D
Parametre
Açlık
BMR
Travma ■■■■•++
-
+++
Medyatör (Sitokinler) Ana yakıt
Yağ
Keton yapımı
+++
Karışık ■+/- - -
Doğru cevap: A
Hepatik üregenez
+ '■■■;
2. Aşağıdakilerden hangisi travma sonucu gelişen bir hastalıktır? (Eylül-87)
Negatif N dengesi
+
Glukoneogenez
+
A) Reaktif artrit B) Myozitis ossifikans C) Paget hastalığı D) Romatoid artrit E) Ankiiozan spondilit Myozitis ossifikans, travma sonucu travmaya maruz kalmış kaslarda meydana gelen dîstrofik bir kalsifikasyondur. Doğru cevap: B 3. Aşağıdakilerden hangisi görülmez? (Eylül-88)
travmadan
sonra
A) ACTH ile uyarılan glukokortikoîd sekresyonunun artması B) Kaslardan aminoasit mobilizasyonunun travmanın şiddeti ile orantılı olarak artması C) Vücut proteinlerinin glukoza çevrilmesi sonucu üriner nitrojen atılımının artması D) Serumdaki serbest yağ asitleri miktarının azalması E) Mineralokortikoidler ve reninin sodyum atılımını azaltması
+++
İskelet kasında proteoliz Hepatik protein sentezi M'- - t?’----- 7r-.,7.rr- -n
■
+++ +++
t J, ,1 -
TTV
'î*
’V
4. Aşağıdakilerden hangisi travmada etkilerinden değildir? (Nisan-94)
kortizoiün
A) Yara iyileşmesinin gecikmesi B) Kaslardan aminoasit salınmamın inhibisyonu C) Glukoneogenez aktivasyonu D) Kanda yağ asidi artışı E) Hiçbiri Kortizol; travmada endokrin cevap olarak adrenal kodeksin zona fasikulata tabakasından salınır Başlıca etkileri: Yara iyileşmesinin gecikmesi, bunun için yaralara kortizollü merhem sürmemek gerekir, Glikoneogenez aktivasyonuyla travmada artan glukoz
GENEL CERRAHI ► 5 i ihtiyacım karşılamaya çalışmak, kanda yağ asitlerinin artmasını sağlamak, yağlardan enerji sağlanmasını kolaylaştırmak, kaslardan aminoasit salınımmı aktive etmektir.
8. Doku yaralanması veya enfeksiyona yanıt olarak açığa çıkan inflamatuar smokinlerden dolaşımda en erken yükselen hangisidir? (Eylül 2001) A) IL-1 B ) IL-2 C ) IL-6 D ) IL-8 E) JNF-alfa
Doğru cevap: B 5. Travmada katekolaminlerin etkisi aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-94)
olmayan
Travma sonrasında ilk yükselen sitokin aynı zamanda en potent proinfiamatuar sitokin olan TNF-alfa’dır.
A) Glukagonu azaltır B) Insülini azaltır C) Hiperglisemi yapar D) Taşikardi E) Glukagonu artırır
TNF-alfa makrofajlar başta, lenfosit ve epitelyum hücrelerinden salınır.
Eylül 87’deki sorunun aynısı sorulmuş. Biraz daha açıklama ekleyecek olursak: travmada katekolaminlerin salınımı artar. Katekolaminlerden de adrenalin daha çok salınır. Bunlar ise; kalp debisini ve kan basıncını arttırırlar, taşikardi yaparlar, su ve tuz tutulumunu arttırıp, insülini inhibe ederler. Glukagon salgısını da arttırarak glukoneogenezi ve dolayısıyla kan şekerini yüseitirler. Doğru cevap: A 6. Travmada görülmeyen aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 99)
Katabolizmadan, kas yıkımından başlıca sorumlu sitokindir. îştahın azalması, kortikosteroidlerin salınması, vazodilatasyon, damar geçirgenliğinin artması, adezyon moleküllerinin ekspresyonu diğer önemli etkileridir. Doğru cevap: E 9. Sîtokinlerden (Eylül 2001)
hangisi
makrofaj
kaynaklıdır?
A) İL-2 B) IL-1 C ) IL-4 D ) IL-10 E) GMC-SF
A) Karaciğerde yağ sentezinde azalma B) Trigliseridlerde değişme gözlenmemesi C) Kolesterolde azalma D) Lipoprotein lipaz azalması E) Serbest yağ asitlerinde azalma
En güçlü proinfiamatuar sitokinler (TNF-alfa, IL-1 ve IL-6 makrofajlar tarafından sentezlenir.
Eylül 88’de sorulan soru biraz değişik bir yorumla sorulmuş ama cevap aynı.
2. Antijen üretimi 3. Sitokin üretimi
Makrofajların başlıca 3 görevi vardır: 1. Fagositoz
Eski soruların değiştirilerek sorulabileceğini unutmayın. Travmada lipoprotein lipaz inhibe olur. Hormona duyarlı lipaz aktive olur. Doğru cevap: E 7. Geniş yanıklarda erken görülmez? (Eylül-2000)
dönemde
hangisi
A) Trigliserid artışı B) İstirahat enerji kullanımında artış C) Glukoneogenezde azalma D) Protein yıkımında artış E) insulin artışı Yanıktaki metabolik değişiklikler diğer travmalarda olduğu gibidir. Lökositoz gelişir. T3 ve T4 travmada ve yanıkta azalır. T4’ün T3’e dönüşümü azalır. TSH artmaz. Enerji kullanımı artar. Protein yıkımı artar. Glukozun kullanımı arttığı için glukoneogenez de artar. Erken dönemde insülin azalır, daha sonra periferik insülin direnci nedeniyle insülin normale döner, hatta bazen artar. Doğru cevap: C
Doğru cevap: B 10. Aşağıdakilerden hangisi proinfiamatuar özellikteki sîtokinlerden değildir? (Eylül 2003) A) TNFAlfa B) IL-1 C ) IL-6 D ) IL-8 E) IL-10 Sitokinlerin çoğu proinflamatuardır. Bu nedenle antiinflamatuar özellikteki sitokinIeri akılda tutmak daha doğru olacaktır. Antiinflamatuar sitokinler; • İnterlökin-4 • •
İnterlökin-10 İnterlökin-13
• •
İnterlökin-1 ra TGF- beta
•
Prostaglandin E2
Doğru cevap: E
52
4 TUM TUS SORULARI
11. Majör bir ameliyat geçiren 35 yaşındaki kadın hastada herhangi bir jinekolojik patoloji olmamasına rağmen amenore gelişmesi durumunda öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir? (Eylül 2003) A) Gonadotropin seviyesinde azalma B) TSH seviyesinde artma C ) ACTH salınımında artma D) Oksitosin salınımında baskılanma E) Prolaktin salınımında artma
Doğru cevap: E 12. Aşağıdaki hücrelerden hangisinden hem TNF alfa hem de İL-6 salgılanır? (Eylül 2004) B) Nötrofil D) Nöron E) Kas Hücresi
Proinflamatuar sitokînler içinde en erken salgılanan ve konakçı cevabındaki en güçlü mediyaiördür. TNF-alfa monosit-makrofaj, T lenfositler ve endotel hücreleri gibi bir dizi hücreden salgılanır. Akut travmaya cevaben TNF-alfa salınımı hızlı ve kısa sürelidir. TNF-alfa strese bağlı gelişen kas katabolizması ve kaşeksi ile ilişkili esas sitokindir. Ayrıca koagülasyon aktivasyonunda ve prostaglandin E2, PG-trombosit aktive edici faktör (PAF), glukokortikoidler ve eikozanoidlerin salınımının arttırılmasında rol oynar.
İnterIökin-6 (lL-6) IL-1 majör hücrelerde
IL-t ve IL-6, travma sırasında, karaciğerde akut-faz proteinlerinin sentezlenmesinden sorumludur. Travma veya stres sırasında, kan düzeylerinin yükselmesi nedeni ile, IL-6 sistemik infiamatuar cevabın göstergesi olarak kullanılır. Karaciğerden akut faz protein sentezlenmesinden esas sorumlu IL-6’dır. Doğru cevap: A
B) Adrenalin D) Kortizol E) Seks steroidleri
Doğru cevap: D 14. Yara iyileşmesinde potent bir fibroblast uyaranı olan înterlökin-6, aşağıdaki anti-inflam atuvar sitokinlerden hangisi ile inhibe edilir? (Eylül 2009) A) Tümör nekrozis faktör-a C) İnterlökin-8 E) İnterlökin-4
B)İnterlökin-2 D)İnterferon-y
Seçeneklere bakıldığında sadece İnterlökin antiinflamatuar olduğu görülmektedir.
4’ün
Doğru cevap: E 15. Aşağıdaki hipofîz hormonlarından hangisi yaralanmaya cevap olarak posterior hipofızden salınır? (Eylül 2009) A) ACTH G) Prolaktin
B) TSH D)Vazopresin E) Somatostatin
A R K A H İP O F İZ K O N T R O L Ü A L T IN D A K İ HORM ONLAR
Tümör nekrozis faktör-alfa (TNF-alfa) (kaşektin)
Glikoprotein yapılıdır. TNF-alfa, uyaranlarıdır. Barsak dahil tüm sentezlenebîlîr.
A) İnsülin C) Aldosteron
Seçeneklerde yer alan hormonlardan travmaya cevap ta ilk yükselen adrenalindir ama adrenalin hipofiz-adrenal aksına ait değildir. Bu nedenle cevap kortizoldür.
Schwartz’s Principles of Surgery 2001 baskısında Travmaya MetabolikEndokrin Cevap bölümünde bir başlık “Gonadotropinlerve seks hormonları” idi. Bu başlığın altında, “travmadan sonra gonadotropinler ve seks hormonları azalır; travma sonrasında görülen cinsel fonksiyon bozukluklarından özellikle bu değişiklik sorumludur,” yazmakta idi. Genel Cerrahi textbook ların sonraki baskılarında Travmaya cevap bölümünde Gonadotropinler ve seks hormonları ile ilgili herhangi bir ifade yer almadı. Travma sonrasında prolaktin artmaktadır ve güncel bilgilere göre travma sonrasında görülen cinsel fonksiyon bozukluklarından prolaktin artışı sorumludur. Bugünkü bilgilere göre doğru cevap “E”dir.
A) Makrofaj C) Trornbosit
13. Hemorajik şoktaki bir hastada, hipofiz-adrena! aksında şoka reaksiyon olarak düzeyi ilk yükselen hormon aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2005)
Arjinin vazopressin (AVP) Plazma ozmolalitesi yükseldiğinde hipotalamustaki sodyuma duyarlı osmoreseptörler uyarılır ve AVP salgısı artar. AVP salgısını beta adrenerjik agonistler, anjiyotensin II, opioidler, anestezik ilaçlar, ağrı, hipergiisemi gibi ekstraserebral uyarılar da arttırır. Dolaşan kan hacmindeki % 10 azalma baroreseptörler, sol atriumdaki gerilim reseptörleri ve kemoreseptörler tarafından algılanarak AVP salgısını artırır. Alfa adrenerjik agonistler ve atrial n a triü re tik faktör ise AVP salgısını inhibe eder. Doğru cevap: D 16. Hücrede gelişen apoptotik süreçte aşağıdakilerden hangisi rol oynamaz? (Eylül 2009) A) Kaspaz aktivasyonu B) DNA fragmantasyonu C) Hücrenin fagositler tarafından tanınması D) Kompleman aktivasyonu E) Endonükleaz aktivasyonu Moleküler ve hücre biyolojisi ile ilgili oldukça zor bir soru. Apopitozisin mekanizması irdelenmiş. Apopitozis hücre yıkımının fizyolojik bir sürecidir. Hücre ölümünün bir başka formu olan nekroz ise pasif, ATP bağımsızdır ve fizyolojik olmayan (iskemi, mekanik
GENEL CERRAHİ ► 53 hasar, toksinler vb.) bir hasar nedeniyle oluşur. Aksine apopitoz genetik olarak programlanan yüksek derecede regüle edilmiş enerji gerektiren bir hücre ölümü formudur. Her hücresel işlemde olduğu gibi genetiğinde de belli aşamalar görülür:
apoptozun
1- Ölüme karar verme 2- Hücre ölümünü gerçekleştirme 3- Parçalanma 4- Fagositoz Apoptoz işlemi aktive edildikten 1 saat ya da daha uzun bir süre sonra DNA da tek iplikte bir çentikle baş layan çok karakteristik ve geri dönüşsüz bir fragmantasyon görülür. Böylece bu çözülmenin apoptozda bir anahtar olduğu düşünülür. DNA yarıklanması, DNA yı parçalayan enzim olan endonükleaz aktivitesini arttırdığından önemli role sahiptir. Kaspazlar ise proteolitik olarak aktif enzimleri parça layan ve normalde hücrede inaktif olan proenzimler olarak sentezlenirler.
İnterleukin-2 (IL-2) bir lenfokindir. Büyük ameliyatlar, travma, kanser, AIDS, peroperatif kan transfüzyonu IL-2’yi baskılar. IL-2’nin baskılanması immünsupresyona neden olur. Doğru cevap: B 18. Nitrik oksit, aşağıdakilerden hangisini artırarak düz kas relaksasyonunu sağlar? (Aralık 2010) A) cAMP C) PGI2
B) cGMP D) Endotelin (ET 1-2-3) E) TNF
Vazoditatör nitrik oksitin etkisinin hangi molekül üzerinden olduğu sorgulanıyor. Nitrik oksitin vazodilatör etkisi cGMP üzerinden olur. cAMP kontraktil proteinler üzerindeki etki ve kalsiyum düzeyi üzerine etki ile vazodilatasyon yapar. Prostaglandin 12 vazodilatördür. Endotelin vazokonstriktördür. TNF vazodilatördür.
Doğru cevap: D
Doğru cevap: B Bcl-2 Bu basamağı bloke eder.
19. Aşağıdaki hormonlardan hangisi travma veya enfeksiyonlar nedeniyle bozulan vücut nitrojen dengesinin düzenlenmesi sürecinde kas protein sentezini azaltır? (Eylül 2011)
Geçmişte birçok kez benzerleri sorulmuş bir temel bilgi sorusudur... Travmaya cevap sürecinde glukokortikoidler, katekolaminler, glukagon gibi hormonlar kataboliktir. Apoptoz - Dna fragmentasyonu - Nükleer integrasyon bozukluğu - Kromatinde yoğunlaşma - Diğer olaylar
Şekil Altunkaynak ve ark. Tıp Araştırmaları Dergisi: 2008 : 6 (2) :93 -104 Sabiston 17 . baskı sayfa 39 17. Büyük yaralanmalar ve masif kan transfüzyonu sonrası ortaya çıkan geçici îmmünosupresyon aşağıdakilerden hangisinin düzeyinde değişiklik ile ilişkilidir? (Nisan 2010) A) IL-1 B) İL-2 C ) IL-8 D) IL-15 E) G-CSF
İnsülin, insülin benzeri büyüme faktörü, büyüme hormonu ve tiroid hormonları anaboliktir.*
* Travma sonrası erken dönemde meydana gelen olaylar... metabolizma artmış metabolik hız, hiperglisemi, katabolizma ve eşlik eden negatif nitrojen dengesi, vücut ısı artışı * Travma sonrası en büyük enerji kaynağı... Serbest yağ asitleridir. Yağlar kalorinin % 5080 kadarım karşılar. * Travmalı hastalarda lipolizin durumu... lipoliz artm ıştır. Temel uyarı katekolaminlerden gelir (hormona duyarlı trigliserid lipaz). Hormona duyarlı lipaz üzerine etki eden en güçlü uyarı ise katekolaminlerdir. * Travm alı h a stalarda artm ış p ro te o lizin s e b e b i... İnsülin rezistansı, k o rtiz o l ve sitokinler sorumlu tutulmaktadır. Doğru cevap: A
Travmaya Metabollik ■Endokrin Cevap
A) Glukokortikoidler B) Lösin C) İnsülin D) Tiroid hormonu E) Büyüme hormonu
54 4 TÜM TUS SORULARI 20. Aşağıdakilerden hangisi, travmaya sistemik yanıtta antiinflamatuvar etki gösteren sitokinlerden biridir? (Nisan 2012) A) IL-2 C) IL-6
B) IL-5 D) IL-8 E) 1L-10
Travmaya inflamatuar yanıt ile ilgili kolay bir soru. Daha öncede buna benzer tus sorulan var. Sitokinler yara iyileşmesinin ve enfeksiyonlara karşı immün cevabın vazgeçilmez unsurları olup; endokrin, parakrin ve otokrin olarak hücre-hücre iletişimini sağlamaktadırlar. Sitokinler inflamatuar cevabın en güçlü medyatörleri olarak görülmektedir. Sitokinler enfeksiyona ve travmaya karşı gelişen inflamatuar cevabı yöneten ve yara iyileşmesini sağlayan effektör moleküllerdir. Bu cevap ateş, lökositoz, solunum ve kalp hızında değişiklikler ile karakterizedir. Sitokinler etkilerini özgün hücrelerdeki reseptörlerine bağlanarak ve gen transkripsiyonunda düzenleme yaparak açığa çıkarırlar. Bu mekanizma ile immün hücrelerin üretimini, çoğalmasını, farklılaşmasını ve ömrünü etkilerler. Diğer sitokinlerin sentezlenmesini ve fonksiyonunu arttıran sitokinlere proinflamatuar sitokinler, azaltanlara antîinflamatuar sitokinler denmektedir.
■-.fW.«-:.*' •T'iîi'f" kSafci: 1
r .ı
Bu Konu Hakkında
¿ -v -sw
■
-1
■.v
PO TAN SİYEL SORULAR (E-13)
1. Aşağıdakilerden hangisi travmaya infiamatuvar yanıt sonrasında eozinofilleri aktive eden moleküllerdendir? A) B) C) D) E)
İnterlökin-6 Glukokortikoidler İnterlökin- 2 Platelet aktive edici faktör İnterlökin -1 0
2. Eozinofiller aşağıdakilerden hangisi tarafından aktive edilir? A) B) C) D) E)
Tümör nekrosiz faktör - alfa Platelet aktive edici faktör Glukokortikoidler interlökin -1 2 İnterlökin - 1
3. Eozinofiller ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? Proinflamatuar • TNF-a '■ • İL-T a/jî . * İl-2 ■■V; • İL"6 / .L t • İL-8 - ■ • IFN •PAF • TNFR İ/THFR II İL PÂF İL-1ra TNFR iFH PGE2 ; TGFB
Anti-înflamatuar
/
• İL-4 * İL-10 • İL-13 • İL-1ra : • PGE2 T.::: VT:y;. -V • TGFp
: İnterlökin : Trombosit aktıve edici faktör : İnterlökin reseptör antagonist! : Tümör nekrotizan faktör reseptör : interferon : Prostaglandin E? : Transforming growth faktör
Tablodan da anlaşılacağı üzere seçeneklerdeki tek antiınflamatuar sitokin İL 10 dur.
Antiinflam afuar özellikteki sito kin le r... IL-4, IL-10, IL-13, IL -la , TÖF-beta, PG-E2 Doğru cevap: E
A) Antibakteriyel immünositlerdir. B) En çok karaciğerde bulunurlar. C) interlökin-3, interlökin-5,GM-CSF, kemoatraktaniar ve platelet aktive edici faktör tarafından aktive edilirler. D) Aktîvasyonları toksik mediyatör salgısını azaltır. E) Aktîvasyonları histamin salgısını azaltır. Cevaplar: 1:0, 2:B, 3:C Eozinofiller antiheimintik immünositlerdir. En çok akciğerler ve gastrointestina! kanalda bulunurlar. Bu durum görevlerinin bir tür bekçilik veya immün tarama olduğunu gösterir. İnterlökin-3^ interlökin-5, GM-CSF, kemoatraktaniar ve platelet aktive edici faktör tarafından aktive edilirler. Aktîvasyonları reaktif oksijen metabolitleri, histamin ve peroksidaz gibi toksik mediyatörlerin salınmasını uyarır.
GENEL CERRAHİ ► 55 ve alanin, laktat, lipid kökenli gliserol aracılığı ile glukoneogenez aktive olur; üre,yapımı artar.
. DİĞER SINAVLARDAN SORUL. • - (YDUS MAYIS 2008) •
Yeni verilere göre travmada dokularda oluşan glukoz intoleransınm asıl nedeni postreseptör oluşan insülin direncidir ve beta adrenerjik 7 '-reseptör s k tiv iie s iv G TNF-aifa tarafından 7 7-oluşturulur. 7:
1. Postoperatif dönemdeki glukoz metabolizması ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? 7 A) Glukoneogenez için amino asit yıkımı, dışarıdan glukoz verilerek engellenebilir. B) Plazma glukoz düzeyinde artma ve net hepatik 7 glukoneogenik cevap, travmanın şiddeti ile doğru orantılıdır. C) Periferal glukoz intoleransı, pirüvat ve {aktatın trikarboksilik asit döngüsüne girmesini hızlandırır. D) Hepatjk glukoneogenik cevap, aşırı glukoz verilerek engellenebilir. E) Alanin ve glutamin katabolizmasından elde edilen glukoz, periferik insülin yetersizliği nedeniyle yara bölgesinde kullanılamaz.
--------------- -- (YDUS MAYIS 2008) ----------- -----3. Cerrahi travma sonrası yara iyileşmesinde primer enerji kaynağı aşağıdakîierden hangisidir? A) Laktat C) Yağ asitleri
B) Glukoz D) Ketonlar E) Gliserol
Ameliyat sonrası yani travma sonrasında enerji harcaması ve oksijen tüketimi travmanın şiddeti veya yanık yüzeyinin genişliği ile direkt ilişkili olarak artar.
■ Glukoneogenez için amino asit yıkımı özellikle ilk haftada yoğundur, çizgili kas kaynaklıdır ve dışarıdan glukoz vererek engellenemez. •
Doğru cevap: E , "
•
Primerolarakglutaminvealaninkatabolizmasından elde edilen, karaciğerde üretilen glukoz, sinir sistemi, yara, eritrositler gibi glukoz transportu için insüline gereksinim duymayan hücreler için hazır enerji kaynağıdır.
•
Yara çevresinde iyileşmede rol alan hücrelere glukoz sağlanmalıdır. Yara d o ku s u n d a k i inflam atuar hücreler enerji kaynağı olarak glukoza ihtiyaç duyarlar. Yara dokusunda glukoz kullanımı ve laktat belirgin olarak artar.
Doğru cevap: B
Protein katabolizmasından elde edilen glukoz öncelikle yara bölgesinde kullanılır. ;
(YDUS EKİM 2009)
Doğru cevap: B*• .. - (YDUS MAYIS 2008) 2. Cerrahi hastalarında postoperatif erken dönemde enerji dengesinin düzenlenmesi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Lipolizise bağlı olarak plazma serbest yağ asitleri ve gliserol düzeyi artar. B) Gliserol, gliserokinaz içeren dokular tarafından glukoneogenezte kullanılır. ■ - 7 G) Meydana gelen karbondiyoksitin tüketilen oksijene oranı, enerji için kullanılan yağ asidi ve glukoz miktarlarını belirler. D) Ketogenezis, travmanın şiddeti ile ters 7 orantılıdır. E) Travmaya sekonder olarak insülin sşkresyonunda meydana gelen azalma, periferik glukoz intoleransına neden olur. •
Açlıkta periferik dokularda ATP yapımı için serbest yağ asiti ve keton cismi kullanımı artarken glukoz oksidayonu inhibe edilir.
•
Kasta, dallı zincirli amino asit oksidasyonu artarak glukozu korur.
•
En önemlisi de karaciğerde kas kökenli glutamin
4. Sepsisteki bîr hastada enerji metabolizmasıyla ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? Â) Glukoneogenez glukoz infüzyonu ile önlenebilir. B) Ketogeneziste artma, sepsisin şiddeti ile doğru orantılıdır. Ç) Plazma glukoz düzeyinde artma, sepsisin şiddeti ile doğru orantılıdır. D) Pirüvat birikimine bağlı etkin lipogenezis olur. E) İnsülin düzeyinin artması ile ketogenezis artar. 7
•
Yaralanma ve ciddi enfeksiyonlar yeterli insülin yapımına rağmen periferik glukoz intoleransına yol açar. Bu durum iskelet kasında bir dereceye kadar gerçekleşir çünkü yaralanmadan sonra iskelet kasında pirüvat dehidrogenaz aktivitesi azalmıştır; piruvatın asetil CoA’ya dönüşümü ve daha sonra TCA siklusuna girişi yavaşlar. Pirüvat ve laktat gibi 3 karbonlu yapılar birikerek karaciğere taşınır, glukoneogenezde kullanılır.
Plazma glukoz düzeylerindeki artış yaralanmanın ciddiyeti ile doğru orantılıdır. Ketogenez travmanın şiddeti ile ters orantılıdır.
Travmaya Metablolik Endokrin Cevap
•
Bu süreç beyin, eritrosit ve böbrek gibi yüksek oranda glukoza bağımlı dokular için hayati olan kan glukoz düzeyini yüksek tutar.
56 4 TUM TUS SORULAR! Plazma giukoz düzeylerindeki artış yaralanmanın ciddiyeti ile doğru orantılıdır ve karaciğerdeki glukonepgenik cevabın glukagpn uyarışı ile oluştuğu düşünülmektedir. *
.
■ SIRS tanısı için aşağıdaki kriterlerin bulunması .-gerekir; * Ateşin >38°C veya 90/dk),
Travma hastalan hipermetabolik durumdadır. Bu h a s ta la rd a d ışa rıd a n fazla ca g iu k o z yerilm esi ile hepatik glukoneogenik cevap önlenemez.
* •
Takipne (>20/dk), veya hipokarbi (PaCOz-
Venöz kapasitansta azalm a
Arteriolar konstriksiyon
Ventriküler doluş basıncında artış
(SSS, KA, A f II, ADH) Kapiller basınçta azalm a Interstisyel boşluktan damar İçine sıvı geçişi
Distal tübül reabzorbsiyonunda artış
Kan volümü restorasyonu
>
Pompalanankan artışı
(Aldosteron, ADH)
Prokslma! tübül reabzorbsiyonunda artış (SSS, Katekolamin, AT II) Myokard kontraktüîtesinde artış (SSS, KA) Kalp atım hızında artma (SSS, KA)
J ............—■— ------- 'p -
________ __________
Kalp debisinde artış
Ventriküler ejeksiyon fraksiyon artışı
Kan basıncı artışı
J
Sistemik vasküler direnç artışı (SSS, KA, AT II, ADH)
11S184
GENEL CERRAHİ ► 59 6. Şokta kullanılıp böbrek kan akımını aşağıdakilerden hangisidir? (Eylüi-89)
Septik şokta kapilier perméabilité artar. Septik şokta arteriovenöz 0 2farkı daralır. Doğru cevap: C 4.
Aşağıdakilerden hangisi hipovolemik şokun izlenmesinde en sağlıklı parametredir? (Nisan-88) A) Mental konfüzyon B) İdrar miktarı ve dansitesi C) Enoftalmi D) Müköz membranların kuruluğu E) Deri turgor ve tonüsünün azalması
arttıran
A) Serotonin B) Dopamin C) Adrenalin D) Noradrenalin E) Histamin Şokta kullanılan vs böbrek kan akımını artıran ilaç dopamindîr. Karma adrenarjik etki gösterir. Dopamineıjik reseptörleri uyararak renal ve mezenterik damarlarda vazodilatasyon yapar.
Hipovolemik şokta organ perfüzyonları tedavi etkinliğini saptamada en güvenilir yoldur. Bunu anlamak için idrar dansitesi ve miktarı önemli bir göstergedir.
Doğru cevap: B 7. Her tip şokta Hk yapılacak işlem nedir? (Eylül-90) A) Yeterli IV sıvı vermek B) Beta bloker verilmesi C) Vazokonstriktör verilmesi D) Bloker verilmesi E) Adrenerjik ilaç verilmesi
Doğru cevap: B
Kadiyakdebll
Şok tedavisinde ilk yapılacak işlem mikrosirkülasyonda yeterli kan akımını sağlamaktır. Bunun için de yeterli intravenöz sıvı tedavisi son derece önemlidir. Ventllasyon hot
Artenyol kan gazlan PC>2-*-»-ya d a i pHl pco2I Laktat t Hematoknt ya d a J
Perifejik cirençl
Deri soğuk, nemli, soluk
Septik şok ve nörojenik şok gibi distribütif (dağılım tipi) şoklarda da öncelikle intravasküler yatak doldurulur, daha sonra vazokonstriktör verilir. Doğru cevap: A 8. Aşağıdakilerden hangisi değildir? (Nisan-91)
septik
şok
sebebi
A) Kolon perforasyonu B) Akciğer atelektazisi C) Gastrointestinal anastomozun sızdırması D) Üriner ve intravenöz kateterler E) Geniş doku nekrozları (elektrik yanıkları gibi) Septik şok enfeksiyona uygunsuz bir infiamatuar yanıtın verilmesi ile gelişir. intravenöz sıvı tedavisine hipotansiyon söz konusudur.
5.
Gram (-) sepsisin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan-89) A) GIS enfeksiyonu B) P. I.D. C) Genitoüriner sistem enfeksiyonu D) Üst solunum yolu enfeksiyonu E) Alt solunum yolu enfeksiyonu Gram (-) sepsisin en sık nedeni enfeksiyonlardır. Etken ise E.Coli’dir.
Doğru cevap: C
cevap
vermeyen
bir
Son bilgilere göre septik şoka Gram (-) ve Gram (+) enfeksiyonlar eşit sıklıkta yol açmaktadır. Gram (-)’ lerden en sık neden E.coli, Gram (+)’ lerden ise Staf. Aureus’dur. Atelektazi septik şok sebebi değildir. Doğru cevap: B
genitoüriner
9. Gram (-)’lerin neden olduğu septik şoktaki en erken hemodinamik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-92) A) Hipertansiyon B) Kan volümü azalır C) Vasküler direnç azalır D) Hipoventilasyon E) Arteriye! ve venöz 0 2 farkının büyümesi
60 < TÜM TUS SORULARI Gr (-) şok erken döneminde kalp debisi artmış veya normaldir. Vasküler direnç azalmıştır. Bu dönemde arteriovenöz 0 2 farkı daralmıştır. S e p tik Ş ok > İki dönemi vardır: •
•
Hiperdinamik dönem: Kalp debisi yüksek, kan basıncı düşük, periferik vasküler dirençte azalma, kapiüer permeabiüteds artış, deri ısısında artma vardır. Oligüri gelişir. Arteriovenöz 0 2 farkı azalır. Hipodinamik dönem: Deri ısısı düşer. Hastalar soğukturlar ve ve titrerler. Kan basıncı ve splanknik perfüzyonu sağlamak için gerekli olan vazokonstriksiyon nedeniyle vücut ısısı düşürülemez ve hızla yükselir. Mikrovasküler endotelde hasarlanma olur ve kalp debisinde düşme gözlenir.
Doğru cevap: C 10. Gram (-) sepsisin en sık nedeni aşağıdakiierden hangisidir? (Nisan-93) A) ÜSYE B) Cilt enfeksiyonları C) Menenjit D) Diş absesi E) Genitoüriner enfeksiyonlar Gram (-) sepsisin en sık nedeni enfeksiyonlardır. Etken ise E.Coli’dir.
genitoüriner
şokta
hangi
bulgu
daima
1. Sıvı verilmeli (Ringer Laktat+kan transfüzyonu) 2. Zemindeki etiyoioji düzeltilmeli 3. Yeterli oksijenasyon sağlanmalı 4. İdrar debisinin izlenm esi için idrar sondası takıimalı 5. Sıvı tedavisinin ve kalp debisinin izlenebilmesi için hemodinamik monitorizasyon: arteryel kateter, CVP kateteri ve/veya Swanz-Ganz kateteri (pulmoner arter ve pulmoner kapiller wedge basıncının izlenmesi). 6. Gerektiğinde (hipovolemi düzeltildikten sonra) inotrop ve vazopressörlerin kullanımı (Dopamin, norepinefrin gibi) Doğru cevap: A 13. Gram (-) sepsisin en sık nedeni aşağıdakiierden hangisidir? (Eylül-95) A) Genitoüriner enfeksiyon B) Solunum yolu enfeksiyonları C) GIS enfeksiyonları D) SSS enfeksiyonları E) Cilt enfeksiyonları Gram (-) sepsisin en sık etkeni enfeksiyonlardır. Etken ise E. coli’dir.
genitoüriner
Doğru cevap: A
Doğru cevap: E 11. Nörojenik (Eylüi--93)
Akut hemorajik şokta metabolik asidozu düzeltmek için öncelikle;
vardır?
A) Terleme B) Hipertansiyon C) Bulantı-kusma D) Ajitasyon E) Periferik vasküler dirençte düşme Nörojenik şokta periferik vasküler direnç düşer. Kan genişlemiş venlerde ve kapillerîerde göilenir. Nörolojik şokun en sık nedeni spinal kord travmasıdır. Diğer nedenler ise spinal anestezi, bazı medülla spinalis hastalıkları, mide dilatasyonu ve ani başlayan şiddetli ağrıdır. Tedavi sıvı yüklenmesini takiben fenilefrin, efedrin, noradrenalin ve metaraminol gibi vazokonstriktör ilaçlardır. Doğru cevap: E 12. Akut hemorajik şokta metabolik asidozu düzeltmek için aşağıdakiierden hangisinin Uk etapta yapılması uygundur? (Nisan-95) A) Rirıger laktat ve kan transfüzyonu B) Kan pH’sı normale gelinceye kadar NaHC03 verilmesi C) Vazopressör ilaçlarla tansiyonun yükseltilmesi D) Böbrek kan akımının diüretikierie arttırılması E) Entübe edilerek solunum cihazına bağlanması
14. Septik şokta aşağıdakiierden hangisi yanlıştır? (Eylül-95) A) B) C) D) E)
TNF artar IL-1 düzeyi artar Tüm evrelerde myokard depresyonu Hipovoiemide hiperdinamik durum Sitokin cevabının artmasına bağlı olarak bağırsakta bakteri translokasyonu
Septik şokta; makrofaj stimülasyonu ile TNF salgı lanır. İL-1 salgılanır. Granülositopeni, trombositopeni oluşur. Protein katabolizması artar. Bağırsakta bakteri translokasyonu oluşur. Bu sorunun sorulduğu yıllardaki bilgilere göre septik şokun erken döneminde myokard depresyonu olmaz ama geç dönemde olurdu. Oysa şimdiki bilgilere göre septik şokta tüm evrelerde myokard depresyonu olmaktadır. Erken dönemde kalp debisinin artışının tek nedeni (hiperdinamik dönem) nabız sayısının çok fazla artmasıdır. Sorunun sorulduğu dönemde doğru cevap uc" olmasına rağmen bugün bu sorunun doğru cevabı yoktur. Doğru cevap C, veya yok) 15. Şiddetli şokta oluşan böbrek lezyonu hangisidir? (Eylül-95) A) Papiiler nekroz B) Akut glomerülonefrit C) Akut pyelonefrit D) Akut tübüler nekroz E) Interstisyel nefrit
GENEL CERRAHI ► 61 İrreversib! dönemde böbrek dolaşım bozuklukları sonucu akut tübüler nekroz oluşur.
19. Septik şokta olan bir hastaya hangi sıvı verilir? (Eylül-98)
Doğru cevap: D
A) % 0.9 NaCI C) Ringer laktat
16. Gram negatif septik şokun hipodinamik fazına özgü bulgu hangisidir? (Eylül-96)
Septik şokta olan hastaya Ringer laktat verilir.
A) Periferin sıcak oluşu —' -B)-Flashing........... - ..... C) Taşikardi D) Hipotansiyon E) Periferik vasküler dirençte artış Gram (-) septik şokun hiperdinamik fazında hipotansiyon, taşikardi, periferik vazodilatasyon ve buna bağlı sıcaklık ve yüzde kızarıklık oluşur. Hipotansiyonu kompanse etmek için kalp taşikardiktir. Hipodinamik fazda ise, yüksek kalp debisi ile yanıt verilemeyen durumlarda, kalb debisi düşer, periferik vazokonstriksiyon artar ve buna bağlı olarak periferik vasküler direnç artar. Hastalarda tipik olarak hipotansiyon (her zaman değil, periferik vasküler direncin arttığı durumlarda normotansif de olabilir), düşük nabız basıncı ve oligüri gelişir. Ekstremîteler soğuk ve soluktur. Doğru cevap: E 17. Septik şoklu hastada en erken görülen bulgu hangisidir? (EylüI-98) A) Takipne, hipotansiyon, bilinç değişikliği B) Takipne, hipotansiyon, laktik asidoz C) Metabolik asidoz D) Hipoksi, hiperventilasyon, respiratuar alkaloz E) Hiperventilasyon, respiratuar alkaloz Septik şokta progresif pulmoner yetmezlik çoğu vakada bulunduğundan orta derecede hipoksi, hiperventilasyon ve respiratuar alkaloz görülür.
Ringer laktatın düzeltmesidir.
en • önemli
avantajı
asidozu
Serum fizyolojik (% 0.9’luk Na Cl) ise fazla miktarda verilirse asidoza yol açabilir. Doğru cevap: C 20. Şok tedavisinin (Eylül 99)
en
temel
öğesi
hangisidir?
A) Acil pozitif inotrop ajanlar verilmesi B) Uygun sıvı replasmanı C) Diüretik uygulanması D) Dİjitaiize etmek E) Acil entübasyon Şokta ilk adım olarak uygun sıvı replasmanı yapılıp ısı kaybı önlenmelidir. Venöz dönüşün artırılması için bacaklar biraz yükseltilmelidir. Solunum kontrol edilmelidir. Sedatifler ya da trankilizanlar verilmemelidir. Belirgin hipotansiyonun düzeltilmesi için yeterli sıvı replasmanı yapıldıktan sonra norepinefrin ya da dopamin uygulanmalıdır. Arter pH ve kan gazları analizlerine bakarak 50-100 mİ IV sodyum bikarbonatın % 8,4 solüsyon halinde verilmesi metabolik asidozun düzeltilmesinde yararlı olabilir. Doğru cevap: B “© Kardiyojenik şok hariç diğer şoklarda birinci tedavi sıvı replasmantdır.
Doğru cevap: D 18. Hemorajik şok tedavisi sırasında verilen sıvının yeterli olduğunu belirten en ivi klinik kriter aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-98)
B) % 3 NaCI D) % 5 dekstroz E) Dekstran
21. Sistemik inflamatuar cevap sendromu tanı kriterlerinden olmayan hangisidir? (Eylüi-2000)
A) İdrar akımındaki artış B) Tansiyon yükselmesi C) Susuzluğun azalması D) Kalp hızının yavaşlaması E) Arteryel oksijenizasyondaki artış
A) 38 derece üstü ateş B) 36 derece altı ateş C) Sistolik kan basıncı 90 altı D) PaC02 38°C veya < 36°C
-
Kalp hızı > 90 atım/dk.
-
Solunum hızı > 20 solunum/dk veya PaCOz < 32 nrımHg (12,000 veya < 4.000 hücre/mm3, veya > % 10 band formu
Doğru cevap: C
62 < TÜM TUS SORULAR! 22. Septik şokta TNF etkisi olmayan (EylüI-2000)
hangisidir?
A) IL-1’in salınımında azalma B) Kapiiier permeabilite artışı C) Ateşe yol açma D) Adezyon moleküllerinin ekspresyonunu arttırma E) Nötrofîl, eozinofîl, monosit aktivitasyonunu arttırma Tümör nekroz faktör; iki tipi vardır. TNF-alfa (kaşektin) ve TNF-beta (lenfotoksin)’dir. Monositler, makrofajlar ve T hücrelerinden salgılanırlar. Etkileri; IL-1 indüklenmesi, endotel hücreleri üzerinde adezyon artışı, ateş, GM-CSF indüklenmesi, sitotoksik/ sitostatik etki, IFN-gama salgılanmasını indükler. Doğru cevap: A 23. Hemorajik şokta sıvı tedavisinin başarısını gösteren en iyi parametre hangisidir? (Nisan 2001)
Ağır şokta: Hayati organların da perfüzyonu bozul muştur. Hipotansiyon derinleşmiştir. Myokard iskemi sine bağlı EKG bulguları oluşur. Beyin perfüzyonunun da bozulmasına bağlı olarak hastalar konfü ve letarjiktir. Yaşlı hastalarda myokard iskemisi genç hastalarda ise SSS bulgulan daha sık görülmektedir. Hipovolemik şokun tedavisinin izlenmesinde idrar miktarı ve dansitesinin izlenmesi çok önemlidir. Bu doku perfüzyonunun yeterli olduğunu gösterir. Doğru cevap: E 24. Aşağıdakiierden hangisi hiperdinamik şokun özelliğidir? (Nisan 2001)
septik
A) Ejeksiyon fraksiyonunda artma B) Hipertansiyon C) Periferik vasküler dirençte artma D) Kalp debisinde azalma E) Hipotermi Eylül 87, Nisan 88, Eylül 96 da sorulduğundan da daha geniş açıklama vermekte yarar var:
A) Kan basıncı B) Nabız C) Pa02 düzeyi D) Susuzluk duygusunun kayıp olması E) Saatlik idrar atımı
Septik şok: Sepsis enfeksiyonun klinik varlığı ve en feksiyona sistemik yanıt (takipne, taşikardi, hipotermi/ hipertermi ve lökopeni/lökositoz) şeklinde tanımlanır.
Bu soru Eylül 98’de sorulmuş, tekrar sorulma ihtimali olduğundan daha geniş bir açıklama verelim:
Septik şok ise sepsisli bir hastada hipotansiyonun sıvı tedavisi ile düzeltilememesidir.
Şok iki büyük kategoride sınıflandırılabilir;
Gram {+) ve Gram (-) ler septik şoka eşit sıklıkla yol açmaktadır son bilgilere göre...Gram (-) ler içinde en sık karşılaşılan patojen E. coli, Gram (+) ler içinde ise en sık Staf. aureus’dur. Genelde en sık karşılaşılan patojen E.colidir. ve en sık kaynağı genîtoüriner enfeksiyonlardır.
aşağıdaki gibi
de
1. Azalm ış dolaşım vo lü m ü ya da azalmış p re lo a d ’a b ağlı (hipovolem ik, septik ve nörojenik) 2. Kardiyak fonksiyonların bozulmasına bağlı; kardiyak kompressif şok ve kardiyojenik şok Bütün şoklarda; -
Kalbin pompa fonksiyonu
-
Sistemde dolaşan sıvı miktarı
-
Arterie! damarların durumu Kapasitan ven sistemi prognozu belirleyen ortak özelliklerdendir.
Hipovolemik şok; hemorajik ya da non-hemorajik olabilir. Hipovolemik şokta progresif olarak şu bulgular gelişmektedir. - Adrenerjik deşarjın sonucu olarak soluk, soğuk ve nemli cilt -
Oligüri
-
Hipotansiyon ve myokard iskemisine bağlı EKG bulgulan
-
Nörolojik bulgu ve semptomlar
Hafif şokta; deri soluk ve soğuktur. İdrar çıkışı normal ya da azalmıştır. İdrar dansitesi spesifik olarak yüksektir. Ortostatik taşikardi ve hipotansiyon bulunabilir. Huzursuzluk vardır. Orta şiddette şokta; hipotansiyon vardır; idrar çıkışı azalmıştır.
TPN alanlarda candida, selülitlerde streptokoklar, splenektomililerde pnömokok ve meningokok, fronküliti olanlarda S.aureus en sık etkenlerdir. Yanık enfeksiyonu olanlarda en sık Psödomonas etkendir. Septik şokun iki dönemi vardır; 1. Kalp debisi yüksek (hiperdinamik) 2. Kalp debisi düşük (hipodinamik) Hiperdinamik dönem: Kalp debisinin yüksek olduğu hiperdinamik septik şokta kan basıncı düşüktür. Septik şokta tüm evrelerde myokard depresyonu vardır ve ejeksiyon fraksiyonu düşüktür. Kalp debisi artışının tek nedeni taşikardidir. Periferik vasküler dirençte azalma, kalp debisinde artma, kapiiier permeabilitede artış, deri ısısında artma vardır ve arteriyovenöz şantlarının açılmasıyla ateş düşürülmeye çalışılır, bu nedenle böbrek gibi vital organların perfüzyonu azalır. Oligüri gelişir. Hipodinamik dönem: Şok ilerledikçe düşük kalp debili ya da hipodinamik septik şoka dönüşür. Deri ısısı düşer, hastalar soğuktur ve titrerler. Tedavi; erken tanı ve uygun antibiyotik ya da cerrahi drenajla enfeksiyonun tedavisi esansiyeldir. Büyük volümlerde sıvı uygulanmalıdır. Swan~Ganz kateteri ile doima basıncı ve kardiyak output monitorize edilir.
GENEL CERRAHÎ Sepsiste, septik şokda hipertermi de olabilir hipotermi de... Doğru cevap: E
A) Kalp debisinde artma ... B) Ekstremitelerin pembe ve kuru olması C) Kan basıncının düşük olması D) Arteriovenöz oksijen farkında artma E) Sistemik vasküler direncin düşük olması Septik şokun erken döneminde kalp debisinin artmış veya normal olduğu saptanmıştır. Bu hiperdinamik yanıt dönemde A-V 0 2 farkı daralmıştır. A-V 0 2 farkındaki azalma anatomik şantlardan dolayı oksijen kullanımının düşmesine bağlıdır. Septik sürece yüksek kalp debisi ile yanıt verilemeyen durumlarda hipodinamik yanıt ortaya çıkar kalp debisi düşer ve periferik vazokonstriksiyon gelişir, buna bağlı olarak periferik vasküler direnç (PVR) artar. Hastalarda tipik olarak hipotansiyon düşük nabız basıncı ve oligüri gelişir. Sepsisteki kalp debisi düşüşü en sıklıkla hipovolemiye ikincildir. Kan hacminin önemli bir kısmı venöz yatakta toplanarak etkin hacim azalır. Ateş ishal kusma üçüncü aralığa sekestrasyon veya artmış kapiller geçirgenlik hipovolemiyi artırır. Ayrıca miyokard depressan faktörler de kalpteki işlev bozukluğuna neden olur. Doğru cevap: D 26. Aşağıdakilerden hangisi veya hangileri çoklu organ yetmezliğine yol açar? (Nisan 2002) I. Peritonit III. Travma II. Pankreatit IV. Yanık A) I ve III C) II ve IV
______Çoklu organ yetm ezliği etyolojisi İnfeksiyon
25. Aşağıdakilerden hangisi normovolemik bir hastada gelişen septik şokun özelliklerinden biri değildir? (Nisan 2002)
B) II ve III D) I, II ve 111 E) I, 11,111 ve IV
Muftiorgan yetmezliği; travma, yanık, perikardit, pankreatit, sepsis, nörojenik şok ve aşırı dehidratasyon sonucu hipovolemik şokun oluşması gibi durumlarda ortaya çıkan hayati organların yetersiz perfüzyonu sonucu oluşan bir durumdur. Belirgin evreler sonucu ortaya çıkar, başlangıçta genellikle resüsitasyon yapılmış bir şok evresi vardır. Daha sonra hipermetabolizma ile karakterize ancak hemodinamik olarak oldukça stabil bir evreye girilir. Bu evrede genellikle bîr akciğer sorunu vardır. Eğer bu süreç bu dönemde durdurulamazsa 14-21 gün içerisinde multi organ yetmezliğine dönüşür ve sonuçta klinik karaciğer yetmezliği ile hasta kaybedilir.
> 63
Peritonit ve intraabdominal • i \ infeksiyon, pnömoni, endokardit, menenjit
Inflamasyon
Pankreatit
Doku hasarı
Çoklu travma, yanık
İskemi
Şok, mezenter vasküler oklüzyon
İmmün reaksiyonlar
Otoimmün hastalık, transplant rejeksiyonu
İyatrojenik faktörler
Kan transfüzyonu, TPN
İntoksikasyonlar Salisilat, arsenik İdiopatik
Feokromösitoma, TTP
Doğru cevap: E
• Proinflamatuar s ito kin le r içinde en erken salgılanan ve konakçı cevabındaki en güçlü uyaran TN F-alfadır. • IL-1 ateş oluşumunda önemlidir. İştahsızlık yapar. ■ IL -4 ve IFN-gama, B hücrelerinin üzerinde birbirinin etkisini antagonize eder. ( IL -4 B hücre proliferasyonuna neden olur.) • IL -6 sistemik inflamatuar cevabın göstergesi olarak kullanılır. Ayrıca akut Faz proteinlerinin sentezlenmesinden sorumludur. • IL -8 çoklu organ yetmezliği riskinin göstergesi (MOD5) olarak kabul edilmektedir. • IL-12 hücresel immünitenin düzenlenmesinde önemli rolü vardır. ■ IL-13 astım patogenezinde önemli rol oynar. • IFN -gam a a ku t akciğer înflamasyonunu indükleyebilir. 27. Aşağıdakilerden hangisi normovolemik bir hastadaki septik şokun parametrelerinden değildir? (Eylül 2003) A) Hipotansiyon B) Periferik dirençte azalma C) Respiratuar alkaloz D) Arterio venöz oksijen farkında artma E) Kalp debisinde artma Benzerleri defalarca sorulmuş bir soru,,. Doğru cevap: D 28. İmmün sistemi normal olan hastalarda gram negatik septik şokun en sık kaynaklandığı sistem aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2003) A) Genitoüriner sistem B) Solunum sistemi C) Gastrointestinal sistem D) Santral sinir sistemi E) Kardiyovasküler sistem
64 4 TÜM! TUS SORULARI
SEPTİK ŞOK NEDENLERİ •
*
Sepsis enfeksiyonun klinik varlığı ve enfeksiyona sistemik yanıt (takipne, hipertermi ve lökositoz) şeklinde tanımlanır. Kardiyovasküler destek azalır ve metabolik ihtiyaç artar. Patojen olan tüm mikroorganizmalar septik şoka neden olabilir, en sık kaynağı genitoürîner enfeksiyonlardır. Genelde Gram {+} ve Gram (-) lers eşit sıklıkta rastlanır. Gram (-) ler içinde en sık karşılaşılan E.coli’dir. Ayrıca genelde de en sık etken E.coli’dir. TPN alanlarda candida’ya sık rastlanırken Staf lar da neden olabilmektedir. Toksik şok sendromundan sonra en sık ajan ise S.aureus’tur. Selulitlerde en sık ajan streptokoklardır. Splenektomililerde ise en sık olarak pnömokok ve menengokok etkendir. Fronkülü olanlarda, en sık Staf. aureus gözlenir. PID ve barsak perforasyonlartnda en sık B.fragilis ve diğer enterobakteriler etkendir.
•
Yanık enfeksiyonu olanlarda en sık Psödomonas etken iken 2. sırada Metisiline Rezistans Staf. aureus yer alır.
*
Yara enfeksiyonları ve GÜS enfeksiyonları cerrahideki en sık sepsis kaynaklarıdır. GÜS enfeksiyonlarında en sık etken E.coli, psödomonas ve diğerleridir. Yara enfeksiyonlarında ise en sık Staf. aureus ve streptokoklar etkendir.
Multiorgan disfonksiyon sendromu: bozulmuş organ fonksiyonlarının olmasıdır. Doğru cevap: A
30. Trafik kazası geçiren 38 yaşında erkek hastanın yoğun bakıma yatırıldığı ilk 3 gün boyunca genel durumunun stabil seyrettiği, dördüncü günden sonra kalp debisinin arttığı, sistemik vasküler rezistansın azaldığı görülüyor ve idrar atımında azalma saptanıyor. Muayenede ekstremite sıcak, kuru ve pembe saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2004) A) Hipovolemik şok B) Nörojenik şok C) Kardiyojenik şok D) Septik şok, hiperdinamik evre E) Septik şok, hipodinamik evre Önceki sınavlarda da septik şok ile bir çok kez soru gelmiş bu konuyu iyi bilmek gerektiğine inanıyoruz. 1. Erken Septik Şok (vazodilatasyon şoku, sıcak şok, hiperdinamik şok) • •
Doğru cevap: A 29. Aşağıdakilerden hangisi sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulgularından değildir? (Nisan 2004) A) PaC02'nin 32’den büyük olması B) Solunum hızının dakikada 20’den fazla olması C) Vücut sıcaklığının 38 dereceden fazla olması D) Nabız sayısının dakikada 9Q’dan fazla olması E) Beyaz küre sayısının 4000/mm3’den az olması Sistemik İnflamatuar Cevap Sendromu (SIRS): Çeşidi ciddi klinik tahribatlara verilen sistemik inflamatuar cevaptır. Aşağıdaki koşullardan iki veya daha fazlası vardır. -
Ateş> 38°C veya 90/dk
-
Solunum hızı > 20/dk veya PaC02 12000/mm3veya % 10 band formu
Sepsis: Enfeksiyona sistemik cevaptır (enfeksiyon ile birlikte SİRS olmasıdır)
Sistolik kan basıncı düşüktür.
Kalp debîsi normal veya yüksektir; kalp debisi yüksekliğinin nedeni taşikardidir; myokard depresedir; stroke volüme düşüktür.
•
Bu hastalarda genellikle kalp debisi normal veya yüksek, sistemik vasküler direnç de düşük olduğu için deri genellikle sıcak (hatta kırmızı) ve kurudur. Başlangıçda hipotermik olanların prognozu kötüdür.
•
Taşikardi ve takipne vardır.
•
Arteryel kan gazları genellikle orta derecede solunumsa! alkaloz gösterir.
•
Laktik asit düzeyi genellikle normal veya başlangıçta hafif artmıştır.
•
Arteriovenöz oksijen farkında azalmıştır.
2. Geç Septik Şok (soğuk şok), (hipodinamik faz) • Organ fonksiyonları bozulur •
Damar içi sıvı retansiyonu olur
•
Fonksiyonel hücre dışı sıvı volümü azalır.
•
Kardiyak indeks genellikle normalin altına iner.
•
Laktik asit düzeyi hızla yükselmeye başlar.
•
Myokard depresyonu ağırlaşır.
Şiddetli sepsis: Sepsisin organ disfonksiyonuna, hipoperfüzyona veya hipotansiyona eşlik etmesidir.
•
Kalp debisi düşer.
•
Bikarbonat azalır.
Septik şok: Sepsiste, yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyonun ve perfüzyon bozukluklarının devam etmesidir.
•
pH hızla asidik olur.
Hipotansiyon: Sistolik kan basıncının 90 mmHg’dan düşük olması veya kan basıncında 40 mmHg’nın üzerinde düşme saptanmasıdır.
Hastada
Cilt soğuk, nemli ve siyanotiktir. • Oliguri ve zihinsel fonksiyonların baskılanması ağır sepsisin sık görülen •
GENEL CERRAHİ ► 65 bulgularıdır. •
Periferik vasküler direnç artmıştır.
Doğru cevap: D
Serum fizyolojikin asidoz yapabilmesi kullanımını kısıtlayan bir özelliktir. Hipertonik NaCI de asidoz yapar. Albumin hipovolemik kullanılmamalıdır.
31.
Septik şokta erken dönemde ortaya çıkan ve mikrosirkülatuar bozukluğa yol açan değişiklik aşağıdakii.erden hangişidir? (Eylül 2004) A) Kalbin sistolik disfonksiyonu B) Mikrosirkülatuar tıkanma C) Damar permeabilitisinde artma D) Arteriovenöz oksijen farkında azalma E) Periferik vasküler dirençte artma Şıklarda kurulan cümleler itibariyle orjinal tekstbooklarda cevaba net olarak rastlayamasak da bu sorunun cevabı C olmalı, çünkü A-V oksijen farkının azalması mikrosirkülatuar bozukluğun nedeni değil sonucudur. Mantık böyle söylüyor (A.Ç.).
Doğru cevap: C
32. Aşağıdakilerden hangisi akut respiratuvar distres sendromunun kriterlerinden biri değildir? (Eylül 2005) A) İnfiltrasyon B) C02 retansiyonu C) Pa02 / Fi02 oranının 200-300 mmHg arasında olması D) Pulmoner arter kama basıncının 18 mmHg’nin altında olması E) Sağ Kalp yetmezliği bulgularının yokluğu
şok
tedavisinde
öncelikle
-CD------------------------------Spinal şokun en sık nedeni spinal travmadır.
Doğru cevap: D
34. Yoğun bakımda yatan ağır hastalarda çoklu organ disfonksiyonu sendromunda en erken yetmezlik bulguları gösteren organ sistemi aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2006) A) Solunum sistemi B) Santral sinir sistem C) Hepatobiliyer sistem D) Gastrointestinal sistem E) Hematolojik sistem Çoklu organ disfonksiyonunda organ yetmezlikleri sıra ile gelişir. Fonksiyonları ilk bozulan pulmoner sistemdir. Daha sonra renal sistem, gastrointestinal sistem, hematopoetik sistem, karaciğer, santral sinir sistemi ve son olarak kardiyovasküler sistem etkilenir. Doğru cevap: A
35. Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu olduğu düşünülen bir hastada tam için aşağıdaki bulgulardan hangisi değerlendirilmez? (Nisan 2006)
ARDS kriterleri *
Akut başlangıç
*
Predispozan faktör
•
Pa02/ Fi02 oranının 200’ün altında olması
•
Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon
*
Pulmoner arter kama basıncı 2000
100-120
120-140
>140
Normal
1
U
30 Huzursuz :
+ , ;,:j
Y Y Y 4;; YY - 'Y 20-30
30-40
20-30
5-15
: Belirgin huzursuz -V;
Sonuçta deri, bağırsaklar, iskelet sistemi, karaciğer ve böbreklerde arterioi düzeyinde vazokonstriksiyon olur.
Şokta kalp ve beyin perfüzyonu en son etkilenir.
Y 35 -Y-:/.,■ ,:.YY
Konfüze
Anüri Letarjik
ARDS konusu giderek daha sık sorulmaktadır. ARDS hakkında biraz bilgi vermekte yarar vardır... ARDS enfeksiyon, inflamatuar veya doku travması gibi bazı nedenlerden kaynaklanan pulmoner disfonksiyon sendromudur. Akut akciğer hasarı (ALI) ve ARDS inflamatuar cevaba bağlı gelişen respiratuar yetmezliğin iki ayrı derecesi olarak tanımlanmıştır.
Doğru cevap: E 37. Septik şokta ilk yanıt aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2008) A) Respiratuvar asidoz B) Kardiyak output’ta azalma C) Hipoglisemi D) Arteriovenöz oksijen farkında artma E) Periferal vazodilatasyon Septik şok önceki sorular vasıtası ile pek çok defa izah ettiğimiz bir konudur... Septik şokun diğer adı vazodilatasyon şokudur. Septik şokun ortaya çıkış nedeni şiddetli bir inflamatuar yanıt yüzünden perifeıik vasküler direncin düşmesi, damar geçirgenliğinin artmasıdır. Doğru cevap: E 38.
V.
1500-2000
Kan kaybı (mİ)
I. Akciğer filminde bilaterai diffüz infiltrasyon II. Pa02/Fi02 oranının 200 mmHg nin üzerinde olması III. Predispozan faktörün varlığı IV. Pulmoner arter kama basıncının 18 mmHg nin altında olması
Akut akciğer hasarı ve ARDS patofizyolojik inflamatuar cevaba bağlı gelişen hîpoksijenizasyonla ¡İşkilidir. Bu cevap kapiller endotel ile alveol arasındaki alanda kalınlaşma ve alveol içinde sıvı birikimine neden olur. Başlangıçtaki klinik bulgular dispne, takipne, hipoksive hipokapnidir. Akciğer grafisinde artmış interstisyel sıvıya bağlı difüz bilaterai infiltrasyon bulunur. Altta yatan mekanizma artmış pulmoner kapiller geçirgenliğe bağlı intravasküler sıvı ve proteinin alveol ve hücreler arası alana geçişidir. Bu travmadaki en belirgin medyatör lökosittir. Altta yatan hastalık kontrol altına alınmazsa bu değişiklikler vasküler tromboz, interstisyel fibrozis ve alveolde hyalin membran depolanmasına kadar ilerler. ALI, ARDS bulguları benzerdir. Aynı hastalık sürecinin oksijenizasyon defektinin daha az olduğu, daha hafif formudur. Arteriye! oksijenin (Pa02) solunan havadaki oksijene (FİOz) oranı hariç akut akciğer hasarının patoloji, patofizyoloji ve mekanizması ARDS ile aynıdır. Akut akciğer hasarı için Pa02: FİOz oranı 201-300 arasındayken ARDS için 200’den küçüktür.
ARDS kriterleri Yukarıdakilerden hangileri akut distres sendromunun tanı (Nisan 2008) A) B) C) D) E)
I ve II I, II ve III I, II ve IV I, III ve IV I, II, III ve IV
respiratuvar kriterleridir?
• » • • • •
Akut başlangıç Predispozan faktör PaOz / FiOz oranının 200’ün altında olması Akciğer grafisinde bilaterai infiltrasyon Pulmoner arter kama basıncı < 18 mmHg olması (pulmoner ödem yok) Sağ kalp yetmezliği olmaması
Doğru cevap: D
GENEL CERRAHİ > 67 39. Abdominai travma nedeniyle oluşan hemorajik şokta, endokrin sistem ve sempatik sistemin uyarılmasıyla aşağıdakilerden hangisi gözlenmez? (Eylül 2008)
Ağır sepsiste protein C düzeyi tüketimdeki artış nedeni ile azalmaktadır. Buna bağlı gelişen kanamapıhtılaşma sorunlarını düzeltmek için de ağır sepsiste rekombinan protein O (drotrecogin alfa) verilmekte ve mortaliteyi azalttığı iddia edilmektedir.
A) Vasküler dirençte artma B) Takipne C) Düşük baz fazlalığı D) Düşük kardiyak output E) Hipoglisemi
-(T)---------------------------------brotrekogin: Aktive protein C türevidir. Ciddi sepsiste kullanıma giren yeni bir ilaçtır. Sepsisle ilgili koagülopatinin tedavisinde kullanılır.
•Travmaya cevap konusunu da ilgilendiren bir soru... Hemorajik şokta katekolaminlerin aracılığı ile periferik vasküler direnç artar. Yine sempatik sistemin uyarılması ile hasta takipneik ve taşikardiktir. İntravasküler volümün azalmasına bağlı kalp debisi azalmıştır.
Doğru cevap: A 42. Ağır sepsisi olan bir hastada, septik şok tanısı için aşağıdaki kriterlerden hangisi olmalıdır? (Nisan 2009)
Hemorajik şokta ve her türlü hipovolemide perfüzyon bozukluğuna bağlı laktik asidoz gözlenir. Laktik asidoz bir tür metabolik asidozdur. Metabolik asidozda baz eksilir; diğer bir ifade ile baz fazlalığı düşüktür.
A) Laktik asidemi B) Kan basıncının, normal sistolik basınca göre 40 mmHg den daha fazla düşmesi C) İntravenöz sıvı resüsitasyonuna cevapsızlık D) PaC02 nin 32 mmHg nin altına düşmesi E) Vücut sıcaklığının 38°C nin üzerine çıkması
Sadece şokta değil her türlü travmada sempatoadrenerjik sistemin aktivasyonu ile kontrinsüliner (insülin karşıtı) sistem harekete geçer ve hiperglisemi olur.
Çok güzel bir soru...
Doğru cevap: E 40. Postoperatif akut solunum yetmezliği tanısı koyduracak Pa02, PaC02 ve alveolar-arteryal oksijen gradienti (AaD02) düzeyleri ile ilgili bulgular aşağıdakilerin hangisinde verilmiştir? (Eylül 2008)
A) B) C) D) E)
PaO.
PaCCL
AaDO.
Yüksek Düşük Düşük Yüksek Düşük
Düşük Yüksek Yüksek Yüksek Düşük
Düşük Yüksek Düşük Yüksek Yüksek
Sepsis, ağır sepsis ve septik şok kavramlarının özümsenip özümsenmediği sınanıyor. • Sistemik İnflamatuar Cevap Sendromu (SIRS): Çeşitli ciddi klinik tahribatlara verilen sistemik inflamatuar cevaptır. Aşağıdaki koşullardan iki veya daha fazlası vardır.
-
Solunum hızı > 20/dk veya PaC02 12Q00/mm3veya % 10 band formu
Sepsis: Enfeksiyona sistemik cevaptır (enfeksiyon ile birlikte SIRS olmasıdır)
•
Şiddetli sepsis: Sepsisin organ disfonksiyonuna, hipoperfüzyona veya hipotansiyona eşlik etmesidir.
Akut solunum yetmezliğinde (bunun posttravmatik olanına ARDS denir) alveol ile damarlar arasında gaz alışverişi bozulmuştur. Hem oksijen hem de karbondioksit geçişi bozulduğu için kanda Pa02 düşük, PaC02 yüksektir. Alveol ile arter arasında oksijen geçişi bozulduğu için alveolar-arteryal oksijen gradienti (AaDOz) de yüksektir.
-
Perfüzyon bozukluğu kriterleri: Y Hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg veya sistolikkan basıncındaki azalma > 40 mmHg Y Anüri Y Akut mental değişiklikler
Doğru cevap: B
A) Protein C B) Tümör nekrozis faktör-a C) C-reaktif protein D) İnterlökin-6 E) İnterlökin-11
Ateş> 38°C veya 90/dk
•
Yine birARDS sorusu...
41. Ağır sepsiste, aşağıdakilerden hangisinin dolaşımdaki düzeyi azalır? (Nisan 2009)
-
•
s Laktik asidoz Septik şok: Sepsiste, yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyonun ve perfüzyon bozukluklarının devam etmesidir.
Doğru cevap: C
68 < TÜM TUS SORULARI 43. Kardîyojenik şokun hipovolemik şoktan farklı olan belirtisi aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2009) A) Hipotansiyon B) Boyun venöz dolgunluğu C) Oligüri D) Mental durum değişiklikleri E) Deride solukluk Güze! va kolay bir soru... Hipovolemik şokta vasküler kollaps hali vardır. Boyun venleri de kollaps halindedir. Oysa kardîyojenik şokta myokard pompasının yetersiliğine bağlı olarak boyun venleri dolgundur.
45. Şoktaki hastada uygulanan resusitasyonun hücrese! düzeyde başarılı olup olmadığını ölçmede aşağıdaki parametrelerden hangisinin yeri yoktur? (Nisan 2012) A) Pa02 C) Baz açığı
B) Serum laktat düzeyi D) Santral venöz basınç E) Gastriktonometri
Şok tedavisi He ilgili zor bir soru: Beiki de bu sınavın en zor cerrahi sorusu. Şoktaki bir hastada resüsitasyon sonrasında hedeflere ulaşıp ulaşılmadığını, yani hücresel düzeyde başarılı olunup olunmadığını belirleyen faktörler tabloda verilmiştir.
Doğru cevap: B Resüsütasyon h ed efleri 44. Hemorajik şokta volüm genişletici olarak kullanılan aşağıdaki solüsyonlardan hangisi kan viskozitesinde azalmaya yol açar? (Eylül 2011) A) Hipertonik NaCI B) Albümin C) Dextran D) Ringer laktat E) Süksinillenmiş jelatin Şok ve tedavisi her hekimin bilmesi gereken bir konudur. TUS bu çok önemli konudan tedavide kullanılan sıvıların özelliklerine ilişkin karşılaştırma sorusu olarak da nitelenebilecek güzel bir soru soruyor. Elbette vurgulamamız gereken bir hatayı da göz ardı etmemeliyiz. Volüm genişletici terimini albümin, dekstran ve süksinillenmiş jelatin gibi sıvılar için kullanmak gerekir. Hipertonik NaCI ve Ringer laktat volüm tamamlayıcıdır. Hipertonik NaCI hemorajik şok ve kapalı kafa travması olan hastalarda faydalıdır. Kafa içi basıncı düşürür. Ne var ki arteriolar vazodilatör olduğu için kanamayı artırabileceğinden endişe edilir. Albumin hemorajik şokta kullanılır ise renal yetmezliğe yo! açabilir, pulmoner fonksiyonları bozabilir. Dekstran solüsyonları da kolloid sıvılardır. Ne var ki günümüzde volüm genişletici özelliklerinden çok viskozite azaltıcı etkisinden yararlanılmaktadır. Hipovolemi resüsitasyonunda en çok kullanılan sıvılardan olan Ringer laktatm olumsuz etkisi - in vivo çalışmalar ile çok desteklenmese de - inflamatuar cevabın tetiklenmesi ve apoptozisin uyarılması olabilir denmektedir. Süksinillenmiş jelatin (Jeifusin) de resusitasyonda kullanılabilecek bir kolloid sıvı örneğidir. Olumsuz etkisinden bahsedilmemektedir.
Sistemik/Global
Laktat Baz defisiti Kardiyak output Oksijen sağlanması ve tüketimi
Doku spesifik
Gasrik tonometri Doku pH, oksijen ve C02 düzeyleri Kızılötesine yakın spektroskopi ,
Hücrese!
Membran potansiyeli ATP
Hedefler arasında klinik kullanım ve güvenilirlik yönünden öne çıkanlar laktat ve baz defisitidir. Laktat düzeyi ve baz defisiti aynı zamanda şokun şiddetini belirlemede de önemlidir. Oksijen borcunu en iyi yansıtan parametre olarak laktik asit düzeyi ve baz defisiti travma merkezlerinde kullanılmaktadır. Her ikisinin de kan gazları ile monitörizasyonu kolay ve ucuzdur. Travmalı ve şoktaki hastalarda 12-24 saat içinde baz defisiti veya laktik asit düzeyinin normal sınırlara getirilmesi mortaliteyi sıfır düzeyine çekmektedir. Mide pH değerinin normal asidik aralığına gelmesi şoktaki hastalarda düzelmenin göstergesi olarak kullanılmaktadır. Nazogastrik sonda yardımı ile değerlendirilir. Bu gastrik tonometri olarak tanımlanır. Sentral venöz basınç ölçümü hücresel düzeyde bilgilendirici değildir.
Şokun ciddiyetini ölçmek için kullanılan en doğru param etre... Asid-baz dengesi Şok prognozunda düzeyleri Doğru cevap: D
Abdominal travma nedeniyle oluşan hemorajik ş o k ta , e n d o k rin s is te m ve s e m p a tik sistemin uyarılmasıyla hangisi gözlenmez... Hipoglisemi
Doğru cevap: C
en
Önemlisi...
Laktat
GENEL CERRAHI ► 69 •46. Araç içi trafik kazası sonucu akut spina! kord yaralanması geçiren 25 yaşında bir kadında komplet motor kayıp olduğu belirleniyor. Bu hastada kardiyovasküler sistemde aşağıdakilerden hangisinin gelişmesi beklenmez? (Nisan 2012) A) Hipotansiyon B) Taşikardi C) Kalp ritim bozuklukları D) Kardiyak outputta azalma E) Periferik vasküler dirençte düşme Bu güne kadar sorulmayan şok tipi nörojenik şok ile ilgili kolay bir soru. Nörojenik şok, periferik vasküler yatakta vazomotor tonusun kaybına bağlı azalan doku perfüzyonu sonucu gelişen şoku ifade eder. Vazokonstriktör uyarının kaybı damar kapasitesinin artmasına, venöz dönüşün azalmasına ve kalp debisinin düşmesine neden olur.
Bu soruda gerçekte iki doğru yanıt vardır. A ve D. Ancak soru, itirazlara rağmen ÖSYM tarafından iptal edilmemiştir. Aşağıda görüntüsü de yer alan ve cerrahinn en temel referans kitaplarından biri olan Schwartz’s Principles Of Surgery kitabında açıkça belirtildiği üzere “ kan şekerinin yoğun insülin tedavisi ile 80-110 mg/dL aralığında tutulması, klasik tedavi yöntemlerine göre mortaliteyi belirgin derecede azaltmaktadır” . Elbette 150 mg/dL rakamının verilmesi, bazı adaylar açısından “ çeldirici seçenek” olarak algılanabilir. Ve 80-110 mg/dL bilgisinin test ediliyor olduğu zannıyla A seçeneği sorunun doğru cevabı olarak işaretlenebilir. Dolayısıyla bu seçeneğin kurgusu, adayı teknik olarak yanıltmaktadır. Ayrıca yine ÖSYM’nin 2007 ilkbahar dönemi TUS’unda sorduğu bir sorunun halen ÖSYM’nin resmi sitesinden alınmış görüntüsü aşağıdadır:
Nörojenik şok genellikle spinal kord travmasına bağlı olarak gelişir. Servikal veya üst torasik vertebra kırığı, bazen de kırık olmadan, epidural hematomda olduğu gibi, bir bası sonucu periferik vasküler tonusun sempatik kontrolünün kesilmesi nörojenik şok oluşturabilir. Hoş olmayan olaylarla ani karşılaşma sonucu gelişen senkop da bu tip bir şoktur. Ayrıca yüksek spinal anestezi ve akut mide dilatasyonuna bağlı olarak da gelişebilir.
65. Yoğun bakım hastalarında komplikasyon riskini azaltmak için kan glukoz düzeyi hangi aralıkta tutulmalıdır?
Nörojenik şokta görülen klinik bulgular
ftp://dokuman.osym.gov.tr/ TUS2007NISANSORULAR/BILIM%20SINAV!/ TIP%20FAK%20MEZUNLARI/tus2Q07nisanktbt.pdf
• • • • •
Nörojenik şokun klasik tablosu Bradikardi Azalmış kan basıncı Periferik vazodilatasyona bağlı kuru, sıcak ekstremiteler Spinal kord travmasının göstergesi olarak motor ve duyu kayıpları ve vertebra kırığının radyolojik bulgularından oluşur.
Dolayısıyla nörojenik şokta herşeyde azalma görülür. Kalp hızında artış, taşikardi, görülmez.
Nörojenik şokun diğer şok tiplerinden ayrımını sağlayan hemodinamik param etre... Bradikardi Doğru cevap: B 47. Ciddi sepsis ve septik şok tedavisinde aşağıdaki uygulamalardan hangisi yapılmaz? (Eylül 2012) A) Kan şekerinin insülin infüzyonu ile 150 mg/dL civarında tutulması B) Ortalama arter basıncı 65 mmHg ve altında ise yoğun sıvı tedavisine başlanması C) Yeterli sıvı tedavisi ile ortalama arter basıncı yükselmez ise vazopresör tedaviye geçilmesi D) Sıvı tedavisinde santral venöz basıncın 8 mmHg'nin altında tutulması E) Vazopresör tedaviye rağmen sonuç alınamaz ise steroid kullanılması
A) 80-110 mg/dL
B) 110-140 mg/dL
C) 140-180 mg/dL
D) 180-200 mg/dL
E) 200-240 mg/dL
ÖSYM bu sorunun doğru cevabını A seçeneği yani 80-110 mg/dL olarak vermiştir ve B seçeneğinde yer alan 110-140 mg/dL ifadesi de 150 mg/dL’nin altındadır. Dolayısıyla ÖSYM bu sınavda sorduğu bu soruyu iptal etmezse kendi ile taban tabana çelişmiş olacaktır. Sorunun cerrahinin bir diğer referans kitabı olan Sabiston Textbook of Surgery’den hazırlandığı da anlaşılmaktadır. Her iki kaynağın aşağıdadır.
orjinal
sayfa
görüntüleri
70
4 TÜM TÖS SORULARI Hyperglycemia and insulin resistance are typical in critically ill and septic patients, including patients without underlying diabetes mellitus. A recent study reported significant positive impact of tight glucose management on outcome in critically ill patients.81 The two treatment groups in this randomized, prospective study were as signed to receive intensive insulin therapy (maintenance of blood glucose between 80 and I IP mg/dL) or conventional treatment (Infusion o!insulin oniyTniiFBTooT^ucoselevel exceeded 215 mg/ dL, with a goal between 180 and 200 mg/dL). The mean morning glucose level was significantly higher in the conventional treatment as compared to the intensive insulin therapy group (153 vs. 103 mg/ dL). Mortality in the intensive insulin treatment group (4.6%) was significantly lower than in the conventional treatment group (8.0%), representing a 42% reduction in mortality. This reduction in mortality was most notable in the patients requiring longer than 5 days in the ICU. Furthermore, intensive insulin therapy reduced episodes of septicemia by 46%, reduced duration of antibiotic therapy, and decreased the need for prolonged ventilatory support and renal replacement therapy.
Schwartz’s Principles of surgery ninth edition sayfa 103
Glucose Control / U s e IV insulin to control hyperglycemia in patients with severe sepsis following stabilization in the IC U (IB). /A im to keep blood glucose level 55 mmHg ■S Derin yanıklar: yüz, boyun
•
PaQ2/F i0 2 oranının 300’ün üzerinde olması gerekir; 3Q0’ün altı tedavi gerektirir; 200’ün aitı ÂRDS demektir. Entübasyon gerekir.
Doğru cevap: D ----------------- - (YDUS MAYIS 2008)--------- -----— 2. Akut hemorajik pankreatit nedeniyle tedavi gören 52 yaşındaki bir hastada akut respiratuvar distres sendromu gelişiyor. Yeterli oksijenlenmenin sürdürülebilmesi için hasta mekanik ventilatöre bağlanıyor ve kas paralizîsi sağlanıyor. Yapılan incelemelerde VT 1.0 L, FI02 0.4, Pa02 68 mmHg, PaC02 39 mmHg, solunum sayışı 8/dakika, tepe soluk alım basıncı 28 cm H20, PEEP 0 cm H20, PPLATO 25 cm H20 olarak bulunuyor. Bu hastada PEEP in 5 cm HzO ya çıkarılması aşağidakilerden hangisine neden olur? A) Akciğer alveol yüzey alanını artırır. B) End-tidal C 02 yi artırır. C) Şarıt fraksiyonunu artırır. D) Oksijenlenmeyi azaltır. E) Hipoksik akciğer vazokonstriksiyonunu artırır. •
ÂRDS tedavisi akciğerler kendisini onarırken doku oksijenasyonunu sürdürmeyi hedefler.
*
Bu amaçla PEEP solunum yaptırılm ası önemlidir.
v
PEEP basınç a ltın d a a lv e o l y ü z e y in in genişlemesini sağlar. •-
Doğrucevap:A
GENEL CERRAHİ ► 75 ------------------(YDUS MAYIS 2010)-------------------
------------------ (YDUS TEMMUZ 2011)-------------------
3. Hemorajik şokun şiddetini belirlemede aşağıdaki parametrelerden hangisi en uygundur?
6. Sepsise bağlı hipoperfüzyonu olan bir hastada ortalama arteryal basınç 60 mmHg ve serum laktat düzeyi 6 mmol/L olarak saptanıyor.
A) Hematokrit düzeyi B) Sistoiik kan basıncı C) Nabız atım sayısı D) Abdominal kompartman basıncı E) Asidemi
Bu hastada öncelikle aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
•
Şok perfüzyon bozukluğu demektir.
•
Şokun ciddiyetini gösteren endoğru parametre asidozun şiddetidir.
Doğru cevap: E
A) Albümin infüzyonuna başlanmalı B) 20 ml/kg kristalloid sıvı verilmeli C) Noradrenalin verilmeli D) Dobutamin verilmeli E) Stres dozda steroid verilmeli Doğru cevap: B
------------------(STS MAYIS 2008)--------— -----------------------(YDUS TEMMUZ 2011) — -------------4. Hipovolemik şok tablosunun yerleşmiş olduğu bîr hastada, aşağıdakilerden hangisi görülmez? A) Oligüri B) Periferik vazokontrüksiyon C) Viskositede artma D) Bilinç bulanıklığı E) Bradikardi
7. Septik şoktaki bir hastada travmadan 60 dakika sonra endotelyal hücrelerden salgılanarak doiaşımakatılan ve 4-6 saat içinde maksimai düzeye ulaşan sîtokin aşağıdakilerden hangisidir?
Taşikardi görülür.
A) B) C) D) E)
K lin ik ö ze llik le ri Şokun klinik bulguları olarak ajitasyon, soğuk, nemli ekstremite görüntüsü, taşikardi, periferik nabızların zayıf olması veya alınamaması ve hipotansiyon bulunabilir. Bu şekilde klinik olarak belirgin bir şok tablosunun gelişebilmesi için kan hacminin en azından % 25-30 kaybı gerekir. Ancak klinik tablonun gelişiminde kaybın şekli, süresi ve miktarının yanı sıra hastanın yaşı ve genel durumu da belirleyici rol oynar. Genç sağlıklı hastalar, belirgin bir periferik hipoperfüzyona rağmen, daha fazla kan kaybını bile tolere edebilirler. Bu hastalarda kardiyovasküler kollaps gelişene kadar normale yakın bir kan basıncı sürdürülebilir. Yaşlı hastalarda ise fizyolojik rezervlerin azalması kanamaya olan toleransı azaltır.
Doğru cevap: D ------------------ (YDUS TEMMUZ 2011)------------------8. Cerrahi hastalarda, aşağıdakilerden hangisi sepsisin şiddeti île doğrudan ilişkilidir? A) Makrofajlar tarafından apoptotik hücrelerin fagositozu B) Lenfopeninin derecesi C) IL-10 ile immünosupresyon D) Inflamatuvar sitokinlerle nötrofil apoptozisinin inhibisyonu E) Nötrofillerden açığa çıkan serbest radikaller
Bununla birlikte, şoka ait klasik klinik bulgular gelişmeden de önemli miktar kan hacmi kaybedilebilir.
Doğru cevap: B
Doğru cevap: E - -----■
-
( YDUS TEMMUZ 2011)
5. Hemorajik şokta travmaya cevap salgılanan arjinin vazopresinin aşağıdakilerden hangisidir? A) : B) C) D) E)
İnsülin rezistansına glukoneogenez Lipoliz Hepatik glikogenoliz Aldosteron sekresyonu întestinal iskemiye ikincil disfonksiyonu
Doğru cevap: E
İnterferon-y IL-3 IL-5 IL-6 IL-8
ikincil
mukozal
—— olarak etkisi
azalmış
bariyer
------------------ (YDUS TEMMUZ 2011)-------------- — 9.
Aşağıdakilerden hangisi nedenlerinden biridir?
obstrüktif
A) Sol ventrikül çıkış obstrüksiyonu B) Pankreatit .• C) Perikardiyal tamponad D) Spinal kord travması E) Sepsis Doğru cevap: C
şok
4 TÜIV1 TUS SORULARI
76 —
-------— (YDUS TEMMUZ 2011)
* Şiddetli şokta oluşan böbrek tübüler nekroz
10. Sistemik inflamatuvar yanıt sendrpmu olan bir hastada aşağıdakilerden hangisi doku perfüzyonu hakkında bilgi verir?
lezyonu...
Akut
Gram negatif septik şokun hipodinamik fazında periferik vasküier direnç nasıl değişir.. .Artar * Septik şokta olan bir hastaya hangi sıvı ve rilir... Ringer laktat
;A) Arteryai oksijen parsiyel basıncı B) Serum jaktat düzeyi C) Kardiyak indeks D) Vücut sıcaklığı E) Plazma C-reaktif protein düzeyi :
'-..Septik . -.şokta - '■■erkan donemde vartaya-• -;-çıkûn ve mîkrosirkülatuar bozukluğa yol açan değişiklik...Damar permeabilitesinde artma * Yoğun bakımda yatan ağır hastalarda çoklu organ disfonksiyonu sendromunda en erken yetmezlik bulguları gösteren organ sistemi... Solunum sistemi
Doğru cevap: B
* Ağır sepsiste protein C düzeyi nasıl değişir... Azalır - Santral ven basıncı ye kardiyak indeksin yüksek, arteriovenöz oksijen farkının ise düşük olduğu şok tip i... Hiperdinamik septik şok * Tipik şok kliniğinin oluşması için kan kaybı en az ne kadar olmalı...%25-%30 * Şokun ciddiyetini ölçmek için kullanılan en doğru : parametre. . .Âsid-baz dengesi * Hlpovolemik şokta irreversibl döneme dek perfüzyonu korunan hayati organlar...Beyin-Kalp * HipovoSemik şok hastasında sıvı resüsitasyonunun yeterliliğinin izlenmesinde en sağlıklı parametre..; id ra r miktarı ve danşitesi .V* Gram (~) sepsisin en sık nedeni... Genitoüriner sistem enfeksiyonu * Septik şokta artan ve azalan medyatörler.. .N itrik oksit artar, Vazopressin azalır * Her tip şokta ilk yapılacak işlem... Yeterli IV sıvı vermek . * Septik şokta hangi hastaların kötüdür...Hipotermik hastaların
prognozu
daha
* Septik şok hastalarında PAKB kaç olduğu zaman dolaşımın tam düzelmesi mümkündür...15-20 mmHg * Septik şok tedavisinde kullanılan ideal vazopressor ajan.. .Norepinefrin * Gram (-)'lerin neden olduğu septik şoktaki en erken hemodinamik değişiklik inedir,-.''.'Vasküler direnç azalır . . * Nörojenik şokta hangi bulgu daima vardır... Periferik vasküier dirençte düşme ^ / * Nörojenik şokun en sık nedeni...Travma * Travma; hipotansif; bradikardik; Hangi şok...Nörojenik
kanama yok...
* Akut hemorajik şokta metabolik asidozu düzeltmek için aşağıdakilerden hangisinin ilk etapta yapılması uygundur... Ringer laktat ve kan transfüzyonu
* Ağır sepsisi olan bir hastada, septik şok tanısı için ne olmalıdır... İntravenöz sıvı resüsitasyonuna ;■ cevapsızlık * ARDS ile ALI arasındaki farkı belirleyen...Pa02 : F I0 2 oranı -A R D S 'de alveofar-arteryel oksijen gradientİ (Aa D02) nasıl değişir...Artar - ARDS'de PAKB...Düşük - ARDS'de CVP...Yüksek değil... * ARDS’nîn en sık nedeni nedir...Septikşok
ı
’ Hangisi bir tür a k tif ötenazi yöntemi olarak kabul edilmektedir...Hastaya letal doz ilaç verilmesi * Santral venöz basınç ve kardiak indeksi yüksek, arteriovenöz oksijen farkının ise düşük olduğu şok tip i.. .Hiperdinamik septik şok - Terminal dönemde bir hastalık nedeniyle hayatı yaşam destek cihazlarına bağlı, yapay olarak sürdürülen bir hastada destek cihazları kapatılarak hastalık doğal sürecine bırakılması... A k tif ötenazi * H ip e rd in a m ik s e p tik ş o k ta , hem odinam ik değişikliklerden olmayan...İdrar miktarında artma - Hipovolemik şokun izlenmesinde en sağlıklı parametre.. .İdrar miktarı ve dansitesi - Şokta kullanılıp böbrek kan akımını a rttıra n ... Dopamin - Her tip şokta ilk yapılacak işlem... Yeterli IV sıvı yermek * Septik şok sebebi olmayan...Akciğer atelektazişi * Gram (-) bakterilerin neden olduğu septik şokta en erken hemodinamik değişiklik.. .Vasküier direnç azalır * Nörojenik şokta daima olan bulgu... Periferik vasküier dirençte düşme * Akut hemorajik şokta metabolik asidozu düzeltmek için ilk yapılması gereken... Ringer iaktat ve kan transfüzyonu
GENEL CERRAHI ► 7 7 ■ Septik şokta yanlış olan... Tüm evrelerde myokard depresyonu
- Deri genellikle sıcak (hafta kırmızı) ve kuru. Başlangıçta hîpotermik olanların prognozu kötü
■ Şiddetli şokta oluşan böbrek lezyonu... Akut tübüler nekroz
- Taş i kar d i ve takipne
* Gram negatif septik şokun hipodinamîk fazına özgü bulgu... Periferik vasküler dirençte artış * Septik şoklu hastada en erken görülen bulgu... Mipoksi, hiperventiiasyon, respiratuar alkaioz Î T * Hemorajik şok tedavisinde sıvının yeterli olduğunu belirten en iyi klinik k rite r.. .İd ra r akımındaki artış * Septik şokta olan bir hastaya verilecek sıvı.. Ringer laktat -.t' * Şok tedavisinin en temel öğesi.. Uygun sıvı replasmanı (Kardiyojenik şok hariç diğer şoklarda birinci tedavi sıvı repiasmanıdır.) • S is te m ik in fla m a tu a r cevap sendromu tanı k rite rle ri... - Ateş> 38°C veya < 36°C - Kalp hızı > 90 atım/dk. - Solunum hızı >20 solunum/dk veya Pa COZ < 32 torr (12,000 veya < 4.000 hücre/mm3, veya > % 10 band formu * Septik şokta TNF etkisi olmayan.. .IL - l’in salınımmda azalma . * Tümör nekroz fa k tö r... IL-1 indüklenmesi, endotel hücreleri üzerinde adezyon artışı, ateş, GM- C5F indüklenmesi, sitotoksik/ şitostatik etki, IFN-gama salgılanmasını indükler. * Hem orajik şokta sıvı ted a visin in başarısını gösteren en iyi param etre.. .Saatlik idrar atımı 007 ■ Normovolemik bir hastada gelişen septik şokun özelliklerinden olmayan... Arieriovenöz oksijen farkında artma ■ İmmün sistem i normal olan hastalarda gram negatif septik şokun en sık kaynaklandığı sistem... Genitoüriner sistem Trafik kazası geçiren 38 yaşında erkek hasta, 3 gün boyunca genel durum stabi, dördüncü günden sonra kalp debisinde artma, sistemik vasküler rezistansın azalma ve idrar atılımında azalma, ekstremite sıcak, kuru ve pembe...Septikşok, hiperdinamik evre Septik şokta erken dönemde ortaya çıkan ve mikrosirkülatua bozukluğa yol açan değişiklik... Damar permeabilitisinde artma Erken Septik Şok (sıcak şok, hiperdinamik şok) - Sistolik kan basıncı düşükt - Kalp debisi normal veya yüksektir.
- A rteryel kan gazları genellikle orta derecede solunumsa! alkaioz - Laktik asit düzeyi genellikle normal veya başlangıçta hafif artmıştır. - Arteriovenöz oksijen farkı azalır. Geç Septik Şok (soğuk şok) (hipodinamîk faz) - Organ fonksiyonları bozuk - Damar içi sıvı retansiyonu - Fonksiyonel hücre dışı sıvı volümü azalır. -
Kardiyak indeks genellikle normalin altına iner.
- Laktik asit düzeyi hızla yükselmeye başlar. -Myokard ■deprese olur. - Kalp debisi düşer. - Hipovolemik şokt, ilk resüsitasyonu hangi sıvı tercih e d ilir.. .Ringer laktat * Spinal şokun en sık nedeni... spinal travma > Yoğun bakım hastası, çoklu organ disfonksiyonu sendromunda en erken yetmezlik bulguları gösteren organ...Solunum sistemi (son olarak kardiyovasküler sistem ) * Hafif veya orta düzeydeki bir şokta vazokonstrüksiyon gözlenmeyen organ... Beyin * Hipovolemik şokta; otoregülasyon mekanizması gereği dolaşımı en son bozulan organ beyindir. * Septik şokta ilk yanıt... Periferal vazodilatasyon * Hemorajik şokta vo|üm genişletici olarak kullanılan solüsyonlardan kan viskozitesinde azalmaya yol açan.... Dextran
78 4
YARA İYİLEŞMESİ 1. Yara iyileşmesinde maksimum gerilme kuvveti (tension strength) kaçıncı günde olur? (Nisan-88) A) 7 C ) 30
B ) 15 D) 42
6. İnflamasyon fazında yara iyileşmesinde nötrofillerden hangisi salgılanır? (Nisan-97) A) TNF alfa C) TGF beta
B) IG F D) İnterlökin-2
E) 6 ay
E) PDGF
Bu soru bu şeklide sorulmuş ise yanlıştır. Maksimum gerilme kuvvetine hiçbir zaman ulaşılmaz.
İnflamasyonda önemli mediatörler olarak görülen sitokinler IL-1, TNF, (Tümör nekrozis faktör), ve IL8'dir. Akut inflamasyonda görülen ateşten de IL-1 ve TNF sorumludur. Kollajen yapımı; iyileşen yarada lökositler tarafından nötrofil salgılanan büyüme faktörleri (PKBF, FGF) ve sitokinleri (1L-1, TNF) de içeren çeşitli faktörlerce uyarılır.
Doğru cevap: ? 2. Yara iyileşmesinin kontraksiyon fazında en fazla öneme sahip hücre aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan-95) A) C)
Granülosit Mast hücresi
B) Makrofaj D) Kapiller endoteli E) Fibroblast
Yara iyileşmesinin kontraksiyon fazında en önemli hücre fibroblastlardır. Kollajen yapımından sorumludurlar ve myotîbroblast gibi davranırlar.
Doğru cevap: A 7. Yara iyileşmesinin onarım fazında hangisinin rolü yoktur? (Eylül-97) A) Fibroblast C) Makrofaj
Doğru cevap: E 3. Yara iyileşmesinin kontraksiyon fazında en fazla öneme sahip hücre aşağıdakilerden hengisidir? (Eylül-95) A) C)
Granülosit Mast hücresi
B) Makrofaj D) Kapiller endoteli E) Fibroblast
Aynı sene hem Nisan hem de Eylüi’de sorulmuş. Doğru cevap: E 4. Tropokollajen (EyIül-96) A) C)
Epitel Endotel
hangisi
tarafından
yapılır?
B) Fibroblast D) Lökosit E) Kas hücreleri
Tropokollajen, fibroblastlarca yapılır ve fibroblastlarca kollajene dönüştürülür. Doğru cevap: S 5. Doku yaralanmasında ilk cevap aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan-97) A) Trombosit agregasyonu B) Vazokonstriksiyon C) Fibrin oluşumu D) Hiperglisemi E) ACTH Doku yaralanmasında ilk cevap öncelikle arteriyollerde olan vazokonstriksiyondur. Doğru cevap: B
B) Düz kas hücreleri D) Endotel hücreleri E) Epitel
Yara iyileşmesinde 24 saat içinde insizyon yerinde fibrin tıkaç içinde nötrofil göçü olur. Keşi kenarında epidermis basal tabakası mitozla çoğalarak kalınlaşır. 24-48 saat içinde epitel hücreleri kenarlardan içe doğru göç eder. 3. gün nötrofiİlerin yerini makrofajlar alır. Granülasyon dokusu insizyon mesafesini invaze etmeye başlar. Kollajen lifler görülmeye başlar. 5. gün insizyon mesafesi granülasyon dokusuyla dolar ve neovaskularizasyon ve fibroblast üretimi devam eder, ödem azalır. Birinci ay sonunda skar epidermisle örtülü iltihapsız bağ dokusudur. Sekonder yara iyileşmesinde primerden farklı olarak yara büzüşmesi (kontraksiyon) görülür. Düz kas hücrelerinin rolü yoktur. Doğru cevap: B
En son b ilgilere göre yara iyileşm esinde kollajen sentezi 10. saatte başlar. 5-7. günlerde kollajen sentezi tepe yapar. Daha sonra tedricen azalır. 8. Yara iyileşmesinde aşağıdaki vitaminlerden hangisi en önemli rolü oynar? (Nisan 2003) A) Askorbik asit C) Folik asit
B) Vitamin E D) Vitamin B6 E) Vitamin B12
GENEL CERRAHİ ► 79 C vitamini kollajen sentezindeki pek çok basamakta zorunlu kofaktör olduğu için, eksikliğinde proiin ve iizin hidroksilasyonunda bozulma sonucu kollajen sentezinde ve gerilim kuvvetinde azalma meydana gelir. Kollajen sentezindeki basamakların içinde hidroksilasyon aşaması çok önemlidir. Çünkü hidroksilasyon ol maması kollajen molekülünün yapısını kararsız yapar ve hızlıca yıkılmasına neden olur. Proiin hidroksiîaz enziminin kofaktör olarak kullandığı askorbik asit ve oksijen eksikliği kollajen sentezinin bu aşamasını bo zarak yara geriliminde yetersizliğe neden olur. Doğru cevap: A
10. Yara iyileşmesi sırasında yaranın sağlamlığını ve devamlılığını sağlayan en önemli komponent aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2008) A) Hiyalüronik asit C) Proteoglikanlar
B) Eiastin D) Fibrin E) Kollajen
Yara iyileşmesinde en önemli komponent kollajendir. Daha fazla açıklama gerektirmeyen çok basit bir soru... Yara iyileşmesinin en önemli hücresi makrofaj ve de en önemli olayı kollajen sentezidir. Yara iyileşmesinde yarada en çok bulunan kollajen tip 1 kollajendir. Yarada ilk sentezlenen kollajen tip 3 kollajendir. Yaranın sağlamlığı,devamlılığı, elastikiyati ve gerilim kuvvetinin geri kazanılmasından esas sorumlu olan yapıda kollajendir.
Yara iyileşmesini bozan lokal faktörler • Mekanik yaralanma • Enfeksiyon (lokal). • Ödem • İskemi/nekrotik doku • Topikal ajanlar • İyonİze radyasyon • Düşük oksijen basıncı • Yabana cisim : :>
Yara iyileşmesini bozan sistemik faktörler • İleri yaş • Malnutrisyon • Travma • Metabolik hastalık • İmmünsüpresyon • Bağ dokusu hastalıkları • Sigara • • Bazı ilaçlar: Glukokortikosteroidler; • Mineral eksiklikleri: Demir, çinko • Vitamin eksiklikleri: A, C
Yaralanma sonrası geçen gün Şekil: Yaralanma sonrası geçen g Doğru cevap: E D oksorubisin
: ^
9. Kronik yaralarda yara iyileşmesinin hangi evresinde uzama veya durağanlık söz konusudur? (Nisan 2006) A) Koagülasyon B) İnfiamasyon C) Fibroplazi D) Kontraksiyon E) Remodelling (yeniden şekillenme) İnfiamasyon süreci uzadığında diğer yara iyileşmesi süreçlerini engeller. Yara inflamasyonu arttıkça yaranın iyileşme şansı azalır. Son bilgiler ışığında; yara çevresinin proteolitik degredasyonu yara iyileşmemesinin ana nedenidir. Remodelling in başlaması için skar oluşumu tamamlanmalıdır. Oysa kronik yaralarda infiamasyon bitmediği için fibroplazi başlamamakta ve skar oluşamamaktadır.
Doğru cevap: B
11. Yara iyileşmesinde proliferasyon fazı, ortalama olarak hangi zaman diliminde görülür? (Mayıs 2011) A) Yaralanmanın oluştuğu andan itibaren B) 24. - 48. saatler arasında C) 4 .-12. günler arasında D) 3. haftanın bitiminden sonra E) 3. - 6. aylar arasında Yara iyileşmesi konusundan sorulan bir direkt bilgi sorusu... Hep vurguladığımız gibi yara iyileşmesinin evrelerini bilmek gerekiyor. Hemostaz yaralanmanın hemen sonrasında gerçekleşir; yara iyileşmesinin en kısa evresidir. İnfiamasyon hemostazm hemen ardından başlar ve yaklaşık 5-6. güne kadar devam eder. Proliferasyon fazı inflamasyonun son günlerinde başlar yaklaşık 4. günden 12. güne kadar sürer. Matürasyon ise yaralanmadan sonra 6-12 ay kadar devam eder.
8 0 «TÜM TUS SORULARI B seçeneğinde yer alan 24-48. saatler yara bölgesinde polimorf nükleer lökositlerin tepe yaptığı zamanlardır. Makrofajlar 48-96. saatlerden itibaren yarada tepe yapmaya başlar ve yara iyileşmesi tamamlanana kadar baskın hücreler olmayı sürdürür.
-------------------------------
- c © d ------------ —
------------------------------------------• Yara iyileşmesinde potent bir fibroblast uyaranı olan interlökin-6'yı inhibe eden sitokin... İnterlökin-4
- İnflamasyon İritlamasyon döneminde yara bölgesine ilk gelen hücreler... Lökositier - İnflamasyon döneminde 24-48 saat sonra yara böl gesinde hakim hücreler... Makrofajlar - Yara iyileşmesi için gereken en önemli hücreler... Makrofajlar •* Yara iyileşmesinin kontraksiyon fazında en fazla öne me sahip hücre... Fibroblast - Kollajen sentezi başlama zamanı... 10 saat içinde •* Tropokollajeni sentezleyen hücre... Fibroblast • Fibrobiastlar için en önemli kemotaktik faktör... PDGF •* Tam kat olmayan yaralarda epitelizasyon tamamlan ma zamanı.. .24 saat içinde • beride en fazla bulunan kollajen... Tip I • İyileşme dokusunda en fazla bulunan kollajen...Tip I • Tip I I I kollajen en fazla bulunduğu doku... Fetus dokusu - Keioid ve hepatik fibrozis gibi fîbrotik olayların fiz yopatolojisinde önemli sitokin... TGF-ß •* Anjiyogenezisi en çok artıran sitokin... FGF •* boku yaralanmasında ilk cevap... Vazokonstriksiyon • Yara iyileşmesinde en önemli rolü oynayan vitamin... Askorbik asit • Kronik yaralarda yara iyileşmesinin uzama veya dura ğanlık görüldüğü evre... İnflamasyon • Yara iyileşmesini en çok bozan faktör... Enfeksiyon • Pcstop radyoterapinin yara iyileşmesine olumsuz etkierini önlemek için... A vitamini • Yara iyileşmesi sırasında yaranın sağlamlığını ve de vamlılığını sağlayan en önemli komponent aşağıdakilerden hangisidir... Kollajen • Yara gerilme kuvveti orjinaline ulaşamaz. Doğru cevap: C 12. Aşağıdaki sitokinlerden hangisinin fazla üretimi hipertrofik skar ve keloid gelişiminden sorumlu tutulmaktadır? (Mayıs 2010) A) B) C) D) E)
Trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) Epidermal büyüme faktörü (EGF) Fibroblast büyüme faktörü (FGF) İnterferon-a (INF-a) Transforming büyüme faktörü-ß (TGF-ß)
Son yıllarda hemen her sınavda olduğu gibi bu sınavda da bir sitokin sorusu karşımıza çıkıyor. Direkt bilgi ölçen bir soru... Transforming büyüme faktörü beta (TGF-ß) esas olarak trombosit, makrofaj ve fibroblastlardan salgılanır. Fibroblastlarda kollajen ve diğer matriks yapılarının sentezini arttıran bir sitokindir. Kollajenazı inhibe eder, anjiyogenezisi arttırır. Normal yara iyileşmesi için gereklidir. Fibroblast, monosit, makrofaj için kemotaktiktir. Aşırı miktarlardaki TGF-ß reseptörü keloid ve hepatik fibrozis gibi fîbrotik olayların fizyopatolojisinde önemli olabilir. Fibroblast büyüme faktörü (FGF) güçlü bir angiogenik faktördür, anjiyogenezisi, epitel hücrelerinin migrasyonunu ve yara kontraksiyonunu arttırır. Epidermal büyüme faktörü (EGF) keratinostlerden salgılanır ve otokrin mekanizma ile epitelizasyonu arttırır. Trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) trombositlerden salgılanan, yara iyileşmesindeki pekçok olayı başlatan ve diğer bazı sitokinlerin de salınmasını uyaran bir sitokindir. Fibronektin ve hyaluronik asit üretiminive yara kontraksiyonunu uyarır. Remodelling döneminde fibroblastlardan kollajenaz sentez ve sekresyonunu uyarır.
Keloid ve hepatik fibrozis gibi fîb ro tik olayların fizyopatolojisinde önemli sito kin ... TGF-ß Doğru cevap: E 13. Aşağıdakiierden hangisi yara iyileşmesini olumsuz yönde etkilemez? (Nisan 2012) A) Demir eksikliği B) Hipoksi C) Lokal gerginlik D) Hipokalsemi E) Glukokortikoidler Yara iyileşmesi ile ilgili daha önceki sınavlarda benzer şekilde sorulan soru tipi. Yara iyileşmesini verilmiştir.
etki eden faktörler tabloda
GENEL CERRAHİ ► 81
Lokal faktörler
Sistemik faktörler
• Mekanik yaralanma • Enfeksiyon (tokat) * Ödem • İskemi/nekrotik doku • Topikal ajanlar • İyonize radyasyon • Düşük oksijen basıncı • Yabana cisim
• » • • • • • •
15. Kronik glukokortikoid kullanımı yara iyileşme sürecinde aşağıdaki olaylardan hangisinde olumsuz etki yanmaz? (Nisan 2013)
Yaş Nutrisyon Travma Metabolik hastalık İmmünsüpresyon Bağ dokusu hastalıkları Sigara ■ Bazı ilaçlar: Glukokortikosteroidler; Doksorubisin • Mineral eksiklikleri: Demir, / çinko • Vitamin eksiklikleri: A, C
A) B) C) D) E)
Yara oksijenasyonu Epitelizasyon Fibroblast proliferasyonu Yara kontraksiyonu Koilajen sentezi
Yara iyileşmesini etkileyen faktörlerle ilgili zor tarafta bir soru. Glukokortikoidlerin yara iyileşmesi üzerine etkileri bilinmeli.
Kortikosteroidler: Başlangıçtaki inflamatuar hücre sayısını azaltırlar.
Demir eksikliği, hipoksi (düşük oksijen basıncı), lokal gerginlik ve glukokortikoid kullanımı yara iyileşmesini olumsuz olarak etkiler. Hipokalseminin yara iyileşmesi üzerine etkisi yoktur.
Epitel ve kapiiler proliferasyonu yavaşlatır, kontraksiyonu inhibe ederler. Bu etkileri özellikle travmadan hemen önce veya iyileşmenin erken döneminde verildiğinde görülür. Steroîdler 3., 4. günden sonra kullanıldıklarında erken dönemdekine göre yara iyileşmesini daha az etkiler.
Hangi patojenlerin yol açtığı cerrahi alan enfeksiyonları ilk 24 saat içinde bulgu v e rir... Streptokok ve Clostridium
Koilajen sentezi dışında epitelizasyonu ve kontraksiyonu da bozarlar; yara enfeksiyonu riskini de artırırlar.
Doğru cevap: D 14. Aşağıdakilerden hangisinin eksikliği iyileşmesini inhibe etmez? (Eylül 2012)
yara
A) A vitamini B) B vitamini C) C vitamini D) Çinko E) Demir
yara
Doğru cevap: A
DİĞER SINAVLARDAN SORULAR L
Yara iyileşmesini etkileyen faktörler daha önce de TUS sınavlarında sorulmuştu. Sıra vitaminler ve eser elementlere geldi. Orta zorlukta bir soru.
Lokal faktörler
Sistemik faktörler
• Mekanik yaralanma • Enfeksiyon (lokal) * Ödem «İskemi/nekrotik doku »Topikal ajanlar • İyonize radyasyon • Düşük oksijen basıncı • Yabancı cisim
• Yaş • Nutrisyon • Travma • Metabolik hastalık • İmmünsüpresyon • Bağ dokusu hastalıktan • Sigara • Bazı ilaçlar: Glukokortikosteroidler; Doksorubisin • Mineral eksiklikleri: Demir, çinko • Vitamin eksiklikleri: A, C
Yukardaki tablodan anlaşılacağı üzere B vitamini eksikliği yara iyileşmesini etkilemez. Doğru cevap: B
Bu bilgiler ışığında glukokortikoidler oksijenizasyonunu olumsuz etkilemezler
.
____
....
— — — (YPUS ARALIK 2008)
_____________J ... -
1. Yara iyileşmesinde, aşağıdakilerden epidermal hücre hareketini başlatır?
hangisi
A) Bazal membran hasarı B) Epidermal hücrelerin integrin reseptör ekspresyonu C) Yara kenarına komşu alanda epitel hücrelerinin ■ bulunmaması :D) Matriks metailoproteinaz-1 salgısı E) Kollajenaz aktivitesi •
•
Deri veya mukozada tam kat olmayan (partialthickness) yaralanmalarda keratinositlerin migrasyonu ve çoğalması ile detektif yüzeyin kapatılmasıdır. Epitelizasyon 1 gün içinde başlar; prim er kapatılan yaralarda 48 saat içinde tamamlanır; ancak daha geniş yaralarda veya belirgin epidermis kaybı olduğu zaman daha uzun sürebilir.
Doğru cevap: C
4 TÜM TUS SORULARI
82
--------- _ (YDU-S EKİM 2009) — ---------
şekilde dağılmıştır. Koüajen lifleri daha büyük ve daha kalındır; myofibroblastlar yoktur.
2. Dermal yara iyileşmesinde, aşağıdakilerden hangisi keioidin hipertrofik skardan ayrılmasında yardımcı olur?
•
Keloid fibroblastiarı normal proliferasyon para metrelerine sahiptir ama, normal derideki fibrob lastlara göre 20, hipertrofik şkardaki fi bröbfastlara göre ise 3 kat daha fazla kollajen sentezler. Fibronektin, elastın ve prpteoglikanlar gibi ekstraselüler maîriks elemanları anormal miktarlarda sentezlenir. Pıhtı oluşumunu, granülasyon dokusu oluşumunu ve reepitelizasyonuuyaran fibronektin sentezi normal iyileşme sürecinde azalırken hiper trofik skar ve keloidde yüksek düzeyde fibronektin yapımı aylar-yıllar boyunca devam eder. Bu altüst olmuş sentez faaliyeti değişmiş büyüme faktörü ekspresyonuna bağlıdır. TGF ekspresyonu h i pertrofik skarda daha fazladır. Hem hipertrofik skar hem de keloid kaynaklı fibroblastlar, normal fibroblastlara göre daha düşük düzeyde TGF kon santrasyonuna cevap verirler. Hipertrofik skarda ayrıca insülin benzeri büyüme faktörü-1 düzey leri artmıştır. İnsülin benzeri büyüme faktörü-1 kollajenaz mRNA aktivitesini azaltır; tip İl ve II kollajen mRNA’yı artırır.
•
Hipertrofik skar ve keloide yol açan altta yatan mekanizma bilinmemektedir. Tam bağlantısı bilinmese de bağışıklık sistemi işin içindedir. Çeşitli bağışıklık sistemi hücrelerinin hipertrofik skar ve keloidde bulunmasından bazı sonuçlar çık a rıla b ilir. Örneğin hem hipertrofik skar hem de keloidde keratinositler normal skar keratinositlerinde bulunmayan HLA-2 ve ICAM-1 reseptörlerini eksprese eder. Keloidde ayrıca IgG, IgA ve IgM birikimi artmıştır.
•
Keipîdde fib roblastlar, epitel h ü cre le ri ve endotel hücrelerine karşı antikorlar bulunurken hipertrofik skarda bunlar bulunmaz.
•
Hipertrofik skarda T-lenfosit ve Langerhans hücreleri fazlaca bulunur.
•
Mast hücreleri de hem hipertrofik skarda hem de keloidde normal skar dokusuna göre daha çoktur.
•
Anormal skar gelişime yol açabilecek diğer faktörler yarada gerginlik ve uzun süreli irritasyon olabilir (ne var ki keipid genellikle gerilimin az olduğu bölgelerde gelişir).
A) İyileşme granülasyon dokusunun fibronektin sentez düzeyi B) İnsan lökosit antijen-2 (HLA-2) reseptör ekspresyonu C) ICAM-1 reseptör ekspresyonu D) Fibroblastlara karşı antinükleer antikor sentezi E) Fazla miktarda mast hücresi içermesi *
Hipertrofik skar ve keloid dermal iyileşme sürecinde anormal fazla fibroplazi ile karakterizedir.
■ Hipertrofik skar deriden kabarıktır fakat orijinal yaranın sınırları içinde kalır ve genellikle zaman içinde geriler. •
Keloide deri rengi koyu olan ırklarda 15 kat daha sık rastlanır. Kadın ve erkekte eşit görülür. Genetik olarak keloid oluşumuna yatkınlığın otozomal dominant aktarıldığı düşünülmektedir; ancak penetrasyon tam değildir.
■ Hipertrofik skar travmadan yaklaşık 4 hafta sonra ortaya çıkar. Hipertrofik skar riski yara bölgesi, yaş ve ırktan bağımsızdır. Epiteiizasyon 21 günü geçerse hipertrofik skar riski artar. Deri yüzeyinden kabarıklığı nadiren 4 mm.nin üzerine çıkar. Yara sınırları içinde kalır. Genellikle gerilimli alanlarda ve fleksör yüzlerde görülür. Eklemlere veya deri katlantı çizgilerine dik açı yapma eğilimindedir. Başlangıçta kabarık ve eritemli iken zaman içinde soluklaşır ve düzleşir. *
•
Keloidler ameliyat, yanık, deri inflamasyonu, enjeksiyon, böcek ısırıkları, kulak deldirmeye bağlı ya da kendiliğinden oluşabilir. Keloidler yaralanmadan 3 ay ila birkaç yıl sonra ortaya çıkar. Boyutları değişkendir. Yumuşak lastik kıvamında veya çok sert olabilirler. Keloid gelişme olasılığı daha yüksek,vücut bölgeleri; kulak memesi, deltoid, prestemal ve yukarı sırt derileridir. En nadir görüldüğü bölgeler ise göz kapakları, genital organlar, avuç içleri ve eklem bölgeleridir. Keloidler genellikle kendiliğinden gerilemez, cerrahi müdahale eskisinden daha kötü nükslerle sonlanabilir. Histolojik olarak hem keloidde hem de hipertrofik skarda epidermis kalınlığı artmıştır. Kollajen ve glikoprotein birikimi artmıştır. Normal deride düzenli koliajen lifleri epitel yüzeyine paraleldir. Kollajen demetleri arasında ince kollajen liflerin yaptığı bağlantılar vardır. Hipertrofik skarda kollajen demetleri daha düzdür; daha rastgeledir. Lifler daha dalgalıdır. Keloidde işe kollajen demetleri yoktur. Kollajen lifleri gelişigüzel bir
Doğru cevap: B ------- — (YDUS EKİM 2009)-----------3.
Postoperatif radyoterapinin yara iyileşmesine olumsuz etkilerini önlemek için aşağıdakilerden hangisi kullanılır?
A) Vitamin A B) Arjinin C) Glutamin ' D) Çinko E) İnsülin
GENEL CERRAHİ ► 83 •
İyonize radyasyon atrofi, fjbrozis ve yara iyileşmesinde gecikmeye yol açan endotel hücre hasarına neden olur.
•
Diğer bir çok hipoksik yara ortamının aksine anjiyogenezis başlatılamaz. Çünkü radyasyon en fazla hızlı bölünen hücre gruplarında etkilidir (G2 den M faza doğru). Bu hücrelerin içinde yara iyileşmesi sürecinde görev alan keratinositier ve fibroblastlar bulunur.
•
A vitamini radyasyonun yara iyileşmesi üzerindeki bu olumsuz etkileri önleyebilir. A vitamininin bu etkileri aşağıdaki mekanizmalarla ortadan kaldırdığı düşünülürl; S İnflam asyonu artırıp yara bölgesindeki monosit ve makrofajları çoğaltarak y
Bu dönem lökositlerin yara içine migrasyonu ile karekterizedir. 24 saat içinde PMN lökositler yarada hakim olurlar. Bunlar yara bölgesindeki doku artıklarını sindirirler. Daha sonra makrofaj hakimiyeti başlar. Makrofajların yara bölgesinde bulunması iyileşme olayı için esastır. Makrofajlardaki artış başlangıçta ortamdaki hücre artıklarının fagositozuna yöneliktir. Daha sonra makrofajiar, fibroblastik proliferasyonu uyaran bazı mitojen maddeler de salgılamaktadırlar. Bu dönemde rol alan inflamatuar hücreler konnektif doku matriks üretimini düzenlemek için eskiden büyüme faktörü olarak isimlendirilen değişik sitokinler salgılarlar.
Kollajenaz aktivitesini değiştirerek
v 'E p it e l hücre değiştirerek
p ro life ra s y o n u n u
s İmmün cevabı uyararak 1Levenson SM, Gruber OA, Rettura G, Gruber DK, Demetriou AA, Seifter E. Supplemental vitamin A prevents the acute radiation-induced defect in wound healing. Ann Surg. 1984 October; 200(4): 494-512. Doğru cevap: A — ------ (STS MAYIS 2010)------------4. Yara iyileşmesi sırasında yaranın sağlamlığını sağlayan en önemli komponent aşağıdakilerden hangisidir? A) Hiyalüronik asit B) Elastin C) Proteoglikanlar D) Fibrin E) Kollajen YARA İYİLEŞMESİ 4 DÖNEME AYRILIR 1234-
İN FLAM A SYO N
Koagülasyon İnflamasyon Fibroplazi Remodeling
KO AG Ü LASY O N Yaralanmayı takiben hasar gören damardan kanama olur. Buna refleks olarak vasokonstriksiyon gelişir. Trombositler ilk tıkacı oluşturduktan sonra pıhtılaşma faktörleri salgılayarak fibrin oluşumunu başlatırlar. Fibrin hem hemoastatik işlev görür hem de yaralanma bölgesine gelecek inflamatuar hücreler için bir iskelet fonksiyonu görür. Trombositler ayrıca yara iyileşmesini düzenleyen sitokinlerin üretiminden de sorumludur.
FİBRO PLAZİ Fibröz protein kollajenin sentez edildiği dönemdir. Bu dönemde yara gerginliği artar, doku bütünlüğü onarılmaya başlar. Yaralanmadan sonra 10 saat içinde kollajen sentezi artmaya başlar. 5-7 günlerde kollajen sentezi pik yapar ve daha sonra tedricen azalır.
R E M O D ELİN G Bu dönemde akut ve kronik inflamatuar hücreler tedrici olarak azalır. Angiogenezis azalır ve fibroplazi sonlanır. Kollajen sentezi ile yıkımı arasında bir denge oluşur. Kontraksiyon: Doku kaybı olan yaralarda, yara bölgesinin büyüklüğü çevre dokunun merkeze doğru hareket etmesi ile küçültülmeye çalışılır. Yaranın meydana gelmesinden itibaren 5-7. günde başlayan bu kontraksiyon hareketi, yaranın genişlik ve şekline bağlı olmaksızın sabit bir hızla 39. güne kadar devarn eder. Kontraksiyon açık yaraların kapanmasında % 80 oranında etkilidir, ancak nadiren yaranın spontan kapanmasını sağlar. Daha çok deformite ve fonksiyon bozukluğuna yol açar. Yara kontrakslyonu, bir kontraktil protein olan aktın fiamentlerinden zengin myofibroblastlarla sağlanır. Doğru cevap: E ------------ (YDUS ARALIK 2008)------------------5. Yara bölgesindeki anjiyogeneziste, potent anjiyogenik faktörlerin aktive edilmesinde en önemli uyaran aşağıdakilerden hangisidir? A) Vasküier endotelyal hücre büyüme faktörü (VEGF) B) Hipoksi C) Nitrik oksit D) Heparin E) Platelet-endotelyal hücre adezyon moleküiü-1 (PECAM-1)
84 4 TÜM TUS SORULARI *
* * *
*
Anjiyogenezis özellikle makrofaj ve trombositler tarafından üretilen çeşitli sitokinler tarafından uyarılır. Makrofajlar TNF-a ürettiği için anjiyogenezis sürecini inflamasyon dönemi boyunca yönetir. Kapiller endotel hücrelerinin migrasyonunu uyaran heparin, bir grup anjiyogenik faktöre bağlanır. PDGF ailesinin bir üyesi olan VEGF (vasküler enaoreiyai büyüme faktörü) güçlü bir anjiyogenik etkiye sahiptir, keratinositler, makrofajlar ve fibroblastlar tarafından çok miktarda üretilir. VEGFyeVEGF reseptörü gibi yara bölgesindeki güçlü anjitogenik faktörlerin uyarılmasında en güçlü uyaran anyiyogenezisi başlatan en önemli uyarı ise hippksidir.
Doğru cevap: B
SPOT BİLGİLE L.
* İnflamasyon döneminde yara bölgesine ilk gelen hücreler...Lökositler * İnflamasyon döneminde 24 saat sonra bölgesinde hakim hücreler... Makrofajlar gereken
en
yara önemli
* Yara iyileşmesinin kontraksiyon fazında en fazla öneme sahip hücre... Fibroblast * Kollajen sentezi ne zaman başlar. . .10 saat içinde * Tropakollajeni Fibroblast
sentezleyen
hücre
* Yara iyileşmesi sırasında yaranın sağlamlığını ve devamlılığını sağlayan en önemli komponent aşağıdakilerden hangisidir... Kollajen * Yara gerilme kuvveti orjinaline ulaşamaz. * Yara iyileşmesinde maksimum gerilme kuvveti (tension strength) kaçıncı günde oiur... 15 ■' Yara iyileşmesinin kontraksiyon fazında en fazla öneme sahip hücre...Fibroblast - Prokoilojen hangisi tarafından yapılır.. .Fibroblast * Doku yaralanmasında ilk cevap...Vazokonstriksiyon * İnflamasyon fazında yara iyileşmesinde nötrof?İlerden hangisi salgılanır...TNF a ara iyileşmesinde kollajen sentezi 10. saatte başlar. 5-7. günlerde kollajen sentezi pik yapar. Daha sonra tedricen azalır.
r
■ Yara iyileşmesi için hücreler...Makrofajiar
* Postop radyoterapinin yara İyileşmesine olumsuz eîkierini önlemek için... A vitamini
hangisidir...
* Fibroblastlar için en önemli kemotaktik faktör hangisidir.A PDGF * Tam kat olmayan yaralarda epitelizasyon ne zaman tamamSanır.. .24 saat içinde * Deride en fazla bulunan kollajen...Tip I * İyileşme dokusunda en fazla bulunan kollajen.. T ip i * Tip I I I kollajen nerde fazla...Fetus da • Keloid ve hepatik fibrozis gibi fib ro tik olayların fizyopatolojisinde önem}! sitokin.. .TGF-ğ * Ahjiyogenezisi en çok artıran sitokin...F6F - Doku yaralanmasında ilk cevap... Vazokonstriksiyon * Yara iyileşmesinde en önemli rolü oynayan vitamin... Askorbik asit * Kronik yaralarda yara iyileşmesinin hangi evresinde uzama veya durağanlık söz konusudur... İnflamasyon * Yara iyileşmesi sırasında yaranın sağlamlığını ve devamlılığını sağlayan en önemli komponent... Kollajen - Yara iyileşmesini en çok bozan...Enfeksiyon
■ Yara iyileşmesinde en önemli rolü oynanayan vitamin... Askorbikasit * Yara iyileşmesi sırasında yaranın sağlamlığını ve devamlılığını sağlayan en önemli komponent ... Kollajen * K ronik y a ra la rd a y a ra iyileşm esinin hangi evresinde uzama veya dura ğ a n lık söz konusudur.. .İnflamasyon
► 85
i.
Üst gövde, baş ve boyunda, lota! vücut yüzeyinin % 15’î sıcak sıvı ile ikinci derece yanmış bir hastaya, öncelikle aşağıdakilerden hangisi uygulanmalıdır? (Nisan-88) A) Damar yolu açılarak sıvı takılması B) idrar sondasının koyulması C) Tetanoz profilaksisi yapılması D) Lokal yara bakımı yapılması E) Solunum yolunun açık olmasını sağlamak
Sistemik yamkia'rda en sık ölümnedeni sepsistir. Özellikle ilk günlerden sonra daha sık görülmeye başlar. Sepsis sadece yanık yara enfeksiyonuna bağlı değildir. Her enfeksiyona SIRS yanıtı sepsis demektir. Güncel bilgilere göre yanıkta en sık enfeksiyon artık yanık yara enfeksiyonu değil, pnömonidir. Yanık yara enfeksiyonuna 5. günden itibaren gram negatif bakteriler hakim olmaya başlar; Psödomonas sık görülür. Doğru cevap: D
•
Tüm kaza ve travmalarda olduğu gibi yanıkta da önce hava yolunun açık olması sağlanmalıdır.
•
Daha sonra solunum değerlenidirilir.
•
Damar yolu açılır, idrar sondası takılır, lokal yara bakımı ve tetanoz profilaksisi yapılır.
«
İntravenöz sıvı olarak ilk 24 saatte hastaya dengeli elektrolit solüsyonları verilir. Kolloid ilk anda etkili olmayıp ikinci 24 saat için saklanmalıdır. Ringer lakta t elektrolit içeriği plazmanmkine benzediği için yanıkta tercih edilir.
~ < D --------------------------------------------------------------Trombositopeni gram (-) sepsisin, özelliklerde çocuklarda ve yanık hastalarında erken göstergesidir. 3. Yanıklarda mavi-yeşil cerahata neden olan mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-89) A) P. aeruginosa C) Proteus
B) Klebsiella D) Bacteroides fragilis E) Clostridium tetani
P. aeruginosa özellikle kistik fibrozis, yanık ve nötropenide ölüme yol açan sepsisler oluşturur. Yanıkta mavi-yeşil renkli cerahat yapabilir. Stafilokokus aureus ve E.coîiden sonra hastane enfeksiyonlarının 3. sıklıktaki sebebidir. Kontakt lens kullananlarda korneal keratit, IV ilaç kullananda osteomyelit ve endokardit, eksternal otit (yüzücü kulağı) ve diyabetiklerde şiddetli otit yapar. Doğru cevap: A
Doğru cevap: E 2.
Yanıkta 5. günden sonra meydana gelen ölümün en sık görülen nedeni aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-88) A) Hipovolemik sok B) Stres ülseri C) Akciğer komplikasyonları D) Sepsis E) Süpüratif tromboflebit
Gram p o zitifler yanıklı hastada ilk 24 saatte görülen a te ş te n sorum ludur. Ancak asıl enfeksiyon etkeni olan gram negatif bakteriler (en sık Psödomonas aeruginosa) 3 - 7 . günlerde ortaya çıkar. 4. Vücutta geniş yanıklarda kullanıldığında asidoz yapan ilaç aşağıdakilerden hangisidir? (Eyiül-90) A) Ag sülfadiazin B) Ag Nitrat C) Trimetoprim D) Mafenid asetat E) Geniamisin
86 ^ TÜM TUS SORULARI
Antibakteriyel ajan
Avantajları
Dezavantajları
Yüksek antibakteriyel ve profilaktik etki
Eskara penetrasyonu az Yarayı ve çevreyi boyar Hiponatremi
Gümüş sulfadiazin
Geniş spektrum
Nötropeni yapabilir Eskar penetrasyonu kısıtlı Eskar ayrılmasını geciktirir Psödomonasa etkisiz Pigmentasyon
Mafenid asetat
Geniş spektrum İyi penetrasyon
Gümüş nitrat (%5)
i
Povidon iodin Klorheksidin Nitrofurazon Mupirosin
Uygulamada ağrı Karbonik anhidraz inhibitorü; metabolik asidoz yapabilir Geniş yanıklarda kullanımı kısıtlı (absorbsiyon)
Yarayı iyi kurutur Geniş spektrum
Sensitivite reaksiyonu (%1-2) Penetrasyonu az
! Sadece gram (+) lere karşı aktif
Gram (-) lerde etkisiz '
Yüzeye! Ag-Nitrat uygulandıktan sonra belirgin sodyum kaybı, hipokloremi, hipokalemi, alkaloz ve methemoglobinemi görülebilir. Antibakteriye! olarak kullanılan yüzeye! mafenid asetat karbonik anhidrazı inhibe ederek metabolik asidoz ve nadiren renal tübüler asidoz meydana getirir. Doğru cevap: D 5. Curlirıg ülseri nasıl oluşur? (Nisan-96) A) GİS enfeksiyon C) Yanık
B) Postgastrektomi D) KİBAS E) Candidiazis
Stress erozyonları (yanıkta ortaya çıkanlara Curling ülseri denir; %30’darı geniş yanıklarda oluşurlar); şok, yanık, sepsis, şiddetli travma veya kanamalarda gelişen, midenin asit salgılayan mukozasında başlayıp distale doğru ilerleyen yüzeyel erozyonlardır. Bu lezyonlara verilen diğer isimler stres gastriti, stres eroziv gastriti veya hemorajik gastrittir. Kafa içi basınç artışına bağlı gelişenlere Cushing ülseri denir. Patofizyolojisi çok net olmamakla birlikte strese bağlı olarak mide mukoza savunmasında bir defekte bağlı galiştikleri özellikle de iskemiye bağlı oldukları düşünülür. Hayatı tehdit eden çok şiddetli kanamalara yol açarlar.
'
D:11t033 |
Yanıktan sonraki ilk 24 saat içinde plazma kolloid içeriği plazma volüm değişikliklerinden etkilenmez. Bu nedenle kolloid içeren sıvıların verilm esinin ilk 24 saatte fazla bir yararı yoktur. Bu süreler içinde kolloid verilmesinin önemli bir sakıncası ise ekstravasküler boşluğa doğru hızlı sıvı geçişine neden olması ve sonuçta ödem yapmasıdır. İkinci 24 saatte ise kolloid plazmada kalır ve kan volümünün yükseltilmesi için pozitif etki sağlar. Doğru cevap: C 7. Yanıkta en sık uzak septik komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-98) A) C)
Bronkopnömoni B) Karaciğer absesi Tromboflebit D) Akut pulmoner yetmezlik E) Pulmoner ödem
Akut pulmoner yetmezlik ilk 36 saatte oluşur. Pulmoner ödem ise yanıktan 2-3 gün sonra gelişir. 3-10 günler arası ise bronkopnömoni gelişir. En sık uzak septik komplikasyon bronkopnömonidir. Doğru cevap: A 8. Hangisi yanığın (Eyiül 99)
geç
bir
Doğru cevap: C
A) C)
6. Yanıklı hastada ilk 24 saatte kolloid içeren sıvı verilmemesinin sebebi hangisidir? (Nisan-98)
Yanık Komplikasyonları
A) Viskositesini artırması B) End diastolik volümü uzatması C) Ekstraselluler volümü arttırıp ödem yapması D) Hipovolemiye neden olması E) Sıvı elektrolit dengesini bozması
•
• • • • • • •
komplikasyonudur?
Marjolin ülseri B) Akut tübüler nekroz Hipovolemi D) Tromboflebit E) Dehidratasyon
Curling ülserleri Akalkuloz kolesistit Akut pankreatit Superior mezenterik arter sendromu Nonokluzif iskemik enterokolit Sellüler ve hiimorai immünite baskılanır Miyokard infarktüsü
GENEL CERRAHİ ► 87 •
•
Enfeksiyonlar
-
İnhaiasyon yaralanmaları
-
İnvazif yanık yara sepsisi
-
Pnömoni: yanıklı hastalarda en sık karşılaşılan enfeksiyon odağı solunum sistemidir.
-
Başka medikal problemler Eşlik eden travma
-
Süpüratif tromboflebit
-
Bakteriye! endokardit
-
İdrar yolu enfeksiyonları
-
Kulakta kondirit
-
Parotit
- Sinüzit M arjolin ülseri: Eski yanık skarlarının kronik ülserasyonu malign dejenerasyona yol açabilir. Genellikle yanıktan yıllar sonra gelişir. Nadiren ilk yıl içinde de gelişebilir. En sık skuam öz karsinom görülür, ancak bazal hücreli karsinom fibröz histiositom, sarkom ve nörotropik malign melanom da tanımlanmıştır. Yanık skar zemininde gelişen karsinomların daha agresif seyir gösterdikleri bildirilmektedir.
Doğru cevap: A 9. Bina yangınında itfaiye görevlileri tarafından kurtarılıp acil servise getirilen 8 yaşında bir çocukta vücut yüzeyinin % 40’ını kaplayan ikinci ve üçüncü derece yanık saptanmıştır. Bu çocuğa jjjk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2004) A) Çok şiddetli ağrı nedeniyle ağrı kesici yapılması B) Yanık yüzeyinden buharlaşma yoluyla fazla enerji kaybederek katabolik döneme girmesini önlemek için hastanın sıcak tutulması C) Sıvı kaybı fazla olduğundan kristaloid perfüzyonu başlanması D) Solunum sistemi inhaiasyon yaralanması nedeniyle hava yolu açılması E) Enfeksiyona karşı korunmak için yanık yüzeyi steri! kompresle kapatılması Bütün travmalarda olduğu gibi yanıklarda da ilk yardımda öncelikle yapılması gereken A. (aîrway), B (breathing), C (circulation), D (drug) uygalamaktır. Çocukta vücut yüzeyinin % 40’mı kaplayan 2 ve 3. derece yanık saptanmıştır. İlk yapılacak şey inhaiasyon yaralanması nedeniyle hava yolunu açmak olmalıdır. Bu soruda yanıkta yatış endikasyonlarım hatırlatmaktada fayda var. Yatış endikasyonları -
10 yaşından küçük, 50 yaşından büyüklerde %10’dan fazla 2°, 3° yanık Diğer yaş gruplarında %20’den fazla 2°, 3° yanık Yüz, el, ayak, perine, génital organlar ve büyük eklemlerde 2°, 3° yanık Her yaş grubunda %5’den geniş 3° yanık Elektrik yanıkları Kimyasal yanıklar
Doğru cevap: D 10. Bir cesette ölü morluklarının normalden açık, pembeye çalar renkte görülmesi aşağıdaki ölüm nedenlerinden hangisini düşündürür? (Eylül 2009) A) Kalp yetersizliği B) Tarım ilacı zehirlenmesi C) Elektrik çarpması D) Karbon monoksit zehirlenmesi E) Havasız kalma Aslında bu soruyu Genel Cerrahinin hangi konusuna dahil etmemiz gerektiğini uzunca bir süre düşündük. Bir cesetten ve ölü morluklarından bahsedilmesi bu soruyu Adli Tıp’a yakınlaştırmaktadır. Cevap karbon monoksit zehirlenmesi olduğu için biz de “Yanık" konusuna katmaya karar verdik. Bu sorunun cevabını da tam olarak Schwartz’s ve Sabiston gibi referans kitaplar yazmamaktadır. Karbon monoksitin toksisitesi hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesini bozmasına bağlıdır. İki mekanizma burada rol oynar. Birincisi CO hemoglobine oksijenden 250 kat daha güçlü bağlanır, bu sayede oksijenin bağlanıp taşınmasını engeller. İkincisi CO hemoglobinde yapısal bir değişikliğe yol açar, böylece bağlanmış oksijenin salınmasını engeller. Hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisini sola kaydırır. Ayrıca CO sitokrom a3’ü inaktive ederek mitokondri solunumunu bozar. Beyin ve kalp gibi yüksek oksijene gereksinim duyan organlar, CO zehirlenmesi nedeniyle kolayca etkilenir ve bozulur. Nörolojik semptom ve belirtiler şunlar olabilir: Yorgunluk, sıkıntı, halsizlik, gribal enfeksiyon benzeri tablo, bulantı, düşünme zorluğu, baş dönmesi, ruhsal labilite, parestezi, güçsüzlük, kusma, letarji, somnolans, stroke, koma, nöbet, respiratuar arrest. Ayrıca myokardia! iskemi nedeniyle göğüs ağrısı, disritmi nedeniyle çarpıntı, dolaşımın zayıflamasına bağlı olarakta hafiften şiddetliye kadar ciltte beneklenme görülür. Kapiller geri dolum zayıflar, hipotansiyon ya da kardiyak arrest gelişebilir. Yetersiz oksijen içeren ve boğucu gazın yoğun olarak bulunduğu ortamlara giren kişilerde solunan hava, kemoreseptörleri etkileyerek vazo-vagal refleks sonucu kardiak arreste; ani ölüme yol açar. Karbondioksit solunum havasında % 8-10 oranında bulunduğunda 10 dakika içinde sıkıntı, fenalık ve baygınlık yapar. Ölüme yol açan en düşük oranın % 25-30, ani ölüme yol açan yüksek konsantrasyonların ise % 60-80 düzeyinde olduğu kabul edilmektedir. Genellikle iç organlarda konjestif değişiklikler bulunur. Doğru cevap: D
88 4 TÜIVS TUS SORULARI 11.
Aşağıdakilerden hangisi, yanık merkezine yatış endikasyonlarmdan biri değildir? (Nisan 2013) A) Gövde ön yüzünün % 5’inden fazlasını tutan 2. derece yanık B) Yüz yanığı C) İnhalasyon hasarı D) Kolun % 2’sini tutan 3. derece yanık E) Kimyasal yanık Yanıklı hastalarda hospitalizasyon endikasyonlarıyla ilgili bir soru. Mevcut seçenek yapısıyla zor bir soru.
Yanık Ünitesine Yatış Endikayonları 1. Yüzde 10’dan fazla 2. derece yanıklar 2. El, ayak, yüz, genital bölge ve büyük eklem yanıkları 3. Her türlü üçüncü derece yanık 4. Elektrik yanıkları 5. Kimyasal yanıklar 6. İnhalasyon hasarı 7. Tedavi sürecini etkileyebilecek yandaş hastalıkların varlığı 8. Yanığa eşlik eden travma 9. Çocuk hastakarda bakabilecek donanıma sahip olmayan hastanede yatan çocuk hastalar 10. Özel bakım gerektiren sosyal durumlar (taciz, horlanma, kötü muamele gibi)
s p o t b il g il e r * En ağrılı yanıklar kaçıncı derecedir.. .İkinci derece Derin ve yüzeyel dermal yanıklar hangi tabakanın yanması veya yanmaması ile birbirinden ayrılır... Retiküler dermiş • Yanıkta erken dönemde sorumludur... Histamin
görülen
* Yanıklı hastada öncelikle yapılması gereken...Hava yolu açıklığının sağlanması * Yanıkta sıvı formülü...4 x yanık yüzdesi x vücut ağırlığı * Yanıklı hastalarda idrar çıkışı hangi düzeyin üstünde tutulmaya çalışılır...40-60 mL/saat veya 1 mL/kg/saat * Elektrik yanıklı hastalarda idrar çıkışı hangi düzeyin üstünde tutulmaya çalışılır.. .100-150 mL/saat * Yanıklı hastalarda 48 saat sonrasında sıvı res üsitasyonunun yeterliliği en iyi neyle izlenir...Serum Na düzeyi
* Yanıklarda mavi-yeşil cerahata mikroorganizma... P. aeruginosa
DİĞER SINAVLARDAN SORULAR -----Gövde ön yüzünün 2/3 ü ile, sağ üst ekstremitenin tamamında üçüncü derece yanık ile getirilen normal yapıdaki bir erişkinde dokuzlar kuralına göre yanık yüzdesi kaçtır?
A) 9 B) 13 ■■■■■C) 17 ; D) 21 E) 25 18x2/3=12 . 12+9=21 . Doğru cevap: D
ne
* Yanıkta 5 günden sonra meydana gelen ölümün en sık görülen nedeni...Sepsis
* Yanıkta yara enfeksiyonun kesin tanısı konur... Biyopsi
Doğru cevap: A
1.
ö'demden
ne île
neden
- Vücutta geniş yanıklarda kullanıldığında yapan ilaç... Mafenid asetat
olan asidoz
* Eskara penetre olabilen topikal antimikrobiyai...Ma fenid asetat - Curling ülseri nasıl ve nerede oluşur... Yanıkta, mide mukozasında - Yanıklı hastada ilk 24 saatte kolloid içeren sıvı verilmemesinin sebebi.. .Ekstraselluler volümü artırıp ödem yapması * Yanıkta en sık enfeksiyon... Bronkopnömoni ■ Marjolin ülseri nedir... Yanık skar dokusunda yıllar sonra ortaya çıkan deri kanserleri * Yanıklı hastada ilk 24 saatte kolloid içeren sıvı verilmemesinin sebebi... Ekstraselluler volümü artırıp ödem yapması - Yanıkta en sık uzak septik komplikasyonu. .Bronkopn ömoni * Yanığın geç bir komplikasyonu... Marjolin ülser i * Yanıkta komplikasyonlar... - Hipovolemi - Akut tübüler nekroz
GENEL CERRAHİ ► 89 - Dehidratasyon - Trombofiebit - Hipokalsemi - Hiponatremî - Hipokloremi - Hipokloremik aikaloz - Myoglobinüri ' •:- Hemogfobinüri - Marjolin ülseri (yanığın geç bir komplikasyonu) ■ Seniş yanıklarda erken dönemde görülmeyen.. .6luk oneogenezde azalma • Aşağıdaki yanık vakalarından hangisi hastaneye yatırılmadan tedavi edilebilir... Yanıkta yatış endikasyonları... - Diğer yaş gruplarında %20’den fazla 2°, 3°yanık - Yüz, el, ayak, perine, genital organlar ve büyük eklemlerde 2°, 3° yanık - Her yaş grubunda %5'den geniş 3° yanık - Elektrik yanıkları - Kimyasal yanıklar - İnhalasyon yara|anmarı - Başka medikal problemler - Eşlik eden travma • Üst gövde, baş ve boyunda, total vücut yüzeyinin %15’i sıcak sıvı ile ikinci derece yanmış bir hastaya, öncelikle hangi tedavi uygulanmalıdır.. .Solunum yolunun açık olmasını sağlamak • Curlİng ülserinin oluşum nedeni... Yanık
90
4
HEMOZTAZ VE KAN TRANSFÜZYONLARI 1. 37 °C de 5-6 saat bekleyen kanda aşağıdaki değişikliklerden hangisi beklenmez? (Eylül 92) A) PC02 yükselmesi 8) Laktat azalması 0) Glukoz azalması D) Faktör V azalması E) pH düşmesi
S Banka Kanının Özellikleri • Asidite artar • Hipokalsemi olur . 2,3 DPG düşer • Koagülasyon faktörleri azalır (F V ve F VIII çok labildir)
Banka kanındaki değişiklikler:
S Taze donmuş plazma tüm faktörleri içerirken kryopresipitat faktör I ve VIII, von Willebrand faktörü ve faktör XIII i içerir
* Laktik asit birikir.
S Transfüzyon reaksiyonları: • Hemolitik reaksiyon • Febril ve allerjik reaksiyon « Anaflaktik reaksiyon • Pulmoner hipersensitivite reaksiyonu
• pH azalır. * Amonyak birikir. • Faktör V, VIII azalır. * Faktör II, VII, IX, XI stabil olarak bulunur. • ATP ve 2,3-DPG azalır. - 0 2 taşıma kapasitesi azalır. * Ozmotik frajilite artar. «Trombositler 24 saatten sonra kaybolur. • Potasyum miktarı yükselir. Doğru cevap: B 2. Kan tranfüzyonu komplikasyonu hangisidir? (Nisan-93)
olmayan
A) Ürtiker B) Yağ embolisi C) Flemoliz D) Sepsis E) Tromboz Kan transfüzyonlars komplikasyonları hemolitik reaksiyon, allerjik reaksiyon, febril reaksiyon, bakteriyel sepsis, hava embolisi, tromboflebit, dolaşım yüklenmesi, hepatit,AIDS vs. hastalıkların geçişidir. En sık febril reaksiyon görülür. Yağ embolisi görülmez. Doğru cevap: B
V' Kan nakli ile bulaşan enfeksiyon ajanları: » CMV (en sık)- AIDS. HCV » HBY (en sık hepatıt virüsü) « Malarya« Brusella » Sifiliz • EBV S Hemolitik reaksiyonda: • Sırt ağrısı (oligüri) • Dispne • Hipotansiyon . DİC • Hemosîderinüri • Böbrek yetmezliği oluşabilir V Tam kan verilmesinin tek endikasyonu akut masif kan kaybıdır. S Ağır trombositopenilerde trombosit süspansiyonu, aşırı protein kaybı olanlarda serum albumini, kanama diatezi olanlarda taze donmuş plazma verilebilir. Hepatit riskini en fazla taşıyan ürün Faktör Vlli konsantresidir, risk taşımayan ise albumin konsantreleridir.
3. Masif kan transfüzyonunun olmayan hangisidir? (Nisan-94) A) Hiperkalemi C) Trombositopeni
komplikasyonu
B) Hiperkalsemi D) Metabolik asidoz E) Hiçbiri
Masif kan transfüzyonu bir defada 2500 cc veya günde 5000 cc’den fazla yapılan kan transfüzyonlarıdır.
M asif kan Transfüzyon Komplikasyonları: -
Hipervolemi Dilüsyonel trombositopeni
GENEL CER R A H İ► 91 ~ -
Trombosit fonksiyon bozukluğu Faktör 5, 8 eksikliği Sitrat intoksikasyonu Laktik asidoz (hipoperfüzyondan dolayı) Metabolik alkaloz (sitratın karaciğerde bikarbonata dönüşmesinden dolayı) Hiperpotasemi Hipokalsemi (sitratın kalsiyum bağlayıcı etkisinden dolayı)
Transüzyon tedavisinin genel komplikasyonları: 1. Hemolitik transfüzyon reaksiyonları 2. Febril transfüzyon reaksiyonları (Hipotermi, hipertermi) 3. Allerjik ve anafiaktik reaksiyonlar 4. Enfeksiyon (transfüzyonla bulaşan hastalıklar) 5. Dolaşım yüklenmesi 6. AC yetmezliği, pulmoner ödem 7. Oksijen transportunun bozulması 8. Emboli, tromboemboii 9. Çok sayıda transfüzyon yapılan kişilerde: - Transfüzyon hemosiderosizi - GVH hastalığı - Kanamaya eğilim artar (Hemostaz bozukluğu, trombositopeni) - Potasyum yüklenmesi olur - Sitratlı kan verilm esiyle kalsiyum azalır (Hipokalsemi) - Sitrat intoksikasyonu Doğru cevap: B
6. Masif transfüzyonda koagülopatinin en sık nedeni hangisidir? (Eylül 99) A) Hipokalsemi B) Hipofibrinojenemi C) Faktör azalması D) Sitrat artışı E) Trombositopeni Masif kan transfüzyonunda kanama eğilimi trombositlerin kaybına bağlıdır. Transfüzyon yapilan kanda trombositler azalmıştır. Mevcut trombositîer de disfonksiyonel olabilir. Karaciğer yetmezliği olan vakalarda hastalar sitratı metabolize edemez. Sitrat artar, hipokalsemiye neden olabilir. Ancak hipokalsemi koagülopati ile beraber değildir. Doğru cevap: E 7. Heparin ile antikoagülasyonda doz ayarlanması için en uygun laboratuvar testi aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2000) A) PT B)aPTT C) Trombin zamanı D) Trombosit sayısı E) Fibrin yıkım ürünleri düzeyi Cerrahide standart heparine antikoagülan cevap, hastalar arasında çok farklılık gösterir. Bu nedenle heparin tedavisi uygulanan her hastada tedaviye başlamadan önce aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve/veya pıhtılaşma zamanı bakılmalıdır. Tedavi süresince de hem klinik seyir hem de bu parametrelerin monitorizasyonuyla tedavi dinamik bir biçimde yönlendirilmelidir. Doğru cevap: B
4. Masif kan transfüzyonlarında komplikasyonlardan hangisi (Nisan-96)
aşağıdaki beklenmez?
A) Sodyum yüklenmesi B) Diiüsyonel trombositopeni C) Sitrat yüklenmesi D) Potasyum yüklenmesi E) Faktör V eksikliği Önceki sorunun açıklamasını inceleyiniz. Doğru cevap: A 5. Hemolitik transfüzyon komplikasyonu olmayan hangisidir? (Eylül-97) A) Geç tipte hipersensitivite reaksiyonu B) Hiperpotasemi C) Hiperkalsemi D) Ateş E) Hepatit Daha önce de sorulmuş (Nisan’94, Nisan’96), sorulmaya da devam edecek olan bir konu. Açıklaması daha önce verildi. Sitrat kalsiyumu bağlar ve hipokalsemi olur. Doğru cevap: C
Kanama bozukluğu olan hastalarda kullanılan tarama testleri Testin anormal olduğu durumlar Trombositopeni 150-300 x Trombosit Edinsel 103/ml sayımı Konjenital Trombositopeni Trombopati 8 dakikadan Konjenital Kanama zamanı kısa Edinsel örn. aspirin, von : Willebrand hastalığı Faktör II, V, VII, X’un eksikliği Protrombin 12-14 saniye Karaciğer hastalığı zamanı VVarfann tedavisi DİK* II, V, VIII, IX, X!, XII faktörlerinin eksikliği Aktive parsiyel tromboplastin : : 30-40 saniye Hemofili A ve B Von VViltebrand hastalığı zamanı DİK Fibrinojen 1,5 3,0 g/dl Konjenital hipofibrinojenemi konsantrasyonu * Disséminé intravasküler koagulasyon İnceleme
Normal sınır.
92 4 TÜM TUS SORULAR! restorasyonunu takiben laktat ve piruvgtın metabolize edilerek bikarbonata çevrilmesi ve bu aşamada da m etabolik aikalozun gelişebilmesidir.
S. Erken hemoîitik reaksiyonun özelliği olmayan hangisidir? (Eylül-2000) A) Dispne C) Sırt ağrısı
B) Hemogiobinüri D) Hipotansiyon E) Poliüri
Akut hemoîitik reaksiyonlar en sık uygun olmayan kan tipi kullanılmasına bağlı olarak gelişir. En sık bulguları hemogiobinüri, DİK, hipotansiyon, hemoliz ve renal yetmezliktin Sıklıkla sırt ağrısı olur. Oligüri hatta anüri gelişebilir. Bu bulgular oluşunca transfüzyon kesilmelidir. Tedavi destekleyicidir. İdrar çıkışının sağlanması için agresif hîdrasyon önerilir. Doğru cevap: E 9. Aşağıdakilerdenhangisimasifkantransfüzyonunun komplikasyonlarından biri değildir? (Eylül 2002) A) Hiperkalemi B) Hipotermi C) Oksihemoglobin disosiasyon eğrisinde sola kayma D) Kalp yetmezliği E) Hiperkalsemi Masif kan transfüzyonu komplikasyonları daha önce de pek çok defalar sorulduğundan daha geniş bir açıklama yapalım:
MASSIF TRÂMFÜZYON Bir defada 2500 mL’den daha fazla ya da 24 saat içinde 5000mL’den daha fazla kan transfüzyonudur. Komplikasyonları: « Masif kan transfüzyonu sırasında kan gazları, pH, potasyum, koagülasyon testleri ve trombosit sayımı yakın takip edilmelidir. *
Asidoz ve oluşacak defisitler düzeltilmelidir.
Masif kan transfüzyonu sonucu şu problemler oluşabilir: 1. Dolaşım yüklenmesi 2. Disséminé intravasküler koagülasyon (DİK) 3. Dilüsyonel trombositopeni veya trombosit fonksiyon bozukluğu 4. Faktör V, VIII, KSI eksikliği 5. Banka kanı verilm esi ile oluşacak potasyum yükselm esi (hasta oligürik olmadıkça problem yaratmayabilir.) 6. Banka kanı k u lla n ılm a s ı ile vo lü m tamamlanmadan önce asidoz gelişebilir.
7. Banka kanında amonyak 5-7 günde artar ve masif transfüzyon hiperamonyemi nedeni olabilir. - Karaciğer yetmezliği olanlarda 5-7 günden eski kan kullanılmamalıdır. 8. Sitratentoksikasyonu özellikle ağır hipotansiyon ve karaciğer hastalığı olanlarda daha sık görülebilir. Sitrat iyonize kalsiyumu bağlar ve hipkalsemi gelişir ancak kemikten kalsiyum serbestleşmesi ile spontan düzelir. 9. Metabolik asidoz / alkaloz: Başta aisodz oiabise de sitratın karaciğerde bikarbonata dönüşmesi sonucu daha sonra ortaya çıkar. 10. Oksijen transportunun bozulması; -
Kan depolanması ile 2, 3-DPG düzeyi süratle düşer ve bunun sonucunda oksijenin eritrositlere olan affinitesi artar ve oksijenin dokulara bırakılması azalır.
-
Tek başına bu durum önemli olmayabilir ancak beraberinde akut anemi olması önemlidir. 11. Büyük miktarlarda kan verilirken kanın soğuk olması hipotermîye; -
Kalp hızında ve atımında azalmaya, kan pH'sında düşmeye neden olur.
12. Birçok donörden kan kullanılması hemoîitik transfüzyon reaksiyonu olasılığını artırır. 13. Verilen her ünite kan enfeksiyöz hastalık geçme riskinde artışa neden olmaktadır. 14. Hipokalsemi Doğru cevap: E 10. Masif kan transfüzyonu yapılan hastalarda aşağıdaki kan pıhtılaşma faktörlerinin hangisi azalır? (Nisan 2003) A) Faktör II C) Faktör VII
B) Faktör V D) Faktör IX E) Faktör X
Dokuzuncu sorunun açıklamasına bakınız. Doğru cevap: B Tablo: Kan tranzfüzyonu önerileri Kayıp total kan hacminin yüzdesi
Yerine koyma
20
Kristaloid solüsyonlar
-
Bunun nedeni Laktat ve pürivatın plazmaya geçmesi ile kan pH’sının düşmesidir.
20-50
Kristaloid solüsyonlar ve eritrosit süspansiyonları
-
Kan gazları ve pH takibi ile asidoz düzeltilmelidir, ancak mümkün değil ise her 3-5 ünite banka kanı içinde 40 mEq bikarbonat verilmelidir.
>50
Kristaloid solüsyonlar ve eritrosit süspansiyonları ve albumin veya plasma
Dikkat edilmesi gereken bir husus, hipovolemik şokta resusitasyonu ve hepatik kan akımının
>50 ve devam eden
Kristaloid solüsyonlar ve eritrosit süspansiyonlan ve taze donmuş plazma ve albumin veya plasma
-
7 ? n r r /,
,
ı
>
v; r -
rr" i —
GENEL CERRAHİ ► 93
A) Sepsis B) Febril reaksiyon C) Akciğer embolisi D) Tromboflebit E) Akciğer ödemi
IR A N S FÜZYON T E D A V İS İN İN '■ YAN -ETKİLERİ .............. İmmünolojik reaksiyonlar 1. Alloimmünizasyon: Tekrarlayan transfuzyonlara bağlı gelişir. Bunlar HLA antijenleri, KK antijenleri, trombosit spesifik antijenler, nötrofil spesifik antijenler, plazma proteinleri. 2. Hemoîitik transfüzyon reaksiyonları: Alloantikoru olanlarda veya yanlış kan grubu transfüzyonu yapılanlarda görülür. Hemoîitik reaksiyonlar fark edilir edilmez transfüzyon durdurulur. Tekrar kan grubu ve crossmatch yapılır. Kan basıncı normal sınırda tutulmaya çalışılır. Hidrate edilir. Böbrek yetmezliği gelişimini engellemek için mücadele edilir. İntraoperatîf transfüzyon alan hastada gelişen ani kanama ve hipotansiyon, hemoîitik reaksiyonları düşündürmelidir. 3. Febril tra n s fü z y o n re a k s iy o n la rı: Eritrosit, trombosit ve özellikle lökosit antijenlerine karşı gelişen antikorlara bağlıdır. En sık granülosit transfüzyonlarını takiben görülür. Kan transfüzyonu sırasında en sık rastlanan komplikasyondur. 4. N o n k a rd iy o je n ik p u im o n e r ödem : HLA ve granülosit spesifik antijenlere karşı antikor gelişen olgularda nadiren görülen hipotansiyon, dispne ve ateş ile karakterizedir. 5. Anaflaktik reaksiyon: Selektif IgA eksikliğinde meydana gelen anaflaksinin en sık sebebi lgA2’ye karşı oluşan antikorlardır. 6. Graft versus hoşt hastalığı: Donör lenfositlerinin hastaya ait hücrelerin histokompatibilite antijenlerini tanıyarak reaksiyon vermesiyle ortaya çıkan ve bazen öldürücü olabilen klinik tablonun adıdır. Bir anlamda donör kemik iliğinin hastayı reddetmesi reaksiyonudur. Bu sebeple graft versus hoşt reaksiyonunun en sık sebebi kem ik iliğ i transplantasyonudur. Donör ve hasta arasındaki HLA antijen sayısındaki farklılık arttıkça GVHH gelişme ihtimali artar. GVHH’dan başlıca sorumlu hücre T lenfositlerdir.
İmmünolojik olmayan transfüzyon reaksiyonları 1. Volüm fazlalığı: Kardiyak rezervi düşük yaşlı hastalarda, anemik kalp yetmezliği olanlarda puimoner ödem gelişebilir. Bunu engellemek için eritrosit süspansiyonu verilmelidir. 2. M asif kan tra n sfü zyo n u ko m p lik a s y o n la rı: Metabolik yan etkileri; Asidoz, hipoksemi, hipotermi, hipopotasemi veya hiperpotasemi (daha sık), kardiyak aritmiler ve hipokalsemidir. Sitrat iyonize kalsiyumu bağlar, hipokalsemiye ve alkaloza neden olabilir.
3. D üüsyone l tro m b o s îto p e n i: Trombosit ve pıhtılaşm a faktörlerinin eksikliği görülebilir. Mikroagregatlar ve puimoner emboli. 4. İnfeksiyöz komplikasyonlar: En sık CMV, sonra Hepatit B, sonra Hepatit C görülür. Hepatit, A, B, HIV1, CMV, parvovirüs, Staf. epidermidis, difteroidler, sitiliz, malarya, brucella, tripanozom iyasis, toksoplazmosis transfüzyon yolu ile bulaşır. Doğru cevap: B 12. Kan transfüzyonu sonrası intravenöz hemolizin en tipik bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2004) A) Bel ağrısı C) Ateş
B) Hemoglobinüri D) Hipotansiyon E) Nefes darlığı
Transfüzyon reaksiyonları ve kompikasyonları ile ilgili sorular gerek deneme sınavlarında gerekse TUS’da karşılaştığımız önemli konulardandır Kan transfüzyonu sonrası İV hemolizin en tipik bulguları oligüri ve hemoglobinüridir.
Kan Transfüzyonu Komplikasyonları: Hemoîitik Reaksiyonlar: Non fatal reaksiyonlar 1/ 6000 ünite; fatal reaksiyonlar 1/100000 ünite kan. Akut hemoîitik reaksiyonlar en sık uygun olmayan gruptan kan kullanılması ile gelişir. En sık bulguları kanın verildiği ekstremitede sıcaklık ve ağrı hissi, yüzde flaş, lomber ağrı, göğüste baskı ve ağrıdır. Hastada titreme, ateş, solunum sıkıntısı, hipotansiyon ve taşikardi, hemoglobinüri, DİK, hemoliz ve renal yetmezlik gelişir. Anestezi altında transfüzyon yapılan hastada iki bulgu hemoîitik reaksiyon yönünden dikkat çekmelidir; anormal kanama ve hipotansiyon. Anestezi altında hastalarda en tipik bulgu anormal kanama ve hipotansiyondur. Febril ve Allerjik Reaksiyonlar: Hastaların %1’inde gelişir. Reaksiyon genellikle hafiftir; kan verilmeye başlandıktan 60-90 dakika sonra başlar, ürtiker ve ateşten oluşur. - Bakteriyel Sepsis - Hava Embolisi - Tromboemboli-tromboflebit - Fazla transfüzyon ve puimoner ödem Doğru cevap: B 13. Masif transfüzyon yapılan hastada aşağıdakilerden hangisi koagülasyon faktörü replasmanı için en uygundur? (Eylül 2004) A) Fibrinojen B) Albumin C) Kriyopresipİtat D) Faktör VIII E) Taze donmuş plazma
PLAZMA Taze plazma (ABO uyumlu) Taze donmuş plazma (ABO uyumlu): Taze plazma18 pC’den daha düşük sıcaklıkta depolanırsa taze donmuş plazma olarak adlandırılır. Eritildikten
Hemostaz ve Kan Transfüzyonları
11. Kan transfüzyonu sırasında en sık rastlanan komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2003)
94 4 TÜM TUS SORULARI sonra faktör V ve VllI’de azalma olsa bile, yine de bu faktörlerin de yeterince korunduğu bir üründür. Tüm pıhtılaşma faktörlerini ve yaklaşık 400 mg fibrinojeni içerir. Pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğine bağlı koagülopatileri düzeltmek için kullanılabilir (karaciğer yetmezliği, konjenital faktör eksiklikleri, DİC gibi). 1 ünite taze donmuş plazma pıhtılaşma faktörlerini yaklaşık % 3 arttırır. Yeterli pıhtılaşma için düzeyin % 30’un üzerinde olması gerekir. ABO ve Rh faktörü uyumlu olması şarttır. Tam kanın taşıdığı kadar hepatit bulaşma riski taşır. Kuru plazma (uyumluluk şartı aranmaz): Uzun süre saklanabilir. Dinlendirilmiş plazma: Çeşitli donörlerden alınıp havuzlanan kandan elde edilen plazmanın -31 pC’de 6 ay dinlendirilmesi ile elde edilir.
Doğru cevap: E 14. Kalp veya solunum problemi olmayan bir cerrahi hastasında kan transfüzyonu için gereken hemoglobin eşik değeri kaç g/dL dir? (Eylül 2006)
17. Düşük molekül ağırlıklı heparinin etkisini izlemede aşağıdakilerden hangisi kullanılır? (Eylül 2008) A) aPTT B) İNR C) Anti-faktör Xa düzeyi D) Faktör VIII düzeyi E) Kanama zamanı Heparin aPTT veya pıhtılaşma zamanı ile izlenir. Düşük molekül ağırlıklı heparin anti faktör Xa düzeyi ile İzlenir. Doğru cevap: C
A) Hipotansiyon B) Siyanoz C) Lomber bölgede ağrı D) Hemoglobinüri E) Titreme ve ateş Benzerleri daha önce de sorulmuş olan ve mutlaka çok iyi bilinmesi gerektiğini vurguladığımız hemolitik transfüzyon reaksiyonu konusundan sorulan bir başka soru...
B )7 D )10 E) 12
Hemoglobin 7 nin altına indiğinde kalbe ekstra yük biner. Hemoglobin 7 nin altına düştüğünde semptom olmasa dahi transfüzyon gerekir. Doğru cevap: B 15. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi ameliyattan en az 5 gün önce kesilmezse ameliyat sırasında ve sonrasında komplikasyona yol açabilir? (Eylül 2006) A) Antitiroid ilaçlar B) Antidiyabetik ilaçlar C) Steroidler D) Antiagregan ilaçlar E) Digital preparatları Antiagreganiarın (ör: Aspirin) ameliyattan en az 1 hafta önce kesilmesi gerekmektedir. Doğru cevap: D 16. Cerrahi hastalarda en sık görülen hemostaz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2008) A) Trombositopeni B) Hipoprotrombinemi C) Fibrinolizde artma D) Faktör VIII eksikliği E) Kanama zamanında uzama Benzerleri daha önce soruluş ve bizim sorulacağını hep söylediğimiz bir soru idi.
Doğru cevap: A
18. Aşağıdakilerden hangisi kan transfüzyonu yapılan bilinci açık bir hastada, erken dönemde (100 mm/s).
TİROİD MODÜLLERİNİN D E Ğ E R L E N D İR İL M E S İ Tiroid tümörlerinden en sık görüleni adenomdur. Adenomlardan da en sık folliküler adenom görülür. Prognozu en kötü olan ve malignensi riski en fazla olan adenom türü Hurthle hücreli adenomdur. Hipertiroidi kliniği en fazla olan adenom ve kanser ise folliküler hücrelerden gelişen adenom ve kanserlerdir. Solitertiroid nodüllerin % 80’i adenomlardır. Çocuklarda görülen tiroid nodüllerinin yarısı maligndir.
•
Tiroid antikorları hastaların ancak %10-15'inde görülür.
•
Fizik muayenede kanser lebine olan bulgular, sert yapı, irregülarite, çevreleyen dokulara fiksasyon ve büyümüş ipsilateral lenf nodlarıdır.
Tanı klinik ve laboratuar ile konur, gerekirse aspirasyonda dev hücreler, granülomatöz reaksiyon ve büyük fagositler görülür.
•
Tedavide k o rtik o s te ro id le r, ACTH, non steroid anti inflamatuarlar, beta blokörler kullanılabilir.
•
Bu hastaların %10’unde kalıcı hipotiroidi gelişir.
Ultrasonografi Kanser için spesifik USG kriterleri yoktur. USG solid ve kistik lezyonları ayırdetmek için kullanılan noninvazif bir testtir.
Doğru cevap: D
Radyoaktif Sintigrafi Malign tiroid nodülleri iyodu konsantre etmez; hipofonksiyonel (soğuk) nodüller fonksiyonel nodüllerden daha büyük ihtimalle maligndir.
İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (ÎÜÂB) Tiroid nodüllerinin incelenmesinde başlangıç tekniği olarak kullanılır. Benign ve malign tiroid nodüllerinin ayrılmasında en önemli tarama metodudur. Ne var ki 4 cm'den büyük lezyonlarda örnekleme hataları oluşabilir, Temden küçük lezyonlarm ise aspirasyonu zordur. Papiller, medüller ve andiferansiye karsinomalarda % 90’ın üzerinde bir oranla doğru tanı konulmaktadır. Folliküler karsinom ve Hurthle hücreli karsinom tanısının İİAB ile konması mümkün değildir, çünkü malignité kriteri olan kapsül veya damar invazyonu histolojik inceleme ile belirlenmektedir. İğne aspirasyonuyla benign olduğu saptanan nodüller tekrarlayan biyopsilerle takip edilmelidir.
Doğru cevap: D
35. Yirmi yedi yaşında iki aylık hamile kadın hasta boyun ön tarafında şişlik, sinirlilik, kilo kaybı ve çarpıntı ile başvuruyor. Fizik muayenesinde multinodüler guatr T3 düzeyi yüksek, T4 yüzeyi yüksek saptanıyor. Bu hastada (Nisan 2004)
en
uygun
tedavi
hangisidir?
A) Antitiroid ilaçla tedavi B) Ötiroid duruma getirilerek tiroidektomi C) Radyoaktif iyot tedavisi D) Beta blokör tedavisi E) İzlem ve hamilelik sonrası tedavi edilmesi Hipertiroidi gebelikte önemli bir sorundur. Hem anne, hem de bebeğin hayatını tehdit eder. Gebelikte hipertiroidinin en alevli olduğu dönem 1. timestrdır.
Troid Hastalıkları ve Cerrahisi
Tirogloşsal kanal kistleri en sık olarak çocuklarda görülür. Genellikle 5 yaş civarında hyoid kemik bölgesinde orta hatta ağrısız, kistik şişlikler şeklinde saptanır. Kistler genellikle enfeksiyonla birliktedirler ve fistülün eksizyonunun ardından insizyon ve drenajla tedavi edilirler. Hyoid kemiğin ortası, kanal genellikle bunun içinde seyrettiği için fistülle birlikte eksize edilmelidir.
İ 22 < TÜM TUS SORULARI Hemen her zaman olduğu gibi gebelikteki hipertiroidinin de başlangıç tedavisi antitiroid ilaç tedavisidir. Gebelikte hipertiroidi için endikasyoniaria yapılabilir;
-
37.
N odüler guatr nedeniyle bilateral subtotal tiroidektomi yapılan hastada ameliyattan 2-3 saat son ra ciddi solunum sıkıntısı ve siyanoz gelişiyor.
ameiiyat aşağıdaki
Propiltiyourasil (PTU)'in hipertiroidiyi kontrol edememesi PTU yan etkilerinin görülmesi Uyumsuz hasta
Gebelikte hipertiroidi için ameiiyat gerekirse doğru zamanlama 2. trimesterdir. Gebelik süresince hipertiroidi ilaçlar ile kontrol altında tutulup genellikle doğum gerçekleştikten sonra hipertiroidinin kalıcı tedavisi düşünülebilir. PTU süte geçmez, anne emzirebilir, (plasentaya geçer ama düşük dozlarda fetal hipotiroidi nadirdir). Bu soruda şıklarda sadece tiroidektomi seçeneği olsaydı doğru cevap olamazdı. Çünkü ilk trimesterde cerrahi kontrendikedir. Tirotoksik bir hastanın ötiroid hale getirilmesi ortalama 4-6 hafta sürer. Bu nedenle soruyu hazırlayan kişi “Ötiroid duruma getirilerek tiroidektomi” seçeneğini kullanmıştır.
Bu tabloya aşağıdakilerden hangisinin neden olma olasılığı en yüksektir? (Eylül 2004) A) Kanama ve hematom B) Tek taraflı inferior laringeal sinir yaralanması C) İki taraflı superior,laringeal sinir yaralanması D) Trakea yaralanması E) Tiroid krizi Kanama: Bası semptomlarına ve dolayısıyla solunum sıkıntısına, siyanoza neden olabilir. Bu durumun post-op ikinci saatte ortaya çıkması da kanama olasılığını kuvvetle düşündürmelidir.
TİRO İDEKTO M İ K O M P L İK A SY O N L A R I •
Tiroid Krizi
»
Kanama
Bu hastada çok büyük olasılıkla toksik multinodüler guatr olması sebebiyle hipertiroidi için kalıcı tedavi (ameliyat / RAİ, burada hem multinodüler olması hem de yaş itibarı ile ilk tercih ameliyat gerekli olcaktır. Mümkünse doğum sonrasına bırakılması en uygun çözümdür. Gebelikte asla yapılmayacak olan tedavi radyoaktif iyottur. Doğru cevap: B
A) Kanda triglobuiin düzeyinin yüksek olması tanı koydurucudur B) RET protoonkogende mutasyon vardır C) MEN-1 grubunda yer alır D) Bilateral subtotal tiroidektomi en uygun tedavidir E) Post operatif dönemde radyoaktif iyot tedavisi yararlıdır RET onkogenindeki nokta mutasyoniar ailesel medüîier tiroid kanserlerinde ve MEN IIA ve MEN IIB’li hastalarda da gösterilmiştir. RET geni lO.kromozomda lokalizedir. Doğru cevap: B
Foliküler karsînom: -
TSH'a en bağımlı Hipertiroidinin en sık görüldüğü En fazla hematojen metastaz yapan tiroid kanseridir.
Görülme sıklığı % 0.3-1’dir.
o
En sık görülen arteryel kanama inferior tiroid arterden olur.
o
En ciddi kanamalar ameliyattan sonra 3-12 saatte ortaya çıkar. Dispneye yol açar. Yara derhal açılış hematom boşaltılmalı ve kanama kontrolü yapılmalıdır.
o
Venöz kanama daha geç bulgu verir, genellikle dispneye yol açmaz. Dispne yoksa yara açılmaz.
a Seroma: Cilt altında serum birikmesidir. •
36. Medüîier tiroid karsinomu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? (Eylül 2004)
o
Pnömotoraks: Retrosternal intratorasik guatrlarda görülür.
°
Hava emfoolisi; Juguler ven yaralanmalarından sonra görülebilir.
»
Nervus laringeus recurrens yaralanması
•
Nervus laringeus superior yaralanması
•
Hipoparatiroidîzm o
Hipokalsemik hastada serum fosforu normal/yüksek olduğu zaman hipoparatiroidi lehinedir.
o
Tiroidektomi ameliyatının en sık komplikasyonu hipokalsemidir (geçici).
•
Brakiaî pleksus yaralanması
•
Trakeomalazi
•
Vokal kord polipleri
Doğru cevap: A
GENEL CERRAHİ► 123 38. Otuz yaşındaki bir kadın hasta, aşırı terleme, çarpıntı ve 2 ayda 10 kg zayıflama yakınmalarıyla başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 130/85 mmHg, nabız 130/dakika olarak ölçülüyor. Boyun muayenesinde tiroid bezi diffüz olarak büyük ve sol lobda yaklaşık 2 cm büyüklüğünde nodül saptanıyor. Bu hastada tanı ve tedavinin yönlendirilmesi açısından Hk yapılması gereken tektik aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2005) A) Tiroid fonksiyon testleri ve TSH B) Serum tiroid reseptör antikoru tayini C) Boyun tomografisi D) Tiroid sintigrafisi E) Tiroid ultrasonografisi Doğru cevap: A 39. Bir önceki (38 numaralı) soruda sözü edilen hastanın yapılan tetkiklerinde ötiroid olduğu sol lobda palpe edilen nodülün soliter hipoaktif nodul olduğu saptanırsa en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2005) A) Yalnızca radyoaktif iyot tedavisi B) Basedow-Graves zemininde oluşan hipoaktif nodüllerin bir önemi olmadığı için yalnızca antitiroid ilaç tedavisi C) Nodülden ince iğne aspirasyon biyopsisi D) Nodül antitiroid ilaç tedavisiyle küçülmezse radyoaktif iyot tedavisi E) Nodülün küçülmesini sağlamak için hastaya tiroid hormonu (T4) preparatı verilmesi Soruda verilen klinik tabloda öncelikle hipertiroidinin ekarte edilmesi gereklidir. Bunun için tiroid fonksiyon testleri ve TSH düzeyi tespit edilmelidir. Tiroid nodüiünün fanısal değerlendirilmesinde özellikle dahiliye kaynaklarına göre tiroid fonksiyon testleri ve TSH ilk çalışılması gereken testlerdir. Genel Cerrahi kaynaklarına göre ise tirotoksikoz bulgulan varsa (bu soruda var) tiroid fonksiyon testleri çalışılır. Hasta hipertiroid gelirse, sintigrafi, ötiroid gelirse İİAB yapılır.
Tiroid nodüllerinin yaklaşık % 85’i soğuktur (iyot tutmaz); bunların kanser riski % 10-25’dir; % 5’i sıcaktır (hiperfonksiyonel, fazla iyot tutan) bu nodüllerde kanser olasılığı %1’dir.
Tanı Yöntemleri Tiroid Sintigrafisi: •
llltrasonografi: •
Tiroiddeki solid ve kistik nodüileri birbirinden ayırır. Non-palpabl nodüileri saptar. Tiroid hormonuna cevabı izlemede de yararlanılır. Solid lezyonlar her zaman malign değildir; kistik lezyonlar da her zaman benign değildir. USG’de kist çapı 3 cm.den büyükse % 7 malign olma riski vardır.
•
Soliter nodülü multinodüler guatrdan ayırt etmede yine çok yararlıdır.
İnce iğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB veya TİAB): •
Tiroid nodüllerini inceleyen tetkikler arasında genellikle ilk seçenek olarak kullanılır. Kolay, ucuz bir incelemedir ve çabuk yapılır. Benign ve malign nodüllerin ayırımında en önemli tetkiktir, sintigrafi ve USG’nin önüne geçmiştir. Teknik olarak 4cm.den büyük lezyonlarda örnekleme hataları oluşabilir; 1cm.den küçük lezyonlarda ise nodülün içine girmek güç olabilir.
•
Doğru tanı olasılığı deneyimli bir sitolog varlığında % 98’e ulaşır. Yalancı pozitiflik % 1, yalancı negatiflik ise % 5 kadardır.
•
İİAB folliküler adenom ile karsinomları ayırt edemez, çünkü folliküler neoplazilerde benign malign ayırımı kapsül invazyonu varlığı ile yapılabilir (benzer şekilde Hurthe hücreli adenom ile karsinomu da ayırt edemez). Bu durumda sintigrafi yapılır; nodül soğuk ise cerrahi, sıcak ise izlenebilir veya İİAB tekrarlanabilir.
•
İİAB’de şüpheli sitoloji oranı % 11-20 kadardır; bunların da çoğu Hurthle hücreli veya folliküler neoplazidir. Bu hastaların yaklaşık % 20‘si maligndir. İİAB baş boyun bölgesine radyasyon almış olanlarda, soygeçmişinde (aile hikayesinde) tiroid kanseri bulunanlarda daha az güvenilirdir, çünkü bu hastaların çoğunda multifokal lezyonlar vardır.
•
Kistik nodüller aspirasyon ile tamamen boşaltılmalıdır; bu hastaların % 75’inde tedavi edicidir. Kist tamamen boşalırsa (sitolojiye de yollanabilir) izlenebilir. Eğer kist 4 cm.den büyük ise kompleks (solid ve kistik komponentler içeren)
Sitolojik incelemeye göre ileri tedavi planlanmalıdır.
SO LİTER VEYA (DOMİNANT) NODÜL Tiroid nodüileri erişkinlerde sık görülür; tüm nüfusun yaklaşık % 4’ünde vardır. Soliter (tek) tiroid nodüiünün malign olma riski gençlerde (1mg /dL üzerinde olması)
* P rim er h ip e rp a ra tiro id is i olan hastada paratiroidek+omi sonrası düzelmeyen bulgu... Hipertansiyon / Kemik kistleri • Hiperparatiroîdide tanıda kullanılmayan... KM D • Hiperparatiroîdide en güvenilir görüntüleme... sestamibi sintigraf i-spect * Paratiroid kanseri senaryosu... Kalsiyum çok yüksek, PTH ve ALP artmış, bez palpabl Doğru cevap: E
15. Muİtipl endokrin neoplazî tip I hastalığında en erken ve en sık görülen patoloji aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2013) A) Hipofiz adenomları B) Primer hiperparatiroidi C) Adrenal tümörler D) Pankreasın endokrin tümörleri E) Karsinoid tümörler
Hayatı tehdit eden hiperkalsemi atağı Muİtipl endokrin neoplaziler ve bileşenleri ile ilgili bilgilerimizi sorgulayan bir endokrin cerrahi sorusu.
Direkt abdominal grafide böbrek taşlan Belirgin hiperkalsiüri (>400 mg/gün) Kreatinin klirensinde >%30 azalma Kemik mineral dansitesinin azalması (Lomber vertebra, kalça veya distal radiusda) (normal kemik kitlesinden >2.5 SD'dan fazla azalma olarak belirlenir) (t-skor 5 cm T4 : Göğüs duvarına veye deriye direk yayılım gösteren tümör T4a : Göğüs duvarına yayılım (pektoralis kası hariç)
148 4 TÜM TUS SORULARI N.i. Supraclaviculares
Şekil: Meme anatomisi T4b T4c T4d
: Ödem, üiserasyon, satellit nodul : T4a veT4b : İnflamatuar meme kanseri
Lenf Modu N0 : Nod yok N1 : Hareketli nod N2 : Fikse nod 1N3 : Aynı tarafta infrakiaviküler lenf nodu metastazı, veya aynı tarafta klinik olarak saptanmış internal mammaria lenf nodu metastazı ve klinik olarak aksilier lenf nodu metastazı, veya supraklaviküler lenf nodu metastazı N3a : Aynı tarafta infrakiaviküler lenf nodu metastazı N3b : Aynı taraf internal mammaria lenf nodu metastazı ve aksilier lenf nodu metastazı N3c : Aynı taraf supraklaviküler lenf nodu metastazı Metastaz M0 : Yok M1 : Var Doğru cevap: E
mm
wmÊËÊÊm
4. Genç kadın hastanın kanlı meme başı akıntısının olası tanısı nedir? (Eylül-88) A) Duktal ektazi B) İntraduktal papillom C) Mastit D) Meme absesi E) Fibroadenom Kanlı meme başı akıntısının en sık sebebi % 50 ile intraduktal papillomdur. ikinci sıklıkta % 29 ile meme karsinomudur. Bunların dışında fibrokistik hastalık ve duktal ektazide de meme başı akıntısı olabilir. Ne var ki duktal ektazi ve fibrokistik hastalıkta akıntı kanlı değildir. Doğru cevap: B 5. Aşağıdakilerden hangisi meme karsinomunda inopérabilité kriteri değildir? (Nisan-89) A) Meme derisinde 1/3’den fazla ödem B) Meme derisinde satellit nodüller C) Aksillada 1,5 cm çapında lenf düğümü D) Uzak metastaz E) İnflamatuar tipte meme karsinomu 3. sorunun açıklamasına bakınız.
Doğru cevap: C
GENEL CERRAHİ ► 149
6. Altmış yaşındaki kadında travma sonrası meme üst dış kadranında ağrı, şişlik ve deride retraksiyon görülmüş ise tanı nedir? (Eylül-89)
7.
A) Koagüiasyon nekrozu B) Emboli C) Arteryel invazyon D) Duktus tutulumu E) Lenfatik permeasyon
A) Yağ nekrozu B) Sistosarkoma fiüoides C) Duktal papillom D) Fibroadenom E) Fibrokİstik hastalık Yağ nekrozu genellikle travma sonrası oluşur. Lezyon daima süperflsyel ve areola çevresindedir. Genellikle 4-5. dekadda sık görülür. Karsinomla karışır. Kalsifiye olabilir ve histolojik olarak lipid yüklü makrofajlar vardır. Karsinomu ekarte etmek için eksizyon yapılmalıdır.
Doğru cevap: A
Meme karsmomunda meme dokusunda görülen portakal kabuğu oluşumunun nedeni aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan-90)
Meme karsinomunda portakal kabuğu görünümünün oluşum nedeni lenfatik permeasyon yayılmasıdır. Doğru cevap: E 8.
Östrojen reseptörü varlığı hangi kanserin tedavi edilebilirliğinin göstergesidir? (Nisan-90) A) Serviks B) Vulva C) Meme D) Corpus E) Vajina Meme kanseri tedavisinde önemli bir özellik meme dokusunda tümör hücrelerinde östrojen reseptörü
150 4 TÜM TUS SORULARI
bulunmasıdır. Ostrojen reseptörünün pozitif olması iyi prognoz ve daha da önemlisi hormon tedavisine cevap olasılığının yüksek olduğunu gösterir.
10.
A) C)
Doğru cevap: C 9. Ultrasonografi ile saptanan meme kistinde ne yapılır? (Eylül-90) A) Eksizyonel biyopsi B) İnsizyonel biyopsi C) Aspirasyon ve takip D) Kistektomi E) Eksizyon Ultrasonografi ile saptanan meme kistinde aspirasyon ve takip yapılır. Aspirasyon sıvısı sitolojik olarak incelenebilse de genellikle meme aspiratlarının koyu kıvamı nedeniyle sitolojik incelemesi sonuç vermez. Aspiratın kanlı olup olmamasına ve kistin yok olup olmamasına göre karar verilir (bkz. meme kitlelerine yaklaşım algoritması). Meme kisti ağrılı ise aspire edilir. Ultrasonografi ile saptanan basit meme kisti ağrısız ise izlenebilir. Soruda ağrılı olup olmadığı belirtilmiyor. Seçenekler içinde mantıklı olan sadece aspirasyon ve takip. Doğru cevap: C
Bilateral olmaya eğilim li hangisidir? (Nisan-91)
olan
meme
kanseri
Paget hastalığı B) Kolioid karsinom Lobüler karsinom D) Medüller karsinom E) İntraduktal papilloma
Lobüler karsinomun en önemli özelliği m ultisentrik ve bilateral olmasıdır. Terminal duktus ve asinilerden köken alır. Doğru cevap: C
Beyne ve övere en sık metastaz yapan meme kanseri lobüler karsinomdur. Kemiğe a finitesi en fazla olan meme CA lobüler tip tir; en sık kemiğe metastaz yapar. 11.
Meme kanseri için aşağıdakilerden inoperabiiite kriteri değildir? (Eylül-91) A) Aksillada 2.5 cm'den büyük kitle+ülserasyon B) Meme derisinde 1/3’den az ödem C) Kolda ödem D) Supraklaviküler metastaz olması E) Deride satellit nodüller 3.
sorunun açıklamasına bakınız.
Doğru cevap: B
hangisi
GENEL CERRAHİ ► 151 12. Meme başında erozyon ve epiteSde şeffaf haîoya sahip hücreler varsa en olası tanı nedir? (Nisan-92) A) Paget B) İntraduktal karsinom C) Musinöz karsinom D) Lobüler karsinom E) İnflamatuar karsinom Paget hastalığı meme başının kronik ekzematoid görünümü ve intraduktal veya nadiren invaziv karsinomun bir arada olmasıdır. Areoîada çatlak, kabuklanma ve ülserasyon vardır. Paget hücreleri şeffaf baloya sahiptir ve epitel içinde bulunur. Doğru cevap: A 13. Meme başında kanama ve palpasyonda kitle ele gelmiyorsa öncelikle ne düşünürsünüz? (Nisan-92)
40-45 yaş arası sıktır. Sol memede daha fazladır Aile öyküsü önemlidir En sık üst-dış kadranda görülür En sık infiltratif duktal Ca görülür. Bilateral olma olasılığı en yüksek olan lofauler Ca’dır. İskelet sisteminde en sık vertebralara yayılır. Kitle genelde ilk bulgudur Okkült yayılım olabilir ve ilk axiîler lenf nodu etkilenir Permeasyonla deriye yayılır En sık invazif duktal Ca metastaz yapar Lobüler karsinoma genelde bilateral ve multisentrik Vertebra korpuslanna Önce yayılır Axiller lenf nodu tutulumu 4 ve daha fazla ise prognoz kötüdür Meme başından kanlı akıntı intraduktal papillom için tipiktir ID:111033
A) intraduktal papillom B) Duktal ektazı C) Yağ nekrozu D) Komedokarsinom E) İntralobüler karsinom İntraduktal papillom genelde kanlı meme başı akıntısı ile kendini gösterir. Çok küçük olduğu için palpasyonda kitlenin ele gelme olasılığı düşüktür. Aslında bu soruda ele gelen kitleden bahsetse de cevap değişmezdi. Bazen intraduktal papillom paipe edilebilir. Doğru cevap: A 14. Aşağıdakilerden hangisi yapmaz? (Eylül-92)
meme
başı
akıntısı
A) Duktal ektazi B) Yağ nekrozu C) İntraduktal papillom D) Meme karsinomu E) Memenin kistik hastalığı Patolojik meme başı akıntısının en sık sebebi % 50 ile intraduktal papiilomdur. İkinci sıklıkta % 29 ile meme karsinomudur. Bunların dışında fibrokistik hastalık ve duktal ektazide de meme başı akıntısı olabilir. Yağ nekrozu meme başı akıntısı yapmaz, çünkü yağ nekrozunun meme kanalları ile ilgisi yoktur. Doğru cevap: B 15. Meme kanserinin en sık metastaz yaptığı kemik aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-92) A) Vertebra B) Humerus C) Kafatası D) Tibiya E) Fibula Meme kanserleri iskelet sisteminde en sık vertebralara özellikle de lomber vertebralara metastaz yapar.
Doğru cevap: A
16. Multisentrik ve bilateral tutulum gösteren meme kanseri hangisidir? (Eylül-93) A) Tubuler adenom B) Komedokarsinom C) İnvaziv duktal karsinom D) Fibroadenom E) İnvasiv lobüler karsinom Lobüler karsinomun en önemli özelliği multisentrik ve bilateral (%20-30) olmasıdır. Terminal duktus ve asinilerden köken alır. Doğru cevap: E 17. Maiign meme kanserleri içinde en iyi huylu olan hangisidir (Nisan-94) A) Duktal karsinom B) Lobüler karsinom C) Medüller karsinom D) Papiller karsinom E) İnflamatuar karsinom Noninfiltratif papiller karsinom oldukça yavaş seyir gösterir ve maiign meme kanserleri arasında 5 yıllık yaşam şansı en fazla olan tiptir. (Tübüler karsinomla birlikte) Ayrıca koltuk altı lenf düğümlerini en az tutan İnvaziv meme kanseri de papiiler kanserdir. Doğru cevap: D 18. İki sene önce meme kanseri sebebiyle cerrahi tedavi geçirmiş olan hastanın sırt ağrıları başlamıştır. Kesin tanı için ne yapılmalıdır? (Eyîül-94) A) Aikalen fosfataz C) Mammografı
B) Lumbosakrai grafi D) Kemik sintigrafisi E) MR
t 52 4 TÜM TUS SORULARI Meme kanseri nedeniyle masiektomi yapılan hastalarda metastaz en sık kemiklere, vertebraya olur. Bunların önemli bir kısmı da ilk 5 yılda görülür. Metastazı saptamada kemik sintigrafisi en değerli yöntemlerden biridir. Doğru cevap: D 19. Bir önceki sorudaki metastaz ağrılı olarak tespit edilirse tedavide ne yaparsınız? (Eyiüi-94;. A) Laminektomi B) Lokal radyoterapi C) Sistemik kemoterapi D) Takip E) Tamoksifen uygulaması Ağrılı vertebra metastazında radyoterapi uygulanır. Radyoterapi meme kanserinin ağrılı kemik metastazlarında mükemmel palyasyon sağlar. Kemik metastazları çok yaygınsa kemoterapi tedaviye ilave edilmelidir. Doğru cevap: B 20. Meme kanseri gelişimi hangisidir? (Eylüi-95)
riski
en
fazla
olan
A) Nullİparite B) Geç menopoz C) Emzirmeme D) Evlenmemiş bayan E) Anne ve kız kardeşinde meme kanseri
Doğru cevap: E 21. Özellikle genç kızlarda görülmekle birlikte tüm yaşlarda görülebilen sert, mobil ve 1-1.5 cm arasında olabilen meme kitlesi sıklıkla hangisidir? (Eyiül-95) A) İntraduktal papillom B) Fibroadenom C) Fibrokistik hastalık D) Duktal ektazi E) Yağ nekrozu Genç kızlar ve genç kadınlarda memedeki palpabl kitlelerin % 80’ini oluşturan sert, mobil, sınırları keskin olan ve çapları genellikle 2-3 cm olan meme kitlesi fîbroadenomdur. Doğru cevap: B 22. Meme başında kanlı akıntı ile karakterize lezyon hangisidir? (Nisan-96) A) İntraduktal papillom B) Sistosarkoma filloides C) Fibrokistik hastalık D) Fibroadenom E) Tubüler adenom
Doğru cevap: A
en
sık
Erkeklerde meme kanseri gelişmesinde risk faktörü olmayan aşağıdakîlerden hangisidir? (N isan-96) A) Östrojen alımı B) Klinefelter sendromu C) Sertoli-Leydig hücreli testis tümörü D) Travma E) Hiçbiri
Er kek meme kanseri risk faktörleri; • • • • • • •
İleri yaş Radyasyon Siroz Klinefelter sendromu Şistozoma Östrojen Testiküler feminizasyon sendromu
Erkekte invazîf duktal karsinom görülür. Erkekte lobuler karsinom görülmez. Erkekte meme kitlesi küçük olduğundan meme Ca daha erken invazyon yapar ve prognozu daha kötüdür. Doğru cevap: D
Jinekomasti meme kanseri riskini artırm az, sadece K lin e fe lte r sendromuna bağlı jinekomastide meme kanser riski artar.
Meme kanserinde hereditenin kesin bir rolü bilinmemekle birlikte annesinde ya da kızkardeşinde meme kanseri olanlarda risk belirgin olarak yükselmektedir. Diğer şıklar da risk faktörüdür.
Kanlı meme başı akıntısının intraduktal papillomdur.
23.
nedeni
24. Meme başı ve areola’da ekzematoid lezyonu olan yaşlı bir hastada ilk akla gelmesi gereken nedir? (Eylül-96) A) İnflamatuar karsinom B) İnfiltratif duktal karsinom C) Allerjik dermatit D) Benign fibroadenom E) Memenin Paget hastalığı Meme başında Paget hastalığında klinik olarak ekzematoid değişiklikler; histopatolojik olarak ise epidermis içinde şeffaf halo’ya sahip hiperkromatik nükleuslu, PAS (+)olan hücreler vardır. Sıklıkla invazîf duktal karsinoma eşlik eder. Doğru cevap: E 25. Yukarıdaki hastanın en yapılmalıdır? (Eylül-96)
kesin
tanısı
için
ne
A) Mammografi B) Bilgisayarlı tomografi C) Meme başı biyopsisi D) Kemik iliği incelemesi E) Manyetik rezonans görüntüleme Memenin Paget hastalığının kesin tanısı biyopsi ile konur.
Doğru cevap: C
GENEL CERRAHİ > 153 meme
Ca
inopérabilité
30. Meme kanserinde T2 N1 M0 olarak evrelendirilen kanser aşağıdakiîerden hangisi olabilir? (Eylüî-97)
A) Sateliit nodüller B) 2 cm'den küçük aksiller, LAP’lar C) Göğüs duvarına invazyon D) Meme başının içeri çekilmesi E) Ülser ..... 3. sorunun açıklamasına bakınız.
'
Doğru cevap: A
27. Bazı kanserlerin etiyolojisinde fazla yağ tüketilmesinin rol oynadığı bilinmektedir. Âşağıdakilerin hangisi yağ tüketiminin fazla olduğu toplumlarda sık görülür (Nisan-97) A) Meme Ca, kolon Ca B) Akciğer Ca, larinks Ca C) Ağız boşluğu Ca, mide Ca D) Beyin Ca, kemik Ca E) Karaciğer kanseri, safra yollan kanseri Meme kanseri ve kolon kanseri batı tarzı beslenen, fazla yağ tüketen insanlarda daha sık görülmektedir. Doğru cevap: A
28. Memenin en sık görülen iyi huylu aşağıdakiîerden hangisidir? (Eylül-97)
tümörü
A) İntraduktal papillom B) Sklerozan adenozis C) Fibroadenom D) Galaktosel E) Fibrolipom Fibroadenom memenin en sık benign tümörüdür. Fibroadenom genç kadınların en sık görülen meme tümörüdür. Doğru cevap: C 29. Aşağıdaki meme kanserlerinden hangisi en sık görülür (Eylül-97) A) Medüller karsînom B) Sekretuar karsinom C) İnvazif duktal karsinom D) İnvazif lobuler karsinom E) Papiller karsinom Meme biyopsilerinde en sık karşılaşılan meme kanseri infiltratif duktal karsinomdur. infiltratif terimi tümörün bazal membranı geçtiğini ve duktal terimi duktus epitelinden köken aldığını gösterir. Bu tümör vakaların %80’inde rastlanır ve infiltratif lobüler karsinom sadece %9’unu oluşturur. Memenin en malign tümörü bazı kaynaklara göre yine infiltratif duktal karsinomdur ama diğer bazı kaynaklar evre eşleştirildiğinde invaziv lobüler karsinom ile infilt ratif duktal karsinomun benzer olduğunu yazmaktadır. Doğru cevap: C
A) 3 cm büyüklüğünde tümör, lenf düğümü tutulumu yok, metastaz yok. B) 4 cm büyüklüğünde tümör, tikse olmamış bir lenf düğümü, metastaz yok C) 5 cm büyüklüğünde tümör, tek tikse lenf düğümü, metastaz yok. D) Her iki memede tümör, lenf düğümü tutulumu yok, metastaz yok. E) 6 cm büyüklüğünde tümör, lenf düğümü tutulumu yok, metastaz yok.
Meme tümörlerinin TNM evrelendirmesi: Primer T, T2 I3 T4
tümör : < 2 cm : 2-5 cm : > 5 cm : Göğüs duvarına veye deriye direk yayılım gösteren tümör T4a : Göğüs duvarına yayılım (pektoralis kası hariç) T4b : Ödem, ülserasyon, sateliit nodül T4c : T4a veT4b T4d : Inflamatuar meme kanseri
Lenf Nodu N0 : Nod yok N1 : Hareketli nod N2 : Fikse nod N3 : Aynı tarafta infraklaviküler lenf nodu metastazı, veya aynı tarafta klinik olarak saptanmış internal mammaria lenf nodu metastazı ve klinik olarak aksiller lenf nodu metastazı, veya supraklaviküler lenf nodu metastazı N3a : Aynı tarafta infraklaviküler lenf nodu metastazı N3b : Aynı taraf internal mammaria lenf nodu metastazı ve aksiller lenf nodu metastazı N3c : Aynı taraf supraklaviküler lenf nodu metastazı Metastaz M0 : Yok M1 : Var Doğru cevap: B 31. Erkekte görülme olasılığı en az olan meme kanseri hangisidir? (Nisan-98) A) Lobüler Ca B) İnsitu Ca C) Paget D) infiltratif duktal Ca E) Tubuler Ca Meme dokusu epitel parankim, destekleyici musküler vefasiyal elementler, yağ damarları, lenf ve sinirlerden oluşur. Epitel parankimde duktusiar ve asinuslar
Meme Hastalıkları ve Cerrahisi
26. Hangisi tek başına kriteridir? (Nisan-97)
154 4 TÜM TUS SORULARI Tabfo: Operabl meme kanserleri için ted avi opsiyonlc W lÈÊÊlÊÎiSSiÊÊÎÈlÊÊÎiÊË Meme Koruyucu Cerrahi (Radyasyonla Birlikte)
Modifiye Radikal Mastektomi
Meme Rekonstrüksiyonu
Meme prosedürünün Tanımlanması '
Meme lezyonunun normal doku sınırıyla beraber çıkarılması (yerel eksizyon)
Tüm memenin çıkarılması
Tüm memenin çıkarılması ve meme rekonstrüksiyonu ^ ■
Aksiller prosedürün Tanımlanması
Sentinel lenf düğümü biyopsisi veya aksiller lenf düğümü diseksiyonu
Aksiller lenf düğümü diseksiyonu
Aksiller lenf düğümü diseksiyonu
Avantajlar .
Memenin meme başıyla birlikte korunması
Düşük lokal nüks hızı
Normal görünümlü meme oluşturmak üzere meme rekonstrüksiyonu
Dezavantajlar
Lokal nüks hızı modifiye radikal mastektomiden yüksektir
Meme dokusunun çıkarılması
Multipl prosedürlerin gerekmesi
Riskler ye yan etkiler
Ödem,deri duyarlılığının -değişmesi,meme fibrozisi, memenin kontraksiyonu, kosta kırıkları, brakiyal pleksopati, kalp ve akciğer harabiyeti ve tedavi sahasında nadiren sarkom gelişmesi
Survi
Diğer alternatiflerle aynı . - z-V-r-'•t--"".-'
m-
buiunur. Bu ikisi iobülü oluşturur. Lobül ise meme dokusunun temel yapısal birimidir. Her dişi meme dokusunda değişken sayıda lobül bulunur. Erkek dokusunda hiç lobül bulunmaz. Bu nedenle lobüllerden kaynaklanan kanserlerin görülmesi çok olası değildir. Doğru cevap: A 32. Memede görülen fibrokistik hastalığın malignleşmesinde en belirleyici etken hangisidir? (Eylül 99) A) Apokrin metaplazi B) Epitelyal hiperplazi C) Stromal fibrozis D) Adenozis E) Stromal büyüme Epitelyai hiperplazi ve prolifératif fibrokistik değişiklikler, duktuslar, terminal duktuslar ve bazen de meme lobüllerindeki prolifératif iezyonları tanımlar. Meme kanseri riskinin artması için en azından florid hiperplazi olmalıdır. Hafif hiperplazide meme kanseri riski artmaz. Atİpik hiperplaziierde değişikliklerin şiddeti ve atipisi ile orantılı olarak karsinom riski daha yüksektir.
Apokrin metaplazi ve duktal ektazi meme kanser riskini artırmaz. Doğru cevap: B
. T---Î.Z7. - t*
Prostetık materyal gerekebilmesi Diğer alternatiflerle aynı
Diğer alternatiflerle avm ;
33. Meme muayenesinde 4x5 cm’lik kitle saptanan bir hastada sonraki en uygun adım hangisidir (Eylül 99) A) B) C) D) E)
Eksizyon Aspirasyon ve takip Biyopsi Subtotal mastektomi Bir şey yapılmadan takip edilir
Bir memede kistik bir kitle saptanmış ise ince iğne aspirasyon biyopsisi veya ultrasonografi yapılır. Sıvı gelmez ise veya kanlı gelirse ya da aspirasyon sonrası takipte tekrar kitle oluşursa tanı ve tedavi amaçlı doku biyopsisi (insizyonel veya eksizyonel) yapılır. Çünkü basit aspirasyon ile boşaltılan bir kist takip edilmeli ve tekrar ederse altından bir malign tümörün çıkabileceği unutulmamalıdır. Eğer kitle solid ise uygun yaştaki hastalarda öncelikle mamografi yapılır. Daha sonra da ince iğne aspirasyon biyopsisi veya kaim iğne biyopsisi ile doku tanısı konur. Doğru cevap: B 34. Meme kanserinde hormona! tedaviye yanıt tahmininde en önemli kriter hangisidir? (Eylül 99) A) Kanserin türü B) Kanserin lokalizasyonu 0) Hastanın yaşı D) Eşlik eden malignité varlığı E) Tümör hücrelerinde hormon reseptör durumu Meme kanserlerinde, eğer tüm ör östrojen veya progesteron reseptörleri içeriyorsa hormonal tedavi uygulanır. Hormonal tedavi olarak da ooferektomi, tamoksifen (antiöstrojen), adrenal baskılayıcı olan aminoglutemid, progestinler, androjenler, östrojen analogları kullanılır. Doğru cevap: E
GENEL CERRAHI >
i 55
Twalfa1g(B}qgTİkî il Özellikle tamoksifene dirençli meme kanserinde hormonal tedavi olarak aromatoz inhibitörleri kullanılır. Bunlar; - Anastrazol - Letrazol - Formestan
Fibrokistik hastalık
Prognostik faktörler Aksi iler lenf düğümü Tümör çapı Ostrojen - Progesteron reseptör
+
-
Tübüler, , papiller, kolloid Diploid ; Proliferasyon (DNA flow : Düşük S-faz cytometry) 1 Nükleer grade c-erb-B2 (neu / Protoonkogen HER2) i EGFR ;v"A.;--;
j
Katepsin-D
Metaplastik karsinom ve taşlı yüzük hücreli karsinomun prognozu görüldükleri tüm organlarda olduğu gibi memede de çok kötüdür. Şıklar arasında en yavaş seyir göstereni tübüler karsinomdur.
.:■ 4-
Anöploid Yüksek S-faz III
' + 1' T T 4 >2 cm
Histolojik tip
Memenin en sık görülen hastalığıdır 30-50 yaşta sık Çoğunluğu üst dış kadranda Kanser riski atipi derecesine bağlı olarak artar Malignleşmede en belirgin etken epitelya! hiperplazidir 3 evredir: - Mezoplastik evre (ağrılı) - Adenozis evresi (duktal hiperplazi) - Kistik evre Tamoksifen, danazol, bromokriptin kullanılabilir
35.
İyi Kemoterapi alacak hastalar Koltuk altı lenf düğümü (+) % Koltuk altı lenf düğümü (-) olsa dahi s Tümör çapı > 1-2 cm / Kötü histolojik grade ....... s Hormon reseptör (-) s Yüksek S faz fraksiyon Y Her 2 neu (+) > Bu hastaya meme koruyucu cerrahi yapıldığı için meme mutlaka radyoterapi uygulanacaktır. Ayrıca koltuk altında 4 tane lenf düğümünde metastaz olması da koltuk altına mutlak radyoterapi endikasyonudur. > Östrojen reseptörü pozitif hastalarda hormon tedavisi (tamoksifen) kullanılır. Östrojen reseptörü negatif ise tamoksifenin faydası yoktur. Kemoterapide kombinasyon rejimi örneğin siklofosfamid, methotreksat ve 5 flurourasil (SMF) 6-24 ay kullanılır. Mastektomiden sonra yardımcı olarak uygulanan radyoterapi göğüs duvarı üzerinde ve bölgese! lenf düğümlerinde lokal nüks insidansını önemli ölçüde düşürür ama genel sağ kalım oranını yükseltmez. Doğru cevap: E
Doğru cevap: C 38. İleri yaş kadmlarada görülen ve yavaş büyüyen meme kanseri tipi hangisidir? (Eylül-2000) A) İnfiltratif Lobüler B) Komedo Karsinom C) Müsinöz karsinom D) Lobüler karsinom E) İnfiltratif duktal karsinom Müsinöz karsinom (Kolloid karsinom): Meme kanserlerinin %1-2’sîni oluşturur. Patolojik olarak tümör hücrelerinin etrafında ekstraseliüler müsin mevcuttur. Genellikle yaşlılarda gözlenir, yaklaşık 1/ 3’ünde aksiller metastaz saptanır. Doğru cevap: C 39. Otuziki yaşında kadın hasta meme kanseri tanısı ile lumpektomi ve aksiller LN diseksîyonu ameliyatı geçiriyor. 2,5 cm’lik kitle, 4 adet LN (+) ve östrojen reseptörü negatif olan hastada tedavide hangisini tercih edersiniz? (Eylül-2000) A) Kemoterapi ve Aminogiutetimid B) Radyoterapi ve Aminogiutetimid C) Radyoterapi ve Tamoksifen D) Kemoterapi ve Tamoksifen E) Radyoterapi ve Kemoterapi Tedavi edici ameliyat yapılmış meme kanserlerinde adjuvan tedavi; primer tedavinin tamamlanmasından hemen sonra başlanan ve aylar ya da yıllar devam eden endokrin tedavi ve/veya kemoterapi neredeyse bütün hastalarda nüksü geciktirir ve bazılarında yaşam süresini uzatır.
40. Meme kanseri (Eylül-2000)
riski
hangisinde
artmaz?
A) I. derecede akrabalardan birinde meme kanseri öyküsü B) Nulliparite C) Premenopozal ooferektomi D) İleri yaş E) Erken yaşta menarş görmek Meme kanseri riskini arttıran faktörler; • Yaş • Coğrafi faktörler • Aile öyküsü • Birinci derece akrabada meme kanseri • Menstrüel öykü Gebelik • İlk doğumu ileri yaşta yapmak • Hiç doğum yapmamak Benign meme hastalıkları • Proliferatif hastalık • Lobüler karsinoma irsitu Az tanımlanmış faktörler • Ekzojen östrojen • Obezite • Aşırı yağlı diyet • Alkol kullanımı • Sigara içimi Doğru cevap: C
GENEL CERRAHİ ► 1 5 7 41. Yirmi yaşında genç hastada sağ memede 2 cm sert, iyi sınırlı mobil bir kitle saptanıyor. tanı
aşağıdakilerden
“Bu som, bugünkü textbook bilgileri He eksiktin Güncel olarak bilinmesi gerekli bilgiler şunlardır: Fibroadenom, keskin sınırlı, kapsüllü, genellikle tek, sert, serbestçe oynatılabilen, kadın memesinin en sık görülen benign tümörüdür. Gelişiminde östrojen aktivitesinin rolü vardır. Fibroadenom şüphesinde öncelikli güncel yaklaşım ince iğne aspirasyon biyopsisi ile doku tanısının kesinleşti rilmesidir. Tanı fibroadenom olarak kesinleşirse cerrahi yerine 6 ay aralıklarla izlem en doğru yaklaşım olacaktır. Ancak, sorudaki gibi doku tanısı konmadığı her durum da kitleyi eksizyonla çıkarmak gerekli olacaktır.” Doğru cevap: B 42. Bir önceki (41 numaralı) sorudaki bu hastada en uygun tedavi hangisidir? (Eylül-2000) A) Modifîye radikal mastektomi B) İnsizyonel biyopsi C) Eksizyonel biyopsi D) Geniş eksizyon E) 3 ayda bir kontrol Doğru cevap: C hangisi
çıkarılır
ama
nüks
44. Aşağıdakilerden hangisi memenin Paget hastalığı ile ilişkilidir? (Nisan 2001)
A) Yağ nekrozu B) Fibroadenom C) Kistik hastalık D) Karsinom E) Sistosarkoma filloides
43. Memedeki hastalıklardan kaynaklıdır? (Nisan-2001)
altında
stromal
A) Skiroz Ca B) Medüller Ca C) İnfiltratif duktal Ca D) Fibroadenom E) Paget hastalığı Şimdiye kadar TUS’da meme hastalıklarından en sık fibroadenom sorulmuştur.
F İB R O A D E N O M 25 yaş altının en sık meme tümörüdür. Genellikle 1-10 cm arasındadır. Benign’dir ve înterlobüler stromal kaynaklıdır. Kapsüllüdür. Tipik fibroadenom histolojisi gösteren bazı tümörler büyük boyutlara ulaşabilir. Ne yazık ki bazı otörler dev fibroadenom ile sistosarkoma filloides terimlerini bu tümörler için kullanarak karmaşaya neden olmaktadır. Konvansiyonel fibroadenom mikroskobisine sahip bir lezyon ne kadar büyük olursa olsun hala fibroadenomdur; enükleasyonla tedavi edilir. Sistosarkoma filloidesi (filloides tümörü terimi tercih edilmeli) dev fibroadenomdan ayırt eden en önemli özellik, sistosarkoma folloides stromasında sellüleritenin fazlalığıdır. Yine de bu iki antiteyi birbirinden ayırmak her zaman kolay olmaz. Postmenopozai dönemde geriler ve kalsifiye olur.
A) B) C) D) E)
Yağ nekrozu İntraduktal papillomatöz ... .... İnflamatuar karsinom İntraduktal karsinom Lobüler karsinom
.
Paget hastalığı, meme başının kronik egzematoid erüpsiyonudur. İntraduktal karsinom (duktal karsinoma in situ) olarak belirmektedir. Epitelyal yayılımla meme başının ve areolanın epidermisini tutar. Hastalar yanma, kaşınma, hassasiyet ve ara sıra kanamadan yakınırlar. Meme başı areola kompleksi pullu, hiperemik ve genişlemiştir. Palpabl subareolar kitle sıktır. Meme başı ve ilişkili subareolar kitlenin biyopsisi tanısaldır. Bazen Paget hastalığı tek başına duktal karsinoma in situ ile ilişkili olabilir. Kötü görünümüne rağmen iyi prognozludur. Yüzeyel melanomla karışabilir. Ayrımında CEA ile pozitif, HMB 45 ile negatif ve PAS pozitif boyaması yardımcıdır. Doğru cevap: D 45. Meme Ca nüks olabileceğinin en önemli göstergesi hangisidir? (Nisan 2001) A) Aksillada metastatik lenf düğümü sayısı B) Tümörün çapı C) Hasta yaşı D) Tümörün histolojik farklılaşma derecesi E) Ameliyatda pektoral fasiaya yakınlığı Meme kanserinin tedavisinde hedefler lokal hastalığın kontrolü, evrelendirme, tatminkar bir kozmetik sonuç, rehabilitasyon ve kür olmalıdır. Erken evre invazif meme karsinomunda iki cerrahî opsiyon uygundur: 1. Modifiye radikal mastektomi 2. Meme koruyucu cerrahi (daha sonra radyoterapi) Eskiden koltuk altı lenf düğümü disseksiyonu rutin yapılıyor iken, günümüzde uygun vakalarda sentinel lenf düğümü biyopsisi tercih edilmektedir. Sentinel lenf düğümü memenin lenfini alan ilk lenf düğümüdür. Bu lenf düğümü bulunur (mavi boya veya gamma prob ile...), ameliyatta frozen patolojik incelemeye yollanır; eğer sentinel lenf düğümünde metastaz varsa standart koltuk altı disseksiyonu yapılır; eğer sentinel lenf düğümünde metastaz yoksa, koltuk altı disseksiyonu yapılmaz ve NO kabul edilir. Çünkü memeden çıkan lenf koltuk altı lenf düğümlerini sıra ile tırmanır. Sentinel temiz ise kanser hücrelerinin bunu atlayıp yukarıdaki lenf düğümlerine gitme (skip metastaz=atlayan metastaz) olasılığı yok denecek kadar azdır. Aksilla disseksiyonu yapılmış ise aksilladaki yağlı gözeli dokudaki lenf düğümleri tek tek ayıklanır,
r ı Meme Hastalıkları ve1
Bu hastada en olası hangisidir? (Eylül-2000)
Genellikle anestezi edebilirler. Doğru cevap: D
158 4 TÜM TUS SORULARI metastazlı olanlar sayılır; çünkü bunların sayısı nüks olasılığının önemli bir göstergesidir.
İnfıtratif iobüler...................34 İnfîtratif duktal....................29
Doğru cevap: A Doğru cevap: B 46. Kırkbeş yaşındaki kadın hastada sağ meme başından spontan kanlı akıntı var ve palpasyonda kitle saptanmıyorsa öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir? (Eylül 2001)
49. Aşağıdakilerden hangisi meme kanserinde permeasyon türü yayılmaya bir örnektir? (Eylül 2002) A) Supraklaviküler lenf düğümü B) Satellit deri nodülleri C) Aksiller lenf düğümü D) Kemik iliği metastazı E) Menengial karsinomatozis
A) Fibrokistik hastalık B) Fibroadenom C) İntraduktal papillom D) İnvazif duktal kanser E) Papiller kanser İntraduktal papilom klinikte genellikle meme başı akıntısı ile kendini gösterir. Çok küçük olduğu için palpasyonda ele gelme olasılığı çok azdır.
Satellit deri nodülleri kanser hücrelerinin lenf akımının tersi yönde permeasyon şeklinde yayılmasıyla oluşur. Meme kanseri çin bir inopérabilité kriteridir. Doğru cevap: B
Meme başı akıntısına neden olan meme hastalıklarının başında intraduktal papillom gelir. Doğru cevap: C 47. Meme karsinomunda inopérabilité kriteri olmayan hangisidir? (Eylül 2001) A) Memede yaygın ödem B) Satellit kanser nodülleri C) Supraklavikular lenf düğümü metastazı D) Kolda ödem E) Koltuk altında lenf bezlerinin küme oluşturması Doğru cevap: E 48. Aşağıdaki meme karsinomu tiplerinden prognozu en kötü olan tip hangisidir? (Nisan 2002) A) Kolloid karsinom B) infiltratif duktal karsinom C) Papiller karsinom D) Tübüller karsinom E) Medüller karsinom Meme kanserlerinde tümör tipleri için 30 yıllık sağ kalım oranı şöyledir. İntraduktal karsinom.......... 74 Papiller karsinom................ 65 Medüller karsinom.............. 58 Kolloid karsinom................. 58
50. Kırk yaşında bayan hasta iki ay önce sağ meme başında ortaya çıkan kızarıklık ve ekzamatoid görünüm nedeniyle hastaneye başvuruyor, hasta bu dönemde kullandığı kortikosteroidli pomadlardan yarar görmediğini belirtiyor. Yapılan mamografisi sonucu normal olarak değerlendiriliyor. Bu hasta için en olası tanı hangisidir? (Eylül 2002)
aşağıdakilerden
A) Medüller meme kanseri B) Komedokarsinom C) Memenin Paget hastalığı D) Duktal ektazi E) Filloides tümör Paget hastalığı meme başının kronik egzamatoid erüpsiyonudur. İntraduktal karsinom olarak belirmektedir. Epitelyal yayılımla meme başının ve areolanın epidermisini tutar. Hastalar yanma, kaşınma, hassasiyet ve ara sıra kanamadan yakınırlar. Meme başı areola kompleksi pullu, hiperemik ve genişlemiştir. Meme başı her zaman tutulurken areola değişik derecelerde tutulmaktadır. Palpabl, subareolar kitle sıktır. Meme başı ve ilişkili subareolar kitlenin biyopsisi tanısaldır. Genellikle invazif karsinomla birlikte intraduktal karsinom bulunur. Bazen Paget hastalığı tek başına intraduktal
Memenin benign iezyonlanmn klinik özellikle Histopatolojik Tam
Yaş
Palpabl Kitle
Mammografik Bulgular
Olabilir
Olabilir
Fibrokistik Hastalık
35-50
Atipik duktal- Hiperplazi
Yaş ite birlikte görülme sıklığı t
İnsidental
Nadir ;
Atipik iobüler ; ;
Yaş ile birlikte görülme sıklığı t
İnsidental
Nadir
Sklerozan-Adenozis
25-50
Fibroadenom
20-30
Kompleks -Sklerozan-Adşnoşiz
Her yaşta görülebilir
Olabilir '
Y
Benign kalsifikasyon
Var
Olabilir
Nadir
Sıklıkla var (çok çeşitli)
GENEL CERRAH! ► 159 - Reifenstein sendromu (XY) - Rosewater, Gwinup, Hamwi familyal jinekomasti - Kallman sendromu - Jinekomasti ile ilişkili Kennedy hastalığı - Konjenital anorşi - Androjen biyosentezindeki konjenital defektler - ACTH eksikliği
karsinom ile ilişkili olabilir. Paget hastalığında meme başının kronik ekzamatoid görünümü ile birlikte duktal karsinom sözkonusudur. Kötü görünümüne rağmen iyi prognozludur. Yüzeysel melanomlarla karışabilir. Ayrımında CEA ile pozitif, HMB 45 ile negatif ve PAS pozitif boyanması yardımcıdır. Doğru cevap: C
Sekonder testiküler yetmezlik
51. Aşağıdgkilerden hangisi östrojen fazlalığına yol açmadan jinekomastiye neden olur? (Nisan 2003)
»Travma • Orşit
A) Seminom B) Embriyonik testis karsinomu C) Adrenokortikal neopiazm D) Klinefeîter sendromu E) Hepatoselüler karsinom
• Radyasyon • Hidrosel • Varikosel • Spermatosel Böbrek yetmezliği
Erkekte meme dokusunun tek ya da iki taraflı olarak büyümesine jinekomasti denir. Fizyolojik jinekomasti en sıklıkla yaşamın 3 döneminde görülür: 1. Neonatal dönemde; plasental östrojen etkisi ile jinekomasti görülür
3. İlaçla ilişkili jinekomasti 4. Sistemik hastalıklar • Akciğerin non-neoplastik hastalıkları • Göğüs duvarına travma
2. A dolesan dönem de (genellikle iki taraflı); testosterona göre relatif olarak östrojen fazlalığı nedeni ile jinekomasti görülür. 3. İleri yaşlarda (genellikle tek taraflı); yaşa bağlı plazma testosteron düzeyi düşer relatif olarak östrojen yüksekliği nedeni ile jinekomasti görülür. Jinekomasti meme kanseri gelişme riskini arttırmaz. Ancak Klinefeîter Sendromundaki primer testiküler yetmezlikte meme kanseri riski artar.
JİNEKOMASTİNİN FİZYOFATOLOJİK MEKANİZMALARI 1. Östrojenin arttığı durumlar • Gonadal orjin • Gerçek hermafroditizm Testisin gonadal stromal neoplazmları • Leydig hücreli • Sertoli hücreli • Granüloza-teka Germ hücreli tümörler • Koryokarsinom • Seminom, teratom • Embriyonel karsinom Non-testiküler tümör • Deri- nevüs • Adrenal kortikal neopiazm • Akciğer kanserleri • Hepatosellüler karsinom • Endokrin bozukluklar • Karaciğer hastalıkları (Siroz) • Beslenme değişikliği ile ilişkili durumlar 2. Androjenin azaldığı durumlar • Yaşlanmaya bağlı (Senil) • Hipogonadizm • Primer testiküler yetmezlik - Klinefeîter sendromu (XXY)
• Anksiyete, stres gibi SSS ile ilişkili nedenler • AİDS Doğru cevap: D 52.
Altmış yaşında kadın hasta sol memede kitle yakınması ile başvuruyor. Hikayesinden hiç doğum yapmadığı, menopoza 35 yaşında girdiği, 15 yıl önce sağ meme kanseri nedeniyle ameliyat edildiği, 3 kız kardeşinin birinde meme kanseri olduğu öğreniliyor. Sol memedeki kitleden yapılan biyopsi sonucu meme kanseri saptanıyor. Bu hastanın hikayesinde yer alan aşağıdakilerden hangisi meme kanseri riskini arttıran faktörlerden biri değildir? (Nisan 2003) A) Menopoza 35 yaşında girmesi B) Hiç doğum yapmaması C) 60 yaşında olması D) Diğer memede kanser olması E) Kız kardeşlerinin birinde meme kanseri olması
M E M E K A N S E R İN D E RİSK F A K T Ö R L E R İ Epidemiyolojik faktörler: • 30 yaşın üstünde olmak Cinsiyet: Erkek/Kadın oranı= 1/130 Orta derecede artmış risk • Aile öyküsü • Menstrüel öykü: 12 yaşından önce menarş 55 •
yaşından sonra menopoz Gebelik öyküsü: Gebe kalmamak, ilk gebeliğin 30 yaşından sonra olması
•
Diğer memede meme kanseri olması
1 6 0 4 TUIVS TUS SORULARI »
Diğer kanserler: Kolon, över veya endomeirium kanseri
»
Diyet: Yağlı ve kalorisi yüksek diyet alınması
İleri derecede artmış risk * •
Meme kanseri açısından şüpheli gen taşıyıcısı olması Kuvvetli aile öyküsü: ¡ki veya daha fazla birinci d e re c e a k ra b a d a m em e k a n se ri g ö rü lm e s i (bilateral veya prem enapozal)
• *
Atipik duktal veya lobüler hiperplazi Duktal / lobüler karsînoma in situ
Doğru cevap: A 53. Aşağıdaki meme kanseri tiplerinden hangisinin prognozu en iyidir? (Eylül 2003) A) Invaziv duktal kanser B) Müsinöz kanser C) Medüller kanser D) İnvaziv lobüler kanser
E) Tübüler kanser
M E M E K A R S İN O M U • •
Kadınlarda en sık görülen kanser türüdür En önemli risk faktörü aile hikayesinin olması diğeri kadın cinsiyettir.
• • • •
En sık üst dış kadrandadır Sol memede sağa göre daha sık görülür Çiftleme zamanı en uzun otan tüm ördür Klinik belirtilerde %65 ağrısız olabilir %20 ağrılı kitle ile birliktedir.
• »
En sık semptom ağrısız kitledir. En sık iskelet sistemine (sırasıyla vertebra, femur, distal ulnalara, kostalara ve kafa kemikleri) metastaz yapar
•
Kendine has özel bir yayılma türü “permeasyon” yayılmasıdır. Bu tür yayılmada kanser hücreleri lenfatik akımın ters yönünde ilerleyerek deride satellit (uydu) nodülieri oluşturur
•
%90 duktal kaynaklı %10 lobül kaynaklıdır
•
En sık infiltratif duktal ca (skiröz) görülür
•
Prognozu en iyi olan tübüler karsinom, papiller karsinom iken en k ö tü le ri in filtr a tif duktal karsinom, invaziv lobüler karsinomdur.
•
İnflam atuar kanser b ir h isto lo jik tü r olmayıp en iyi prognozlu dediğimiz histolojik tiplerde bile gözlenebilen klinik seyirdir. Prognozu çok kötüdür.
•
Meme kanserlerinin % 1'ini oluşturan tübüler karsinomda yıllık sağ kalım %100’e yakındır. Papiller kanserde de sağ kalım tübüler kanserdeki gibidir.
Doğru cevap: E
54. Mondor hastalığında memede aşağıdaki patolojik değişikliklerden hangisi görülür? (Nisan 2004) A) Yüzeyel venlerde trombofılebit B) İntraduktal papillomatöz tümör C) Fibrokistik değişiklikler D) Yaygın duktal karsinoma insitu E) Plazma hücreli mastit -Anterior toraks duvarı ve meme üzerindeki yüzeyel venlerin tromboflebitidir. En sık tutulan venler, v. torasika lateralis, v. torako-epigastrika, ve daha nadiren v. epigastrika superior. Nedeni belli değildir. Cerrahi girişimler, enfeksiyonlar, üst ekstremitenin aşırı gergin egzersizi süreci başlatabilir. Tedavi: konservatif. 2-6 haftada genellikle iyileşir. Doğru cevap: A 55. Aşağıdaki durumlardan hangisinde meme karsinomu gelişme riski en yüksektir? (Nisan 2004) A) Adenozis B) Fibroadenom C) Yağ nekrozu D) Epiteliyal hiperplazi E) Fibrokistik değişiklikler Histolojik İncelemeye Göre Meme Ca için Risk Oluşturan Lezyonlar Risk Yok •
Apokrin değişiklikler (Apokrin metaplazi)
•
Duktal ektazi
•
Hafif olağan epiteliyal hiperplazi
•
Sklerozan adenozis
•
İntraduktal papillom
Hafif artmış risk (1.5-2 kat) •
Florid (orta dereceli) hiperplazi
Orta derecede artmış risk (4-5 kat) •
Atipik duktal ve atipik lobüler hiperplazi
Yüksek risk (8-10 kat) •
Lobüler karsinoma in situ, duktal karsinoma insitu
Yağ nekrozu: EpiteSyal lezyon olmadığı için meme CA riski yoktur. Ancak kitle oluşturması mamografıde bazen kalsifiye kitle lezyonu imajı vermesi ve çevre meme dokusunda distorsiyona yol açması nedeniyle meme CA (özellikle skiröz tiple) ile karıştırılabilir. Önemli Not: Sklerozan adenozis, ve intraduktal papillom 2005 yılına kadar “hafif artmış risk” grubunda iken, 2005 Schwartz Principles of Surgery kitabında “ Malignité riski taşımayan lezyonlar” grubuna alınmıştır. Ve daha sonra Nisan 2007’de bu yeni bilgi TUS’da sorgulanmıştır.
Doğru cevap: D
GENEL CERRAHİ ► 161
A) Bilateral olma riski yüksektir. B) İnvazif kansere dönüşme riski yüksektir. C) Aksiller metastaz yapma olasılığı düşüktür. D) Postmenopozal dönemde sık görülür. E) Mamografik bulguları yoktur. Son derece kaliteli bir soru. B seçeneğine gerçekten çok ince bir tuzak yerleştirmişler. İnvaziv kansere dönüşme olasılığı daha yüksek olan in situ kanser duktal karsinoma in situdur ama her iki in situ kanser de invaziv meme kanseri için riski 8-10 kat artıran (yüksek risk) lezyonlardır. Eğer B seçeneğindeki ifade “invaziv kansere dönüşme riski duktal in situ kansere göre daha yüksektir” yazsa idi o zaman bu bilgi yanlış olurdu. Oysa sorudaki haliyle B seçeneğindeki ifade doğrudur: Lobüler karsinoma in situ çoğunlukla insidental olarak bulunan ve en çok premenopozai kadınlarda görülen bir non-invaziv kanserdir. Bilateral görülme olasılığı yüksektir. Hastaların 1/3’ünde invaziv kanser gelişir. Aksiller metastaz yapma olasılığı düşüktür. Mamografide çoğunlukla bulgu vermez.
İN SİTU KARSİNOMLAR Bazal membranı geçmeyen erken karsinomlardır. Fizik muayenenin saptadığı kadarıyla tüm meme karsinomlarının % 3-6’sı in situ karsinomlardır. Mammografi serilerinde bu oran % 45’e kadar çıkmaktadır. Duktal karsinoma in situ (DKIS), lobüler karsinoma in situ (LKIS) dan yaklaşık 3 kat daha sık görülür (mammografi serilerinde). Duktal karsinoma in situ intraduktal karsinom olarak da bilinir. LKIS'nun gerçek insidansı bilinmez, çünkü klinik ve mammografık bulgusu yoktur. LKIS makroskopik incelemede tespit edilemez, başka bir nedenle eksize edilen meme dokusunda insidental mikroskopik bulgu olarak saptanır. LKIS erkeklerde görülmez. LKIS’lu kadınların % 9Q’dan fazlası premenopozaldir. LKIS hücreleri düşük prolifératif hıza sahiptir. LKIS hücreleri tipik olarak östrojen reseptör pozitiftir. Östrojen reseptör aktivitesi invaziv lobüler karsinomlarda %90; duktal karsinomlarda % 55’tir. LKIS memede kitle oluşturmaz. Tarama mammografisinin giderek daha fazla kullanılması DKIS insidansının artmasına neden olmuştur. DKIS’lu hastaların çoğu erken menopozal yıllardadır. Hastaların yarıdan fazlasında palpabl bir kitle bulunur. DKIS mammografide mikrokaisifikasyon odağı olarak saptanır. LKIS’nun mammografik bulgusu yoktur. LKIS, biyopsi yapılan mikrokaisifikasyon odaklarının yakınında tesadüfen bulunur. LKIS’da bilateral olma oranı bazı serilerde % 90’lara çıkmaktadır, DKIS’da oran % 10-15 kadardır.
LKIS'da senkron invaziv kanser olasılığı % 5. Sadece takip edilirse her yıl % 1 invaziv tümör gelişir. LKIS’Iu kadınların % 10-37’sinde invaziv kanser gelişir, bu da normal popülasyondan 6-12 kat daha yüksektir. Gelişen invaziv tümörlerin % 75’i infiltratif duktal, % 25’i invazivlobülerdir. DKIS’da aksiller lenf düğümü metastazı oranı < %2; LKIS’da aksiller lenf düğümü metastazı oranı 10 koltuk altı LD veya koltuk altı + mammaria interna LD N3a >10 koltuk altı LD veya infraklaviküler LD N3b mammaria interna LD + >1 koltuk altı LD veya >3 koltuk altı LD + mammaria interna biyopsi ile pozitif N3c aynı taraf supraklaviküler LD MX uzak metastaz değerlendirilemiyor MO uzak metastaz yok M1 uzak metastaz (karşı tarafta, supraklaviküler LD metastazı dahil)
Evre İHA
¡§§§f§§ T1
N2
T2
N2
MO
T3
N1
MO
T3
N2
MO
Evre IIIB
T4
NO-2
MO
Evre NIC
Herhangi T
N3
Evre IV
Herhangi T veya N
iftİSİSt M1
(YDUS MAYIS 2008) 1. Aşağidakiierden hangisi mamografik olarak BIRADS 2 lezyonlardan biri değildir? A) Kalsifiye fibroadenom B) Hamartom C) Lipoma D) Sekretuar kalsifıkasyon E) Asimetrik dansite •
BI-RADS 2 mammografide saptanan benin lezyonları ifade eder. Bunlar kalsifiye fibroadenom, hamartom, lipom, sekretuar kalsifikasyon olabilir. ifade eder. Bu da BI-RADS 4 demektir.
Doğru cevap; E
GENEL CERRAHİ > 175 _ _ _ _ _ (YDUS MAYIS
_
_
_
_
A ş a ğ ıd a k i d u k t a l k a r s in o m a in s it u t i p l e r in d e n h a n g i s i n in
p ro g n o z u
d iğ e r le r in e
g ö re
S o lid
M ik ro p a p ille r K rib rifo rm
D C IS ’n in k o m e d o , n o n - k o m e d o v e a r a fo rm la r ı v a rd ır.
*
K o m e d o tip in m u ltis e n tr is îte v e lo k a l n ü k s o r a n ı d iğ e r le r i n d e d a h a y ü k s e k t ir . B u n e d e n le te d a v id e to ta l m a s te k to m i v e s e n tin e l le n f d ü ğ ü m ü b iy o p s is i önerilir.
*
Doğru cevap: C ----- -------------(YDUS ARALIK 2008)-------------------
B) D)
P a p ille r E) Kom edo
*
P ro g n o z u d iğ e r le rin d e n kö tü d ü r.
4. Medüller meme kanseri ile ilgili ifadelerden hangisi yanlıştır?
• •
— — — — (YDUS ARALIK J in e k o m a s t i
ile
iliş k ili
2 0 0 8 ) ............. ........ o la b ile n
b e lir g in o l a r a k a r t a r ?
BRCA'1 mutasyonunda karşılaşılabilen tiptir.
• •
Hastaların çoğu 50 yaş üstündedir. Genellikle ER (-), PR (-), Her 2 neu (-) tümörlerdir (basal-like). İyi prognozlu bir histolojik tip değildir, ancak prognozu infiltratif duktal ve invaziv lobüler kanserlerden daha iyidir.
A ) K ro n ik b ö b re k h a s ta lığ ı
B) C) D)
V ira l o rşit K lin e fe lte r s e n d ro m u K o ry o k a rs in o m
E ) H ip e rtiro id iz m
Medüller meme kanseri invaziv duktal kanserin nadir görülen bir alt tipidir. Tüm invaziv meme kanserleri gibi multisentrik olabilir.
•
a ş a ğ ıd a k i
h a s t a lık la r ın h a n g i s i n d e m e m e k a n s e r i r is k i d e
aşağıdaki
A) Multisentrik izlenebilir. B) BRCA1 gen mutasyonunda prevalansı artabilir. C) 50 yaşından sonra daha sık gözlenir. D) Sıklıkla estrogen reseptörü pozitiftir. E) Prognozları invaziv duktai tümörlere göre daha iyidir.
Doğru cevap: E
3.
Jinekomasti tek başına erkekte meme kanseri riskini artıran bir durum değildir.
daha
k ö tü d ü r?
A) C)
•
•
daha
çok
Doğru cevap: D
Klinefelter sendromunda hıpoandrogenizme bağlı olarak hem meme kanseri riski artmakta, hem de jinekomasti gelişmektedir.
Meme Hastalıkları ve Cerrahisi
2.
2008) _
4 TÜM TUS SORULAR!
t 76
_ _ _ _ _ (YDUS ARALIK 2008)------------------
_ _ _ _ _ _ _ (YDUS EKİM 2009) _ _ _ _ _ _
5. Meme kanserinde kullanılan trastuzumab ne şekilde etkinlik gösterir?
8. Aşağıdakiierden hangisi tamoksifen kullanımı sonucunda gelişmez?
A) Monoklonai antikor olarak B) Estrogen reseptör agonîsti olarak C) Estrogen reseptör antagonisti olarak D) Antimikrotübüler ajan olarak E) Antirrietaboiit olarak Her 2 neu veya c erb B2 meme kanseri ve başka kanserlerde de ortaya çıkabilen bir onkogendir. • Her 2 neu (+) meme kanserleri uzak metastaz yapma olasılığı yüksek, kötü prognozlu kanserlerdir. » Bu tümörlerin konvansiyonel kemoterapiye cevap verme olasılığı düşüktür. • Bu nedenle ilaç endüstrisi bu onkogeni bloke etmek üzere bir monoklonai antikor geliştirmiştir. • Trastusumab (Herceptin®) Her 2 neu (+) hastalarda kullanılan bir monoklonai antikordur.
A) Menopozal semptomlar B) Oküler toksisite C) Tromboemboli D) Över kanseri E) Trombositopeni • Tamoksifen meme kanserinin hormonal te davisinde uzun süredir en fazla kullanılan ilaçtır.
•
Doğru cevap: A
•
Tamoksifenin bazı yan etkileri bilinmektedir. Bunlar; o Derin ven trombozu ve pulmoner emboli o Hipertansiyon o Gastrointestinal yan etkiler o Sıcak basması ve diğer menopozal semptomlar o Katarakt o Endometrium hiperplazisi ve kanseri o Trombositopeni Doğru cevap: D ------------------ (YDUS EKİM 2009) — ---------------
------------------ (YDUS MAYIS 2009)------ -----------6. BRCA-1 genetik mutasyonu olan bireyler meme kanseri dışında özellikle hangi kanser açısından da takip edilmelidir? A) Mide kanseri C) Över kanseri •
B) Kolon kanseri D) Beyin kanseri E) Lösemi
BRCA--1 ve BRCA-2 mutasyonunda meme kanserinden sonra en çok över kanseri gelişme riski artar.
Doğru cevap: C
9. Aşağıdakiierden hangisi meme koruyucu cerrahı için kontrendikasyon oluşturmaz? A) Mamografide yaygın malign görünümlü mikrokalsifıkasyon B) Daha önce aynı bölgeye radyoterapi almak C) Gebelik D) Tekrarlayan cerrahi girişimlere rağmen cerrahi sınırda tümör bulunması E) Hastada romatoid artrıt varlığı •
— --------------(YDUS MAYIS 2009)----- ------ --— 7. Aşağıdakiierden hangisi BRCA-1 ile ilişkili olarak gelişen meme kanserinin özelliklerinden biri değildir? A) Yüksek grade B) Artmış mitotik indeks Ç) Estrogen reseptör pozitifliği D) p53 mutasyonunda artış E) Lenfositik infiltrasyon •
BR C A1 mutasyonunda gelişen meme kanserlerinin özellikleri: o Yüksek nükleer grade o Artmış m itotik indeks o Yüksek S-faz ^ o Estrogen reseptör negatifiiği o p53 mutasyonunda artış o Lenfositik infiltrasyon o Histolojik tip invaziv duktal, özellikle de medüller
Doğru cevap: C
Meme koruyucu cerrahi kontrendikasyonları: v' Memeye veya göğüs duvarına radyasyon alma öyküsü s Cerrahi sınır pozitifliği veya reeksizyonu takiben : cerrahi sınır durumunun belirlenememesi s Multisentrik hastalık / Skleroderma veya diğer bağ dokusu hastalığı
Doğru cevap: E ---------------— (YDUS MAYIS 2010) —--------------10. İnvaziv lobüler kanserlerle ifadelerden hangisi yanlıştır?
ilgili
aşağıdaki
A) En sık izlenen ikinci invaziv meme kanseri tipidir. B) Multifokal ve bilateral izlenebilir. C) Sıklıkla lobüler karsinoma in situ ile birliktedir. D) Radyolojik yöntemlerle tanı konması diğer meme kanseri tiplerine göre daha kolaydır. E) Meme koruyucu cerrahi uygulanabilir. •
İnvaziv lobüler kanserler infiltratif duktal kanserler den (skiröz, non-special type) sonra 2. sık meme kanseri tipidir.
GENEL CERRAHİ ► İ 77 •
• •
İnvaziv lobüier kanserler tıpkı lobüler karsinoma in situ gibi multisentrik ve bilateral olmaya yatkın tümörlerdir. B seçeneğindeki ifadede soruyu hazırlayan kişi sık yapılan bir hataya düşüyor; multifokal ile multisentriki karıştırıyor. Multifokaf aynı kadranda birden fazlalezyonun olm asıdır, duktal karsinom a in situ daha çok multifokaldir. M ultişentrik bir histolojik lezyo n u n m em enin fa rk lı kadran farında yeı ¡eşmesidir; lobüler karsinoma in situ (LCIS) genellikle multisentriktir.
------------------ (STS MAYIS 2009)------------------12.Kadınlarda, 20-30 yaşlar arasında en sık görülen benign meme tümörü aşağıdakilerden hangisidir? A) Lipom B) İntraduktal papillom C) Leyomiyom : D) Anjiyom E) Fibroadenom
İnvaziv lobüler kanserlerde sıklıkla LCIS odaklan görülmektedir. İnvaziv lobüler kanserlerde kitle olmayabilir.
•
İnvaziv lobüler kanserlerde mamografi bulgusu da birçok zaman yoktur.
•
Multisentrisite oranının yüksekliği nedeni ile meme koruyucu cerrahi için çok uygun tümörler değildir; bir dönem kontrendikasyon kabul edilirdi. Ne var ki günümüzde nüks olasılığı hastaya anlatıldıktan sonra hastanın arzusu ile meme koruyucu cerrahi yapılabilmektedir.
Fibroadenom • • • •
Doğru cevap: D --------------- —{YDUS MAYIS 2010)-----------------11. Erkek meme kanseri ile ifadelerden hangisi yanlıştır?
ilgili
*
Meme kanserlerinin yaklaşık %1’i erkeklerde görülür.
•
Erkek meme kanseri ortalama tanı yaşı 68 olup kadınların ortalama tam yaşından 5 yıl ileridir.
*
Genellikle daha iler evrelerde gelirler.
•
Erkek meme kanserlerinin % 90’ ı invaziv duktal kanserlerdir. Geriye kalan %10 duktal karsinoma in situdur. Yaklaşık %80’i estrogen reseptör (ER) pozitif, %75’i progesteron reseptör (PR) pozitiftir; %35’i HER-2/neu pozitiftir.
*
Erkek memesinde lobüler kanserler son derece nadir görülür. Tedavi hastalığa evresine ve lokal yayılımına bağlıdır. Küçük tüm örler lokal eksizyon ve radyoterapi veya mastektomi ile tedavi edilebilir. Sentinel lenf düğümü biyopsisi koltuk altın değerlendirmek İçin yapılabilir. Pektoralis majör kası sıkça tutulur; bu durumda kasın invazyon olan kısmı da eksize edilir ve radyoterapi eklenir.
Doğru cevap: A
Hem stromal hem epiteliyal elemanlar içeren selim meme tümörüdür. Karsinomdan sonra memenin en sık görülen solid tümörüdür. 30 yaş altında ise en sık solid tümördür. Genellikle gençlerde görülür; lezyon zaman içinde büyüyebilir. Orta yaşlardan sonra büyümesi durur. Gençlerde İİAB ile tanı doğrulandıktan sonra eksizyon yapılmadan izlenebilir. Genel yaklaşım eksizyonel biyopsidir.
Doğru cevap: E
aşağıdaki
A) Çoğu lobüler kanserdir. B) Genellikle kadınlardan daha ileri yaşlarda görülür. C) Genellikle kadınlara kıyasla daha ileri aşamada başvururlar. D) Meme koruyucu cerrahi uygulanabilir. E) XXY genotipi, hastalığın riskini belirgin olarak artırır.
•
^
------------------ (STS MAYIS 2008)------------------13.
Aşağıdaki meme biyopsisi bulgularından hangisi daha sonra gelişecek karsinom açısından en yüksek riske sahiptir? A) Apokrin metaplazi B) Atipik lobüler hiperplazi C) Duktal ektazi D) İntraduktal papillom E) Sklerozan adenozis Benign meme hastalık sınıflandırması
Non-proliferatif meme lezyonları (% 70) • Kistler ve apokrin metaplazi • Duktal ektazi « Kalsifikasyonlar • Fibroadenom ve ilişkili lezyonlar Âtipi içermeyen prolifératif meme lezyonları • Sklerozan adenozis • Radial skar ve kompleks sklerozan lezyonlar • Duktal epitelyal hiperplazi • İntraduktal papillomlar Atipik prolifératif lezyonlar ■Atipik lobüler hiperplazi • Atipik duktal hiperplazi
178 4 TÜM TUS SORULARI
Tablo: Histolojik inceleme sonuçlarına göre invazif meme kanseri riskleri Riski arttırmayan lezyonlar • Kistler ve apokrin değişiklikler • Duktal ektazi « Sklerozan adenozis
3. Meme ve över kanseri öyküsü 4. Bir veya daha çok erkek aile fertlerinde meme kanseri varlığı 5. Ailede birçok meme kanseri görülmesi 6. Ailede meme ve över kanseri 7. Bir veya daha fazla aile bireylerinde iki primerli kanser Doğru cevap: A
• Papillom • Hafif epitelyal hiperplazi
---------------— (SIS 2 TEMMUZ 2011)
Az riskli lezyonlar (1.5-2 kat)
15. Rotfcer lenf nodüllerî vücudun hangi bölgesinde bulunur?
■ Florid hiperplazi
A) Boyun B) İnguinal C) Aksilla D) Retroperitoneal E) Mediasten
Orta riskli lezyonlar (4-5 kat) • Atipik duktal hiperplazi . «Atipik lobüler hiperplazi Yüksek riskli lezyonlar (8-10 kat)
Doğru cevap: C
• Lobüler karsinoma in situ (LKİS) • Duktal karsinoma in situ (DKİS)
- .:
. ™(STS 2 TEMMUZ2011)........ ....... ....- .
1e.Memenin intraduktal papillomu iîe ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
Doğru cevap: B ---------- — — (SIS MAYIS 2008) 14.
.....
------- —
Annesinde ve teyzesinde merne kanseri olduğu bilinen 32 yaşında bir kadin hastanın sağ memesinde invaziv karsinom saptanmıştır. Bu hastada aşağıdaki genlerin mutasyon olduğu düşünülmelidir? A) BRCA-1 C) APC
hangisinde
B) p53 D) Met E) WT-1
Herediter meme kanseri sendromu Aile öyküsü olanlarda meme kanseri riski 2-3 kat artmaktadır. Birinci derece akrabalarında premenopozal devrede ve bilaterat meme kanseri olan kadınlarda meme kanseri gelişme olasılığı %50’dir. Meme kanseri açısından 4 herediter sendrom ■önem lidir: a) Li Fraumeni sendromu
A) Kanlı meme başı akıntısı yapabilirler. B) Multipl olabilirler. C) Düşük oranda kitle şeklinde palpe edilebilirler. D) Tedavide duktus ile birlikte eksizyon uygulanır. E) Yüksek maljgnite riski taşırlar. İntraduktal papiüomlar hakkında güzel bir soru... adı papillom plan bir hastalığın yüksek malignite riski taşıması zaten beklenmez. Her zaman basit düşünün yanıt size hep bakıyor. Yeierkj görmesini bilin... '■■■.
İntraduktal Papillom ; .0 Spontan meme başı akıntısının en sık nedenleri intraduktal papillom ve duktal ektazidir. : 0
Ö zellikle te k d u k tu ş ta n ka yn a kla n a n akıntılar intraduktal papilloma, birden fazla duktuştan kaynaklanan akıntılar duktal ektazîye bağlı gelişmektedir.
0
Meme başı akıntısının rengi de, çok özgül olmasa da bazı hastalıkların göstergesi olabilir. V;,
0
Örneğin kırmızı renkli, kanlı akıntı intraduktal papillom ve meme kanserinin göstergesi olabileceğinden irdelenmelidir. :
b) 2. kromozomun kısa bacağında olan mutasyon c) BRCA-1 geni taşıyıcıları d) BRCA-2 geni taşıyıcıları BRCA-1 ve BRCA-2 taşıyıcılarında meme kanseri gelişme riski %85-90,dır
BR CA 1 veya BR C A 2 mutasyonu olasılığım artıran bulgular: 1. Erken yaşta meme kanseri tanısı 2. Bîlateral meme kanseri
0 Ancak unutulmamalıdır ki, palpe edilen kitle veya şüpheli mamografi bulgusu yoksa akıntı nadiren kanserle ilişkilidir. : 0
Papillom en sık subareolar alandaki geniş duktusiarm içerisinde gelişir
0
Memenin papiller lezyonları biyopsi yapılan berıign meme neoplazmlarınm % 10’ undan daha azı ve meme karsinomlarınm % 1-2 sine karşılık gelir.
GENEL CERRAHİ ► i 79 — — — .(STS, 2 TEMMUZ 2011.)
0 Memenin papiller lezyonları benign veya maiign olabilirler. İZİ En sık görülen benign papiller meme neoplazmı papillomadır. 0 ¡Meme başı akıntısının altta yatan kansere bağlı görülmesi nadirdir.
17. Tüm meme kanserli kadınların yaklaşık yüzde kaçında genetik faktörlerin etken olduğu tahmin edilmektedir? A) C)
0 Soliter intraduktal papillom sıklıkla meme başı akıntısıyla ortaya çıkan, memenin yaygın benign neoplazmıdiF. 0
E) 65 - 75 Yine zor, yine anlamsız, yine bir tablo sorusu... bu konudan sorulabilecek o kadar çok ve güze! soru var ki...
Klasik olarak konvansiyonel galaktografi ile tespit edilir.
0 Maiign papiller lezyonlar ise papiller DCÎS ve invaziv papiller karsinomadır 0
İntraduktal papillomiar hiperplastik yapıda diffüz papiller oluşumlardır.
0
Duktus içerisinde epitel proliferasyonu ile karakterize lezyonlardır.
B) 1 5 -2 0 D) 4 5 -5 5
5 -1 0 2 5 -3 5
Doğru cevap: A
m u Sporadik meme kanseri
%65-75
Her yaşta ancak en sık geç reprodüktif ve postmenapozal dönemde görülürler.
Ailesel meme kanseri
% 20-30
Herediter meme kanseri
%5-10
0
İntraduktal papillom serösanginöz meme başı akıntısının en önemli nedenidir.
BRCA-1
%45
BRCA-2 :
%35
0
Duktal epitelin hiperplastik proliferasyonu olup duktal sistem içinde her yerde ve çok sayıda görülebilirler.
p53 (Li- Fraumeni sendrornu)
%1
STK11/LKB1a (Peutz Jeghers sendrornu)
< %1
:0
0 Tek veya çok sayıda olabilirler.
PTENa (Cowden hastalığı)
0 Tek intraduktal papiilomun en belirgin semptomu meme başı akıntısıdır. 0 Genellikle subaraeoler bölgedeki büyük duktuslara yerleşmiştir.
0
< %1
ATMa (Ataxia-telenjektazı)
< %1
Bilinmeyen
%20
küçük
0 Bu küçük kalsifikasyonlar T mikrokaisifikasyonlarla karışabilr.
0
IS.Galaktosel ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? :
maiign
Non-invaziv bir görüntüleme yöntemi olan MR galaktografi yöntemiyle de soliter intraduktal papillomlara tanı konabilmektedir,
Doğru cevap: E
A) Memede sütle dolu kisttir. B) Emzirmenin bitmesinden 6-10 ay sonraya kadar izlenebilir. C) Genellikle memenin santral kesiminde ya da meme başı altında izlenir. D) İçindeki sıvı sterildir. E) Tanı konulduğunda eksizyon yapılmalıdır.
punktat
0 G alaktografide intraduktal papillom iar dilate duktusların içinde dolum defektleri ve duvar düzensizliği olarak ultrasonografide de intralum inal vejetasyonlar şeklinde görülürler.
- i ■
(YDUS TEMMUZ 2011)
intraduktal papiilomun postmenapozal dönemde maiign dejenerasyon riski vardır.
0 Papillom iar bazen kalsifikasyonlar içerirler.
duktusları genişletip tıkayabilirler. 0 ile ri derecede duktal dilatasyorı kist ve intrakistik papillom formasyonuna neden " olabilir . / ■ ■
:^
Doğru cevap: E (YDUS TEMMUZ 2011) ■■i 19.
Aşağıdakilerden hangisi memenin hastalığında histolojik bulgudur? Â) Memenin yağ nekrozu B) İntraduktal papiilomatoz Ç) İnflamatuvar karsinom D) İntraduktal karsinom E) Lobüler karsinom
Doğru cevap: D
:.. Paget
180 4 TÜM TUS SORULARI (YDUS TEMMUZ 2011)
™ ..
SPOT b il g il e r
20. Aşağıdaki hîstopatolojik durumların hangisinde meme kanseri riski orta derecede (3-4 kat) artmıştır? A) C)
• Marnografi endikasyonu.. .> 30-35yaş: Solid meme kitleleri • Meme USG endikasyonu.. . Fizik muayene / Mamografide palpe edilen kitlelerin kistik / solid ayırımı
Şiddetli hiperpiazi B) Papilloma Sklerozan adenozis D) Atipik hiperpiazi E) Lobüler karsinoma in situ
• Meme MRI endikasyonu...Genç yaş; meme koruyucu cerrahi öncesi...(lezyon multisentrik mL./değil mi...)
Doğru cevap: D _ _ _ _ _ _ (YDUS TEMMUZ 2011)
.
- İmplantlı meme
21. Aşağıdaki meme kanserlerinin hangisinde meninks ve serozal yüzeylere metastaz eğilimi diğerlerine göre daha fazladır?
- Koltuk altı lenf düğümü adenoca mammografi±MRI - Şüpheli gen taşıyıcıları - İnvaziv lobüler kanser * Meme MRI, meme USG, marnografi ■: yaşlarda... ■
A) İnvaziv duktal karsinom B) Lobüler karsinom C) Tübüfer karsinom P) Medüller karsinom E) Müsinöz karsinom
met:
hangi
- MRI...Tüm yaşlarda - USG...Tüm yaşlarda
Doğru cevap: B
- Mamograf i...> 30-35 yaş (YDUS TEMMUZ 2011) — --------—
■* Meme kistinde ne yapılır... Aspirasyon / USG
22. Aşağıdakilerden hangisi 13q kromozomundaki mutasyonla meme kanserine neden olabilir?
* Biyopsiendikasyonu olan, lezyonlarmda yaklaşım...
- Stereotaktik core biyopsi
-----------„ ( Y D U S TEMMUZ 2011) 23. Memenin mâlign fılioıdes tümörü en sık nereye metastaz yapar? Beyin Meninksler ,-
B) Aksiller lenf nodları D) Akciğer -E) Karaciğer
Doğru cevap: E
görülen
* Meme kitlelerinin hastalık
en
* Memenin en sık Fibroadenom
görülen
sık
selim
tümörü...
nedeni... Fibrokistik stromal
tümö'rü...
* Klinik olarak meme kanseri ile en şık karışan patoloji... Yağ nekrozu * Meme kanseri ile hem klinik hem de patolojik olarak karışabilen lezyon.. . Sklerozan adenozis
- ,
24. Aşağıdakilerden hangisi jinekomastiye neden olmaz? .. A) Siroz 'V B) Klinefelter sendromu (XXY) C) Reifenstein sendromu D) Orşit E) ACTH yüksekliği
■ Memenin en sık :■ Fibroadenom L vL'Y
* Genç kadın hastanın kanlı meme başı akıntısının en olası nedeni... İntraduktal papillom :
Doğru cevap: D 'r-rr-r-.— — (YDUS TEMMUZ 2011)
meme
- Telle işaretleme eksizyonel biyopsi
Â) Peutz-Jeghers sendromu Cowden hastalığı C) Muir-Torre sendromu D) BRCA-1 :.';É) BRCA-2 Doğru cevap: E
A) C)
non-palpabl
• Meme karsinomunda meme derisinde görülen portakal kabuğu oluşumunun nedeni... Lenfatik permeasyon • Erkek meme kanseri ile ilişkili gen mutasyonu...BRCA-2 • Lobüler karsinoma in situkı memede daha çok gelişen meme kanseri...İnvaziv duktal ca - Biiaterai olmaya eğilimli olan meme kanseri... Lobüler karsinom * Lobüler karsinoma bulgusu... Yoktur
in
situnun
marnografi
* Lobüler karsinoma in situ için uygun tedavi...Takip * Duktal karsinoma in situnun tedavisi... Meme koruyucu ameliyat (yerel eksizyon) + sentine! lenf düğümü biyopsisi + RT
GENEL CERRAHI ► 181 Kornedo: Total mastektomi + sentine) lenf düğümü biyopsisi
Meme karsinomunda meme dokusunda görülen portakal kabuğu oluşumunun nedeni... Lenfatik permeasyon
Meme başında erozyon ve epitelde ş e ffa f holoya sahip hücreler varsa en olası fanı...Paget hastalığı
Östrojen reseptörü varlığı hangi kanserin tedavi edilebilirliğinin göstergesidir... Meme
Meme kanserinin en sık metastaz yaptığı kemik... Vertebra
Ultnasonografi ile saptanan meme kistinde ne yapılır...Aspirasyon ve takip
Genellikle bazal like (triple negatif) kanserler . hangisidir.. .Medülier ca
* Bijateral olmaya eğilimli olan meme kanseri... Lobüler karsinom
kanseri... İnvazif duktal
* Meme başında erozyon ve epitelde şeffaf haloya sahip hücreler varsa en olası tanı... Paget hastalığı
Erkekte görülme olasılığı en az olan meme kanseri... Lobüler Ca (en az LCIS)
* Meme başında kanama ve palpasyonda kitle ele gelmiyorsa öncelikle ne düşünürsünüz... İntraduktal papillom
meme
görülen fibrokistik hastalığın Memede malignleşmesinde en belirleyici etken... Epitelyai hiperplazi ■ Meme kanserinde hormonal tedaviye yanıt tahmininde en önemi i k rite r... Tümör hücrelerinde hormon reseptör durumu • İle ri yaş kadınlarada görülen ve yavaş büyüyen meme kanseri tip i... Müsinöz karsinom • Meme kanserinde nüks olabileceğinin en önemli göstergesi... Aks iİlada metastatik lenf düğümü sayısı • Meme karsinomu tiplerinden prognozu en kötü olanlar..". in filtr a tif duktal, İnvaziv lobüler, Medülier karsinom • Meme kanserinde permeasyon türü yayılma sonucunda neler gelişir... Satellit deri nodülleri, ödem, portakal kabuğu manzarası • Meme kanseri tiplerinden prognozu en iyi olanlar... Tübüler kanser, papiller kanser T w • Meme ca; MRM yapılmış; kolun, omzun superior ve medial kısımlarında hissizlik var. Hangi sinir yaralanmıştır. ..înterkostabrakiyal sinir • Meme ca; MRM yapılmış; kol 90 dereceden daha yukarı abduksiyon yapamıyor; skapula sırttan dışarı fırlamış gibi. Hangi sinir yaralanmıştır...Torasikus jongus • Meme ca; MRM yapılmış; kol adduksiyon iç rotasyonda zorlanıyor. Hangi sinir yaralanmıştır...Torakodo • 20-30 yaş arası kadınlarda memenin en sık görülen selim tümörü.. .Fibroadenom • Ö strojen reseptörü n egatif olan tekrarlayan meme kanserinin tedavisinde en uygun tedavi... Kemoterapi
* Meme kanserinin en sık metastaz yaptığı kemik... Vertebra ... • Multisentrik ve bilateral tutulum gösteren meme kanseri.. .İnvasiv lobüler karsinom f Malign meme kanserleri içinde en iyi prognozlu olan...Popüler karsinom - İk i sene önce meme kanseri sebebiyle cerrahi tedavi geçirmiş olan hastanın sırt ağrıları başlamıştır. Kesin tanı için ne yapılmalıdır.; .Kemik sintigrafisi • Bir önceki sorudaki metastaz ağrılı olarak tespit edilirse tedavide ne yaparsınız... Lokal radyoterapi • Özellikle genç kızlarda görülmekle birlikte tüm yaşlarda görülebilen sert, mobil ve 1 -1 .5 cm arasında olabilen meme kitlesi... Fibroadenom • Meme başında kanlı akıntı île karakterize lezyon... İntraduktal papillom ■* Erkeklerde meme kanseri gelişmesinde risk faktörü olmayan... Travma V'-:.-'! ■■■\^**;:'E.fİ 70 _______ Böbrek hastalığı Kanser Uzun süreli HT Sepsis I.V. ilaç alışkanlığı HİV şeropozitifliği HBs Ag-pozitifliği Uzun sıcak iskemi zamanı
________Relatif_______ Yaşı> 60; < 6 Hafif HT Erken DM Hepatit C pozitifliği Uzun soğuk iskemi zamanı
'
Yeni Adlandırma
W IÊÊÊtÊÊÊiÊiÊÊÊÊÊÊÊKÊÊÊÊÊKM
Eski Adlandırma
Greftin donör ve alıcısı arasındaki ilişki
Singeneik greft
otograft
İzogeneık greft
izograft
aynı tür,genetik olarak özdeş
AUogeneik greft Y (allograft)
homograft
aynı tür, genetik olarak özdeş değil
Ksenogeneik greft (ksenograft)
heterograft
farklı türler
ı aynı kişi
Doğru cevap: C 5.
Akut tübüler nekroz
-Tablo: Transplantasyon terminolojisi
Pankreas transplantasyonunun en endikasyonu hangisidir? (Nisan 2000)
önemli
A) Tip I diyabet B) Pankreas travması C) Pankreas kanseri D) Kronik pankreatit E) Ekzokrin pankreas yetmezliği
184 4 TÜM TUS SORULARI Tek başına pankreas transplantasyonu diyabetin end organ komplikasyonlarının önlenmesi için diyabetik nefropatisi olmayan hastalara yapılır. Dİyabetik nefropatisi olan hastalarda böbrek transplantasyonu uygulandıktan sonra yapılabilir. Bu naklin yararlan; nefropatinin önlenmesi, nöropatinin ilerlemesinin durdurulması ve hayat kalitesinin düzeltilmesidir. Tip I diyabeti olup 45 yaşından genç herkesde pankre as transplantasyonu endikasyonu vardır. D o ğ ru c e v a p : A
6. Erişkinlerde karaciğer transplantasyonunun en sık uygulandığı hastalık aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2003) A) Aikolik siroz B) Wilson hastalığı G) Viral hepatitler D) Hepatosellüler karsinom E) Primer biliyer siroz Teorik olarak karaciğer yetmezliği ile sonuçlanan tüm hastalıklarda karaciğer transplantasyonu yapılabilir. En sık nedenler kronik aktif hepatit, primer biliyer siroz, sklerozan kolanjit, biliyer atrezi ve alkolik sirozdur. Çocuklarda en sık endikasyon ekstrahepatik biliyer atrezidir. Karaciğer transplantasyonu akut veya fulminan veya daha sıklıkla kronik karaciğer hastalığına bağlı olarak gelişen irreversibl karaciğer yetmezliğinin tedavisi için yapılmaktadır. Fulminan hepatitin nedeni genellikle bilinmemekle birlikte viral hépatite, Wilson hastalığına, hepatotoksinlere, alkolik hepatîte bağlı olabilmektedir. Fulminan hepatik yetmezliği olan hastalarda yapılan karaciğer transplantasyonlarının sonuçları, kronik karaciğer hastalığında yapılan transplantasyonlara göre daha kötüdür. Hepatit B veya C’ye bağlı gelişen posthepatik sirozlu hastalarda transplante karaciğerde de sirozun nüks riski vardır.
Yetişkin •• -
Kronik aktif hepatit Alkolik siroz Primer biliyer siroz Sekonder biliyer siroz Sekonder kolanjit Alfal antitripsin eksikliği Hernakromatozis
Çocuk
-
Biliyer atrezi Kronik aktif hepatit Hepatorna Néonatal hepatit Hepatik fıbrozis Sekonder biliyer siroz
Yetişkinlerde karaciğerde transplantasyonun en sık endikasyonu alkolik siroz Yetişkinlerde karaciğer transplantasyonunun en sık uygulandığı hastalık viral hep a tittir. T e k g e ç e rli te d a v i yolu k a ra c iğ e r transplantasyonu olan hastalık primer biliyer sirozdur. Çocuklarda karaciğer transplantasyonunun en sık endikasyonu biliyer atrezidir. Kanserli hastalarda karaciğer transplantasyonu tar tışmalıdır ve sonuçlar benign hastalara göre daha kötüdür. Schvvartz’da transplantasyon endikasyonlarınm başında alkolik siroz yer almakta ise de metin içe risindeki tartışmalarda alkoliklerde transplantasyonun etik bir sorun olduğu, hastanın davranış değişikliği yapmayabileceği için ciddi tartışma konusu olduğu belirtilmektedir. Soru soruluş yönüyle Sabiston’dan alınmış olabilir. Çünkü en sık endikasyon değil trans plantasyonun en sık uygulandığı hastalık sorulmak tadır. Sabiston’da en sık uygulandığı endikasyon viral hepatitler olarak belirtilmektedir. Sorunun sorulduğu dönemdeki referanslara göre cevap “Alkoli siroz”dur. Güncel cerrahi referanslarda ise bu konu netleşmiş olup cevap kesinlikle “viral hepatitler”dir. D o ğ ru c e v a p : A ? , C
7. Aşağıdakilerden hangisi transplantasyon cerrahisinde immünosupresyon amacıyla uygulanmaz? (Eylül 2006) A) Takrolimus B) Plazmaferez C) Kortikosteroidîer D) Siklosporin A E) Antilenfositik globulin
İM M Ü N S Ü P R E S Y O N • Kortikosteroidîer ° Antiproliferatif ajanlar • Azotiyoprsn • Mikofenolat mofetil
(MMF)
• Kalsinörin İnhibitörleri • Siklosporin • Takrolimus (FK 506) Plazmaferez ise immün kompleksler, proteinlere bağlı toksinler, otoantikorlar ve yüksek molekül ağırlıklı solütler ve proteinlere bağlı solütlerin plazmadan temizlenmesi esasına dayanır. D o ğ ru c e v a p : B
GENEL CERRAHI ► 185 8. Ülkemizde aşağıdakilerden hangisinin ölüden aktarımı için aksine bir vasiyet veya beyan yoksa verici izni koşulu aranmayabilir? (Eylül 2007) A) Böbrek C) Karaciğer
B) Kalp D) Kornea E) Pankreas
------------------ (YDUS MAYIS 2009)-------------------
Ülkemizde kornea dışındaki tüm organlar için onam belgesi isteniyor ancak kornea aksini belirten bir yazılı belge ya da vasiyet olmadıkça gerekirse kullanılabiliyor. Soru zor gibi gözükmesine rağmen diğer seçeneklerde verici izni koşulu aranması o kadar belirgin ki cevaba ulaşmak kolay. Doğru cevap: D 9. On yıldır hepatit C’ye bağlı karaciğer sirozu nedeniyle takip edilen 60 yaşındaki erkek hastanın karaciğerinde 4 cm boyutunda hepatoselüler karsinom ve akciğerinde 2 cm boyutunda metastaz saptanıyor. Öyküsünden 2 ay önce özofagus varis kanaması için band ligasyonu yapıldığı, 1 ay önce peritonit geçirdiği, sık sık ensefalopati nedeniyle hastaneye başvurduğu ve tedaviye dirençli asit için transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) yapıldığı öğreniliyor. Bu hastada, aşağıdaki karaciğer nakli için (Nisan 2013)
DîëER SINAVLARDAN SORULAR
1. Karaciğer transplantasyonu île tedavi edilen aşağıdaki hastalıkların hangisinde en uzun süreli hastalıksız yaşam süresi elde edilir? A) Hepatit B B) Hepatit C C) Primer biliyer siroz D) Hepatoselüler karsinom E) Kolanjiyokarsinom •
Hepatit B enfeksiyonuna bağlı kronik karaciğer hastalığı için yapılan karaciğer transplantasyonlarından sonra hastalığın tekrarlama riski vardır. Bu nedenle transplantasyon sonrasında yüksek titreli hepatit B immünglobulini ve antiviral tedavi uygulanır.
•
Hepatit C enfeksiyonuna bağlı kronik karaciğer hastalığı için yapılan karaciğer transplantasyonlarından sonra graft sağkalımı sene başına % 85-90 gibidir ama hepatit C enfeksiyonu birkaç ay içinde tekrarlar. Genellikle 5-10 yıl içinde karaciğer yetmezliği gelişir. Karaciğer transplantasyonu yapılan hastalıklar içinde muhtemelen uzun dönem sağkalım oranları en düşük olan hepatit C’dir.
•
Primer biliyer siroz ve primer sklerozan kolanjitte karaciğer transplantasyon sonuçlan çok başarılıdır. Hastalıksız yaşam süreleri son derece uzundur. Uzun dönem sağkalım oranları ise % 90’ın üzerindedir.
•
Transplantasyon için uygun olduğu düşünülen hepatoselüler kanser özellikleri; düşük nükleer grade, tümör çapı < 5 cm ve sınırlı multifokalitedir. Bu hastalarda 3 yıl hastalıksız sağkalım oranı % 60-85 gibidir.
•
Kolanjiyokarsinom sonuçlan da hepatoselüler karsinomdaki gibidir.
durumlardan hangisi kontrendikasyondur?
A) Geçirilmiş peritonit B) Band ligasyonu C) Akciğer metastazı D) Ensefalopati E) TIPS uygulaması Transplantasyon kontrendikasyonlanyla güzel dizayn edilmiş bir vaka sorusu Karaciğer tranplantasyonunda kontrendikasyonlar:
ilgili alıcıda
o İleri evre kardiovasküler hastalık o Çözümlenmemiş kanser o Multisistem organ yetmezliği o Karaciğer dışı enfeksiyon odağı o Medikal tedaviye uyumsuzluk o Ciddi nörolojik bozukluk Kontrendikasyonlar yönünden hastanın hikayesi çok iyi kurgulanmış. Hepatoselüler kanser varlığı direk yanıltıcı özelliğe sahip. Ancak karaciğere sınırlı malignité veya enfeksiyonlar kontrendikasyon oluşturmaz. Şıklardaki geçirilmiş peritonit ifadesi önemli bir çeldirici çünkü karaciğer dışı enfeksiyon odağı olarak yorumlanabilir ama tedavi edilmiş ve düzelmiş olması kontrendikasyon oluşturmaz. Karaciğer dışı yayılımı olan kanser veya net olarak çözümlenmemiş, kür sağlanamamış kanser varlığında karaciğer transplantasyonu kontrendikedir.
Doğru cevap: C
Doğru cevap: C —
------- — (YDUS ARALIK 2008) — ----- --— -
2. Başarılı bir karaciğer transplantasyonundan sonra erken postoperatif dönemde ilerleyici hemodinamik bozukluk, müftiorgan yetmezliği, ensefalopati, şiddetli asidoz, AST ve ALT yüksekliği olan bir hastada aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir? A) Postoperatif intraabdominal kanama B) Primer disfonksiyon : C) Vasküler tromboz D) Kronik rejeksiyon E) Akut rejeksiyon
Transplantasyon
186 4 TÜM TUS SORULARI •
K a ra c iğ e r tra n s p la n ta s y o n u n d a n sonra rejeksiyon ile nadiren karşılaşılır. Karaciğerin rejeksiyona direnci nedeniyle karaciğer transplantasyonlarında doku uyumunun temeli olan ABO kan grubu uyumluluğu bile mutlak koşul : değildir.
•
Transplantasyon sonrasında gelişen karaciğer yetmezliği akla en ciddi sorun prim er nonfonksiyonu akla getirmelidir.
Doğru cevap: B
SPOT BİLGİLER • En sık hangi organ transplantasyonundan sonra g ra ft versus-host reaksiyonu geiişir... Kemik iliği • Pankreas transplantasyonunun endikasyonu... Tip I diyabet
en
önemli
• Erişkinlerde karaciğer transplantasyonunun en sık uygulandığı hastalık aşağıdakilerden hangisidir... Viral hepatitler - Bö'brek transplantasyonu sonrası * ay; idrar çıkışı azalıyor; böbrek biyopsisi; yoğun fibrozis, lenfosit infiltrasyonu az. N edir... Ne yapmalı...Kronik rejeksiyon Retransplantasyon • Böbrek transplantasyonu sonrası * ay; idrar çıkışı azalıyor; böbrek biyopsisi; yoğun lenfosit infiltrasyonu. N edir... Ne yapmalı... Akut rejeksiyon. Yüksek doz steroid / Anti lenfosit globulin • En sık g ra ft versus-host reaksiyonuna neden olan organ transplantasyonu...Kemik iliği • Terminal safhada böbrek yetmezliği olanlarda böbrek transplantasyonunun kesin kontrendike olduğu durum... Malignité **TTerm inal safhadaki tüm böbrek yetm ezliği olanlar alıcı olabilir ancak şiddetli DM, kollajen doku hastalığı, a k tif tüberkülozu olanlar, ileri derecede karaciğer yetersizliği olanlar ve kanserli hastalarda yapılmamalıdır. • Organ transplantasyonunda en erken görülen enfeksiyon... Herpes virüsü - îz o g re ft... Tek yumurta ikizleri arasında • A llogreft.. .İnsandan insana yapılan g reft • O togreft..İnsa nın b ir organından diğer organına aktarılan g re ft • Xenogreft.. İnsandan hayvana ya da hayvandan insana yapılan g re ft • Transplantasyon cerrahisinde immünosupresyon amacıyla uygulanmayan... Plazmaferez
• İmmünsüpresyon ilaçları... • Kortikosteroidler • Antiprolifératif ajanlar • Azotioprin • Mikofenolat mofetil (MMF) • Kalsinörin İnhibitörleri • Siklosporin • Tacrolimus (FK 506) .■ • Ülkemizde ölüden aktarımı için aksine bir vasiyet veyabeyan yoksa verici izni koşulu aranmayabilir... Kornea ,
>
1. Zenker divertikülünün (Eylül-90)
nedeni
hangisidir?
A) Gastroözefageal bileşkede fonksiyonel bozukluk B) Negatif intratorasik basınç C) Üst sfinkter disfonksiyonu D) Boyunda lenfadenopati E) Katı ve sıvı gıdaların irritasyonu Zenker divertikülü gelişiminde o bölgede olan adelelerin koordinasyonunun bozulması etkendir. M. Konstriktör faringeus (tirofaringeus) înferior kasılarak lokmayı aşağı iterken M. Krikofaringeus kası gevşemelidir. Bu gevşemezse divertikül gelişir. Bu iki adale arasından çıkar. D o ğ ru c e v a p : C
2. Zenker divertikülü diye adlandırılan oluşuma gastrointestinal sistemin hangi bölgesinde en sık rastlanır? (Nisan-91) A) Özefagogastrik ayrımda B) Faringoözefageal bölgede C) Jejunumun antikolik yüzeyinde D) Duodenumun 2. kısmında E) Sigmoid kolonun üzerinde Divertiküller özefagus duvarının cep şeklinde çıkıntılarıdır. Özefagusun başlıca üç bölgesinde görülürler. Üst özefagus'ta (Faringoözefagia! bölge) görülenler Zenker divertiküiüdür. Genellikle, disfaji, yenilen besin maddelerinin regürjitasyonu gibi belirtilerle kendini gösterir. Özefagusun orta bölgesinde görülen divertiküller mediastendeli yapışıklıklara bağlı olarak çekilmeler sonucu (traksiyon divertikülleri) meydana gelir. Özefagusun alt ucunda görülen divertiküller (epifrenik divertiküller) sliding (kayıcı) hiyatus hemisi, yaygın spazm veya akalazya ile birlikte bulunabilirler ve pulsiyon divertikülleri şeklinde gelişirler. D o ğ ru c e v a p : B
3. Kusma, geğirme veya hıçkırma sonucu özefagus iç basıncının ani artışı ve dengesiz kasılmalara bağlı olarak özefagus alt uç ve mide üst bölümü yırtılabifir. Bu yırtılma aşağıdaki sendromlardan hangisi ile tanımlanabilir? (Nisan-91) A) Mallory-Weiss B) Plummer-Winson C) Paterson-Kelly D) Cushing E) Peutz-Jeghers
i
87
Şiddetli öğürme ve kusmalarda özefagogastrik bileşkede, mideden başlayan özefagus alt ucunu da içine alan ve derinliği submukozaya ulaşan yırtılmalara bağlı kanamalara Mallory-Weiss Sendromu denir. Eğer tam kat yırtık olursa (perforasyon) Boerhave sendromu denir. D o ğ ru c e v a p : A
4. Mallory Weiss sendromunda üst gastrointestinal kanalın hangi bölümünde yaralanma ve zedelenme görülür? (Eylül-91) A) Prepilorik bölgede B) Midenin küçük kurvaturunda C) Midenin büyük kurvaturunda D) Özefagogastrik bileşkede E) Midenin ön yüzünde Mallory Weiss sendromu, kuvvetli ve uzun süren kusmalardan sonra parlak kırmızı renkli taze kan kusma şeklinde görülür. Üst sindirim sistemi kanamalarının %5’inden bu sendrom sorumludur. Kanama kardioözefagial kavşak mukozasının vertikal yırtıklarına bağlıdır. Besin zehirlenmelerinden, pilor darlığı gibi sebeplere bağlı kusmalardan ve gebelik kusmalarından sonra sık görülür. Alkoliklerde de sık rastlanır. D o ğ ru c e v a p : D
5. Regürjitasyon, retrosternal yanma, ağızdan acı su gelmesi, disfaji olan ve grafisi görülen hastada tanı nedir? (Nisan-93) A) Kayıcı tipte hiatal herni B) Akalazya C) Paraözefageal herni D) Morgagni hernisi E) Özefagus kanseri Kayıcı tip (Sliding) hernilerde mide fundusu, kardioözefageal açı ile birlikte diafragmamn üzerindedir. Diafragma hernilerinin %90’ı sliding tipidir. Sliding herniler asemptomatik olabileceği gibi reflü semptomları ile de başvurabilir. D o ğ ru c e v a p : A
6. Katı ve sıvı gıdaları yutamayan retrosternal yanması, regurjitasyonu olan ve grafisi yanda görülen hastada ne düşünürsünüz? (Eylül-93) A) Sliding herni B) Paraözefageal herni C) Özefagus kanseri D) Skleroderma E) Akalazya
188
< TÜM TUS SORULARI
Akaiazya sık görülen bir hastalıktır. Özefagusun alt ucunda spazm varken üst tarafları ileri derecede dilate olur. Katı ve sıvılara karşı yutma güçlüğü, regürjitasyon ve bazen rétrosternal ağrı olabilir. Doğru cevap: E
11. Diyafragma hernilerinde en sık kanama komplikasyonuna yol açan hangisidir? (Nisan-98) A) Sliding herni B) Paraözefageal herni C) Bochdalek hernisi D) Morgagni hernisi E) Travmatik herni
7. Bir önceki (6 numaralı) sorudaki hastaya tedavide ne yaparsınız? (Eylül-93)
Diafragma hernileri içinde en sık kanama komplikasyonuna yol açan paraözefageal hemidir. Hastaların 1/3’ü midenin diafragma içine herniye A) Balon dilatasyon B) Famotidin verilir olan kısmındaki gastrik mukozanın ülserasyonuna C) Antireflü cerrahi D)Gastrojejunostomi bağlı rekürren kanamaların yol açtığı hematemez ile E) Özefagogastrik bileşkenin tekrar onarılması gelirler. Paraözefageal herni asemptomatik olsa dahi Akalazyada öncelikle balon dilatasyonu uygulanır. ameliyat endikasyonu koydurur. Botulinum toksin enjeksiyonları bir alternatiftir. Doğru cevap: B Faydalı olmazsa Heller myotomi ameliyatı yapılır (ideali laparoskopik) yapılır. 12. Gastroözefageal reflüde en duvarlı test hangisidir? Doğru cevap: A (Eylül-98) 8. Aşağıdakiierden hangisi paraözefageal hiatus hernisinin komplikasyonlarından biri değildir? (Nisan-95) A) Hemoraji C) Obstrüksiyon
B) İnkarserasyon D) Strangülasyon E) Barrelt özefagusu
A) Baryumlu grafi B) Endoskopi C) Asit perfüzyon test D) Manometre E) 24 saat pH monitorizasyonu Özefagusun 24 saatlik pH monitorizasyonu reflü tanısı için en kesin ve aynı zamanda kantitatif bir tanı yöntemidir.
Paraözefageal hiatal herni komplikasyonları kanama, inkarserasyon, obstrüksiyon ve strangülasyondur.
Doğru cevap: E
Sliding özefageal herninin en sık karşılaşılan komplikasyonu ise reflü komplikasyonlarıdır.
13. Gastroözefageal reflü tanısında en o b je ktif ve en duvarlı test hangisidir? (Eylül-99)
Doğru cevap: E 9. Aşağıdakiierden hangisi gastroözefagea! reflüye bağlı olarak oluşmaz? (Eylül-95) A) Özefajit C) Striktür
B) Barrett özefagusu D) Aspirasyon E) Akaiazya
Gastroözefageal reflü sonucu; özefajit, Barrett özefagusu, striktür ve aspirasyon oluşur. Akaiazya ise özefagus myenterik ganglion fonksiyon bozukluğuna bağlı olur. Akaiazya gastroözefageal reflüye bağlı oluşmaz. Doğru cevap: E 10. Üst özefageal bileşkede web olan kişiye en sık aşağıdakiierden hangisi eşlik eder? (Nisan-97) A) Demir eksikliği B) Gastroözefegal reflü C) Özefajit D) Trakeal aspirasyon E) Peptik ulcus Disfaji, özefagusta "Web” olarak adlandırılan yapılarla birlikte demir eksikliği’nin eşlik ettiği tabloya Plummer Vinson sendromu (Patterson-Kelly Sendromu) adı verilir. Hastaların deri ve mukozaları soluktur. Tırnaklar kaşık şeklindedir. Ara sıra atrofik glossit nedeniyle düz parlak bir dil görünümü izlenir. Orta ileri yaş kadınlarda sık görülür. Özefagus kanseri riski yüksektir. Doğru cevap: A
A) Baryumlu grafi B) Bernstein testi C) Biyopsi D) Manometri E) 24 saat pH monitörizasyon testi Gastroözefageal refiü tanısına semptomlardan gidilir. Mide ekşimesi, pirozis (heartburn). Eğilme ile mide içeriğinin regürjitasyonu, yutma ile ağrı şikayetleri nin artması önemlidir. Trendelenburg pozisyonunda çekilen özefago-gastrografide reflünün görülmesi yeterlidir. Endoskopi ile özefajit bulguları görülebilir. 24 saat pH montörizasyonunda reflü sayısı ve sü resi saptanabilir. Reflü tanısında altın standarttır. Özefagogastrik sintigrafi özellikle ameliyatı mümkün olamayan mental retardelerde ve infantlarda kullanı labilecek en iyi tetkiktir. Bernstein testi (özefageal asit perfüzyon testi) özefajit varlığını ortaya koyar. Doğru cevap: E 14. Özefagus yanığına neden olan alkali içim inden sonra özefagoskopi ne zaman yapılır? (Nisan 2000) A) Birkaç hafta sonra B) Hemen sonra C) Bir kür steroid tedavisinden sonra D) Disfaji varsa E) Antibiyotik başladıktan sonra Kostik madde alımından sonra derhal resüs itasyon yapılmalı, hasta stabil olur olmaz acil endoskopi yapılmalıdır. Doğru cevap: B
GENEL CERRA Hİ► 189
15. Uzun süredir retrosternal yanma şikayeti olan 58 yaşındaki bir erkek hastada son zamanlarda yutma güçlüğü ve kilo kaybı ortaya çıkmıştır. İncelemede özefagus orta 1/3 kısmında adenokarsinom saptanmıştır. Bu hastadaki tabloyu açıklayacak en olası etivoloiik neden hangisidir? (Nisan 2002) A) Akalazya C) HPV
B) Tilozis D) Barrett özefagus E) Özefagus divertikülü
Barrett Özefagus uzun süreli gastroözefageal reflünün bir komplikasyonudur. Semptomatik reflü hastalarının % 7’sinde, asemptomatik hastaların bazılarında meydana gelir. Barrett özefagus normal distal yassı epitel hücreli mukozanın anormal Goblet hücreleri de içeren metaplazik kolumnar epitele değişim göstermesi şeklinde tanımlanabilir. Reflü özefajitin semptomlarına ek olarak Barrett özefagusunun başta gelen klinik özelliği adenokarsinom gelişimi riskinin 30-40 kat artmış olmasıdır. İkincil komplikasyonlar lokal ülserasyon ve buna bağlı olarak kanama ve striktür oluşumudur. Doğru cevap: D 16. Paraözefageal hiatal hamilerde aşağıdaki komplikasyonlardan hangisinin görülme olasılığı en düşüktür? (Nisan 2002) A) İnkarserasyon C) Gastrik volvulus
B) Strangulasyon D) Striktür E) Kanama Paraözefageal herninin en sık komplikasyonları kanama, inkarserasyon, tıkanma ve strangülasyondur. Midenin fıtıklaşan kısmında konjesyon olur ve mukoza erozyonundan kanama meydana gelir. Özellikle midenin büyük bölümü (veya hepsi) göğüs içine fıtıklaşırsa, bu noktada angulasyon ve torsiyon sonucu en sık volvulus ve tıkanma meydana gelebilir. Paraözefageal hiatal hernide sliding tipin aksine dalak, kalın ve ince barsak gibi diğer organlar mide
ile birlikte mediastene girebilirler. Paraözefageal hernide relü komplikasyonları görülmez. Doğru cevap: D 17. Yemeklerden sonra sternum arkasında yanma, ağrı, dolgunluk hissi, sıklıkla geceleri gözlenen öksürük ve son zamanlarda sesinde kabalaşma şikayetleriyle başvuran bir hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2003) A) Özefagus alt ucu kanseri B) Gastroözefageal reflü C) Akalazya D) Duodenal ülser E) Kolelitiazis Gastroözefageal reflü (GÖR) sık karşılaşılan bir hastalık olup, özefagus patolojilerinin yaklaşık % 75’ini oluşturur. GÖR’ye spesifik belirti ve bulgular yoktur. Sternumun arkasında yanma hissi ve regürjitasyon gibi sık rastlanan semptomlar akalazya, difüz spazm, özefagus karsinomu, kolelitiyazis, gastrit, gastrik veya duodenal ülser ve koroner arter hastalığı gibi pek çok başka hastalıkla da ilgili olabilir. GÖR hastalığı olanlarda bulantı, kusma, yemek sonrası dolgunluk, göğüs ağrısı, nefes tıkanması, kronik öksürük, wheezing ve ses boğuklaşması gibi atipik semptomlar olabilir. Bunların dışında GÖR hastalığına bağlı bronşiolit, rekürren pnömoni, idiopatik pulmoner fibrozis ve astım gelişebilir. Doğru cevap: B 18. Uzun zamandır alkol kullanan 45 yaşındaki bir erkek hasta kanlı kusma nedeniyle acil servise başvuruyor. Hastanın öyküsünde birkaç kez öğürdüğü daha sonra kanlı kusma ve epigastrik ağrının başladığı öğreniliyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2003) A) Özefagus varisi B) Mallory-VVeiss sendromu C) Duodenum ülseri D) Stres ülseri E) Cushing ülseri
190 4 TÜM TUS SORULAR« Mallory Weiss sendromu en sık olarak kronik alkoliklerde öğürme veya kusma atağını takiben özefagusda gelişen lineer yırtıklardır. Mukoza veya subrrıukozadadır. Mallory Weiss yırtıklarının diğer sebepleri emetik ilaçlar, travma, kabızlık, kardiyopulmoner resusitasyondur. Tedaviye genelde gerek yoktur. Kendi kendine iyileşir. Doğru cevap; B 19. Bir önceki (18 numaralı) soruda sözü edilen hastada tanı amacıyla i|k yapılması gereken işlem aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2003) A) Özefagus pasaj grafisi B) Anjiyografi C) Radionüklid sintigrafisi D) Endoskopi E) Laparotomi Her türlü üst GİS kanaması hastasına öncelikle yapılması gereken tanı ve tedavi girişim i endoskopidir. Mallory Weiss kanamalarında da endoskopi tanı koydurucu olup, gerektiğinde tedavi amacıyla da kullanılabilir. Ama Mallory Weiss kanamaları hemen her zaman kendiliğinden durur. Doğru cevap: D 20. Kırk yaş civarındaki kişilerde daha sık ortaya çıkan ve zaman zaman kanama, akut gastrik dilatasyon veya volvulus ile karakterize olan diyafragmatik hern i tipi aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2004) A) Paraözefagea! herni B) Sliding (kayma tipi) herni C) Travmatik diyafragma hernisi D) Bochdaîek hernisi E) Morgagni hernisi
21. Bir gün önce geçirdiği trafik kazasında 2 araba arasında sıkışması nedeniyle gözlem altına alınan ve hemodinamik açıdan stabil seyreden bir hastada boyunda ağrı, taşikardi, taşipne, hipotansiyon gelişiyor. Hastanın boynunda subkütan amfizem saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2004) A) Pufmoner emboli B) Hemotoraks C) Retroperitoneal hematom D) Özefagus perforasyonu E) Dissekan aort anevrizması
ÖZEFAGUS PERFORASYONLARI Yabancı cisim, ülser, endoskopi (iyatrojenik), ve nadiren de travmaya bağlı olarak gelişir; en sık neden iyatrojeniktir (%75). Krikofaringeal bölge iyatrojenik perforasyonların en sık görüldüğü lokalizasyondur. Servikal bölgede hassasiyet bu bölge özefagus perforasyonlarmm erken bulgusudur. Boyunda krepitasyon alınabilir. Mediyastene geçen hava nedeniyle her kalp atı mında gelen çıtırtı sesine Hamman belirtisi denir. Tanı radyolojik tetkik ve endoskopi ile konur Tedavi nazogastrik dekompresyon, perforasyon bölgesinin mümkünse tamiri ve drenajı, yüksek doz antibiyotikten oluşur. En önemli prognostik faktör erken tanıdır. Şüphe üzerine ilk PA AC grafisi çekilir; mediastende genişleme görülürse kesin tanı suda çözünür opak madde verilerek çekilen özefagografı ile konur.
1. Sliding (kayıcı) (tip i) herni: Kardianın posterior rnediastende yukarıya doğru yer değiştirmesidir.
Doğru cevap: D
2. Paraözefageal herni (tip İl): Normal pozisyondaki kardianın yanından gastrik fundusun yukarıya doğru yer değiştirmesidir.
22. Bir önceki (21 numaralı) soruda söz edilen hastada tanıya yönelik öncelikle aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? (Eylül 2004)
3. Kombine veya miks tip herniler (tip İSİ): Hem kardianın hem fundusun yukarıya doğru yer değiştirmesidir. Sliding herniler 7 kez daha fazla görülürler. Klinik: Paraözefageal hiatal herniierin klinik bulguları sliding hernilerden farklıdır; paraözefageal hernilerde disfaji ve postprandial dolgunluk daha yüksek oranda gözlenirken, sliding hernilerde retrosternal yanma hissi, regürjitasyon ve disfaji görülmektedir. Sliding hernilerdeki semptomlar genellikle gastroözefageal reflüye bağlı fonksiyonel anormalliklerden dolayı gelişir. Sliding hiatal hernisi olan bir grup hastada gastroözefageal reflü olmamasına rağmen disfaji olabilir. Paraözefageal herniler kanama, volvulus nedeniyle akut gastrik obstruksiyon veya iskemi gibi katastrofik olaylara neden olabilirler. Bu nedenle paraözefageal herniierin mutlaka ameliyat edilmesi gerekir. Tanısı cerrahi endikasyondur.
Doğru cevap: A
A) Bilgisayarlı tomografi B) Akciğer ventilasyon perfüzyon sintigrafisi C) Diyagnostik laparoskopi D) Özefagoskopi E) Akciğer grafisi Doğru cevap: E 23. Kırk iki yaşındaki bir hasta bulantı ve kusma sonrası gelişen ani göğüs ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sol plevral aralıkta efüzyon ve deri altı amfızemi saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı hangisidir? (Nisan 2005) A) Özefagus rüptürü B) Akciğer kist hidatik rüptürü C) Paraözefageal herni D) Pankreatit E) Bronş rüptürü
aşağıdakilerden
GENEL CERRAHİ ► 191 Bilgisayarlı tomografi uzak metastazların gösterilme sinde en yararlı tetkiktir.
Boerhave sendromu tanımlanıyor...
BOERHAVE SENDROMU •
Özefagusun, aşırı kusma ve geğirme gibi nedenlere bağlı olarak, ani basınç artışı nedeniyle spontan tam kat yırtılmasıdır; yırtıklar sıklıkla özefagogastrik bileşkenin hemen proksimalinde, sol postérolatéral duvarda ve longitudinal oluşur.
• . Delinme sonucunda özefagus içeriği mediastene geçer, médiastinite neden olur. • Ağrı, ateş, disfaji ve dispne genel bulgulardır. Doğru cevap: A 24. Özefagusun en sık görülen benign aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2006) A) Lipom C) Papillom
tümörü
B) Adenom D) Leiyomyom E) Hemanjiyom
Özefagusun en sık görülen tümörleri malign tümörlerdir. En sık görülen malign tümör skuamöz hücreli karsinomdur. Fakat soruda en sık görülen benign sorulduğu için cevap leiyomyomdur. Doğru cevap: D
Doğru cevap: A 27. Aşağıdakilerden hangisi akalazyada, özofagus manometri çalışmasında saptanmaz? (Nisan 2009) A) B) C) D)
Simültan (nonperistaltik) kontraksiyonlar Özofagus gövdesinde aperistaltizm Alt özofagus sfinkteri basıncında artış İntraözofageal basıncın mide basıncından daha yüksek olması E) Tam olmayan alt özofagus sfinkteri gevşemesi Akalazyada distal özefagusda relaksasyon eksikliği vardır. Süreç içinde özefagusda peristaltik dalgalar kaybolur ve proksimal özefagus bazen tüm mediasteni dolduracak kadar genişler. Patoloji Auerbach’ın kas tabakaları arasındaki sinir pleksusundadır. Pleksus tamamen harab olmuş durumdadır. Akalazya tanısı manometri motilite çalışmaları ile konur. Akalazyadaki manometri bulguları şöyledir; •
AÖS relaksasyonu tam olmaz (26 mmHg)
A) Disfaji varlığında B) Antireflü cerrahi öncesinde C) Özefagus tümörlerinde D) Akalazya varlığında E) Baryumlu grafide motor disfonksiyon saptanması durumunda
•
İntraözefageal basınç artmıştır
Özefagus manometrik çalışmalarında özefagus ve sfinkterinin motor fonksiyonları değerlendirilir. Gastroözefageal reflü hastalığı, akalazya, motor fonksiyon bozuklarının değerlendirilmesinde, ayrıca ameliyat endikasyonu konduktan sonra doğru ameliyat seçimi yapabilmek içinantireflü cerrahi öncesinde faydalıdır. Özefagus tümörlerinde ana tetkik, değerlendirme ve tanı yöntemi endoskopidir. Doğru cevap: C 26. Özofagus kanserinin ameliyat öncesi yerel evrelendirilmesînde en yararlı yöntem aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2008) A) Endoskopik ultrasonografi B) Pozitron emisyon tomografi C) Magnetik rezonans görüntüleme D) Bilgisayarlı tomografi E) Mediastinoskopi Özefagus kanserleri de diğer GİS kanserleri gibi TNM evrelendirmesi ile evrelendirilir. Endoskopik ultrasonografi özefagus kanserinin duvarda yaptığı invazyon derinliğini ve çevre lenf düğümlerinin durumunu mükemmel gösterdiği için yerel evrelendirilmesinde en yararlı yöntemdir.
Doğru cevap: A 28. Elliyedi yaşında bir erkek hasta disfaji ve göğüs kemiğinin arkasında ağrı yakınmalarıyla başvuruyor. Öyküsünden 1 yıl önce başlayan yakınmalarının son 3 aydır arttığı, 30 yıldır günde 2 paket sigara ve 1 duble rakı içtiği öğreniliyor. Fizik muayenede vital bulguları normal sınırlar içinde bulunuyor. Çekilen özofagografi aşağıda verilmiştir. Yapılan özofagoskopide kesici dişlerden itibaren 25. cm de mukozayı lümene doğru iten yaklaşık 5 cm çapında hareketli bir kitle saptanıyor. Bu kitlenin üstünü örten mukozada herhangi bir bozukluk olmadığı belirleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2009) A) özofagusun skuamöz hücreli karsinomu B) Özofagusu invaze etmiş akciğer karsinomu C) Özofagus leyomiyomu D) Non-Hodgkin lenfoma E) Özofagusun benign polipi Çok güzei bir soru. Hastanın özgeçmişindeki sigara ve alkol özefagus yassı epitel hücreli kanseri için önemli risk faktörleri. Ne var ki özefagografide lumeni yarım yumurta gibi dolduran düzgün kenarlı dolum defekti tipik leyomiyom görüntüsü; ayrıca özefagoskopide mukozanın salim olması da özefagus kanserini ekarte ediyor. Burada özefagusun en sık benign tümörü leyomiyom soruluyor.
192 A TÜM TUS SORULARI Leyomiyom tedavisi kitlenin kas lifleri arasından doğurtulması yani enükiee edilmesidir. Tabii özefagus tümörlerinin % 90'dan fazlasının malign olduğunu unutmamak gerekir. Doğru cevap: C 29. Bir önceki (28 numaralı) sorudaki hastada bundan sonraki aşamada aşağıdakilerden hangisinin yapılması en uygundur? (Nisan 2009) A) B) C) D) E)
Belirli aralıklarla endoskopi yapılarak izlem Endoskopi ve biyopsi yapılması Transhiyatal özofajektomi Sağ torakotomi ve kitlenin enükieasyonu Neoadjuvan kemoradyoterapi sonrası özofagus rezeksiyonu
Doğru cevap: D 30. Aşağıdaki özofagus patolojilerinin hangisinde, özofagus manometrisi uygun cerrahi tedavinin seçilmesinde belirleyici bir rol oynar? (Nisan 2010) A) Zenker divertikülü B) Epifrenik divertikül C) Akalazya D) Özofagus striktürü E) Özofagus skleroderması Özefagus manometrisi peristaltik kuvveti ölçer.
özefagus
akalazyanın klinik bulguları, en iyi tanı yöntemi, özofagus kanserinden ayırıcı tanısının yapılması daha önemlidir. Bunlar sorulmuyor, baryumlu grafi bulgusu soruluyor. Bu sınava çok çalışan, gece~gündüz emek veren insanlar bu soruyu yapar, ama hiç çalışmayan, kulaktan dolma bilgi ite sınava girenlerin de çoğu doğru yapar. Yine bilen ile bilmeyeni çok fazla ayıran bir soru değil, bizce. İlginç, zeka dolu bir soru değil. Yine de, en azından, yanlış değil. Buna da şükür diyoruz. Artık Genel Cerrahi konularından doğru bir soru sormayı başardıklarında buna şükreder hale geldik. Bakalım daha neler olacak??? Akalazya da baryumlu grafi bulgusu proksimal özofagusta genişleme ve peristalsisin olmaması, distal özofagusta düzgün koni şeklinde daralma ve en uçta kıvrık baryum takıntısıdır (kuş gagası belirtisi). Özofagusunyaygınspazmındabaryumlugrafibulgusu hastalığa tîbüşon özofagus veya psödodivertikülozis de dedirten spastik kontraksiyonlardır. Epifrenik divertikül bir pulsiyon divertikülüdür ve diğer pulsiyon divertikülleri gibi baryum dolu bir balon şeklinde görülür. Fındıkkıran yoktur.
içi
basınç
ve
Akalazya ve yaygın spazm gibi motilite bozukluklarının tanısı manometri ile konur. Manometrinin birdiğer kullanımalanı isefundoplikasyon yapılacak hastalarda uygun fundoplikasyon tipini belirlemek üzere ameliyat öncesinde yapılmasıdır. Akalazyada cerrahi tedavi darlık bölgesindeki özefagus kaslarının kesilmesidir (Beller myotomi). Birçok cerrah bu ameliyata refiüyü önlemek için bir fundoplikasyon da ekler. Burada yapılacak fundoplikasyon yutmaya izin vermeli ama refiüyü de engellemelidir. İşte bu noktada özefagusun peristaltik kuvvetini ölçmek gerekir. Peristalsis normale yakınsa Nissen (360 derece), normalden düşükse parsiyel fundoplikasyonlar uygun olacaktır. Doğru cevap: C 31. Baryumlu özofagografıde dilate özofagusla beraber kuş gagası görünümü aşağıdaki hastalıklardan hangisi için tipiktir? (Aralık 2010)
özofagusta
baryumlu grafi
bulgusu
Biz cerrahi textbook’larda hipersensitif alt özofagus sfinkteri diye bir başlık göremiyoruz. Hipertansif alt özofagus sfinkterine göre açıklama yapıyoruz. Hipertansif alt özofagus sfinkterinde baryumlu grafi bulgusu distalde obstrüksiyondur. Bu soruda bu seçenek, yani hipersensitif alt özofagus sfinkteri (AÖS) (doğru ifade hipertansif alt özofagus sfinkteri olmalıdır) bizce çeldiricidir. Hipertansif AÖS’de de akalazya gibi distalde darlık vardır; ancak bu darlık kronik değildir, daha önemlisi proksimalde genişleme yoktur ve hipertansif A ÖS ’de akalazyanın aksine peristalsis vardır. Doğru cevap: A 32. Özofagus kostik yanıklarının erken dönem tedavisinde aşağıdakilerden hangisi yapılmamalıdır? (Mayıs 2011) A) B) C) D) E)
Nötralizan ajanlarla yanığın sınırlanması Emetik verilmesi İntravenöz sıvı verilmesi Geniş spektrumlu antibiyotik verilmesi Gerekli olduğunda beslenme jejunostomisi açılması
A) Akalazya B) Diffüz özofageal spazm C) Epifrenik divertikül D) Nutcracker (fındık kıran) özofagus E) Hipersensitif ait özofagus sfinkteri
Yine her hekimin mutlaka bilmesi gereken bir konudan güzel bir soru... Bir hastaya yaklaşım sorusu...
Daha önce de benzerleri sorumuş bir sorudur. Özofagusun motilite bozuklularından akalazyanın baryumlu grafi bulgusu sorutuyor. Aslında bizce
Bu hastalarda nötralizan ajanlar kullanılabilir.
Kostik yanıklar ile ilişkili bilinmesi gereken en önemli konu kustrumanın kontrendike olduğudur.
GENEL CERRAHİ ► 193 İntravenöz sıvı tedavinin çok önemli parçasıdır. Geniş spektrumlu antibiyotikler derhal başlanır. Özefagusun kostik yanıklarında yanığın kapsamını belirlemek ve sonrasında acil ameliyat gerekip gerekmeyeceğini saptamak için yapılması gereken işlem hasta stabil olur olmaz (en geç 12-24 saat içinde; geçmişte endoskopi zamanlaması TUS’da sorulmuştu) endoskopidir. Gerekirse acil ameliyat sırasında veya daha sonrasında besleme jejünostomisî de açılabilir.
Ösofagomyotomi, Heller’in tarif ettiğiyöntem ile yapılır. Özefagusun dar distal segmentinin ön yüzünden 7-8 cm lik tek bir myotomi yapılır. Günümüzde laparaskopik Heller özefagomyotomi ile beraber parsiyel funduplikasyon uygulaması akaiazya cerrahi tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Hiçbir motilite bozukluğu tedavisinde özefajektomi yapılmaz. Oldukça ağır bir ameliyattır. Bu nedenle doğru cevap “E” seçeneğidir. Doğru cevap: E
Korozîv madde travmasında endoskopi ne zaman yapılmalıdır... İlk 12 saat içinde Doğru cevap: B 33. Aşağıdaki tedavi metodlarından hangisinin, akaiazya tedavisinde yeri yoktur? (Nisan 2012) A) Balon dilatasyon B) Buji dilatasyon C) Medikal tedavi (Ca kanal blokörleri, nitrogliserin, vb.) D) Botulînum toksini enjeksiyonu E) Totale yakın özofajektomi ve özofagogastrostomi Özefagus motilite bozuklukları ile ilgili soru. Gene akaiazya soruldu. Bu sefer tedavisi sorgulanıyor. Akaiazya mekanizması en iyi anlaşılabilmiş distal özefagus motilite bozukluğudur. Sıklıkla özefagusun tümünde, nadiren, düz bkas ihtiva eden 2/3 distal kısımda aperistaltizm ve peristaltizm ile senkron çalışan AÖS {alt ösofageal sfinkter) reiaksasyon bozukluğu sonucu ortaya çıkan klinik bir durumdur. Disfaji vardır. Başlangıçta intermittan olabileceği gibi zamanla sürekli bir hal alır. Kural olarak başlangıçta özellikle soğuk ve sulu gıdalar ile disfaji daha fazladır, paradoksik disfaji de denilir. Tanıda AC grafisi (dilate olmuş özefagus ile mediastende genişleme),özefagus sineradyografisi (aperistaltizm, AÖS’de reiaksasyon eksikliği), özefagus manometrik çalışmaları (özefagus gövdesinde ve AÖS’de basıncın normale göre artması, ortalama basınç genelde 26 mmHg'nin üzerine çıkmaz) ve endoskopi (özellikle dar segmentteki mukazanın normal olması) tanıda yardımcı yöntemlerdir. Baryumlu grafide kuş gagası görünümü veya kolon halini almış tortüöz görünüm tipiktir. Kronik belirgin bir hastalık olmasına rağmen, akaiazya gastroözefajeal bileşkeyi tutan bir malignitenin ilk belirtisi de olabilir. Tedavide yöntemlerin hepsi, özefagus motilitesini ve AÖS relaksasyonunu geri getiremediği için palyatiftir. Tedavinin amaçlan, AÖS basıncını azaltarak özefagusun boşalmasını kolaylaştırmak, semptomları azaltmak ve staza bağlı komplikasyonları azaltmaktır. Tedavide en sık kullanılan iki yöntem, dilatasyon ve ösofagomyotomidir. Dilatasyon, mekanik (buji dilatasyon), pnömatik (balon dilatasyon) ve hidrostatik olarak yapılabilir. Alt özefagus sfinkterini gevşetmek için botulinum toksini enjeksiyonu da yapılabilir.
34. Barret özofagusu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? (Eylül 2012) A) Özofagustaki çok katlı yassı hücrelerin intestinal kolumnar hücre ile yer değiştirmesi olarak tanımlanır. B) Kronik gastroözofageai reflü en önemli nedeni olara görülmektedir. C) Metaplazik kolumnar hücreler, reflünün oluşturduğu hasara ve malignité gelişimine daha dirençlidir. D) Gastroözofageai reflü hastalarının %10’unda gelişir E) Gelişiminde mide asit içeriği ve safra etkilidir. TUS sınavlarının vazgeçilmezlerinden biri olan Barret özefagus ileilgili bilgileri genel olarak sorgulayan bir soru. Barret özefagusu özefagusun normal skııamöz epitelinin değişmesidir. Uzun süre devam eden GER sonucunda önce kolumnar epitel özefagusun yassı hücreli epitelinin yerini alır; daha sonra hastaların pek çoğunda bu kolumnar epitel üzerinde ince barsak epitel metapiazisi gelişir. Goblet hücrelerinin belirmesiyle bu durum anlaşılır. Günümüzde Barrett özefagus tanısı koyabilmek için bu özel intestinal metaplazinin varlığı gerekmektedir. Endoskopik, olarak, Barrett özefagusu komplikasyonsuz olabileceği gibi özefajit, stirktür, ülserasyon ve displazi gibi kompiiklasyonlarla birlikte bulunabilir. Premaiign bir lezyondur, metapiastik Barrett epitelinin displastik hale gelme ve adenokansere ilerleme olasılığı yaklaşık her yıl için %1 ’dir. Yukardaki bilgiler ışığında kolumnar hücrelerin malignité riski az değil, fazladır. Gelişen kanser kolumnar hücrelerden geliştiği için adenokanserdir. Doğru cevap: C 35. Asit-alkali içimi sonrası gelişen özofagus yaralanmaları ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur? (Eylül 2012) A) Nötralizasyon ek hasar oluşturacağından tercih edilen bir tedavi değildir. B) Tanıda, 12-24 saat sonra yapılacak üst endoskopi çok değerlidir. C) Radyoopak madde ile özofagografi erken dönemde yapılmalıdır. D) Hastanın kusması sağlanmalıdır. E) Asit sıvılar, alkali olanlara oranla özofagusa daha fazla zarar verir.
194 4 TUM TUS SORULARI Özefagusta asit-aikali içimi yani koroziv madde- — içilmesi ile ilişkili bir soru. 2001 Nisan’da hangisi ilk olarak yapılır diye; 2011 Nisan’da ise hangisi yapılmaz diye sormuşlardı. Bu soru genel olarak hastalığı sorguluyor. Her 2 sorunun birleşimi denilebilir. Aikali maddelerin kaza ile içilmesi, asidik maddelere göre daha sık karşılaşılan bir sorundur. Asidik maddeler ağızda hemen ciddi bir yanmaya neden oldukları için yutulması daha nadirdir. Korozif maddelerin içilmesinden sonra hem akut hem kronik dönemde sorunlar oluşur. Akut dönem sorunları, doku travmasının kontrol altına alınması ve perforasyon olasılığıdır. Kronik dönemde ise striktürler ve yutma bozuklukları görülebilir. Aikali maddeler, dokuların çözülmesine neden olduğu için daha derine penetre olur. Asidik maddeler ise koagülasyon nekrozuna neden oldukları için dokuya penetrasyonu daha az olur. Dolayısıyla aidik madde içimi sonrası hasar daha az olur. Erken dönemde lezyonun varlığını saptamak için, hasta stabil olur olmaz erken endoskopi (ilk 1224 saat içinde) yapılır. Radyolojik yöntemler güvenilir olmadığı için kullanılmaz. Endoskopi sonucuna göre ameliyat kararı verilir. Birinci derece yanıklar 24-48 saat gözlenirken, ikinci ve üçüncü derece yanıklar ameliyat edilir. Ameliyat gerekmeyen hastalarda, ilk birkaç saat içinde korozif maddeleri nötralize edecek ajanlar kullanılabilir. Emetiklerîn kullanılması ve nazogasirîk gibi kusmaya neden olabilecek işlemler kontrendikedir. Yukarıdaki bilgiler ışığında doğru cevap ilki 2-24 saatte endoskopi yapılmasıdır. Soruda en önemliçeldirici “A” seçeneğidir. Medikal tedavide nötralize edici ajanlar erken dönemde (ilk bir saat içinde) kullanılabilir.
A) B) C) D) E)
A, C, E vitaminleri, riboflovin ve çinkodan fakir yiyecekler ve alkol alanlarda daha sık görülür. Devamlı olarak yüksek ısıda alınan yiyecek ve içeceklerin mukozada yarattığı ırntasyon da kansere yol açabilmektedir. Prekanseröz lezyonlar •
Skuamöz kanserler o
Alkol
o
Sigara
o
Benzipiren ve değişik nitrozaminler
o
Riboflavin ve çinko eksiklikleri
o Yüksek ısıda alınan yiyecek ve içecekler o Tilozis: Otozomal dominant geçer ve el ve ayak taban derilerinin kalınlaşması ile karekterizedir. Özefagus kanseri görülme riski bu hastalarda artmaktadır. o Koroziv striktürler o Akalazya o o
•
Human papilloma virüs Plum m er-V inson sendrom u: A trofik ora! mukoza, disfaji, kolay kırılan kaşık tırnaklar ve kronik demir eksikliği anemisi ile karakterize nadir görülen bir sendromdur. Disfajinin nedeni krikofaringeus kasının hemen altındaki fibröz banttır.
Adenokanser o Barrett özefagus
Doğru cevap: B 36. Aşağıdakilerden hangisi özofagus etiyolojisinde rol oynamaz? (Eylül 2012)
nitrozaminli gıdaları içerenlerde daha sık görülür. Human Papillomavirus enfeksiyonu da insidansı artırmaktadır. Çinko ve molibden eksikliği de etyolojide suçlanmaktadır.
kanseri
Sigara kullanımı Alkol kullanımı A vitamini eksikliği Barret özofagusu Helicobacter pylori’ye bağlı gastrit
Özefagus kanserleriyle ilgili direk bilgi ölçmeyi hedefleyen kolay sayılabilecek bir soru. Özefagus kanserlerinin gelişimine neden olan faktörler sorgulanıyor. Özefagusun en sık görülen tümörü malign tümörlerdir. Bunlar arasında en sık yassı hücreli kanser görülür. Adenokanser ve mezenşima! tümörler diğer malign tümörler arasındadır. Özefagus kanserleri tüm kanserler arasında % 1.5, gastrointestinal kanserler arasında % 7 oranında görülürler. Kırsal bölgelerde ve fakir toplumlarda, sigara ve alkol kullananlarda,
Yukardaki bilgiler ışığında H. pilori taşıyıcılığı özefagus kanseri ile ilişkili değildir. Bu hastalarda mide adenokanseri ve mide lenfoması gelişim riski artar. Doğru cevap: E
GENEL CERRAHI ► 195
Bu a m a ç la 5 h e d e f g ö z e tilir:
S AÖS basıncını mide içi istirahat basıncının 2 kat üzerine çıkartmalı, AÖS uzunluğunu 3 santimetre yapılmalı 1.
I. Ait özefagus sfinkterinin uzunluğu
y'AÖS'nin
en az 1.5-2 santimetresinin karın içinde kalması sağlanmalı
II. His açısı III. Hiatus açıklığı
S Gıda pasajı sırasında gevşeyecek bir distai özefagus/ kardiya oluşturulmalı... Bu amaçla:
IV. İntraabdominal özefagus boyu G a s tro ö z e fa g e a l re flü h a s ta lığ ın d a u y g u la n a n c e rr a h i
o
Midenin sadece mide fundusu çevrilir.
o
Mide fundusu sadece AÖS çevresine dolanır.
o
Vagus sinirleri mutlaka korunur.
te d a v i ile y u k a r ıd a k ile r d e n h an gisi d ü z e ltile b ilir?
A) B) C) D} E)
2.
Yalnız I Yalnızli İve IV 1,11 ve III 1,111 ve IV
v' Fundoplikasyon ile gevşek haldeki sfinkter basıncı özefagus peristalsis kuvvetinin üstüne çıkmamalı; 60 F buji üzerinden 2 santimetrelik fundoplikasyon yapılmalı
Fundoplikasyon ameliyatı ile aşağıdakilerden hangisinde bir iyileştirme hedeflenmez? A ) A lt ö z e fa g u s s fin k te r in in u z u n lu ğ u
“ 2 0 3 gibi ulaşmaması gereken yerlere gider ve jejunal ülserler görülebilir. Meckel divertikülü ve intestinal duplikasyon gibi anomalilerde bunların içinde yer alabilen ektopik mide mukozasından salınan asit ve pepsin hemen distaldeki ileum mukozasında ülser yapabilir. Gastrojejunostomi bileşkesinde olanlara da marjinal ülser diyoruz. Yani bu sorunun doğru cevabı yoktur. Doğru cevap: ?
Mide kanseri etîyolojisinde; A kan grubu, pernisiyöz anemi, rezeksiyon sonrasında geride kalan mide güdüğü ve son zamanlarda Helicobakter pyioriden de söz edilmektedir. Gastrik banding morbid obesitenin tedavisinde kullanılan bir yöntemdir ve kanser île ilişkisi yoktur. Doğru cevap: A
.......
17. Duodenal ülserin pankreasa penetre olduğunu hangisi göstermez? (Nisan- 93)
•
Predıspozan faktörler: - Adenomatöz polipler - Kronik atrofik gastrit - Aklorhidri- Nitratlar
A) Sırt ağrısının başlaması S) Ağrının günlük ritminin değişmesi C) Kanama D) Bulantı-kusma olması E) Periyodisitenin kaybolması
- H. pylori enfeksiyonu - Hiperplastik gastropati - Safra reflüsü - M enetrier hastalığı
Peptik ülser çevre organ ve dokulara penetre olduğu zaman ülser ağrılarının tüm nitelikleri değişir. Lokalizasyon değişmesi yanında ritm, periyodisite alkali, süt ve yemeklere cevap kaybolur. Özellikle gece ağrıları şiddetlenir ve sırta doğru yayılır. Sorudaki kanama dışındaki tüm bulgular penetrasyonun belirtileridir. Doğru cevap: C
- Pernisiyöz anemi •
% 88 adenokanser tipindedir
•
Mikroskopik olarak iki tiptir; intestinal ve d iffiiz tip
•
En sık lenfatik yolla yayılım olur
•
Hematojen yolla yayılım portal sistemle olur
•
En sık metastaz karaciğere olur
•
Tanı endoskopik yolla biyopsi ile konulur
•
BT preoperatif evrelemede yararlı olabilir
•
Seçilecek cerrahi prosedür tümörün yerleşim yeri ve yaygınlığına bağlıdır
18. Geç Dumping sendromu aşağıdakilerden hangisine bağlı olarak oluşur? (Eylül-95) 21. Mide bazal asit sekresyonunu aşağıdakilerden hangisi artırmaz? (Nisan-96)
A) Hiperglisemi B) Serotonin salınımı C) Hipovolemi D) Reaktif hipoglisemi E) Noradrenalin salınımı
A) Bilroth II ameliyatından sonra antrumun bırakılması B) Antral G hücre hiperplazisi C) Zollinger- Ellison sendromu D) Atrofik gastrit E) Hiçbiri
Geç dumping yemeklerden 2-3 saat sonra ortaya çıkar. Geç dumping hiperglisemiye karşı artmış aşırı insülin sekresyonuna bağlı olarak reaktif hipoglisemi şeklinde kendini gösterir. Doğru cevap: D
Somatostatin genel bir inhibitördür. Mide bazal asit salgısını azaltır.
19. Pilor stenozunda olmayan hangisidir? (Nisan-96)
Zollinger-Ellison sendromunda gastrin salgılayan tümör olduğundan asit salgısını artırır.
A) Hipokloremik alkaloz B) İshal olmaksızın kilo kaybı C) Her yemekten sonra oluşan safralı kusma D) Yemek sonrası peristaitizmin gözle görülmesi E) Göbek sağında kitle palpasyonu
Antral G hücre hiperplazisinde de daha çok gastrin salgılanacağından asit salgısı artar. Billroth !! ameliyatında, mide jejunuma anastomoz edilir. Antrum bırakılırsa, duodenumdan salınan inhibitör faktörler olmayacağı için asit salgısı artar.
Pilor stenozunda kusmukta safra görülmez. Çünkü safra duodenum 2. kısmına dökülür. Pilor sfinkteri kapalı olduğu için safra mideye geçemez. Hipokloremik hipokalemik metabolik alkaloz görülür. Doğru cevap: C 20. Aşağıdaki faktörlerden hangisi mide etîyolojisinde ver almaz? (Nisan-96)
Atrofik gastritte mukoza atrofiye uğrar ve sonuçta gastrik bezlerden asit salgısı azalır. Doğru cevap: D
kanseri
A) Gastrik banding B) Pernisiyöz anemi C) Helikobakter pilori D) Kan grubu E) Duodenal ülsere yönelik yapıian mide rezeksiyonu
22.
Pilor stenozu tespit edilen, sık sık kusmaları olan bir hastanın metabolik tablosu nasıldır? (Eylül-96) A) B) C) D) E)
Hiperkalemik hipokloremik alkaloz Hipokalemik hipokloremik alkaloz Hipokalemik hiperkloremik asidoz Hiperkalemik hiperkloremik asidoz Hiperkalemik normokloremik alkaloz
2 0 4 4 TÜM TUS SORULARI Pilor stenozu olan hastada kusmalara bağlı olarak CI ve l< kaybı olur, buna bağlı olarak da metabolik alkaloz ortaya çıkar. Doğru cevap: B
23. Mide perforasyonu düşünülen hastada en yararlı tetkik hangisidir? (Eylül-97) A) USG B) Yatarak direk karın grafisi C) PAAC grafisi D) Baryumlu ÖMD E) BT Mide perforasyonunda ayakta direkt karın grafisinde diyafram altında hava görülmesi beklenir. Tekniğine uygun çekilen arka-ön akciğer grafisinde diyaframın görülmesi gerekir, Perforasyon varlığında PA akciğer grafisinde diyafram altında hava görülür. Ama aslında bugün karın içinde serbest havayı karın BT nin direkt grafiierden daha iyi gösterdiği bilinmektedir. Günümüzde içi boş organ perforasyonu veya infestinal obstruksiyon düşünülen akut batın vakalarında öncelikle ayakta direkt karın grafisi çekmek gerekir. Diyafram ortalanırsa ADKG de PA Akciğer grafisi kadar hassasiyetle serbest havayı gösterir. “B” seçeneğinde yatarak direkt karın grafisi yazdığı için cevap Akciğer grafisidir. Direkt grafiler karın içinde serbest havayı yeteri kadar hassasiyetle gösterdiği için BT çekilmez. Zaman alır. Doğru cevap: C
24. Duodenal ülserlerde masif kanamaya neden olan hangi arterdir? (Eylül-97) A) A. Pankreatikoduodenale inferior B) A. Sağ gastrik C ) A. Soi gastrik D) A. Gastroepiploik E) A. Gastroduodenale Duodenal ülserin en sık komplikasyonu kanamadır. Duodenal ülser en sık ön duvardan perfore olur. Kanama ise en sık posterior duvardan olur. Duodenumun ük kısmının posteriorunda bulunan bir ülser, gastroduodenal arteri zedeleyerek masif kanamaya yol açar. Doğru cevap: E 25. Helicobacter pylorinin aşağıdakilerden hangisine yol açabileceğine dair bilgi edinilememistir? (Eylül-98) A) Gastrik kanser B) Kronik gastrik ülser C) Kronik duodenal ülser D) Gastrik lenfoma E) Hiperplastik polip
H. pylori gastrit ve peptik ülsere neden olur. H. pylcri enfeksiyonunun mide kanseri için bir risk faktörü olduğu kanıtlanmıştır. Primer intestinal lenfoma da en sık midede görülür. Midenin en sık görülen benign tümörü hiperplastik poliplerdir ve malignité potansiyelleri yoktur. Adenomatöz polipler ise mide Ca’nın prekanseröz lezyonudur. H. pylorinin hiperplastik poliplere yol açtığına ait bir delil bulunmamıştır. Doğru cevap: E
26.Trunkal vagatomi ve antrektomiden sonra en az görülen komplikasyon hangisidir? (Nisan-99) A) Alkaîen refiü sendromu B) Demir eksikliği C) Diyare D) B12 eksikliği E) Dumping sendromu Gastrektomiye sekonder erken kom plikasyonlar kanama, pankreatit, duodenal güdük sızdırması, stomal obstrüksiyon, gastrik remnant (mide kalıntısı) nekrozudur. Geç komplikasyonlar ise dumping sendromu, afferent loop (ans) sendromu, aikalen gastrit, marjinal üiser, malnütrisyon, malabsorbsiyon, demir eksikliği anemisi, bezoar ve karsinomdur. Gastrektomi sonrası 5 yılda hastaların % 30’unda gastrik HCI ve gastroferrin azlığına ve duodenumun devre dışı bırakılmasına bağlı demir eksikliği anemisi görülür. întrinsik faktör kaybına sekonder vitamin B12 eksikliği anemisi ancak totai gastrektomiden sonra gelişebilir. Yıllar sonra ortaya çıkabilir. Çok az vakada görülür ve genellikle subklinik seyreder. Doğru cevap: D
27. Mide kanserinde prekürsör olma olasılığı en az olan hangisidir? (Eylül 99) A) Adenomatöz polip B) Villöz polip C) Hiperplastik polip D) Juvenii polipozis E) Tubuler polip Polipler midenin en sık görülen benign lezyonlarıdır. Hiperplastik, adenomatöz, hamartomatöz olmak üzere 3 tiptir. Çoğu hiperplastik poliptir ve malignité potansiyeli çok düşüktür. Adenomatöz polipler prekanserözdür. Villöz ve tubulovillöz elemanlarda kanser riski artar. Ayrıca bunlarda boyut büyürse ve sesilse risk artar. Hamartomatöz polipler PeutzJeghers’de görülür. Tanı endoskopi ile konur. Doğru cevap: C
GENEL CERRAHİ ► 2 0 5 28. Otuzbeş yaşındaki hasta aniden başlayan ve tüm abdomende hissedilen karın ağrısı şikayeti ile geliyor. Fizik muayenede defans, hassasiyet saptanıyor en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Eyiüi-2000) A) Mezenterik arter embolisi B) Mekanik barsak obstrüksiyonu C) Peptik ülser perforasyortu D) Safra yolları perforasyonu E) Dalak rüptürü Peptik ülser; orta yaşlı erkeklerde en sık görülür. Episodik alevlenme ve remisyon periodları vardır. En sık pilorun distalinde posterior duodenal duvara yerleşir. Peptik ülser perforasyonu; en sık pilorun distalinde anterior duodenal duvarda yerleşim gösteren ülserler perfore olur. Aniden çok şiddetli ve yaygın ama en fazla epigastrîumda hissedilen bir karın ağrısı başlar. Muayenede yaygın periton irritasyon bulgulan saptanır. Ayakta direkt karın grafisinde diafragma altında serbest hava görülür. Hava sebebiyle karaciğer matitesi kaybolur. Lökositoz bulunur. Amilaz yüksekliği saptanabilir. Mezenter arter embolisi; 55 yaşından sonra sık görülür. Ani başlayan şiddetli abdominal ağrı olur. Bulantı, kusma, diyare ve gastrointestinal kanama görülebilir. Akut mezenterik iskeminin klasik bulgusu ağrının karın muayene bulguları ile orantısız oluşudur. Hipotansiyon, taşikardl, ateş ve hipovolemi hızla gelişir. Doğru cevap: C 29. Erken mide kanserinin en doğru tanımı hangisidir? (Nisan - 2001) A) Lenf düğümlerine metastaz olmadan mukoza ve submukozada sınırlı tümör B) Lenf düğümlerina metastaz olup olmadığına bakmaksızın mukoza ve submukozada tümör C) Uzak metastazın bulunması D) Muskularis propria invazyonu E) Seroza invazyonu Tümörün - lenf düğümü metastazı yapsın veya yapmasın - mukoza ve submukozaya sınırlı olduğu evreye erken mide karsinomu denir. Prognozu mükemmeldir. Doğru cevap: B 30. Mide ülseri hikayesi bulunan bir hastada ani, şiddetli karın ağrısı başlıyor. Çekilen ayakta direkt karın grafisinde karın ortasında geniş dikdörtgen şeklinde gaz gölgesi görülüyor. Bu hastada en olası tanı nedir? (Eylül 2001) A) Akut gastrik dilatasyon B) Hiatal hemi C) Mide volvulusu D) Mide çıkışı obstrüksiyonu E) Midenin bursa omentalise perforasyonu
Peptik ülser midenin veya duodenumun bîr duvarını penetre ederek çevredeki sınırlı alana (omentum minus) veya organa (pankreas karaciğer) girebilir. Serbest perforasyonda hasta aniden şiddetli bir epigastrium ağrısı hisseder, ağrı hızla tüm karına yayılır. Derin soluk alma ağrıyı artırdığı için hasta mümkün olduğunca kıpırdamadan yatmayı tercih eder. Abdomen gergindir ve periton irritasyon bulguları vardır. Karın kasları tahta gibi serttir. Bağırsak sesleri azalmış veya yoktur. Karaciğer matitesi kaybolmuştur. Tanı ayakta ve yatarak direkt karın grafisi çekilerek diyafragma altında serbest havanın gösterilmesiyle konulur, ancak hava bazen görülmeyebilir. Küçük omentum içine perforasyon ve aralıklı olarak karın içine yayılma seyrektir. Bu durumun karakteristik bir klinik tablosu olmadığı için tam koymak zordur. Çoğunlukla baryumlu grafi ile tanısı konulur fakat ayakta karın grafisinde çift gaz gölgesi görülmesiyle kuşkulanılabiiir. Doğru cevap: E 31. Diffüz tip ile karşılaştırıldığında intestinal tip mide CA’mn özelliklerinden değildir? (Nisan 2004) A) Epidemik olması B) Helikobakter piiori ile ilişkili olması C) Daha iyi prognoza sahip olması D) Daha sık görülmesi E) Daha genç yaşta görülmesi Mide Kanserinde Lauren sınıflaması 1. İntestinal tip • Kolon CA’ya benzeyen, glandüler yapı, yaygın inflamatuar hücre infiltrasyonu ve intestinal metapiazi içerir. • Mide CA insidansının yüksek olduğu ülkelerde daha çok görülür. • Epidemik tip de denir. • Diffüze göre daha iyi differansiyedir • Prognozu daha iyidir. • 50 yaş üzerinde, daha çok erkeklerde izlenir. İntestinal tip karsinom için risk faktörleri: o Diyet o Nitrit, nitrat, aşırı tuz alımı o Taze sebze tüketiminde azalma o intestinal metapiazi gösteren kronik gastrit o H. pylori enfeksiyonu o Pernisiyöz anemi 2. Diffüz tip • Mukozada daha yaygın, inflamatuar reaksiyon daha azdır. • İntestinal tipe göre daha az sıklıkla görülür. • Kötü diferansiyedir, in fiftratif büyüme özelliğindedir. • Daha kötü prognozludur. • Daha genç yaşta ve kadınlarda daha sık görülür. • Kronik gastrit ve H. pylori ile ilişki göstermez.
2 0 6 ◄TÜM TUS SORULARI •
E.cadherin mutasyonu dışında risk faktörleri iyi tanımlanmamıştır. Özel bir tipi tümör hücre sitoplazmalarında müsin vakuolleri izlenen (ASLA ekstrasellüler değil) ve bu yüzden çekirdeği kenara itilmiş görünümde hücrelerle karakterize “taşlı yüzük hücreli” tiptir.
Doğru cevap: E 32. Aşağrdakiierden hangisi mide kanseri inopérabilité kriteri değildir? (Eylül 2004)
için
A) Virchow nodulu saptanması B) Rektai tuşede rektal rafın saptanması C) Karında asit D) Tümörün palpasyonia ele gelmesi E) Karaciğerde multipl metastazlar *
Mide Kanseri inopérabilité Kriterleri V Servikai, supraklaviküler veya aksilier LAP s s S ■4
Plevra effüzyonu Umbilikal kitle Malign asit Rektal tuşede kitle PATOLOJİ
Mide kanseri daha çok distalde yerleşir. Hepsi mukoza epitelinden in situ karsinom olarak başlar; mide duvarında yaptığı invazyonun derecesine göre de;
Lauren sınıflaması (1965) o Intestinal Tip: Kolon kanserine benzeyen, giandüler yapı, yaygın inflam atuar hücre infiltrasyonu ve intestinal metaplazi içerir. Mide kanseri insidansının yüksek olduğu ülkelerde daha çok görülür. Epidemik tip de denir. Prognozu daha iyidir. o Yaygın tip: Mukozada daha yaygın, inflamatuar reaksiyon daha azdır. İyi diferansiye olmayan ve prognozu daha kötü tiptir. PROGNOZ Duvardaki invazyonun derinliğine, bölgesel lenf düğümü tutulumuna ve uzak metastaz varlığına bağlıdır. > Mide Kanseri inopérabilité Kriterleri: ¥ Servikai, supraklaviküler veya aksilier LAP Plevra effüzyonu -$■ Umbilikal kitle % Malign asit -fr Rektal tuşede kitle Doğru cevap: D 33. Erken mide kanseriyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? (Nisan 2005) A) Muskularis propria’yı geçmez. B) Cerrahi sonrası nüks yüksektir. C) Lenf düğümü metastazı yapabilir D) Lümen içine ekzofitik büyüyebilir. E) Genellikle iyi diferansiye kanserlerdir.
•
Erken mide karsinomu (EMK): Mukoza ve submukozada
•
İlerlemiş mide karsinomu: Submukozayı aşmış olarak 2 grupta incelenir.
Mide karsinomları mide duvarında invazyon derecesine göre 2’ye ayrılır:
Bormann (1926) sınıflamasına göre makroskopik olarak 4’e ayrılır.
1- Erken mide karsinomları: Lenf düğümü metastazı olsun ya da olmasın submukozayı aşmayan karsinom Sardır. Sadece mukozayı tutan olgularda % 5, submukozayı da tutan olgularda % 20; ortalama olarak erken mide kanserlerinde % 10 lenf düğümü metastazı vardır. Sadece mukozaya sınırlı erken mide kanserlerinde 5 yıllık sağkalım % 99; submukozaya sınırlı lezyonlarda % 93; lenf bezi tutulumu olduğunda bu rakam yaklaşık % 70’e düşmektedir.
T ip i: Polipoid (% 10) Tipli : Ülsere; Gross incelemede benign ülserden ayırt edilemez. Tip II! : Ülsere ve infiltratif; en sık görülen tip Tip IV: Yaygın infiltratif (Lînitis plastica) Tip V: Diğer 4 kategoriye uymayan mide kanseri tipleri Hücresel diferansiyasyon sınıflaması (Broders, 1942): Grade 1: Hücreler normal gastrik glandlar gibi, ancak çekirdekler daha büyük ve uzun Grade 2: Hücreler yine giandüler ancak daha atipik Grade 3: Giandüler, daha atipik, çekirdek büyüklüğü çok değişken Grade 4: Giandüler yapı yok, çekirdekler düzensiz, hiperkromatik Differansiyasyon derecesine göre (Nagayo ve Komagome, 1961): Tip A: İyi diferansiye Tip B: Daha az diferansiye Tip C: Kötü diferansiye
Erken mide kanseri bazı mide dışı kanserler ile senkron veya metakron olarak bulunabilir: Hodgkin hastalığı, ieiyomyosarkom, endometrial karsinom, kolon kanseri, anüsün bazoloid tümörleri gibi. Bunların yaklaşık % 44'ü mide dışı kanserler nedeni ile ölmektedirler. 2- İlerlemiş mide karsinomları: Submukozayı aşmış mide kanserleridir. Doğru cevap: B 34. Malign gastrointestinal stromal tümörler en sık aşağıdakilerden hangisinde görülür? (Eylül 2005) A) Özefagus C) Duodénum
B) Mide D) İleum E) Rektum
GENEL CERRAHİ ► 2 0 7 Malign gastrointestinal stromal tümörler en fazla midede, sonra ince barsaklarda yerleşir. Midenin en sık malin tümörü ise adenokarsinomdur, sonra lenfoma gelir.
Bezoar: Mide rezeksiyonundan sonra motilite değişikliklerine sonucu iyi sindirilemeyen gıdaların taşlaşmasına bağlı gelişebilir.
Doğru cevap: B
Doğru cevap: E
35. Mide rezeksiyonu geçiren hasta ayda bir vitamin B15 almasına rağmen anemi saptanıyor.
37. Aşağıdaki mide epitelyal polip hangisinin maligniteye dönüşme yüksektir? (Nisan 2007)
sebebi
A) Kırmızı etten fakir beslenme B) Dumping sendromu C) Demir emiliminde azalma D) Anastomoz darlığı E) Rekürren ülser Mide ameliyatlarından sonra en sık gözlenen anemi demir eksikliği anemisidir. En sık Billroth II gastrojejunostomiden sonra görülür. Çünkü demir en fazla duodenumdan ve proksimal jejunumdan emilir. Doğru cevap: C 36. Mide kanseri nedeniyle distal subtotal mide rezeksiyonu ve Billroth II anastomoz yapılan bir hasta ameliyattan 12 ay sonra gaz-gaita çıkaramama şikayetiyle acil servise başvuruyor. Bu duruma aşağidakiierden hangisinin yol açma olasılığı yoktur? (Eylül 2006) A) Bezoarlar B) Karın içi adezyon C) Tümör nüksü D) Efferent ans sendromu E) Alkalen reflü gastrit Ameliyat sonrasında gelişen tablosu tarif edilmektedir.
intestinal obstruksiyon
A) İnfiamatuvar B) Hamartamatöz C) Adenomatöz D) Heterotopik E) Hiperplastik Midenin neoplastik polipleri, prekanseröz polipleri adenomatöz poliplerdir. İnflamatuar, hamartomatoz ve heterotopik polipler kanserleşmez. Hiperplastik polipler ise çok nadir de olsa kanserleşebilir (pratikte kanserleşmez diye bilinse çok yanlış olmaz) Doğru cevap: C 38. Muscularis propria’ya invazyon yapmış, serozaya ulaşmamış olan ve 12 adet bölgesel lenf nodülünde metastaz saptanan bir mide kanseri TNM sınıflama sistemine göre hangi evrededir? (Nisan 2008) A) T1N1 B) T2N1 C) T2N2 D) T3N2 E) T3N3 Mide Kanseri TNM Evrelemesi % Tümör S Tis.... İn situ
Soruda tarif edilen tablonun en büyük olasılıkla nedeni adezyonlardır.
S S
T 1 ..... Tümör submukozada T 2 ..... Tümör muscularis propriada
Bu duruma kanser nüksü de yol açmış olabilir.
S -/
T 3 ..... Tümör serozada T 4 ..... Çevre organlara yayılmış
Alkalen reflü gastrit: Pilor, mide boşalımının regülasyonunun yanı sıra duodenumdan mideye reflüyü de önlemektedir. Pilor fonksiyonunun bozulması sonucu safralı duodenal içeriğin mideye kontrolsüz geçişi gastrite neden olmaktadır. Epigastrik ağrı, safralı kusma ve kilo kaybı gözlenmektedir. En çok Billroth II ameliyatından sonra görülür. Görülme sıklığı % 535’tir. Medikal tedavinin başarılı olmadığı durumlarda Roux-en-Y gastrojejunostomi yapılmaktadır. Götürücü (Efferent) ans (loop) sendromu: Efferent loop tarafında gelişen hemen daima mekanik obstruksiyona bağlı gelişir. Epigastrik ağrı, distansiyon ve safralı ve gıda artıkları içeren kusma vardır.
*
Lenf düğümü s NO......Bölgesel lenf düğümü yok S N1......1-6 metastazlı lenf düğümü ■S N2.... 7-15 metastazlı lenf düğümü •/ N3..... £ 15 metastazlı lenf düğümü
& Metastaz •s
M 0 ....Metastaz yok
S
M 1 ....Metastaz var
Doğru cevap: C
£ Mide Hastalıkla!
Bu hastada aneminin en olası aşağidakiierden hangisidir? (Nisan 2006)
tiplerinden riski en
2 0 8 « TÜM TUS SORULARI 39. Otuz beş yaşında bir erkek hasta üç saat önce ani başlayan şiddetli karın ağrısı nedeniyle başvuruyor. Öyküsünden, üç yıldan beri epigastrik bölgede ağrı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede tüm karında yaygın duyarlılık ve defans; ayrıca karaciğer matitesinin kaybolmuş olduğu saptanıyor. Yapılan laboratuar tetkiklerinde hemoglobin, hematokrit, lökosit sayısı ve idrar incelemeleri normal bulunuyor. Mevcut koşullarda ileri tetkikler yapılamıyor ve hasta başka bir merkeze nakledilemiyor.
41 „ Aşağıdakilerden hangisi üst gastrointestinal sistem değerlendirilmesinde endoskopinin baryumlu grafilere göre üstünlüğünü gösterir? (Nisan 2010)
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2008)
Tüm gastrointestinal mukoza kaynaklı lezyonları en iyi tanımlayan yöntem endoskopik incelemedir. Klasik kontrastlı grafilere en önemli üstünlüğü lezyonun direkt olarak görülmesine izin vermesi, şüpheli lezyonlardan biyopsi alma olanağı sağlamasıdır.
A) Ağızdan yalnızca sulu gıdalar verilerek hastanın izlenmesi B) Saat başı süt ve antiasit verilmesi C) Nazogastrik dekompresyon, intravenöz sıvı ve antibiyotik verilmesi D) Analjezik ve antispazmodik yapılarak hastanın ertesi gün kontrol edilmesi E) Yüksek doz pompa inhibitörü verilmesi Çok güze! bir soru...Gerçekten de ülkemizde beliî bölgelerde, özellikle kış aylarında hekimlerin karşılaşabileceği bir tablo... Soruda peptik ülser perforasyonu tarif ediliyor. Lökositoz olmaması olayın yeni olmasından kaynaklanabilir (veya laboratuvar hatasıdır!!!!!!!). İleri bir merkeze yollansa idi ayakta direkt karın grafisi çekilmesi gerekirdi (veya PAAkciğer grafisi)... Muhtemelen acilen ameliyata alınması gerekmektedir. Eğer bu imkan yoksa nazogastrik dekompresyon, iv sıvı ve antibiyotikle hasta izlenebilir. Seçilmiş bazı peptik ülser perforasyonu vakaları (kapalı perforasyon olmalı; yaygın periton irritasyon bulguları olmamalı, özellikle ameliyat riski yüksek yaşlı hastalarda) bu yöntemle ameliyatsız tedavi edilebilir. Doğru cevap: C 40. Aşağıdakilerden hangisi değildir? (Nisan 2009)
erken
mide
kanseri
A) Tis B) T1N0 C ) T1N1 D) T1N2 E) T2N0
A) Malign - benign gastrik ülserin ayrımı B) Divertikül veya fi stülün görüntülenmesi C) Darlıkların yerinin belirlenmesi D) Hiatus hernisinin boyutunun belirlenmesi E) Mide boşalımının değerlendirilmesi
Benign-malign ülser ayırımında da bu nedenle eşsiz bir avantaja sahiptir. Doğru cevap: A 42. Aşağıdakilerden hangisi midenin adenokanseri gelişiminde bîr risk faktörü değildir? (Aralık 2010) A) Helicobacter pylori enfeksiyonu B) Aşırı tuz tüketimi C) Pernisiyöz anemi D) Sigara içimi E) Kan grubunun 0 olması Kolay ve bilgiyi ölçen bir soru. Olumsuz soru örneğidir; mide kanseri ile ilişkili değildir diye sorulmuştur. Yanlış seçenek 0 kan grubudur. 0 kan grubu peptik ülser ile ilişkilidir. Mide kanseri ile ilişkili kan grubu A kan grubudur. H.pylori mide kanserinin en sık nedenidir. Turşu gibi tuzlu gıda tüketenlerde sıktır. Pernisiyöz anemi tanısı konulan hastalara yıllık mutlaka mide kanseri açısından endoskopik inceleme yapmak gerekir. Sigara içenlerde GIS malignitelerinin sıklığı artmıştır.
Mide kanseri için predispozan faktörler: A. Çevresel faktörler; -
H.pylori enfeksiyonu: % 60-70’inden sorumlu - Sigara -Alkol - Düşük soyoekononik durum
-
Diyet: tütsülenmiş, turşu, nitrat ve nitrit ile korunan gıdaların tüketimi
Erken ve ileri mide kanseri terimleri sadece tümörün mide duvarında yaptığı invazyonun derinliği ile ilgilidir. Erken mide kanseri submukozaya sınırlı mide kanserleridir. Lenf düğümü yayılımı olması bu durumu değiştirmez. Tis ise in situ yani bazal membranı aşmamış kanserdir. TNM’ye göre sadece T1 mide kanserleri erken mide kanseridir. Doğru cevap: E
55 yaş erkek hastada peptik ülser bulguları ve zayıflama varsa mide kanseri düşünülmelidir.
GENEL CERRAHİ ► 2 0 9
-
Familial mide kanseri
- Familial adenomatöz polipozis - A kan grubu C. Predîspozan faktörler: -
Otoimmün gastrit (pernisiyöz anemi)
-
Kronik atrofik gastrit intestinal metaplazi
-
Geçirilmiş parsiyel gastrektomi operasyonu
-
Menetrier hastalığı
-
Gastrik epitelial displazi
-
Adenomatöz gastrik polipler
Doğru cevap: E 43. Helicobacter pylori’nin neden olduğu kronik gastrit zemininde gelişen, Helicobacter pylori eradikasyonuyla gastritin tedavi edilebildiği olgularda tamamen kaybolma olasılığı olan mide tümörü aşağıdakilerden hangisidir? (Mayıs 2011) A) Taşlı yüzük hücreli karsinom B) MALToma C) Linitis plastika D) Karsinoid tümör E) Gastrointestinal stromal tümör Yine temel bir konudan bir direkt bilgi sorusu... Mide lenfomalarından MALToma etîyolojisinde Helicobacter pylori’nin önemli bir rolü olup, MALToma tedavisinde de Helicobacter pylori eradikasyonu etkindir. Mide adenokarsinomlarının etîyolojisinde de Helibobacter pylori’nin rolü olabileceği düşünülmekle birlikte bakterinin eradikasyonu elbette burada tedavi edici değildir. Gastrointestinal stromal tümör ve karsinoid tümör etîyolojisinde Helicobacter pylori’nin rolü olduğu gösterilmemiştir.
Midede en sık görülen lenf oma... Mal+oma Doğru cevap: B 44. Aşağıdaki yöntemlerden hangisinin bariatrik cerrahide malabsorptif etkisi en yüksektir? (Mayıs 2011) A) B) C) D) E)
Sleeve gastrektomi Laparoskopik gastrik banding (LAGB) Biliyopankreatik diversiyon (BPD) Vertikal gastroplasti (VBG) Roux-en Y gastrik by-pass (RYGB)
Bir cerrahi teknik sorusu. Pratisyen hekimlerin bilmesinde çok da fayda olmayan bir konudan soru hazırlanmış. Yan dal sınavında sorulması çok daha uygun olurdu. Her şeye rağmen, bu ameliyatları
bilmeseler dahi sağlıklı düşünen kişilerin bu soruyu doğru cevaplayabileceğini düşünüyoruz. Bariatrik cerrahide Tarih boyunca geliştirilmiş, bir kısmı geçmişte kalmış bazıları hala uygulanmakta olan ameliyatların hemen hepsi temelde mide rezervuarını küçültmeyi hedeflemiştir. Sleeve gastrektomi, şişirilebilir bantlar, gastroplastiler bu tür ameliyat örnekleridir. Roux-en-Y gastrik by-pass ameliyatının adından da anlaşılacağı gibi mide by-pass edilmektedir, Biliyopankreatik diversiyonda ise pankreas ve safranın boşaldığı duodenumdan gelen barsak ansı ileoçekal valvin 75-100 cm. proksimaline anastomoz edilmektedir. Bu ameliyatta hedeflenen şey zaten malabsorpsiyon gelişmesidir. Büyük oranda tarihte kalmış bu ameliyat günümüzde çok az sayıda cerrah tarafından uygulanmaktadır. Doğru cevap: C 45. Metastatik gastrointestinal stromal tümörlerin hedefe yönelik tedavisinde kullanılan c-kit inhibitörü ilaç aşağıdakilerden hangisidir? (Mayıs 2011) A) 5-fluorourasil C) Oksaliplatin
B) İrinotekan D) Endoksan E) ¡matinib
Uzun zamandır sorulmasını beklediğimiz soru nihayet soruldu. Direkt bilgi ölçen bir soru. Gastrointestinal stromal tümörlerde protoonkogeni genellikle bulunur.
(GİST) c-kit
Bu genin tirozin kinaz ürününün aktivitesini bloke eden kemotöropatik ajan olan imatinib metastatik veya cerrahi olarak çıkarılamayan gastrointestinal stromal tümörlerde umut verici bir ilaçtır. Yukarıda da belirtildiği gibi İmatinib genellikle rezidü veya metastatik tümör varlığında veya nükslerde kullanılır.
Gastrointestinal stromal hücreli tümörlerde m e ta s ta tik veya unrezektabl vakalarda kullanılan ila ç... İmatinib İm a tin ib ... c-kitin ü re ttiğ i tiro zin kinazın inhibitörü Doğru cevap: E 46. Mide boşalması ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? (Eylül 2011) A) Kolesistokinin fizyolojik dozda mide boşalmasını uyarır. B) Mide rezeksiyonu yapılan hastalarda trunkal vağotomi mideden sıvı gıdaların boşalımını yavaşlatır. C) Suyun mide boşalım yarı zamanı yaklaşık 30 dakikadır. D) Katı gıdaların mide boşalım yarı zamanı yaklaşık 4 saattir. E) Leptin mide boşalımını inhibe eder.
Mide Hastalıkları
B. Genetik:
2 1 0 4 TÜM TUS SORULARI Bilgiyi direkt yolla ölçen çok zor bir fizyoloji sorusu bizce... Leptin mide boşalmasını înhibe eder.
D vitamini direk böbreklerden sentezlenir, K vitamini kolondan emilir, biotin ve tiamin ise jejenumdan emilirler.
Asimda mantıki! düşünerek cevaplanabilir yine de... Mide boşalması oldukça kompleks bir süreçtir. Genelde mide içeriğinin kalori, yağ ve ozmoiarite oranı arttıkça boşalması da yavaşlar. Duodenumdaki ozmoreseptörler, glukoreseptörler ve pH reseptörlerin uyarılması ile mide boşalması yavaşlar. Kolesistokinin fizyolojik dozlarda mide boşalmasını yavaşlatmaktadır. Genelde sıvıların boşalması katilardan daha hızlıdır. Suyun mide boşalım yarı zamanı yaklaşık 12 dakika, katı gıdaların mide boşalım yarı zamanı yaklaşık 2 saattir. Trunkai vagotomi sonrasında mide rezervuarı küçülür. Mide rezeksiyonu ile de pilor ortadan kalkmıştır; bu nedenle sıvı boşalımı yavaşlamaz hızlanır. Çünkü sıvıların mideden boşalması için antrum kas aktivitesine ihtiyaç pek yoktur.
• GH, EPO ve leptin hangi yolu kullanır... Jak-S+at NPy'yi baskılayarak iştahı kesen... Lep tin İş ta h açıcılar neler (oroksojen e tk ili le r)... NPY~Orexin-6hre!in İş ta h kesiciler neler... Leptin-SerotoninSomatostatin-Histamin
Subtotal gastrektom ilerden sonra daha sık görülen anemi tip i... Fe eksikliği anemisi Doğru cevap: A 48. Gelişmiş ülkelerde gastrointestinal lenfoma en sık aşağıdaki organların hangisinde izlenir? (Nisan 2012) A) B) C) D) E)
Mide Karaciğer Jejunum Kolon Duodenum
Eski dahiliye sorusu bu sefer cerrahi sorusu olarak karşımıza geliyor. Mide lenfomaları ekstranodal non-Hodgkin lenfomanın en sık karşılaşılan tipidir. Non-Hodgkin lenfomalar ekstra nodal olarak en sık gastrointestinal sistemde görülürler. Gastrointestinal sitemde de en sık midede görülürler. Mide lenfomalarının çoğu B-hücre tipli olup, mukoza ile ilişkili lenfoid dokudan (mucosa-associated lymphoid tissue - MALT) geliştiği düşünülür. Kronik gastrit gelişirken midede artan MALT, malign dejenerasyon gösterebilir. Sorumlu faktörün yine H. pylori olduğu düşünülmektedir.
Lenfoma GİS en sık nerede görülür... Mide Midede en sık görülen lenfoma... Maltoma
Doğru cevap: E 47. Duodenumun by-pass edildiği (Billroth II gastrektomi) veya çıkartıldığı (Whipple prosedürü) ameliyatlardan sonra aşağıdakilerden hangisinin eksikliğinin gelişmesi beklenir? (Nisan 2012) A) Demir C) K vitamini
B) D vitamini D) Biotin E) Tiamin
Mide ameliyatlarından sonra görülen komplikasyonlarla ilgili bir soru. Kısmen kolay sayılabilir. “Duodenum yoksa hangisinin emilimi en fazla azalır?” şeklinde de sorulabilirdi. Mide ameliyatları sonrası Bilroth 2 rekonstrüksiyon yapılan hastalarda, yani duodenumun pasaj için bypass yapıldığı durumda; ya da duodenumun total çıkarldığı Whipple ameliyatı sonrasında demir emiiiminde azalma olur. Bunun nedeni demir emiliminin büyük çoğunluğunun duodenumdan olmasıdır. Bunun dışında gastrik cerrahi sonrası HCI azalması ve demir absarbsiyonunu kolaylaştıran gastrik faktörün (gastroferrin) kaybolması diğer nedenlerdendir.
Doğru cevap: A
I.
Midenin rezervuar fonksiyonunun kaldırılması II. Pilor sfinkter mekanizmasının kaldırılması III. Vagal sinirlerin kesilmesi
ortadan ortadan
Postgastrektomi sendromuna neden olan cerrahi girişim ler aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2012) A) Yalnız I B) Yalnız III C) I ve İli D) II ve III E) I, II ve III Mide ameliyatları sonrası görülen komplikasyon larla ilşkili çok temel ve şık bir soru.
GENEL CERRAHI ► 211 Mide ameliyatlarından sonra görülen komplikasyonlar vagotomiye ya da gastrektomiye bağlı olabilirler. Total gastrektomi yapıldığında midenin rezervuar fonksiyo nu kaybolur. Subtotal gastrektomi yapıldığında pilor da çıkarılacağı için pilorun sfînkter mekanizması ortadan kalkar. Bu nedenle her 3 durum da mide ameliyatların dan sonra görülen komplikasyonların nedenidir.
Perforasyon 2. Sıklıkla görülen komplikasyon, obstrüksiyon ise en az sıklıkla görülen komplikasyondur. Peptik ülserler premalign lezyon değildirler ve gastrik atoniye yol açmazlar.
50. Aşağıdakilerden hangisi, ileri evre mide kanseri bulgularından biri değildir? (Nisan 2013) A) Perigastrik lenf nodu metastazı B) Supraklavikular lenf nodu metastazı C) Palpe edilebilen umbilikal nodül D) Fizik muayenede tespit edilebilen asit varlığı E) Karaciğer metastazı Mide kanseri ile ilgili daha önceden de sorulmuş bir noktanın farklı bir soruluş şekli. Mide kanserli hastalarda ileri evre mide kanseri metastatik mide kanseri olarak yorumlanabilir. TNM evresinde uzak metastaz varsa evre 4 olarak kabul edilmektedir. Sorunun seçeneklerine bakacak olursa bir anlamda “hangisi mide kanserinde uzak metastaz değildir?” diye sorgulamaktadır. Sol supraklaviküler lenf nodu metastazı Virchow nodülü olarak bilinir ve lenfatik yolla olan uzak metastazdır. Palpe edilen umblikal nodül ise Sister Joseph nodülü olarak bilinir ve metastatik kitle olarak kabul edilir. Mide kanserli hastalarda uzak metastaz göstergesi olarak asit de sayılabilir. Peritoneal metastazın göstergesidir. Karaciğer metastazı ise adı üzerinde zaten uzak metastazdır. Mide kanseri en sık lenfatik olarak yayılır ve bu yayılım perigastrik lenf nodlarına olur. Bu durum uzak metastaz değildir.
Doğru cevap: B
52. Aşağıdakilerden hangisi, morbid obez bir hastada, bariatrik cerrahi tedavi kararı almak için gerekli kriterlerden biri değildir? (Nisan 2013) A) Vücut kitle indeksinin >40 kg/m2 olması B) Alkol bağımlılığı nedeniyle önceki diyet tedavilerinde başarısız olması C) Ruhsal sağlığının yerinde olması D) Vücut kitle indeksinin 35-40 kg/m2 ve obeziteyle ilişkili yandaş bir hastalığının olması E) Hastanın operasyon sonrası dönemde oluşacak değişiklikler hakkında bilgili ve istekli olması Günümüzün popüler konusu morbid obesite ile ilgili cerrahi endikasyonları sorgulayan bir soru. Obesite çeşitli nedenlerden dolayı artmış vücut yağlanması olarak tanımlanmaktadır. Morbid obezite için cerrahi tedaviden önce mutlaka denenmelidir. Hastanın onayı ve isteği olmadan zaten böyle bir ameliyat yapılamaz. Morbid obesitede cerrahi tedavi endikasyonları; 1. VKİ 40 ın üzerinde 2. VKİ 35’in üzerinde + yandaş hastalık 3. Medikal tedavide başarısızlık 4. Düzeltilemeyecek psikiyatrik hastalık yok olmayan 5. Alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı yok olarak sıralanabilir. Buna göre alkol bağımlılığı olması cerrahi tedavi için kontraendikasyon teşkil eder.
Doğru cevap: A hastalığının en aşağıdakilerden
sık görülen hangisidir?
A) Perforasyon B) Kanama C) Mide çıkım obstrüksiyonu D) Malignite gelişimi E) Gastrik atoni Peptik ülserin cerrahları daha çok ilgilendiren komplikasyonları ile ilgili bir spot soru. Peptik ülser midenin asidi nedeniyle gelişen ülserlere verilen isimdir. En sık duodenum, sonra mide de görülür.
Doğru cevap: B
DİĞER SINAVLARDAN SORULAR ------------------ (YDUS MAYIS 2008) — --------------1. Midenin gastrointestinal stromai tümörleri en sık ne şekilde ortaya çıkar? A) Karında ele gelen kitle B) Üst gastrointestinal endoskopide rastlantı eseri C) Mide çıkış obstrüksiyonu D) Aralıklı epigaştrik ağrı E) Kilo kaybı
jj Mide Hastalıklaı
Doğru cevap: E
51. Peptik ülser komplikasyonu (Nisan 2013)
Dudenal ülserli hastalarda en sık komplikasyon, en sık cerrahi endikasyon ve en sık mortalité nedeni kanamadır.
212 4 TÜM TUS SORULARI «
Mide GİST’leri en ssk aralıklı epigastrik ağrı ve üst GİS kanaması ile ortaya çıkar.
’/
S Mide volvuluslarının yaklaşık2/3’ünü oluşturur. Genellikle diyafragma defektleri ile birliktedir.
Doğru cevap: D -— — ------ -- (YDUS ARALIK 2008)
219
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI ve FİSTÜLLER 1. Üst gastrointestinal kanamaların eh sik görülen nedeni aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-87)
2.
A) Mide kanseri B) Özefagus kanseri C) Özefagus varisi D) Duodenum ülseri E) Mide ülseri Hepsi üst GİS kanaması yapabilir. Ancak en sık sebep duodenum ülseridir. Daha sonra stres erozyonları (akut mukozal lezyonlar) gelir.
Üst ğastrointestinai sistem kanaması lokalizasyonunu tespit için ilk seçilecek yöntem aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-95) A) Nazogastrik sonda B) Tomografi C) Endoskopi D) Selektif anjiyografi E) Özefagus-mide-duodenum grafisi Bkz. 1. sorunun açıklaması...
Doğru cevap: C
ÜST GİS KANAMASI En sık rastlanan gastrointestinal acil durumdur En sık neden peptik ülserdir
•
Masif üst GİS kanamasının en sık nedeni özefagus varisleridir
•
Çocuklarda en sık üst GİS kanaması nedeni özefagus varisleridir
A) Distalinin açık ve pasajın mevcut olması B) Outputun az olması C) 2 cm’den uzun fistül D) Fistüle komşu ve fistüle drene abse E) İnfiamatuar barsak hastalığına sekonder olmaması
» Kanama aşırı miktardaysa hernatemez kırmızı renkte ve pıhtılıdır. Eğer daha az şiddetliyle siyah renkli ve kahve telvesi gibidir. •
Fistüllerin %30'u kendiliğinden kapanır. Cronn hastalığı, radyoterapi almış barsak, kanser, yabancı cisim, enfeksiyon, distal obstrüksiyon, barsak bütünlüğünün kapsamlı bozukluğu, 2.5 cm’den kısa fistül traktı varlığında fistülün kendiliğinden kapanması beklenmez.
Eğer kanama miktarı çok fazla ve pasaj hızlı ise parlak kırmızı kan alttan gelebilir
Tedavide; * *
iv. yol açılır Hastanın durumu değerlendirilir
• •
Kan testleri yapılır Resusitasyonda gerekli kan veya solüsyonlar verilir
* *
Oksijen verilir Endoskopi yeterli resusîtasyon sonrası ilk yapılması gereken tanı ve tedavi işlemidir.
•
Endoskopi ile %90 neden saptanabilir. Endoskopide tanının yanında tedavi de gerçekleştirilir.
•
Endoskopi normal bulunursa ve kanama masifse anjiyografi yapılır. Anjiyografi de kanama yerini saptayamazsa veya kanama şiddetli değilse sintigrafi yapılır. Sintigrafi anjiyografiye göre çok daha yavaş kanamaları saptayabilir ama sintigrafi çekilmesi çok zaman aldığı İçin ve anjiyografi tedavi edici de olabildiği için sintigrafiden önce tercih edilir.
Doğru cevap: D
Aşağıdakilerden hangisi enterokolik fistülün spontan olarak kapanmasını kolaylaştıran durumlardan biri değildir? (Eyiül-97)
Doğru cevap: D
• • • • • • •
Proksimal ffstütler Yüksek debili fistüller Fistül dîstalinde obstrüksiyon Fistül traktında yabana asim Epitelize fistül traktı Fistülle ilişkili drene olmamış abse Aktif granülomatöz barsak hastalığı, kanser veya radyosyon enteritine bağlı oluşan fistüller • Fistül traktımn 2,5 cm’den kısa olması • Fistüle barsak çevresinin %50’den fazlasının katılmış olması
Gastrointestinal Sistem Kanamaları
3. • •
220 4 TÜM TUS SORULARI 4. Altmış yaş civarı alt GIS kanamasına yol açma ihtim aii en az olan aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-98) A) A-V maiformasyon B) Polip C) Karsinom D) Divertiküiozis E) Meckel divertikülü Rektumdan dışarı atılan kanın çoğu aslında üst GIS’ten kaynaklanan kanamalardır. Alt GÎS kanaması daha nadir görülür. Alt GİS kanama nedenleri yaş gruplarına göre farklılıklar gösterir. Erişkinde alt GIS kanamasının en sık sebebi divertikülozistir. A-V maiformasyon (anjiyodisplazi) 60 yaş üstünün en sık ait GİS kanama nedenidir. Meckel divertikülü ise çocukların ve genç erişkinlerin en sık alt GIS kanama nedenidir. Doğru cevap: E 5. Masif hematokezya şikayeti ile gelen hastada ilk yapılacak hangisidir? (Eylüi-2000) A) Nazogastrik sonda B) Rektoskopi C) Anjiyografi D) Sintigrafi E) Tomografi Hematokezya anüsten kırmızı kan gelmesidir; melena ise sindirilmiş, katran gibi simsiyah kan... Hematokezyanın ve melenanın nedeni üst GİS kökenli bir kanama da olabilir, bir alt GİS kanaması da... Üst GİS kanaması olup olmadığını anlamak için de öncelikle bir nazogastrik tüp takılır. Masif hematokezya nedenleri; -
-
Dîvertiküller: Erişkinlerin en sık alt GİS kanaması nedeni divertiküler hastalıktır. Anjiyodisplazi: 60 yaş üstünde en sık alt GİS kanaması nedeni ise anjiyodisplazidir. Anjiyodisplazi tekrarlayan GİS kanamalarının en sık nedenidir. İskemi Meckel divertikülü Çok hızlı üst gastrointestinal kanama ile birlikte kanın bağırsaklardan hızla taşınması
Tanı; - Nazogastrik sonda; üst gastrointestinal sistem kökenli bir kanama olasılığını ortadan kaldırmak için yapılmalıdır. - Anjiyografi - Teknesyum ile işaretli eritrosit sintigrafisi - Kolonoskopi alt GİS kanamalarında ancak kanama durmuş veya çok hafiflemiş ise yardımcı olabilir. Doğru cevap: A
' Alt gis kanama nedeni • Şiddetli akut kanama - Divertiküler hastalık - Anjiyodisplazi (anjiyodisplazilerin %15’i masif kanar) - İskemi - Meckel divertikülü « Orta dereceli subakut veya kronik kanama - Anal hastalıklar - İnflamatuar barsak hastalıkları - Karsinom - Büyük polipler - Radyasyon enteriti - Soliter rektal ülser ID:11İ002 6. Altmışbeş yaşında kadın hasta masif alt GİS kanaması ile yatırılıyor, kolonoskopide çıkan kolonda şiddetli kanama saptanıyor. Bu hastadaki GÎS kanamasına en büyük oiasıklıkia neden olan lezyon hangisidir? (Nisan 2002) A) Karsinom B) Divertiküiozis C) Polip D) Ülseratif kolit E) Anjiyodisplazi Anjiyodisplazi genelde 60 yaş üzerinde görülen damarsal anomalilerdir. Bağırsak kapilleri ve venüllerinin muskularisten geçerken sıkışmasına bağlıdır. Çoğu asemptomatiktir. Ama yaşlılarda alt GIS kanamasının en sık nedenidir. Bu soruda masif kanama olduğu vurgulanmış, ne var ki anjiyodisplazilerin ancak %15’i masif kanar. Kanamalar genellikle kendiliğinden durur. Kanamanın en önemli özelliği tekrarlamasıdır. Hemen her zaman birkaç yıl içinde tekrarlar. Bu soruda çıkan kolon (sağ kolon) kaynaklı bir kanamadan bahsedildiği için cevap kesinlikle anjiyodisplazi olmalıdır. Tanı; anjiyografi ile veya kanama hafiflediğinde yapılan kolonoskopi ile konur. Genellikle kanamıyor ise görülmez. Tedavi; kolonoskopi sırasında kanama iazer veya ısıtıcı sonda ile tedavi edilebilir, tekrarlayıcı kanamada sağ kolon rezeksiyonu gerekebilir. Doğru cevap: E 7. Masif alt GİS kanaması ile başvuran yaşlı b ir hastada öncelikle hangisi düşünülmelidir? (Eylül 2004) A) Kolon tümörü B) Hemoroid C) Polip D) Divertiküiozis E) İnflamatuar bağırsak hastalığı
GENEL CERRAHİ ► 221 Masif üst gastrostrointestinal kanamaya en sıklıkla sebep olan patolojiler sırasıyla özefagus varisleri, erozif gastrit (gastrik erozyon) ve gastroduodenal ülserlerdir. Ülserlerin de çoğunluğu aslında sızma şeklinde kanar. Seçeneklerde verilen hastalıklardan masif üst GİS kanamasına en az olasılıkla sebep olan reflü özefajittir. Reflü özefajitte görülen kanama sıklıkla okült, gizli kanamadır. Ayrıca Mallory-Weiss yırtıkları da çok hafif kanamalara neden olur; masif kanamaya genellikle yol açmaz.
ALT G İS KANAMA NEDENLER! Şiddetli akut kanama Divertiküler hastalık Anjiyodîsplazi (AVM) (% 15’i masif kanar) iskemi Meckel divertikülü
Orta dereceli subakut veya kronik kanama • Anal hastalıklar • İnflamatuar barsak hastalıkları • Karsinoma • Büyük polipler • Anjiodisplazi • Radyasyon enteriti • Soliter rektal ülser
Doğru cevap: D 10. Aşağıdakilerden hangisi peptik ülser kanaması olan bir hastada cerrahi tedavi olasılığını arttıran faktörlerden bîri değildir? (Eylül 2005)
Doğru cevap: D 8.
A) Hipotansiyon B) Hastanın Yaşı C) Transfüzyon Yapılması D) Ülserin Büyüklüğü ve Yeri E) Endoskopide “görünen damar” varlığı
Ağır yanık nedeniyle yoğun bakımda yatan bir hastada gelişen akut erozif gastritin patogenezinde aşağıdakilerden hangisi en önemli rolü oynar? (Nisan 2005)
Kanavan peptik ülserli hastalarda cerrahi müdahale gereğini belirleyen faktörler:
A) Yutulan toksik maddeler B) Mukozal iskemi C) Hiperasidite D) Prostaglandin sentez bozukluğu E) Safra reflüsü
1. Hiportansiyon olması 2. Hematemez olması 3. Transfüzyon yapılması 4. Endoskopide görünen damar olması 5. Kanamanın devam etmesi
Akut eroziv gastrit (stres erozyonları, ülserleri) yanıkta veya her tür ağır travmada oluşabilen, genellikle mide proksimalinde (asit salgılayan mukozada) yerleşen yüzeye! lezyonlardır. Abondan üst GİS kanamasına neden olabilirler. Oluşma nedeni travmaya cevap sürecinde mide mukozasında gelişen iskemidir. Benzer şekilde iskemi safra kesesinde geliştiğinde de akut taşsız kolesistite yol açabilir.
6. Ülserin boyutu ve lokalizasyonu Hastanın yaşı cerrahi müdahale kararının verilmesinden çok, genel olarak mortaliteyi arttırıcı bir faktördür. Doğru cevap: B 11. Aşağıdakilerden hangisi enterokütan fistüllerin en sık nedenidir? (Nisan 2006)
Doğru cevap: B 9.
Aşağıdakilerden hangisinin masif üst gastrointestinal kanamaya yol açma olasılığı en düşüktür? (Eylül 2005) A) Özefagus Varisleri B) Eroziv Gastrit C) Mide Ülseri D) Reflü özefajit E) Postbulber duodenum ülseri
A) Cerrahi girişim C) Radyoterapi
B) Crohn hastalığı D) İskemik bağırsak hastalığı E) Kanser
Enterokütan fistüllerin en sık nedeni karın ameliyatlarıdır. Kendiliğinden açılan fistüllerde ise akla başta Crohn hastalığı gelir. Doğru cevap: A
Tablo: Alt gastrointestinal sistem kanamalarının yaşa ve sıklık sıralamasına göre nedenle infant ve çocuklarda
Adölesan
60 yaş yetişkinler
Meckel divertikülü
Meckel divertikülü
Divertikülozis
Anjiyodisplazi
Polipler
İnflamatuar barsak hastalığı
İnflamatuar barsak hastalığı
Divertikülozis
Ülseratif kolit
Polipler
Polipler
Kolorektal kanser
Duplikasyonlar
Polipler
Kolorektal kanser
Gastrointestinal Sistem Kanamaları
• • • •
222 «TÜM TUS SORULARI 12. Daha önce hiç ameliyat olmamış 70 yaşın üzerindeki kişilerde masif alt gastrointestinal sistem kanamasına en sık neden olan lezyon aşağıdakilerden hangisidir? (Eyiül 2007)
14. Ani başlayan masif rektal kanama şikâyetiyle başvuran 18 yaşındaki bir erkek hastada ilk yapılması gereken tanısal işlem aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2008)
A) Aortoenterik fistül B) Ailesel polipozis C) Divertikülozis D) Kolon kanseri E) Peptik ülser
A) Rektal muayene B) Proktosigmoidoskopi C) Kolonoskopi D) Selektif mezenterik aniiyografi E) Baryumlu kolon grafisi
Aslında 60 yaş üstünde alt gis kanamalarının en sık nedeni ANJİYODİSPLAZİDİR, ancak şıklarda olmadığından 2. en sık nedeni işaretlemek gerekir. DİVERTİKÜLOZİS. Aynı zamanda yaş verilmeden sorulan tüm yetişkin masif alt gis kanama nedeni de DİVERTİKÜLOZİS’tir.
Bu soruda doğru yaklaşım şöyle olmalı; “Acaba her rektal kanama şikayeti ile başvuran hastanın gerçekten rektal kanaması var mıdır?”
Burada anlaşılamayan husus şudur; daha önce ameliyat geçirmiş kişilerde cevap farklı mı olurdu? Bizce hayır. “Daha önce hiç ameliyat olmamış” bilgisi neden verilmiş, bilemiyoruz. Şunu lütfen unutmayalım; anjiyodisplazi kanamalarının ancak % 15’i masifir. Divertikül kanamalarının ise büyük çoğunluğu masiftir.
* En sık sigmoid kolonda olur. Bu kısmın divertikülleri divertikütit yaptıkları zaman obstrüksiyona neden olabilirler. • Divertîküle bağlı kanama alt GİS kanamalarının %30-50’sini oluşturur » Divertikülit genellikle lokal inflamasyon ya da mikroabse oluşumuyla ilgilidir; % 70 hastada sol alt kadran ağrısı vardır • Perforasyonda intraperitoneal serbest hava görülebilir • BT divertikülit tanısında çok değerlidir • Divertikülit tedavisinde bulgular hafifse antibiyotik ve sıvı diyet verilir ® % 20 hastada tıbbi tedaviye cevap alınamaz ve cerrahi endikasyonu doğar. Yoğun tıbbi tedaviye rağmen 24-48 saatte düzelme olmazsa acil cerrahi tedavi gerekir. • Divertikül komplikasyonları kanama ve divertikülittir; d ive rtikü lit komplikasyonları ise peridivertiküler abse, perforasyon, obstrüksiyon ve fistül oluşumudur. Kolovezikal fîstülün en sık nedeni divertikülittir.
Bu hastaların bazılarında yenen yiyecekler yüzünden gaita kırmızı veya siyah renk alabilir; diyare kanama zannediiebilir. Burada yapılması gereken rektal muayene ile hastanın kanamasının olup olmadığının anlaşılması, kanama varsa da kanamanın özelliklerinin tespitidir. Bu sorudaki sıkıntı şudur; hastaların genellikle “rektal kanama” şikayeti olmaz, tabii şayet hasta bir hekim veya hemşire değilse... Tıp fakültesi eğitimlerinden çok iyi biliyoruz ki şikayet hastanın ağzından çıkan kelimeler ile ifade edilir. Hastanın yakınması “makattan kanama” olmalıdır. Sanırız bu ayrıntı atlanmış, ama biz atlamayalım... Doğru cevap: A 15. Klinik olarak melena oluşması için gastrointestinal traktus içine olan kanamanın miktarı en az kaç mililitre olmalıdır? (Nisan 2010) A ) 10 C )500
B ) 50 D) 1000 E )1500
Melena anüsten sindirilmiş kandan oluşan, cıvık katran gibi siyah renkli gaitanın gelmesidir. Hematokezya ise parlak kırmızı kan gelmesidir. Melena hematkezyaya göre genellikle daha uzaktan gelen ve/veya daha hafif kanamanın bulgusudur; 50 mL gibi minimal bir kanama bile melenaya neden olabilir. Doğru cevap: B
Doğru cevap: C 13. Elli yaş üzeri erişkinlerde alt gastrointestinal sistemin masif kanamalarının en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2008) A) Polip C) Divertikülozis
B) Granolümatöz kolit D) Karsinom E) Ülseratif kolit
Daha önce de benzerleri defalarca sorulmuş bir soru... Erişkinlerde alt GİS kanamasının en sık nedeni divertiküler hastalıkdır (divertikülozis coli). “60 yaş üstünde” vurgusu ile sorulursa cevap anjiyodisplazidir. Doğru cevap: C
16. Altmış yaşından büyük erişkinlerde şiddetli alt gastrointestinal kanamaya en sık yol açan etiyoloji aşağıdakilerden hangisidir? (Aralık 2010) A) İç hemoroidler B) Kolonik divertikülozis C) Anal fissür D) Kolon kanseri E) İskemik kolit Doğrudan bilgiyi ölçen koîay bir sorudur. Masif ait GİS kanamasının en sık nedenini sorgulamaktadır. Soruda en önemli iki veri: Yaş altmıştan büyük ve kanamanın şiddetli olduğu vurgulanmış. Bu nedenle doğru seçenek kolon divertiküllozisidir. Masif kelimesi geçmese idi soru tartışmalı olurdu, iç hemoroidler
GENEL CERRAHİ ► 2 2 1 sık kanama nedenidir ama genellikle masif kanama yapmaz. Anal fesür, kanser ve kolitîi hastalarda kanama olabilir.
Alt G İS kanamalarında etyoloji: -
D i v e r t i k ü l e r h a s t a l ık (% 1 7 -4 0 e n s ık )
- Anjiyodisplazi - Hemoroid ve anal fissür ...- Kolon polipleri - Rektal ülser - İskemik kolit - İnflamatuvar bağırsak hastalıkları - Kanserler
Şiddetli kanama belirtileri: -
Aktif kanama Nazogastrik irrigasyonda kanamanın devam etmesi Hipotansiyon (Sistolik kan basıncı < 100 mmHg) Taşikardi Postürel hipotansiyon ve şok Sık melena Barsak seslerinde artma
-G>
;
• GİS fistüllerinin en sık nedeni... Ameliyat • 2 cm den kısa fistül kolay mı yoksa zor mu kapanır... Zor kapanır ° Fistül tanısı için en yararlı tetkik... Kontrasttı grafiler (fistülografi ve kontrastlı BT). ® GİS fis tü lle rin d e ilk te d a v i... Kayıpların karşılanması amacıyla sıvı elektrolit tedavisi • GİS fistüllerinde spontan iyileşmeyi olumsuz etkileyen faktörler... Fistül traktının çok kısa (500mL/24 saat)
•
Fistül traktında yabancı cisim olması
•
Fistül traktı 2.5 cm'den kısa olması
•
Fistül traktı epitelize olmuşsa
Doğru cevap: A
2 2 4 4 TÜM TUS SORULAR! !
i.
1. Sıvı tedavisi.. Şoku tedavi etmek ve kan volümünü yeterli hale getirmek amaçlanır. ------------------ (YDUS MAYIS 2008)-------------------
2. Kanama yerinin lokalizasyonu 3. Müdahale planı
1. Aitmiş sekiz yaşındaki erkek hasta üç kez olan hematokezya ardından hastaneye yatırılıyor. Yatışı sonrasında hematckezyaSi uShc» şiuucui uiaıâ* devam ediyor. Yapılan fizik muayenede solukluk, taşikardi ve ortostatik hipotansiyon saptanıyor. Nazogastrik tüpten safralı sıvı geliyor. Bu hastada sıvı resüsitasyonuna haşlandıktan sonra ilk yapılması gereken aşağidakilerden hangisidir?
Hastaların çoğunluğunda melena bulunduğu için nasogastrik tüp takılma«] önemlidir. Nasogastrik aspirasyonun temiz olması Treitz ligamentinin proksimalindeki bir kanamayı ekarte eder. Şüphe varsa tüp 24 saat için midede bırakılır. İlk resüsitasyon ve stabilizasyondan sonra ilk yapılacak işlem özefagogastroduodenoskopi ile kanama yeri lokalizasyonudur. Ayrıca terapötik işlemler de endoskopik olarak yapılabilir. Doğru cevap: E
A) Anjiyografi B) Eritrosit sintigrafisi C) Rijit proktoskopi D) Kolonoskopi E) Baryumlu kolon grafisi •
Sorudaki hastada üst GİS kanaması büyük oranda ekarte edilmiştir.
* Treitz ligamanınm üst kısmından olan kanamalar... üst G İS kanamalar
•
A lt GİS kanama düşünüp öyle yaklaşmak gerekir.
* Treitz ligamanının altından olan kanamalar... alt G İS kanamaları
•
A lt GİS kanam a düşünüldüğü zaman ‘‘ilk yapılması gereken?” vurgusu ile sorulduğunda seçeneklerde varsa mutlaka re k to s k o p i (proktoskopi) işaretlenmelidir.
* En sık üst G İS kanaması nedenleri ... peptik ülser, akut gastrik mukozal lezyanlar ve ösofagus varisleridir.
•
Rektoskopi pratik olarak da çok yararlıdır; alt GİS kanamasına yol açabilecek rektosigmoid nedenleri görür ya da ekarte eder.
-
Bir diğer çok önemli katkısı da, eğer sorudaki gibi hastalarda kanama cerrahi dışı yöntemlerle durdurulamazsa veya kanama yeri bulunamazsa, acil ameliyat gerektiğinde, rektosigmoid bölgede kanama olmadığı bilinir ve körleme subtotal kolektomi yapılabilir; yani rektum korunabilir. Rektumun korunması hastanın ilerideki yaşam konforu açısından fevkalade önemlidir.
•
Alt GİS kanama ancak yavaşlar ya da durursa kolonoskopi gündeme gelmelidir.
•
Eğer bu soruda seçeneklerde rijit proktoskopi olmasa idi cevap anjiyografi olurdu.
Doğru cevap: C - ---------------- {YDUS MAYIS 2008)------------— -
* En sık üst G İS kanaması nedeni... Duodenal ülser kanaması * S tre s ülserinde patofizyolojik Bozulmuş mide mukozal kanlanması
mekanizma...
Morbiditesi ve martalitesi en yüksek olan üst G İS kanaması nedeni... Esofageal varis kanaması * Gastroösafageal birleşim yerinin hemen altında yerleşen longitüdinal mukoza yırtıkları. Aşırı derecede kusma ve öğürme sonucu gelişirler. M allory-W eiss sendromu ■ Ü st G İS kanamasını ekarte etmenin tek yolu... N/G’den gelen temiz safralı mide sıvısını görmek. * Ü st G İS knaması tanısından sonra ilk olarak... endoskopi (gastroduodenoskopi) * Tonısal yaklaşımda kontrendike olan... tetkik ve graf iler
baryumlu
* A lt G İS kanaması.. en sık masif kanama nedenleri * Erişkinler 60 yaş... A-Vmalformasyonlar
^
* Bebek ve çocuklar, adölesan ve genç e rş __ Meckel divertikülü * Ağrısız defekasyon sonrası dışkıya veya tuvalet kağıdına çizgi şeklinde bulaşan parlak kırmızı renkli kanama... Hemoroid * Dışkıyla ve mukusla karışmış şekilde kanama... İnflam atuar barsak hastalıkları
GENEL CERRAHİ ► 2 2 5 * Parlak kırmızı renkli ya da hafifçe daha koyu renkli gayta İİe karışık kanama... bistal yerleşimli polip ya da kanser * Sol ta ra fta hissedilen karın ağrısı ile birlikte kanlı ishal şeklinde dışkılama... İskemik koliti * Hematokezya şikayeti olan hastalarda alt GİS kanamalarını, üst GİS kanaması ile ayırtedebilmek için (üst GİŞ kanamalarında da rektal taze kırmızı kan olabilir) ... N/G aspirasyon * N/G aspirasyondan safralı içerik gelmesi... alt GİS kanaması * A lt GİŞ kanamasında ilk olarak yapılacak te tk ik ... rektosigmoidoskppj i * GİS fistüllerjnin operasyonlar
en
sık
nedeni... geçirilmiş
* Fistül gelişme riski en yüksek olan operasyonlar... kolonik girişimler •F is tü l tanısı için en yararlı te tkik... kontrastlı grafiler (fistülografi). * GİS fistüllerinin en önemli komplikasyonları... sepsîs, malnütrisyon ve koroziv intestinal kapsamın yaptığı deri lezyonları * GİS fistüllerinde ilk tedavi... kayıpların karşılanması amacıyla sıvı elektrolit tedavisi* * Yüksek debili proksimal fistüllerde ve pankreatik fjstüllerde standart tedavide kullanılan ilaç... octreotide * GİS fistüllerinde spontan iyileşmeyi olumsuz etkileyen fa ktö rle r... Fistül traktının çok kısa (< 2,5 cm) olması; fistül traktının epitelize olması; aktif granülamatöz barsak hastalığının bulunması; abse, yabancı cisim yarlığı; distal barsak segmentinde tıkanıklık olması; radyasyon ; anteritinin olması; nütrisyonun (-) dengede olması; fistül traktusunda tümör varlığı
226
•' v*. \ w* .X* - & , V- Ülseratif kolitte aşağıdakilerden hangisi görülmez? (Nisan-93) A) B) C) D) E)
Üveit Artrit Nekrotizan fasiit Pyoderma gangrenosum Eritema nodozum
Ülseratif kolitin ekstrakolik komplikasyonları: 1. Deri lezyonları; Eritem a nodozum , eritema multiforme, pyoderma gangrenosum, püstüler dermatit, stomatit ve aftöz ülserlerdir. 2. Gözde üveit, iritis, iridosiklit, görülebilir.
3. Kemik ve eklemlerle ilgili olarak artraiji, artrit ve ankilozan spondilit ortaya çıkabilir. 4. Karaciğerde sklerozan kolanjit, dejenerasyon ve siroz ortaya çıktığı bildirilmiştir. Nekrotizan fasiit ülseratif kolitin komplikasyonu değildir. Doğru cevap: C 16. Rektosigmoid obstrüksiyona bağlı olarak çekum perforasyonu neye bağlıdır? (Nisâri-94) A) Çekumun arka tarafının serbest olması B) Çekumun sirküler kasının olması C) Çekumun geniş olması D) Retroperitoneal olması E) Kan akımının az olması Çekum çapının geniş olması nedeniyle daha fazla basınca maruz kaldığından perforasyon sıklıkla burada oluşur. Doğru cevap: C 17. Aktif ülseratif koliti olan bir hasta son 12 saattir diyaresi kesilmiş karın ağrısı, distansiyonlu bir tabloda getiriliyor. Çekilen direkt karın grafisinde transvers kolon gazla aşırı dolu ve 9 cm çapta izleniyor. Bu hastaya aşağıdakilerden hangisi yapılmaz? (Nisan-95) A) Oral gıdanın kesilip nazogastrik dekompresyona geçilmesi B) Antikolinerjik verilmesi C) Steroid verilmesi D) Geniş spektrumlu antibiotik ve IV sıvı E) Yatak istirahati Soruda verilen bilgiler hastada toksik megakolon geliştiğini düşündürmelidir. Toksik megakoionda tedavi; o o o o o
Ağızdan beslenmenin kesilmesi İV sıvı Steroidler Antibiyotik Cevap alınmazsa acil ameliyat kolektomi)
(total
Toksik megakoionda antikolinerjik ilaçlar kontrendikedir. Baryumlu kolon grafisi de kontrendikedir. Doğru cevap: B 18. Kolorektal karsinomların yaptığı tıkanıklık en sık nerededir? (Eylül-95) A) Assendan kolon B) Transvers kolon C) Sigmoid kolon D) Çekum E) Hepatik fleksura Distal kolon ve sigmoidteki kanserler (özellikle splenik fleksuradaki) anüler tarzda gelişip obstrüksiyon yap maya meyillidir. Kabızlık ve defekasyon alışkanlığında değişme sık bir şikayettir. Hasta kısmi veya tam tıka nıklık ile başvurabilir.
Doğru cevap: C
242 4 TÜM TÖS SORULARI 19. Saplı bir kolon polipinin malîgn olduğunu en kuvvetli destekleyen bulgu hangisidir? (Eylül-96) A) Muitipl mukoza ülserleri B) 1 cm’den geniş çaplı ülser C) Lamina Propria’ya ulaşmış tümör D) Birden fazla polip varlığı E) Muskularis mukoza invazyonu
23. Aşağıdakilerden hangisinin kanserleşme ihtimali en azdır? (Nisan-97) A) Koiitis ülseroza B) Gardner sendromu C) Familial polipozis D) Juvenii polip E) Viliöz adenom
Tümörün muskularis mukozayı geçmiş olması invaziv kanser anlamına gelir. Doğru cevap: E 20. Sigmoid volvulusta tedavide Hk basamak nedir? (Eylül-96) A) Nazogastrik dekompresyon B) Acil cerrahi rezeksiyon C) Rigid sigmoidoskopla dekompresyon D) Elektif cerrahi rezeksiyon E) Baryumlu lavman ile açmak
Juvenii polip: Genelde tek olurlar ve hamartomatöz bir lezyon olarak malign potansiyel göstermezler. Ancak rekta! kanamaya ve bazan saplarından bükülerek ağrılı enfarktlara neden olabilir. Juvenii polipoziste maîignieşme ihtimali vardır. Diğer şıklardakilerin kanserleşme ihtimali mevcuttur. Doğru cevap: D
24. Kolon Ca’da TNM sınıflamasına göre duvarı tamamen invaze etmiş, parakolik lenf düğümü tutulumu olan, uzak metastaz olmayan evre hangisidir? (Eyiül-97)
Sigmoid volvuius, sol alt kadrandan başlayan ağrı, abdominal distansiyon, gaz ve gayta çıkanlamaması, çekilen ayakta direkt batın grafisinde omega bulgusu olması ile tanınır. Tedavide ilk basamak rigid bir sigmoidoskopla dekompresyondur. Düzelmezse acil ameliyat gerekir. Doğru cevap: C
A) Evre 0 C) Evre 2
B) Evre 1 D) Evre 3 E) Evre 4
Kolon Ca’da evreiendırme: Evre 1: Sadece mukoza ve submukoza tutulumu Evre 2: Tunica muskularisi geçmiş Evre 3: Lenf nodu tutulumu (+)
21. Kofovezîkal (Eylül-96)
fistülün
en
sık
sebebi
nedir?
Evre 4: Uzak organ metastazları Doğru cevap: D
A) Divertikülit B) Crohn hastalığı C) Mesane karsinomu D) Kolon korsinomu E) Üiseratif kolit
25. Rektum kanserinde en sık rastlanan semptom nedir? (Eylüi-97) A) Hematokezya C) Kilo kaybı E) Koiik ağrı
Koîovesikal fistülün en sık sebebi divertikülîttir. Doğru cevap: A
Kolovezikai fis tü l şüphesinde ilk istenecek ve en iyi görüntüleme BTdir. BT görüntüleyemezse sistoskopi yapılır.
22. Altmışüç yaşındaki erkek hastada sol alt tarafta ani başlayan ağrı, diyare, 38°C derece ateş ve iökositozu varsa, fizik muayenede ise sol alt tarafta hassasiyet ve defans tespit edilmiş ise tanı için ilk ne yaparsınız? (Nisan-97) A) Uitrason C) Anjiyografi
B) Bilgisayarlı tomografi D) Baryumlu kolon grafisi E) Gastroskopi
Divertikülit şüphesinde öncelikle BT istenir. İdeal görüntüleme yöntemi BT dir. Doğru cevap: B
B) İshal D) Tenezm
Rektum kanserinde ilk ve en sık karşılaşılan semptom kanamadır. Genelde az miktardadır ve defekasyondan sonra görülür. İnternal hemoroidi taklit eder. Tenezm de önemli bir erken semptomdur. Hasta defekasyon yaparken zorlanır ve inkomplet defekasyon hisseder. Barsak alışkanlıklarının değişmesi de sık görülen bir semptomdur. İshal ve kabızlık görülebilir. Anüler kanserlerde kabızlık, asma yaprağı görünümündeki polipoid lezyonlarda sabah diyaresi görülür. Ağrı geç bir semptomdur ve sakral pleksusun invazyonuyla oluşur. Kilo kaybı, hepatik metastazı düşündürmelidir. Doğru cevap: A 26. Kolonun adenomatöz polipleri en sık nerede yerleşir? (Eyiül-97) A) Çıkan kolon 0) Çekum
B) Transvers kolon D) İnen kolon E) Rektosigmoid
Kolonun adenomatöz poliplerinin kolondaki dağılımı, kolon kanseri dağılımına benzer; % 50 kadarı rektosigmoid, % 25'i çıkan kolon, % 15’İ inen kolon
GENEL CERRAHÎ ► 243 Tablo: Polipozis sendromları Geçiş otozomal dominant
Gardner sendromu
otozomal dominant
Turcot sendromu
otozomal resesif
Peutz Jeghers sendromu Juvenil polipozis
otozomal dominant otozomal dominant
Cronkhite-Canada Yok Sendromu
Klinik Manifestasyonlar ; Polip tipi tübuler adenomdur. Kolonun multipl adenomları Polip tipi adenomdur. kolonun multipl adenomları mide ve ince barsakta da bulunabilir; osteomlar, yumuşak ,, doku tümörleri (lipomlar, sebasöz kistler, : fibromlar, fibrosarkomlar) mezenterik fibromatozis, diş ve mandibula kistleri, teslislerin epidermal kistleri Polip tipi adenomdur - kolonun adenomları, SSStümörleri (medulloblastom, ependimom glioblastomj :' Polipler hamartomatöz. Multipl intestinal polipozis - mukokutanöz pigmentasyon - nasal ye bronşial polipler - nadiren egzositozlar, over tümörleri ve - mesane polipleri - Polipler juvenildir. - multipl intestinal hamartomlar
Doğru cevap: E 27. Kolon divertikülünde GIS kanaması mevcutsa tamda öncelikle hangisi yapılmaz? (Eylül-97) A) Üst GIS endoskopisi B) Kolonoskopi C) Baryumlu grafi D) Anjiyografî E) Rektosigmoidoskopi Kolonun divertiküler hastalığı alt GİS kanamasının en sık nedenidir. GİS kanamalarında öncelikle bir nazogastrik tüp takılır. Üst GİS kanaması ise özefagogastroduodenoskopi yapılır. Endoskopi aydınlatıcı olmaz ise anjiyografî yapılır. Alt GİS kanaması ise yapılabilecek girişimler rektosigmoidoskopi, kolonoskopi ve anjiyografidir. GİS kanamalarında baryumlu grafinin yeri yoktur.
Tedavi total ya da totale yakın kolektomi; aile üyelerinin taraması
total ya da totale yakın kolektomi; aile üyelerinin : taraması
total ya da totale yakın kolektomi; aile üyelerinin taranması komplikasyonlar için üst proksimal ince barsak GIS polip çıkarılması; kolonda adenomatöz karsinomu; pek çok polipler organda kanser varsa çıkarılması komplikasyonlar ya da tam Yok : T ;: için poliplerin çıkarılması kolorektal karsinomlar
jeneralize intestinal hamartomatoz polipozis, tırnakların distrofisi, alopesi, Yok kutanöz hiperpigmentasyon
ve % 10’u transvers kolon yerleşimlidir. Adenomiarın malignité potansiyelleri büyüklük, gelişme şekli ve epitei atipisinin derecesine göre farklılık gösterir. İki cm’den büyük adenomiarın % 47‘sinde kanser odağı bulunurken 1 cm’den küçük adenomlarda bu oran % 1’dir. Histolojik tipe göre; tübüler adenomiarın % 5’i, tübülovillöz adenomiarın % 22’si ve villöz adenomiarın % 40’ı malign transformasyon gösterir. Sesi! adenomlar, saplı adenomlardan daha malign seyididir. Bir adenomun malign hale gelmesi için en az 5 yıl, daha sıklıkla 10-15 yıl gerekir.
Doğru cevap: C
İlişkili Kanser 40 yaş itibariyle kolorektal karsinomlar 40 yaş itibariyle kolorektal karsinomlar tiroid, adrenal ye •. pankreatiko duodenal bölgenin neoplazmlan
Semptom tedavisi
28. Demir eksikliği anemisi en sık hangi lokalizasyondaki kolon kanserinde görülür? (Nisan-98) A) Çıkan kolon B) Transvers kolon C) İnen kolon D) Sigmoid E) Rektum Sağ kolon sol kolona göre daha geniştir. Sağ kolon kanserleri (çıkan kolon) ülsere tarzdadır. Bu yüzden gayta rengi değişmeksizin kronik kan kaybına bağlı , demir eksikliği anemisi oluşur. Sol kolon kanserleri genelde anüler şekilde olduğu için kolik tarz karın ağrıları ve obstrüksiyon en sık semptomlardır. Doğru cevap: A 29. En sık (Eylül-98)
kolovezikal
fistül
sebebi
hangisidir?
A) Radyasyon fistülü B) Crohn hastalığı C) Divertikülit D) Tüberküloz E) Ülseratif kolit GIS’te sindirim kanalı ile mesane arasındaki en sık fistül kolovezikal fistüldür ve en sık nedeni divertiküler hastalığın divertîkülitle komplike olmasıdır. Erkekte daha sık rastlanır. İdrarda hava ve fekal artıklar kolovezikal fistülü düşündürür. Doğru cevap: C
Appendiks, Kolon- 1 Rektum Hastalıkları ve Cerrahisi
Hastalık Familyal Adenomatöz Polipozis koli
2 4 4 < TÜM TUS SORULARI Aslında soruda tarif edilen dîvertikülittir. Divertikülit kliniği için sol taraflı appandisit ifadesi kullanılır. Soft kadran ağrısı, yüksek ateş, bazen diyare bazen da kabızlık mevcuttur. Doğru cevap: B 32. Tekrarlayan alt gastrointestinal kanaması ve tenezm yakınması olan 70 yaşındaki hastada öncelikle ne düşünülmelidir? (Nisan-99) Yukarıda ayakta direkt karın grafisi verilmiş 70 yaşındaki hastada ani başlayan gaz gayta çıkaramama, jeneralize batın hassasiyeti, distansiyon, ateş ve lökositoz varsa en olası tanı hangisidir? (EylüI-98) A) Toksik megakolon B) Sigmoid voivuius C) Ülseratif kolit D) Sigmoid kolon kanseri E) Rektum kanseri Voivuius en sık sigmoid kolonda ve daha az sıklıkta da çekumda görülür. Yaşlı hastalarda kronik kabızlığa bağlı olarak risk artar. Yukarıdaki tablo tipik olarak sigmoid volvulusa uymaktadır. D o ğ ru cevap : B
S İG M O İD V O LV U LU S V olvuiusiarın % 9 0 ’dcın fa z la s ı sigm oid volvulustur. Ayakta direkt karın graf is in d e k i tipik görüntüye Ters U veya omega bulgusu denir. Uzun ve serbest hareket edebilen bir sigmoid kolon, dar bir sigmoid m ezenter gerekir. Genellikle saatin aksi yönünde döner. Sigmoid Volvulusa Predispozan Durumlar - Ogilvie sendromu (Kolonik psödoobstrüksiyon) • Chagas hastalığı • Hipotiroidi • Perkinsem hastalığı • Antikolinerjik ilaçlar • Multipl skleroz • Skleroderma • Amiloidoz • Vissera! nöropatiler • Visseral myopatiler ■ Karın a ğrısı, kramp, d istan siyon , obstipasyon
31. Yukarıda röntgeni görülen hastada tekrarlayan sol alt karın ağrısı ve kabızlık da görülüyorsa en olası tanı hangisidir? (Nisan-99) A) Polipozis B) Divertikülozis C) Granülomatöz kolit D) Ülseratif kolit E) İskemik kolit Divertikülozis koli en fazla sigmoid kolonda görülür. Edinsel ve yalancı divertiküllerdir. İki komplikasyonu divertikülit ve kanamadır.
A) Ülseratif kolit B) Crohn hastalığı C) Kolon divertikülü D) Rektum kanseri E) İnternal hemoroid Rektum kanserinin en sık yakınması hematokezyadır, tenezm de bir diğer sık semptomdur. Doğru cevap: D 33. Ülseratif kolit ile ilgili mutlak ameliyat endikasyonu olmayan hangisidir? (Nisan 2000) A) Kanama B) Toksik megakolon C) Perforasyon D) Obstrüksiyon E) Kanserden koruyucu amaçlı kolektomi Ülseratif kolit tedavisinde sulfasalazin, sülfapiridin, asetil salîsilik asit türevleri, antibakteriyel bileşikler, kortikosteroidler ve semptomatik tedavi uygulanmaktadır. Ağır vakalarda azotiyopürin, 6merkaptopürin ve siklosporin gibi immünsüpresifler kullanılmaktadır. Megakoionla birlikte toksik kolit 24 saat içinde düzelmezse acil ameliyat endikedir. Acil ameliyat seçeneği total kolektomi ve ileostomidir. Elektif ameliyat endikasyonları, kolorektal karsinom ya da medikal tedavinin başarısız olmasıdır. Ülseratif kolitte karsinom gelişme riski kolon tutulumunun yaygınlığı ve hastalığın süresi ile ilişkilidir. Hastalar karsinom için kolostomi ve biyopsilerle takip edilirler. Ağır displazi saptanırsa yüksek kolon kanseri insidansı olduğundan profilaktik kolektomi endikedir. İdeal elektif ameliyatı ise restoratif proktokoiektomidir (total proktokolektomi, rektal mukozektomi, ileal poş ve ileal poş anal anastomoz). Doğru cevap: E 34. İleoçekal valvi normal olan hastada sigmoidde obstrüksiyon varsa, Heri dönemde perforasyon en sık nereden olur? (Nisan 2000) A) Obstrüksiyonun hemen distali B) Obstrüksiyonun hemen proksimali C) Terminal iieum D) Çekum E) Transvers kolon Rektosigmoiddeki obstrüksiyonlar, ileri dönemde kendini ileoçekal valv sağlamsa çekum perforasyonları ile belli eder.
Doğru cevap: D
GENEL CERRAHİ ► 245 35. Aşağıda verilen eşleşmelerden hangisi yanhstır? (Nisan 2001) A) Peutz Jeghers - mukoza! hiperpigmentasyon B) Gardner sendromu - osteom C) Karsinoid tümör - glossit D) Turcot sendromu - MSS tümörleri E) Behçet - Ora! ve genital ülserler Karsinoid tümörler (GİS’in en sık nöroendokrin tümörüdür); enterokromaffin hücrelerden köken alır. Tümörün salgıladığı sekresyon ürünlerinin (serotonin ve diğer vazoaktif aminlerin) sistemik dolaşıma katılmasıyla, karsinoid sendrom oluşur. Bu da kendini epizodik flushing, wheezing, ishal ve kardiyak semptomlarla karakterize bir tabloyla gösterir. Glossit görülmez. Diğer şıklardaki eşleştirmeler doğrudur. Doğru cevap: C 36. İdrarında gaita görülen 50 yaşındaki hastanın kolonoskopisinde kolovezikal fistül tespit edilmiştir. En olası teşhis nedir? (Nisan 2001)
38. Bir önceki (37 numaralı) soruda bahsedilen hastaya ilk önce aşağıdakilerden hangisini yaparsınız? (Nisan 2001) A) Laparoskopi B) IVP C) Sistoskopi D) Sigmoidoskopi E) Hemen ameliyat yapılır, laparotomiye göre karar verilir Eğer sigmoid volvulus düşünülen bir hastada strangülasyon bulguları (ateş, - karında yaygın hassasiyet, taşikardi, lökositoz) yoksa rijid veya fleksibl sigmoidoskop ile kolonun detorsiyonu denenir. Doğru cevap: D 39. Kolorektal poliplerde malign aşağıdakilerden hangisinde en (Nisan 2001)
potansiyel yüksektir?
A) İnfiamatuar polip B) Juvenil polip C) Metaplastik polip D) Villöz adenom E) Tübüler adenom Kolonik polipler; mukozal yüzeyden orijin alırlar.
A) Crohn C) Anjiodisplazi
B) Divertikülit D) Kolon Ca E) Ülseratif kolit
Divertiküller; kolon duvarının kese benzeri protrüzyonudur. En çok arterlerin kolona girdikleri yerlerde görülürler. En sık sigmoid kolonda, en az rektumda görülür, en sık eşlik ettiği hastalık spastik kolondur. Sigmoid divertiküler hastalığın komplikasyonları kanama ve divertikülittir. Divertikülit genellikle lokal inflamasyon ya da mikroabse formasyonuyla ilişkilidir. Sık klinik bulguları; abdominal ağrı, hassasiyet, konstipasyon, diare, abdominal distansiyon, ateş ve lökositozdur. Tanıda; BT yararlıdır. Fistül oluşumu daha çok sigmoid kolonda görülür. Kolovezikal fistüller erkeklerde sıktır. GIS ile mesane arasında en sık fistüldür. Kolovezikal fistülün en sık sebebi divertikülittir. Pnömatüri ve fekalüri patognomonik bulgulardır. Kolovezikal fistül şüphesinde öncelikle BT istenir; tanı konmazsa sistoskopi yapılır. Doğru cevap: B 37. Aitmışbeş yaşında erkek hasta karında şişme, kusma ve karın ağrısı ile acile geliyor. Fizik muayenede distansiyon ve duyarlılık bulunmaktadır. Ayakta direkt batın grafisinde sol tarafı kaplayan ters U şeklinde geniş barsak ansı görülmektedir. Bu tabloya neden olan hastalık en yüksek olasılıkla hangisidir? (Nisan 2001) A) Sigmoid volvulus B) Rektum tümörü C) İnen kolon tümörü D) Toksik megakoion E) İnvajinasyon Tablo sigmoid volvulustur.
Doğru cevap: A
Hiperplastik polipler; premalign değildir. Erişkinlerde en sık gözlenen poliptir. Juvenil ya da retansiyon polipleri esas olarak çocuklarda gelişir. Multipl juvenil polipozis sendromunda adenomatöz poliplerden gelişen adenokarsinom insidansı yüksektir. Adenomatöz polipler ise neoplastik polipler olup malign potansiyel taşırlar. En sık görülen ama oransal olarak en az kanserleşen tübüler adenomlar, en nadir görülen ama oransal olarak en çok kanserleşen ise villöz adenomlardır. Tübülövillöz adenomlar ise aradadır. Saplı kolon poliplerin malign olduğunu destekleyen eri kuvvetli bulgu muskularis mukoza invazyonudur. Villöz adenomlarda sulu diyare, potasyum kaybı ya da aşırı mukus sekresyonu görülebilir. En çok malignleşen polip tipidir. Adenomatöz poliplerinin tedavisinde sulindak etkilidir. Doğru cevap: D 40. Peutz-Jeghers sendromunun olmayan hangisidir? (Eylül 2001)
özelliklerinden
A) Mukokutanöz pigmentasyon B) Multipl polip C) Osteom D) Kolik ağrı E) fntussepsiyon Peutz-Jeghers sendromu, mide ince barsak ve kolonda multipl hamartamatöz poliplerin bulunduğu otozomal dominant konjenital bir hastalıktır. Poliplere bağlı kolik ağrı vardır. Çocuklarda intussussepsiyona neden olabilir. Ağız mukozası, dudaklar, eller ve genital bölgede melanin pigmentasyonu vardır. Peuts-Jeghersdeki polipler hamartomatöz niteliktedir ve malignleşme göstermez.
246 4 TÜM TUS SORULARI
Ostaomlar ve adenomatöz Gardner sendromunda izlenir.
polipler
özellikle
Turcot sendromunda MSS tümörleriyle birlikte GİS’te adenomatöz polipler bulunur. Doğru cevap: C 41.
Hangisi kolon kanseri gelişiminde rol oynayan yüksek risk faktörlerinden biri değildir? (Nisan 2002) A) Başka bir organda adenokanser bulunması B) Aile öyküsünde kolorektal kanser ya da polip olması C) Ailesel adenomatöz polipozis varlığı D) 10 yıldan uzun süredir ülseratif kolit varlığı E) 50 yaşın üzerinde olma Kolon karsinomu için risk faktörleri; » İleri yaş • İnflamatuar barsak hastalığı • Ailede kolon karsinomu ya da adenomu öyküsü • Ailesel kolon kanseri öyküsü • Familyal polipozis sendromu • Meme ve genital karsinom öyküsü (Lynch sendromu - II) • Peuts-Jeghers sendromu
Doğru cevap: A
42, Aşağıdakilerden hangisi kolon kanserlerinin tanısında öncelikle yapılması gereken tetkiklerden bir değildir? (Nisan 2002) A) Bilgisayarlı tomografi B) Abdominal ultrasonografi C) Rektosigmoidoskopi D) Baryumiu kolon grafısi E) Kolonoskopi Kolorektal karsinomlarm % 55-60’mın rektosigmoid bölgede olduğu göz önünde bulundurulursa proktosigmoidoskopinin önemi daha iyi anlaşılır. Rijid sigmoidoskop ile 25 cm, fleksibl sigmoidoskopi ile 60 cm’lik barsak kısmı incelenebilir. Bu yolla biyopsi yapılabileceği gibi başka lezyon olup olmadığı da saptanır. Kolonoskopi tüm kolonun incelenebilmesine olanak sağlayan bir yöntemdir. Biyopsi yapılabilmesi yanında senkron olabilecek başka karsinomun da tanımlanmasına olanak sağlar. Baryumiu kolon grafisî de tüm kolonun görüntü lenmesine olanak sağlayan bir yöntemdir. Rektal karsinomlarda dikkatle uygulanmalıdır. Çift kontrast tekniği ile daha iyi sonuçlar elde edilir. Lezyonun bar sak duvarındaki durumuna göre görüntü verir. Polipoid tek duvarı ilgilendiren lezyonlarda fümen içine uzanan kitle görülür. Skiröz veya annüler lezyonlarda ise elma yeniği görünümü vardır. Bu görünüm tipiktir. Baryumiu kolon grafisi fıstülizasyon ve perforasyon gibi komp likasyonları da gösterir. Ayrıca karsinoma ek olarak polip olup olmadığı da saptanır.
GENEL CERRAHİ ► 2 4 7 Baryumiu kolon grafisi dışında akciğer grafisi bilgi sayarlı tomografi hastalığın evresi ile ilgili bilgi '/erir. Akciğer grafisi, ile akciğer metastazı olup olmadığı değerlendirilir. Rektal karsinomlarda rektal ultrasonografî tümörün duvarda yaptığı invazyon ve çevre lenf düğümleri hakkında çok değerli bilgiler verir. Doğru cevap: B
Transrektal USG rektum kanserlerinin duvar invazyonunu ve lenf nodlarımn gösterilmesinde etkin bir yöntemdir. 43. Dentat çizginin altında yerleşen bir anal kanal epidermoid karsinomu en sık hangi lenf düğümlerine metastaz yapar? (Nisan 2002) A) Superior rektal C) Obturator
B) İnternal pudental D) Hipogastrik E) İnguinal
Anal kanal squamöz karsinomları genellikle nonkeratinize tiptir. Diğer benign anal kanal hastalıklarının muayenesi sırasında tesadüfen saptanır. Dentat çizginin altında yerleşen kanserler inguinal nodlara metastaz yapar. Dentat çizginin üzerindekiler ise süperior rektal, internal, pudental, hipogastrik veya obturator lenf nodlarına yayılır. En sık uzak metastaz karaciğeredir. Doğru cevap: E 44. Halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleriyle başvuran 64 yaşındaki bir erkek hastada fizik muayenede patolojik bulgu saptanmamıştır. Laboratuvar incelemelerinde serum demir düzeyi düşük, transferin düzeyi yüksek, gaytada gizli kan pozitif olarak bulunmuştur. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2002) A) Crohn hastalığı B) Divertiküiozis G) Sağ kolon tümörü D) Sol kolon tümörü E) İnflamatuar bağırsak hastalığı •
Sağ kolon kanserleri geç dönemde obstrüksiyona yol açarlar.
•
Sağ kolon kanserleri gizli kanamaya neden olabilir.
•
Sol kolon kanserleri obstruksiyonuna çok daha sık neden olur.
•
ilk muayene yöntemi rektal tuşedir.
•
Baryumiu lavman sonrası çekilen grafide elma yeniği manzarası vardır.
•
IVP, BT, AC grafisi, USG ve MRI ‘da yapılabilir.
•
Metan gazı kolon kanserlerinde marker olarak kullanılır. Pozitron-Emisyon tomografi (PET): Kolorektal karsinomların pelvik nüksünü göstermede oldukça etkili bir yöntemdir.
•
•
CEA nüksü göstermesi açısından faydalıdır.
•
Tedavide sağ ya da sol hemikolektomi uygulanır.
•
Evre III kanserlerde kemoterapi sağkalımı uzatır.
Doğru cevap: C 45. Aşağıdaki kolonik lezyonlardan hangisinin maiignite riski en düşüktür? (Nisan 2003) A) Villöz adenom B) Famiiyal poiipozis C) Hiperplastik polip ...D) Dlseratif kolit E) Adenomatöz polip Hiperplastik polipler hamartomatozdur ve kanser riskiyoktur. En yüksek kanser riski ise villöz adenomdadır. Doğru cevap: C 46. Aşağıdakilerden hangisi kolovezikal oluşmasına en sık neden olur? (Eylül 2003) Divertikülit C) Travma
A)
fistül
B) İntraabdominal abse D) Kolon kanseri E) Radyasyon enteriti
Kolovezikal fistül divertikülitin nadir bir komplikasyonudur. Kolovezikal fıstülün en sık nedeni ise divertiküiittir. Doğru cevap: A 47. Demir eksikliği anemisi olan 75 yaşındaki bir erkek hasta son altı ay içinde 5 kg zayıflama ve karın ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Gaitada gizli kan pozitif olarak saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı hangisidir? (Nisan 2005)
aşağıdakilerden
A) Mide ülseri B) Duodenal ülser C) İnce bağırsakta arteriovenöz malformasyon D) Sağ kolon kanseri E) Sigmoid kanser Doğru cevap: D 48. Bir önceki (47 numaralı) soruda sözü edilen hastada tanıyı kesinleştirmek için öncelikle aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? (Nisan 2005) A) B) C) D) E)
Gastroskopi Mide-duodenum grafisi İncebağırsak pasaj grafisi Ultrasonografı Kolonoskopi
Demir eksikliği anemisi, ileri yaş, kilo kaybı, karın ağrısı ve gaytada gizli kan testi pozitifliği sağ kolon yerleşimli kanserler için tipiktir. Tanıda kolonoskopi yapılmalıdır.
HEREDİTER NONPOLİPOZİS KOLON KANSERİ (HNPKK) 1984’de Dr. Henry Lynch tarafından tanımlanmıştır. HNPKK yaklaşık olarak tüm kolon kanserlerinin % 6’sında görülmektedir.
248 4 TÜM TUS SORULARI
Sekonder depozitlere bağlı etkiler Obstrüktiif sarılık (portal hepatise basıya bağlı)
Retroperitoneal lenf nodu tutuiumuna bağlı; Ureter obstrüksiyonu Duodenal obstrüksiyon
Rektal kan kaybı Barsak alışkanlığında değişme Kolik ağrı, obstrüksiyon Mukuslu gayta internal fistül Perforasyon/peritonit
Sistemik etkiler Yaygın karaciğer ve/veya diğer metastazlar: Halsizlik Anoreksi Kilo kaybı
Tenesmus/kanama/mukus Diyare (sıvı deplesyonu) Hipokalemi Sakral pleksus infıltrasyonuna bağlı lokal ağrı
Şekil: Kolorektal kanserin semptom ve bulguları Otozomal dominant geçer. HNPKK’li hastalarda gelişen kolon tümörlerinin ortak özellikleri, genç yaşta ortaya çıkması (~ 45 yaş), proksimal yerleşim (% 70 sağ kolon), musinöz adenokarsinomların sık görülmesi, senkron ve metakron kanserlerin sık görülmesidir. Tüm bu kötü prognostik işaretlere rağmen ameliyat sonrası seyir iyidir. Polipozis yoktur. Lynch i'de sadece kolon kanseri vardır; Lynch H'de kolon kanserine ek olarak ekstrakoionik kanserler (endometrium ca, över ca, üreter ve renal pelvisin transitional ca, mide ca, ince barsak ve pankreas ca) de bulunur. Lynch’li ailelere ait bireyler 25 yaşında başlanarak 2 yılda bir, 35’den sonra ise her yıl kolonoskopi ile taranır. Lynch H’de ek olarak 25’den itibaren endometrium vakum küretaj yapılır. Över ca anamnezi olan ailelerde tarama testlerine pelvis USG ve CA-125 de eklenir.
KOLON KANSERİ ETİYOLOJİSİ Diyette fazla miktarda doymamış hayvansal yağ ve aşırı doymuş bitkisel yağ (mısır, ayçiçeği) kullananlarda kolon kanseri riski artar. Selenyum ve karotenoidler koruyucudur. Liften zengin beslenme koruyucudur. Koiorektal kanser sanayileşmiş ülkelerde daha sık görülür. Ülseratif kolitte 10 yıl devam eden hastalıkta kanser riski %10’dur. Yirmi yıldan fazla devam eden Crohn hastalığında koiorektal kanser riski %7’dir. Crohn’da özellikle fibrotik darlıkların olduğu bölgelerde daha fazla gelişir.
KOLOREKTAL KANSER RİSKİNİN ARTTIĞI DURUMLAR Yaşın 50’den büyük olması
Premalign durumlar • 10 yıldan fazla süren ÜK • Striktür yapan Crohn hastalığı • Familiya! Adenomatöz Polipozis • Herediter non polipozis kolon kanseri sendromu • Özgeçmişte kolon polipleri • Ailede Koiorektal Polip Veya Kanser Hikayesi
İN SİD A N S Koiorektal kanserler kanserleridir.
GIS’in
en
sık
görülen
Kadınlarda meme kanserinden sonra kansere bağlı ölümler sıralamasında 2., erkeklerde ise akciğer ve prostattan sonra 3.’dür. Rektum kanseri erkeklerde, kadınlarda biraz daha sıktır.
kolon
kanseri
ise
SEM PT O M VE BU LG U LA R Rektal kanama, barsak alışkanlığında değişme, karın ağrısı; koiorektal karsinomlu hastaların en sık hekime başvurma nedenleridir. Sigmoid kolon yerleşimli tümörler daha çok obstrüksiyon yapmaya meyillidir. Sol kolon daha dardır. Kanserleri anüler tarzdadır. En sık semptomları kolik tarzı ağrı ve obstrüksiyondur. Gaitada gizli kan, sağ ait kadran ağrısı, sağ alt kadranda palpabl kitle sağ kolon kanseri triadı olarak bilinir. Sağ kolon kanserleri ülsere lezyonlardır. Postmenopozal kadında veya erişkin erkekte demir eksikliği anemisi görüldüğü zaman akla koiorektal kanser, özellikle sağ kolon kanseri gelmelidir. Daha az görülen semptomlar ateş ve kilo kaybıdır. Streptokokkus bovis bakteriyemisi kolorektal kanser düşündürmelidir. Hastaların yaklaşık % 10’u obstrüksiyonla,
yine
GENEL CERRAHİ ► 2 4 9
Prosedür Direkt karın grafisi Tc- eritrosit sintigrafisi Anjiyografi Baryumlu lavman Ultrasonografi
Abdomen BT
Abdomen MRI
Fleksibl sigmoidoskopi Laparoskopi
Tablo: Kolonun radyolojik ve endoskopik değerlendirilme Dezavantajları Avantajları Gaz ve kalsifikasyonları belirler,ayakta filmlerle hava sıvı Az sayıda spesifik özelliği vardır seviyeleri ve serbest intraabdominal hava belirlenebilir. Aralıklı kanayan lezyondan aktif kanamanın saptanması. Kanayan lezyonun anatomik olarak tanımlanması ancak lokalizasyonunun iyi yapılamaması. Uzun zaman alır 0.1 ml/dk lık kanamaları tanır. Kanama hızı 0.5 ml/dak dan büyükse kanayan lezyonlar Aktif kanayan lezyonun gösterilmesi ve lokalizasyonu görülebilir. Büyük dozlarda IV kontrast maddelerin Terapötik girişim opsiyonları kullanılması gereklidir. Kontrast yüklenmesi nedeniyle Kitle lezyorifarımn vasküiaritesinin tanımlanması : v tekrarlanamaz Superfisial rektal ve mukozal lezyonlar görülemeyebilir. Polipler, fistüller, divertiküller ve yapısal değişiklikleri Anjiyoplastik lezyon gösterilemez. Kompetan anal gösterebilir. ••• sfinkter gereklidir. Suda çözünen kontrast madde kullanılabilir. Sıvı dolu lezyonlann, safra kanallarının ve safra Barsak gazı görüntüyü : bozar, barsak iyi kesesi taşlarının incelenmesi mümkündür. Doppler görüntülenemez. akımı gösterebilir. İntraoperatif ya da intraluminal kullanılabilir. İyotlu kontrast maddeye karşı allerjik reaksiyonlar... Anatomik tanımlamalar, barsak kalınlığının Radyasyon maruziyeti... görüntülenmesi, aortun, retroperitonun, mezenterin Kontrast kullanılmadan barsak iyi görüntülenmesi, yoğunluk değişikliği difüz parankimal görüntülenemez.Optimal görüntüleme için yağ hastalığın doğasına işaret edebilir. tabakaları gereklidir. Eşliğinde iğne aspirasyonu ya da drenaj yapılabilir. Anatomik tanımlamalar, hepatik tümörlerin sensitif olarak saptanması Hasta koopere olmalıdır : ^ Damarlardaki açıklık ya da akımın belirlenmesi Radyasyon maruziyeti yoktur Tüm kolon mukozasının direkt görüntülenmesi Barsak hazırlığı ve sedasyon gereklidir Biyopsi, polipektomi, elektrokoter ve lazerle kanama Aktif alt gastrointestinal kanama muayeneyi sınırlar tedavisi yapılmasına izin verir. Anjiodisplastik lezyonlar belirlenebilir. İntraabdominal içeriğin direkt görüntülenmesi :: İnvazîftir, genel anestezi gerektirir Terapötik prosedür uygulanabilir.
azımsanmayacak kadar hasta tümör perforasyonu ile acil olarak başvurur. Tümör hangi segmenti tıkarsa tıkasın perforasyon genellikle en geniş çapa sahip çekumda olur. Bazan kolorektal kanserlerin ilk bulgusu metastatik hastalık olabilir. En sık metastaz portal ven yolu ile karaciğeredir. Doğru cevap: E 49. Genel olarak kolorektal tümör metastazlarının bölgesel lenf düğümlerindan sonra en sık görüldüğü organ aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2005) Ä) Akciğer B) Kemik C) Karaciğer D) Adrenal E) Beyin Kolorektal kanserler de bütün GİS kanserleri gibi en sık çevre lenf düğümlerine yayılır. Hematojen olarak da vena porta yolu ile en fazla karaciğere gider. Doğru cevap: C
50.
Aşağıdakilerden hangisi herediter nonpolipozis kolon kanseri tanısı için gerekli kriterlerden biri değildir? (Eylül 2005) A) Hastanın en az 3 akrabasında kolon kanseri olması B) Etkilenen akrabalarından en az birinin birinci derece yakınlığı olması C) İki soy (jenerasyon) boyunca hastalığın var olması D) Tümör odağının birden fazla olması E) Akrabalarından en az birinde 50 yaşından önce hastalığın görülmesi Herediter nonpolipozis kolorektal kanser sendromu tanısı için Amsterdam kriteleri tanımlanmıştır: -
En azından birisi diğerine göre birinci derece akraba olan en az üç akrabada histolojik olarak doğrulanmış kolorektal kanser olması
-
En az iki ardışık kuşakta görülüyor olması
-
Kolorektal kanserlerden en az birinin 50 yaşından önce saptanmış olması
Doğru cevap: D
250 4 TUM TUS SORULARI 51. Seksen iki yaşındaki erkek hasta karın sol ali kadranında ağrı nedeniyle acil servise başvuruyor. Öyküsünden 2 günden beri giderek şiddetlenen karın ağrısı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede ateşinin 38,9°C olduğu belirleniyor, sol alt kadranda hassasiyet ve defans dışında patolojik bulgu saptanmıyor. Laboratuar incelemelerinde lökosit sayısı 13.000/mm3 olarak saptanıyor. Bu hastanın ayırıcı tanısında aşağıdaki hastalıklardan hangisi en az düşünülmelidir? (Eylül 2005) A) Divertikülit B) Kolon tümörü C) învajinasyon D) Sigmoid volvulus E) İskemik kolit Soruda tipik bir divertikülit vakası tanımlanmaktadır. Sigmoid kolon tümörü de benzer bir klinik tabloya neden olabilir. En düşük olasılık ise invajinasyondur.
55.
Kolon kanseri ameliyatı geçiren bir hastanın takibinde, aşağıdakilerden hangisi ilk 2 yılda her 3 ayda bir mutlaka yapılmalıdır? (Nisan 2007) A) Karsinoembriyojenik antijen tayini B) Kolonoskopi C) Abdominal bilgisayarlı tomografi D) Tam kan sayımı E) Akciğer röntgeni Kolon kanseri nedeniyle ameliyat sonrası takipte CEA ilk 2 yıl içerisinde her 2-3 ayda bir olacak şekilde takip bakılmalıdır. Kolonoskopi ameliyattan genellikle 1 yıl sonra yapılır, normal ise her 3-5 yılda bir tekrar edilir. Tomografi rutin olarak kullanılmaz ama CEA yüksekliğinde faydalı olabilir.
Doğru cevap: A 56. Rektosigmoid bileşkede tam intestinai obstrüksiyona neden olan adenokarsinom saptanan bir hastada intestinai perforasyon bulguları görülüyor.
Doğru cevap: C
Aşağıdakilerden hangisinin perforasyon bölgesi olma olasılığı en yüksektir? (Eylül 2007)
52. Bir önceki (51 numaralı) soruda sözü edilen hastanın tanısını kesinleştirmek için en uygun radyolojik yöntem aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2005)
A) Rektum B) Sigmoid kolon C) Splenik fleksura D) Çekum E) Terminal ileum
A) Bilgisayarlı tomografi B) Abdominal ultrasonografi C) Magnetik rezonans görüntüleme D) Çift kontrastlı kolon grafisi E) Direkt karın grafisi Divertikülit şüphesinde BT istenir. Doğru cevap: Â 53. Aşağıdakilerden hangisi ülseratif kolitte gözlenen tipik bulgulardan biri değildir? (Nisan 2006) A) Rektal kanama B) Perianal hastalık C) Diyare D) Kilo kaybı E) Anemi
Daha önce de sorulmuş olan güzel bir mantık ve yorum sorusu. Kolonun en dar yeri sigmoid, en geniş yeride çekumdur. Obstrüksiyon esnasında en yüksek basınç en geniş yerde oluşacağı için kolon genellikle çekumdan perfore olur. Doğru cevap: D 57. Zaman zaman kolik tarzında abdominal ağrısı olan 40 yaşındaki bir kadın hastada çekilen ince bağırsak grafisinde poliplere sekonder intususepsiyon görülmüştür. Yapılan rektoskopik incelemede rektumda da polip bulunan hastanın fizik muayenesinde yüzde pigmentasyon, génital bölgede bir tümör ve karın bölgesinde hassasiyet saptanmıştır.
Doğru cevap: B 54. Soliter rektal ülser aşağıdakilerden hangisine yol açmaz? (Nisan 2007) A) Rektal kanama B) Ağrı C) İnternal intususepsiyon D) Perianal fistül gelişimi E) Mukuslu dışkılama Soliter rektal ülser sıklıkla internal intusepsiyonla birliktedir. Komplikasyon olarak; ağrı, kanama, mukuslu akıntı, karşımıza çıkabilir. Perianal fistül anorektal abselere bağlı gelişir. Doğru cevap: D
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2008) A) Klasik tip ailevi polipozis B) Juvenil polipozis sendromu C) Gardner sendromu D) Turcot sendromu E) Peutz-Jeghers sendromu Soruda Peutz-Jeghers tanımlanmaktadır. Doğru cevap: E
GENEL CERRAHİ ► 251 anormallikleri açıklamak üzere son yirmi yılda yoğun araştırmalar yapılmıştır.
58. Kolon kanseri açısından risk faktörü olmayan bireylerin taramaları nasıl yapılmalıdır? (Nisan 2008) 50 yaşından sonra yıllık kolonoskopi 40 yaşından sonra tümör belirteçlerinin bakılması 50 yaşından sonra yıllık gaitada gizli kan tayini 50 yaşından sonra yıllık fleksibl sigmoidoskopi 40 yaşından sonra 2 yılda bir baryumlu kolon grafisi
*
Mutasyonlar onkogenlerin aktivasyonuna (K-ras) ve/veya tümör süpresör genlerin inaktivasyonuna (APC, DCC, P53) neden olabilir. Adenomatöz poliplerden kolorektal kanserlerin bu mutasyonların birikimi ile geliştiği düşünülmektedir.
•
Kolon kanseri için çeşitli risk gruplarına ait bireylerde tarama yöntemleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. Görüldüğü gibi ortalama riskteki insanlar için tek bir seçenek yoktur. Bunların içinde maliyet etkinliği en uygun olan yıllık gaitada gizli kan tayinidir. Gaitada gizli kan pozitif olanlara da kolonoskopi yapılır.
APC geni b ir tüm ör s ü p re s ö r ge n ’d ir. Bu gendeki mutasyon normal epitsiden dispSastik epitel ve erken adenom gelişmesine yol açar. Polip oluşumunun başlaması için her iki allelde de mutasyon gerekir. APC inaktivasyonu tek başına kanser gelişimi ile sonuçlanmaz.
9
K-ras bir protoonkogendir. Sadece bir allelindeki mutasyon hücre döngüsünü bozar. Kontrolsüz hücre bölünmesine yol açtığı düşünülmektedir. Erken adenomdan intermediate adenoma geçişten sorumludur.
•
DCC bir tümör süpresör gendir ve malign dejenerasyon için her iki allelin de kaybı gerekir. DCC gen ürünün rolü tam anlaşılamamıştır ama hücre diferansiyasyonuna katılıyor olabilir. DCC mutasyonu kolorektal kanserli hastaların %70’ten fazlasında bulunur ve prognozu olumsuz etkileyebilir. DCC mutasyonu intermediate adenomdan geç adenoma geçişten sorumlu tutulur.
*
P53, bir grup kanserde karakterize edilmiş tümör süpresör gendir. Onarılamayacak genetik hasarları olan hücrelerin apoptozisinin başlamasında zorunlu görülmektedir. P53’îe mutasyonlar kolorektal kanserli hastaların % 75’inde bulunur. P53 mutasyonu ise geç adenomdan kanser gelişiminden sorumludur.
A) B) C) D) E)
Doğru cevap: C 59. Aşağıdakiierden hangisi ülseratif kolitte cerrahi tedavi endikasyonlarından biri değildir? (Eylül 2008) A) Uzun dönemli tıbbi tedaviye yanıt alınamaması B) Aralıklarla gastrointestinal sistem kanaması varlığı C) Displazi gelişimi D) Toksik megakoion E) Çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği Ülseratif kolitte en sık ameliyat endikasyonu hastalığın tıbbi tedaviye yanıt vermemesidir. Ülseratif kolitte 10 yıl geçtikten sonra kanser gelişme riski belirgin artar. Bu kişilere belli aralıklarla kolonoskopi ve kolonda çeşitli yerlerden biyopsiler alınması önerilir. Patolojik incelemede displazi saptanırsa kolon kanseri riski çok yükselmiştir; ameliyat gerekir. Toksik megakolonda önce medikal tedavi denenir; cevap alınmazsa acil ameliyat yapılır. Çocukta büyüme gelişme geriliği de görülmemekle birlikte şayet olursa endikasyonudur.
çok sık ameliyat
Aralıklarla gastrointestinal sistem kanaması varlığı ülseratif kolitin en sık semptomudur (hematokezya veya kanlı diyare). Şayet ameliyat endikasyonu olsa idi, neredeyse tüm ülseratif kolit hastalarını ameliyat etmek gerekirdi. Elbette masif kanama, akut kanama medikal tedaviye cevap vermezse ameliyat endikasyonudur. Doğru cevap: B 60. Kolorektal kanserlerin gelişiminin ilk evresi olan normal epitelin displastik epitele dönüşümünde rol oynayan tümör supresör gen aşağıdakiierden hangisidir? (Eylül 2008) A) K-ras C) APC
B) DCC D) p53 E) DPC4
•
Kolorektal kanser ve adenomların gelişimi ve ilerlemesi ile ilişkili genetik defekt ve moleküler
Doğru cevap: C 61. Altmış beş yaşında bir erkek hasta 4 gündür devam eden karın ağrısı ve kabızlık şikâyetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede vücut sıcaklığı 38.5°C olarak ölçülüyor, palpasyonda karnın sol alt kadranında daha belirgin olan duyarlılık ve dolgunluk saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde lökosit sayısı 12 500/mm3 olarak bulunuyor. Ayakta çekilen direkt karın grafisinde kolonda gaz ve ince bağırsaklarda birkaç hava-sıvı düzeyi görülüyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakiierden hangisidir? (Nisan 2009) A) Çekum volvulusu B) Sigmoid divertikülit C) Ülseratif kolit D) Gastroenterit E) Mezenter vasküler olay Benzerleri geçmişte defalarca sorulmuş çok kolay bir soru daha... Sigmoid divertikülit tarif edilmektedir.
Doğru cevap: B
2 5 2 4 TÜM TUS SORULAR! 62. AşağıdakiSerin hangisinde kolon kanseri gelişme riski en düşüktür? (Nisan 2009) A) Gardner sendromu B) Familyal polipozis C) Viliöz adenom D) Ülseratif kolit E) Hamartomatöz polip
❖
Hastalar kramp tarzında karın ağrısı, distansiyon, obstipasyon yakınmaları ile başvurur.
❖
Hastaların çoğunda, daha önceleri geçirilen karın ağrısı ve distansiyon atakları öyküsü vardır.
❖
ADKG’lerinde ters II, omega işareti veya kahve çekirdeği görüntüsü tipiktir. ADKG ile tanı konulamayan hastalarda kontrastlı lavmanlar tanı koydurucu olabilir ama gangren şüphesi olanlarda yapılmamalıdır. Baryumlu lavman ile çekilen grafilerde baryum sütunun giderek inceldiği ve bir obstruksiyon noktasında sonlandığı görülür. Bu görünüme “kuş gagası deformftesi” denir.
❖
Yine benzerleri geçmişte bir çek defe sorulmuş bir başka soru. Kolon poliplerinin kanserleşme risklerini ve kolon kanseri için premalin hastalıkları iyi bilmek gerekiyor. ❖
Peritonit yoksa sıvı tedavisini takiben rijîd sigmoidoskopi yapılmalıdır.
❖
Adenomatöz polipler dışındaki kolon poliplerinde kanserleşme riski çok düşük olduğu/olmadığı söylenebilir.
Eğer gangrenden şüpheleniliyorsa veya peritoneal iritasyon bulguları varsa redüksiyon denenmemeli ve hasta ameliyat edilmelidir.
❖
Rijid sigmoidoskop ile ulaşılamayan volvulus redüksiyonu için fleksibl sigmoidoskopi veya kolonoskopi kullanılmaktadır.
Ülseratif kolitte de özellikle 10 yıldan sonra kanse riski belirgin artar.
❖
Detorsiyonun sağlanamaması, kanlı akıntı veya mukozal îskemi bulgusu strangülasyon veya gangren geliştiğine işaret eder. Bu durumda sigmoidoskopi sonlandırılmalı ve hasta acil ameliyata alınmalıdır.
Adenomatöz polipler kanserleşme riski olan poliplerdir. Bunların içinde yüzde olarak en çok kanserleşen viliöz adenomlar, en az kanserleşen ise tübüier adenomlardır. Tübülovillöz adenomlar aradadır.
Doğru cevap: E 63. ve 64. SORULARI AŞAĞIDAKİ BİLGİLERE GÖRE CEVAPLAYINIZ. Yetmiş iki yaşında bir erkek hasta aniden başlayan karın ağrısı, kusma ve gaz-gaita çıkaramama şikâyetleriyle acil servise başvuruyor. Akut karın bulguları olmayan hastanın çekilen ayakta direkt karın grafısi aşağıda verilmiştir (ADKG’de ters U veya omega belirtisi olarak adlandırılan sigmoid volvulus bulgusu vardır). 63. Bu hastada öncelikle aşağıdakilerden düşünülmelidir? (Eylül 2009)
hangisi
A) Ülseratif kolite ikincil toksik megakolon B) Granülomatöz kolit C) Sigmoid volvulusu D) Rektum kanseri E) Divertikülit Doğru cevap: C
Doğru cevap: C 65. Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (Lynch sendromu) ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? (Eylül 2009) A) Kanserlerin çoğu rektosigmoid bölgede yerleşir. B) Kanser genellikle daha genç yaşlarda ortaya çıkar. C) Senkron ve metakron kanser insidansı normalden yüksektir. D) Kolorektal kanserlerin ortalama % 5-10 unu oluşturur. E) Endometriyum kanseri görülme oranı yüksektir. Herediter nonpolipozis kolon kanseri (Lynch sendromu) TUS’da daha önce de sorulmuştu... ❖
Herediter kolorektal kanser sendromiarımn en sık görülenidir.
❖
Otozomal dominant kalıiıiırlar ve ortalama 40-45 olmak üzere erken yaşlarda kolorektal kanser gelişimi ile karakterizedir.
❖
Kanserler sporadik kolorektal kanserlere göre daha sık proksimal kolonda görülür ve gelişen kolorektal kanserler daha sıklıkla kötü diferansiasyon gösteren ve musin üreten kanserlerdir.
❖
Taşlı yüzük hücreli kanserler de daha sık görülür. Daha kötü prognoz göstergesi olan bu özelliklere rağmen, daha iyi prognoza sahiptirler.
❖
Sendromun fenotipik belirleyici özellikleri olmadığı için standart klinik tanımlama için Am sterdam kriterleri kullanılmaktadır.
64. Sıvı resusîtasyonu yapılan bu hastanın tedavisinde öncelikli olarak ne yapılmalıdır? (Eylül 2009) A) Nazogastrik dekompresyon ile izlem B) Antibiyotik tedavisi ile izlem C) Sigmoidoskop/koîonoskopi eşliğinde rektal tüp ile dekompresyon D) Acil bağırsak rezeksiyonu E) Acil ileostomi Sigmoid Volvulus ❖
Sigmoid volvulus, tüm volvulusların yaklaşık % 90'nını oluşturur.
GENEL CERRAHİ► 253 Tablo: İnflam aluar b arsak hastalıklarının özellikleri Crohn
Üiseratif kolit Lokalizasyon
Rektum, sol kolon
Herhangi bir yer; en sık terminal ileum, çekum
Rektal tutulum
Hemen daima .
Yaklaşık %50
Fistül
Nadir
Sık
Ülser
Düzensiz yapıda, yaygın tutulum
Kaldırım taşı görünümü
Darlık
Nadir (karsinom şüphesi)
Sık
Karsinom
İnsidans artar
İnsidans artar
Toksik kolon dilatasyonu
Daha sık
Daha nadir
Diyare
Sık
Sık
Rektal kanama
Sık, sürekli
Nadir, aralıklı
Tenezm
Sık
Yok
Karın ağrısı
Nadir
Sık
Ateş
Nadir
Daha sık
Kusma
Yok
Sık
Kilo kaybı
Nadir
Perianal hastalık
Çok nadir
Karında kitle
Yok
Sık'
Malnütrisyon
Nadir
Nadir
Semptomlar
: Sık :
Endoskopik Ayırım Aftöz ülserler, perianal hastalık, rektum sağlam
Erken bulgular
Ödem, eritem, rektal tutulum
Ara dönem bulguları
Granüler görünüm, temasla kanama
Linear ülserler, kaldırım taşı görünümü, arada sağlam bölgeler
Ayn ayrı ülserler, pü
Temasla kanama, birleşmiş ülserler, darlıklar
Geç bulgular
❖
❖
❖
Bu sendromdaki artmış kanser riskinin DNA onarım mekanizmasındaki bozukluk sonucu geliştiği gösterilmiştir. MMR (Mismatch repair) genleri DNA replikasyon hatalarının düzeltilmesinde ve genom bütünlüğünün korunmasında önemlidir. MMR genlerinin fonksiyonlarının kaybı tüm ör progresyonunu hızlandırarak karsinogeneze katkıda bulunur. Lynch sendromlarma neden olan MMR genlerindeki mutasyonlardır.
Amsterdam Kriterleri: 1- En azından birisi diğerlerine göre birinci derece akaraba olan en az üç akrabada histolojik olarak doğrulanmış kolorektal kanser olması 2- En az iki ardışık kuşakta görülüyor olması 3- Kolorektal kanserlerden en az birinin 50 yaşından önce saptanmış olması Herediter, nonpolipozis kolon kanserlerinin 2 farklı formu ta rif edilmiştir. Lynch sendromu I: *> Çok sayıda kolon polibi bulunmadan, genellikle proksimal (sağ) kolonda karsinomiar görülür.
❖
Aynı ailede benzer kolon segmentleri tutulur.
❖
Hastalarda sadece kolorektal karsinomiar saptanır, ekstrakolonik m anifestasyonlar yoktur.
Lynch sendromu II (Ailevi kanser sendromu): ❖
Endometrİal (en sık), över, pankreas, mide, ince barsak, biliyer, üriner traktüs kanserleri gibi
❖
Kolon dışı malignensilerle ilişkili olabilen tipidir.
Doğru cevap: A 66. Karın ağrısı, ateş ve fizik muayenede soi aît kadranda hassasiyet saptanan, daha önce de benzer yakınmaları olduğu öğrenilen 65 yaşındaki kadın hastada İlk düşünülmesi gereken kolon hastalığı aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2010) A) Kolon kanseri B) Ogilvie sendromu C) Crohn hastalığı D) İskemik kolit E) Divertikülit
254 4 TÜM TUS SORULARI Tablo: Kolorektal kan serlerd e taram a rehberi Popülasyon
Önerilen tarama testi
Başlangıç Yaşı
Ortalama risk
50 yaş
Yıllık GGK veya Fleksibl sigmoidoskopi 5 yılda bir veya Yıllık GGK ve 5 yılda bir fleksibl sigmoidoskopi veya Çift kontrast baryumlu kolon grafisi 5 yılda bir veya Kolonoskopi 10 yılda bir
Adenomatöz polipler
50 yaş
İlk tespitte kolonoskopi, 3 yıl şuura kuloııoskupi Başka polip yoksa 5 yılda bir kolonoskopi Polip varsa 3 yılda bir kolonoskopi; > 5 adenom varsa yıllık kolonoskopi
Kolorektal kanser
Tanı anında
■ :Ameliyattan önce kolonoskopi, ameliyattan 12 ay sonra kolonoskopi; yeni lezyon yoksa 3 yıl sonra kolonoskopi, yeni lezyon yoksa 5 yılda bir kolonoskopi
Ülseratif kolit / Crohn koliti
Tam anında, daha sonrasında pankolit varsa 8, sol kolit v varsa 15 yıl sonra . \
Her 1-2 yılda bir kolonskopi ye multipl biyopsiler
FAP
10-12 yaş
Yıllık fleksibl sigmoidoskopi; Polipler görüldükten sonra 1-3 yılda bir üst GİS endpskopi
Atenüye FAP
20 yaş
Yıllık fleksibl sigmoidoskopi; Polipler görüldükten sonra 1-3 yılda bir üst GİS endoskopi
HNPKK /
20-25 yaş
Kolonoskopi; 1-2 yılda bir Endometrial aspirasyon biyopsisı'1-2 yılda bir
40 yaşında veya en genç kanserli akrabanın yaşından 10 önce
Kolonoskopi 5 yılda bir Eğer birden fazla kolon kanserli akraba varsa {özellikle 50 yaşından genç) daha sık kolonoskopi
^Ailesel kolorektal kanser 1. derece akrabada v
^
Sorudaki hastanın yakınmaları divertikülit yakınmaları dır. Yaş divertikülit için uygundur. Divertiküier hastalık en çok sigmoid kolonda olur; sol alt kadranda hassa siyet, ateş divertiküliti akla getirmektedir. Daha önce benzer atakları olması da divertikülit lehinedir. Ogilvie sendromu kolonun psödoobstruksiyonudur. Kolonik obstruksiyon bulguları olmalıdır.
Hep vurguladığımız gibi Genei Cerrahi’nirt alanı içindeki kanserler arasında evrelemesi sorutabilecek olanlar meme, kolon ve mide kanserleridir. T4 komşu organ invazyonu var, NO invaze lenf düğümü yok, M0 metastaz yok demektir. Tis: İn situ kanser
Crohn hastası karın ağrısı ve ateş ile başvurabilir; ancak Crohn kolonu tutsa da rektosigmoidi nadiren tutar. Crohn sağ tarafın hastalığıdır.
T3: Seroza invazyonu yapmış tümör
Iskemik kolitte rektal kanama olmalıdır.
T4: Komşu organ invazyonu var
Divertikülit en fazla obstruksiyon yapan sol kolon kanseri ile karışır. Daha önce benzer yakınmaları olması, ateş divertikülit tanısını daha öne çıkartıyor. Yine de tüm divertiküiitii hastalarda yapılması gerektiği gibi bu hastada da akut atak geçtikten 4-6 hafta sonra kolon kanserini ekarte etmek için kolonoskopi planlanmalıdır.
T3: Seroza invazyonu var. N1: 1-3 metastatik lenf düğümü var
Doğru cevap: E 67.Visseral peritonun dışına çıkarak komşu organ invazyonu yapan, lenf nodu tutulumu ve uzak metastazı olmayan kolorektal kanser TNM sistemine göre hangi evrededir? {Aralık 2010) A) TisNOMO C) T3N0M0
B) T2N0M0 D) T4N0M0 E) T3N1M0
T2: Muscularis propıia’ya sınırlı tümör
Doğru cevap: D 68. Pnömatozis intestinaiis (bağırsak duvarında hava) ve portal ven trasesinde gaz görünümü aşağıdaki hastalıklardan hangisinin radyolojik bulgularıdır? (Aralık 2010) A) Jejunal atrezi B) İnfantil hipertrofik pilor stenozu C) Safra yolları kistleri D) Mekonyum ileusu E) Nekrotizan enterokolit Eski TUS sınavlarında sorulmuştur.
sorulan
soru
tekrar
GENEL CERRAHİ ► 255
•
Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde daha sık görülür.
•
Sıklıkla ileum ve kolonda gözlenir.
•
Hiyalen membran hastalığı, hiperbilirübinemi nedeniyle kan değişimi yapılmış, göbek arter ya da veninde kateter bulunan bebekler de risk altındadır.
•
Bebeklerde uykuya meyil, karın şişliği, kusma vardır, rektumdan kan gelebilir. Bebekler asidotiktir.
•
En önemli radyoloji bulgusu; pnömatozis intes tinalis (barsak duvarında gaz görünümü)dir.
•
Zamanında yapılan tıbbi tedavi ile komplikasyon gelişimi önlenir.
Doğru Cevap: E 69. Otuz yıldır ülseratif kolit tanısı ile takip ve tedavi edilmekte olan 55 yaşında erkek hasta hastaneye başvuruyor. Yapılan kolonoskopide tüm kolonun tutulduğu gözlenirken, alınan biyopsi örneklerinde in situ karsinom belirleniyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2011) A) Total prokto kolektomi B) Total kolektomi C) Tedavisiz izlem D) Kromoendoskopi ile biyopsi tekrarı E) İleostomi ile medikal tedavi Bu soruda ülseratif kolit gibi sık görülen bir hastalığın cerrahi tedavisinin bilinip bilinmediği sorgulanmıştır. Ülseratif kolitin elektif ameliyat endikasyonları geçmiş sınavlarda sorulmuştu. Bu sınavda da elektif ameliyatı soruluyor. Öncelikle sorudaki hastada ameliyat endikasyonu olup olmadığını aydınlatmak gerekir. Ülseratif kolitin acil ameliyat endikasyonları; hayatı tehdit eden masif kanama ve toksik megakolondur (fulminan kolit). Elektif ameliyat endikasyonları; tedaviye cevapsızlık, ilaçların komplikasyonlarının ortaya çıkma olasılığında artış (ör; kronik steroid kullanımına bağlı aseptik nekroz), kolorektal kanser gelişme riskinde artış. Kanser riski pankolitli hastalarda ve semptomları uzun süren kişilerde yükselmektedir. Risk 10 yıldan sonra %2, 20 yıldan sonra %8, 30 yıldan sonra %18’dir. Çoğu cerrah uzun süredir ülseratif koliti olanlarda rutin kolonoskopi ve çok sayıda (40-50) rastgele biyopsi ve biyopsi sonucunda displazi gelirse ameliyat önermektedir.
Son yıllarda displazik sahalar ile normal epiteli endoskopik biyopside daha duyarlı bir şekilde ayırt edebilmek ve daha doğru yerlerden biyopsi alabilmek için boyaların ve büyütme tekniklerinin kullanıldığı kromoendoskopi yöntemi de önerilmektedir. Ne var ki bu hastada sonuç in situ karsinom geldiği için bu işleme gerek yoktur. Bu hasta ameliyat edilmelidir. Ameliyat seçimine gelince... Şöyle genelleyebiliriz; ülseratif kolitin elektif ameliyatı total proktokolektomidîr; ülseratif kolitin daha çok tercih edilen acil ameliyatı ise total kolektomidir. Acil koşullarda uzun zaman alan ve morbiditeyi artıran rektum rezeksiyonundan kaçınmak daha doğru gibi görülmektedir. Hastada soruda vurgulandığı gibi karsinoma in situ olmayıp sadece displazi olsaydı bile yine ameliyat endikasyonu olacaktı. - ® * Daha sık pankoiit yapan inflamatuar Barsak Hastalığı... Ülseratif kolit ♦ Kript abseleri görülen inflamatuar Barsak Hastalığı... Ülseratif kolit - Ü lse ratif kolitte acil cerrahî endikasyonlar...Tam intestinal obstrüksiyon, açık perforasyon ve peritonit, toksik megakolon ve kanama * Ü lse ratif kolitte kolektomi ile düzelmeyen ler. .. Sklerozan kolanjit ve siroz • Ülseratif kolitte en sık elektif cerrahi tedavi endikas yonu.. . Tıbbi tedaviye yanıt vermeme
Doğru cevap: A 70. Kolon divertikülleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? (Eylül 2011) A) Divertikü! oluşumundan önce kas tabakasında hipertrofi görülebilir. B) Antimezenterik tenyanın mezenterik tarafında bulunurlar. C) Bazı durumlarda arteriol, divertikülün kubbesine doğru yer değiştirebilir. D) Genellikle kolon duvarındaki kas tabakası zayıf olduğunda görülür. E) Genellikle sigmoid kolonda görülür. Kolon divertiküllerinden sorusudur. Kolon divertikülleri divertikülleridir.
bir
karşılaştırma
pulsiyon
(itilme)
Tüm itilme divertiküllerinde olduğu gibi burada da lümende basınç artışı söz konusudur. Kolon divertiküllerinde lifsiz beslenme sonucunda oluşan küçük volümlü gaita, kolonun küçük volümlü
Appendiks, Kolon- ^ îktum Hastalıkları ve Cerrahisi
N E K R O T İZ A N E N T E R O K O L İT
2 5 6 < TÜM TUS SORULARI gaitayı ilerletme çabası ve bunun sonucunda duvardaki düz kasların hipertrofiye giderek lümeni daraltması basınç artışından sorumludur.
Bunlar arasında ilk yapılacak oian ve en az invaziv olan tetkik gaytada gizli kan iken; en invaziv ve en güvenilir tetkik kolonoskopidir.
Kolon duvarındaki kasların zayıflığı değil tam tersi hipertrofisi söz konusudur.
Çift kontrastlı kolon grafisinde kolon düşündüren bulgu elma yeniği manzarasıdır.
Divertiküller genellikle antimezenterik tenyada arteriyollerîn girdiği yerde yerleşir; bu nedenle tavanını arteriyol oluşturabilir. Kanamanın, nedeni bu anatomik özelliktir.
Hem gaytada gizli kan için, hem de baryumlu grafi veya bt kolonoskopi için pozitif bulgular saptanması durumunda en güvenilir tetkik olan koîcnoskcpi yapılmalıdır.
kanseri
\İ/ * Kolonda divertikülün en sık görüldüğü yer... Sigmoid kolon
* Kolon Ca sorumlu genler... DCC//P53
* Gerçek ve yalancı divertiküllerin görüldüğü
* Kolon Ca nedeniyle öpere olan h a sta y a 3 ayda bir bakılması gereken laboratuar testi... CEA
kolon segmenti... S a ğ kolon gerçek, sol kolon daha çok yalancı divertikülleri içerirlr * Divertikülün komplikasyonları... Divertikülit
Kanama ve
* Sol alt kadran a ğ rısı-1 3 0 0 0 lökositoz-hafif ateş ilk akla gelen tanı... Divertikülit * Divertikülit ilk atakta ne yapılır... Atak ya tıştırılır ve hasta önerilerle taburcu edilir. * Divertikülit 2. atakta ne yapılır... Y atıştırı lır ve elektif şartlarda Cerrahi * Divertikülit ilk atak hastanın genel durumu kötüleşirse ne yapılm alıdır... Cerrahi
Doğru cevap: D 71. Kolorektal kanser tanısına yönelik en güvenilir tarama aracı aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2012)
AP C //k-R AS//
* Kolon Ca nedeniyle öpere olan hastaya 1 .yılda yapılması gereken tetkik... Kolonoskopi
Doğru cevap: E 72. Aşağıdakilerden hangisi kolonun divertiküler hastalığının komplikasyonlarından biri d e ğ ild ir? (Eylül 2012) A) Apse B) Fistül C) Yaygın peritonit D) Obstrüksiyon E) Malignité Kolonik divertikütlerde TUS sınavlarında sorunun sıklıkla sorulduğu bir konu. Bu defa gerçekten kolay bir doru sorulmuş.
A) Dışkıda gizli kan testi B) Sigmoidoskopi C) Bilgisayarlı tomografiyle çekilen kolon grafisi D) Çift kontrastlı kolon grafisi E) Kolonoskopi
Kolondaki divertiküler hastalıkların en sık görülen komplikasyonları kanama ve perforasyondur. Bunun dışında divertikülitin komplikasyonları da gelişebilir. Komplike divertikülîtler 4 evrede değerlendirilir.
Kolon kanserinde tarama testleri ile ilgili gene kolay sayılabilecek bir soru.
2. evre: retroperitoneai veya pelvik abse
Kolon kanserleri en sık görülen karın içi viseral organ kanseri olması ve erken tanıda sağkalım avantajının oldukça fazla olması nedeniyle tarama testlerinin yapıldığı tümörlerden biridir. Kolon kanserinde tarama testi olarak kullanılan tetkikler tabloda verilmiştir. K olorektal kan serlerd e taram a için kullanılan y ö n tem ler Taramada kullanılan yöntemler Gaytada gizli kan Rektosigmoidoskopi Kolonoskopi Çift kontrastlı baryumlu grafi BT kolonoskopi
1. evre: parakolik abse 3. evre: pürülan peritonit 4. evre: fekal peritonit Ayrıca divertikülite bağlı obstrüksiyon ve fistül de gelişebilir. Divertikül zemininde hiçbir zaman kanser gelişmez. Doğru cevap: E
GENEL CERRAHİ► 2 5 7 73. Peutz-Jeghers sendromundaki polip aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2013)
tipi
A) Hiperplastik B) Hamartomatöz C) Adenomatöz D) İnflamatuvar E) Benign lenfoid
1. Aşağıdakilerden hangisi mide kanseri gelişme riskini azaltır?
Kolondaki polipozis şendromları ile ilişkili basit bir bilgi sorusu. P e u tz -J e g h e rs s e n d ro m u tüm gastrointestinai sistemde ama özellikle kolonda hamartamatöz poliplerin görüldüğü, beraberinde özellikle ağız çevresinde mukokutanöz hiperpigmentasyon ile seyreden bir sendromdur. O t o z o m a l d o m in a n t geçiş gösterir. Varlığında mideden rektuma kadar artmış kanser riski ve meme.tiroid, pankreas testis gibi kanselerde de artmış risk söz konusudur.
A) Ailede mide kanseri akrabalar bulunması B) Helikobakter pilori enfeksiyonu C) Bol tuzlu, yağlı ve koruyuculardan zengin gıdaları tüketme D) Sigara kullanımı E) Taze sebze meyveden zengin beslenme
2. Aşağıdakilerden hangisi mide kanseri gelişme riskini artıran durumlardan biri değildir?
Doğru cevap: B
Orta kolik arter Sol kolik arter Sigmoidal arter Superior rektal arter İleokolik arter
İnferior mezenterik arterin dalları aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilm iştir? (Nisan 2013) A) I ve V C)I, HveV
B) I, II ve III D) II, III ve IV E) III, IV ve V
Kolonun arteriyel dolaşımı ile ilgili, belki de yerini şaşırmış bir soru. Anatomi sorusu olarak kabul edilebilir. dolaşımı majör olarak 2 damar tarafından sağlanır. Superior mezenterik ve inferior mezenterik arterler. K o lo n u n
a r t e r iy e l
İ n f e r io r m e z e n t e r ik a r t e r sol kolik arter, sigmoidal arterler ve superior rektal arter dallarını verir.
Orta kolik arter ve ileokolik arter superior mezenterik arterin dallarıdır. Doğru cevap: D
3. Aşağıdakilerden hangisi mide kanseri gelişme riskini artırır? A) B) C) D) E)
Kronik aspirin kullanımı Kronik steroid kullanımı Taze sebze meyveden zengin beslenme Aşırı kahve tüketimi Hipoklorhidri
Cevaplar: l:E, Z:B, 3:E
~ < £ h -------------------------------
~
Taze sebze meyveden zengin beslenme ve As pirin mide kanseri riskini azaltır Appendiks, Kolon- ^ sktum Hastalıkları ve Cerrahisi
I. II. III. IV. V.
A) Tütün kullanımı B) Diyette yüksek miktarda taze meyve ve sebze bulunması C) Parsiyei gastrektomi öyküsü D) Helikobakter pilori enfeksiyonu E) Diyette yüksek miktarda tuz, nitrat ve yağ bulunması
258 4 TÜM TUS SORULAR!
Çevresel Faktörler Helîkobakter pilori enfeksiyonu: İntestinal tip karsinomların çoğunda Diyet N itritler (sudaki ve gıdalardaki nitratlardan dönüştürülür) Tuzlu ve füme besinler, turşu, acı biber Taze sebze meyve tüketilmemesi Düşük sosyoekonomik düzey Sigara
Hoşt (Hasta) Faktörleri Kronik gastrit: Hipoklorhidri Helikobakter pilori kolonizasyonunu kolaylaştırır. İntestinal metaplazi mide kanseri prekürsörüdür. Parsiyel gastrektomi: Safra ve ince barsak içeriğinin mideye reflüsüne zemin hazırlar. Mide adenomları: %40’ında başvuru anında kanser vardır. %30’unda adenom dışında komşu mide mukozasında kanser vardır. Barrett özefagus: Gastroözefageal bileşke tümörü insidansı artar. Menetrier hastalığı Genetik Faktörler A kan grubu: Hafif risk artışı vardır.
5. Altmış dokuz yaşında bir erkek hasta rektal kanama yakınması ile başvuruyor. Fizik muayenede önemli bir bulgu saptanmıyor. Laboratuvar testlerinde hafif bir demir eksikliği anemisi görülüyor. Kolonoskopide anal girimden 39 santimetre uzaklıkta pediküllü bir polip saptanıyor ve polipektomi yapılıyor. Patolojik incelemede polipte karsinoma in situ bulunuyor. Bu hasta için bundan sonraki dönemde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)
Radyoterapi İzlerh İmmünoterapi Kolektomi Kemoterapi
6. Kolonoskopik polipektomi yapılan, anal girimden 15 santimetre uzaklıktaki bir polipte Haggitt düzey 0 adenokarsinom saptanmıştır. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi uygundur? A) B) C) D) E)
Abdominoperineal rezeksiyon Aşağı anterior rezeksiyon Pelvik radyoterapi Adjuvan kemoterapi Kolonoskopik izlem
Cevaplar: 4:A, 5:B, 6:E
~(D—---------- ------------Kolon polibinde in situ kanserin tedavisi polipektomidir
Ailede mide kanseri hikayesi Herediter non pclipozis kolon kanseri sendromu (Lynch Ailesel mide kanseri sendrornu
İnvaziv kanser maiign hücrelerin, muskularis mukoza tabakasını aşması durumu olarak tanımlanır. Muskularis mukozaya sınırlı kanser metastaz yapmaz, buradaki hücresel anormallikler "atipi", "karsinoma in-situ" veya "intramukozal kanser" olarak tanımlanır.
4. Yetmiş yaşındaki kadın hastaya yapılan kolonoskopik incelemede kolonun 45'irtci cm'sinde saplı bir polip saptanıyor ve tota! olarak eksize ediliyor. Patolojik incelemede polipte adenokarsinom ve sap bölgesi tümörsüz olarak rapor ediliyor.
Düzey 0:
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
Düzey 1:
A) B) C) D) E)
Hastanın takibe alınması Adjuvan radyoterapi uygulanması İmmünoterapi uygulanması Sol hemikolektomi yapılması Adjuvan kemoterapi uygulanması
Haggitt 1 9 8 5 ’t e polipleri içerd ikleri invaziv kanserin d e re ce sin e göre sınıflandırdı
Düzey 2: Düzey 3: Düzey 4:
Muskularis mukozayı invaze etmeyen kanser (Karsinoma-in-situ, intramukozal karsînom) Muskularis mukozayı invaze edip, submukozaya giren ama polibin başına sınırlı karsinom Polibin boyun seviyesini invaze eden karsinom (Baş ve sap arasındaki bileşkeyi) Sapın herhangi bir kısmını invaze eden karsinom Polibin sap kısmının altında barsak duvarının submukozası içine invazyon gösteren karsinom
GENEL CERRAHİ ► 259
Tüm invaziv karsinom içeren sessile poiipier Haggitt kritelerine göre düzey 4'tür.
DÜZEY
• iNVAZIF ADENOKANSER:
7. Aşağıdakilerden hangisi kolorektal kanser için risk faktörlerinden biridir? A) B) C) D) E)
İki santimetreden küçük hiperplastik polip Hamartomatöz polipler İrritabl bağırsak hastalığı APC gen mutasyonu Djvertikülit
8. Kolon karsinogenezisinde ilk basamak olan normal epitelden hiperplazik (prolifératif) epitele geçişten sorumlu olan aşağıdakilerden hangisidir?
V^jSubmukozâ
w âS Ê i
A) B) C) D) E)
B vitamini eksikliği APC gen mutasyonu İrritabl bağırsak hastalığı Hiperplastik polipler (< 2cm) Divertiküler hastalık
9. Aşağıdakilerden hangisi kolorektal kanser için risk faktörlerinden biri değildir?
Saplı polipler Sap çapı 1.5 cm'den küçük olan polipler saplı polip olarak adlandırılır. Saplı polipler için kolonoskopik polipektomi en iyi tedavi yöntemidir. Saplı poliplerin çoğu kolonoskopik eksizyona uygundur. Sessil poliplerin çıkarılması sıklıkla daha zordur. Tabanına serum fizyolojik enjekte edilip yükseltilerek parça parça eksizyon gibi özel kolonoskopik tekniklerle çoğu sessil polip de çıkarılabilir. Rektal sessil poliplerin transanal eksizyonla çıkarılması tercih edilir. Polipin baş kısmında yer alan kanserler de kolonoskopik polipektomi ile tedavi edilebilirler. Karsinoma-in-situ veya Haggit düzey 0 lezyonlar metastaz yapmayacağı için polibin tam eksizyonu yeterli tedaviyi sağlar, kolektomiye gerek yoktur. Hasta kolonoskopi takibine alınır. Haggit düzey 1, 2 ve 3 invazyonu gösteren saplı poliplerde, kötü prognostik kriterler yoksa, lenf düğümü metastazı veya lokal nüks riski düşük olduğu için polibin tam eksizyonu yeterlidir. Eğer bir polip, histolojik olarak kötü diferensiye invaziv karsinom içeriyorsa; lenfovasküler alanlarda kanser hücreleri gözleniyorsa; metastaz şansı %10'dan fazladır, bu lezyonlar agresif olarak tedavi edilmelidir.
APC gen mutasyonu Adenomatöz polip İki santimetreden büyük hiperplastik polip Elli yaşın üstünde olmak Aspirin kullanmak
Cevaplar: 7:D, 8:B, 9:E Kolon Kanseri Gelişiminde Rol Oynayan Genler Kolorektal kanser ve adenomların gelişimi ve ilerlemesi ile ilişkili genetik defekt ve moleküler anormallikleri açıklamak üzere son yirmi yılda yoğun araştırmalar yapılmıştır. Mutasyonlar onkogenlerin aktivasyonuna (Kras) ve/veya tümör süpresör genlerin inaktivasyonuna {APC, DCC, P53) neden olabilir. Adenomatöz poliplerden kolorektal kanserlerin bu mutasyonların birikimi ile geliştiği düşünülmektedir. APC geni bir tümör süpresör gendir. Polip oluşumunun başlaması için her iki allelde de mutasyon gerekir. APC inaktivasyonu tek başına kanser gelişimi ile sonuçlanmaz. K-ras bir protoonkogendir. Sadece bir allelindeki mutasyon hücre döngüsünü bozar ve kontrolsüz hücre bölünmesine yol açabilir. MYH geni 1. kromozomda yer alır. Attenüye (zayıflamış) FAP gelişiminden sorumludur. Otosomal resesif geçiş gösterir.
ftektum Hastalıkları ve Cerrahisi
Tedavi
A) B) C) D) E)
2 6 O 4 TÜM TUS SORULARI
DCC bir tümör süpresör gendir ve maiign dejenerasyon için her iki aüelin de kaybı gerekir. DCC gen ürünün rolü tam anlaşılamamıştır ama hücre diferansiyasyonuna katılıyor olabilir. DCC mutasyonu kolorektal kanserli hastaların %70'ten fazlasında bulunur ve prognozu olumsuz etkileyebilir. P53 bir grup kanserde karakterize edilmiş tümör süpresör gendir. Onarılamayacak genetik hasarları olan hücrelerin apoptozisinin başlamasında zorunlu görülmektedir. P53 mutasyonları kolorektal kanserli hastaların %75'inde bulunur.
Elli yaşından sonra yaşla artmaktadır. Olguların %90'dan fazlası 50 yaşın üzerindedir. Bununla birlikte herhangi bir yaşta kolorektal kanser gelişebilir. Barsak hareketlerinde belirgin değişiklik, rektal kanama, melena, açıklanamayan anemi ve kilo kaybı gibi semptomlar hastaların incelenmesini gerektirir. Herediter risk faktörleri Kolorektal kanserlerin yaklaşık %80'i sporadlk olarak gelişirken, %20'si bilinen kolorektal kanser aile öyküsü olan hastalarda görülür. Çevresel ve diyetle ilişkili faktörler
Normal epitelval Başlangıç
5q APC kaybı
Hîperproliferatîf epitel (displazî)
1
Alkol alımı ile kolorektal kanser arasında ilişki olduğu iddia edilmiştir.
DNA m etilasyonu değişiklikleri (erken adenom)
i y
------------- 12p aktivasyonu K-ras
Interm ediate adenom Promosyon
Hayvansal yağlar ve az lifli diyet tüketenlerde kolorektal kanserlerin daha sık geliştiğinin gözlenmesi, diyetle ilişkili faktörlerin karsinogenezise katkıda bulunduğu hipotezini desteklemektedir. Sature ve poliansature yağlardan zengin diyet kolorektal kanser riskinin arttırır. Yağlar kolon mukozasına direkt toksik etki gösterip, erken maiign değişiklikleri indükleyebilir. Buna karşın lifli sebzeler koruyucudur.
*
Geç adenom
18q DCC kaybı
•■ v ____ 17 p p53 kaybı
Malign dönüşüm
K anser
Kalsiyum, selenyum, vitamin A, C, ve E ve karotenoidler kolorektal kanser gelişme riskini azaltabilir. Obezite ve sedanter yaşam kolorektal kanserin de aralarında bulunduğu bir grup kanserde kanserle ilişkili mortaliteyi dramatik olarak arttırmaktadır. İnfiamatuar barsak hastalığı Uzun süreli olarak infiamatuar barsak hastalığına bağlı koliti olan hastalar kolorektal kanser gelişimi için yüksek risk taşırlar. Kanser riski genel olarak kolitin yaygınlığı ve süresi ile ilişkilidir. Ülseratif pankolitli hastalarda, kanser riski 10 yıl sonra yaklaşık %2, 20 yıl sonra %S ve 30 yıl sonra %18 dir. Crohn pankoliti olan hastalar da benzer riske sahiptir. Sol kolonu tutan kolitler daha az risk taşırlar. Pankolitli hastalarda 8 yıldan sonra, sol tarafı tutan kolitli hastalarda 12-15 yıldan sonra yıllık tarama kolonoskopisi ve mukozadan çok sayıda biyopsi alınması önerilmektedir. Diğer risk faktörleri
Metastaz
Şekil: Normal kolonik epitelden k ilerleyiş gösteren şema
Sigara kullanımı, özellikle 35 yıllık kullanımdan sonra, kolonik adenom riskinde artışla ilişkilidir. Üreterosigmoidostomili hastalarda hem adenom hem de karsinom riski artar. Akromegali de riski arttıran faktörlerdendir. Etkisi net olmamakla birlikte pelvik radyasyon da rektal kanser gelişme riskini arttırabilir.
Kolorektal kanserler gastrointestinal sistemin en sık görülen kanseridir. Kadınlarda ve erkeklerde eşit olarak görülür. Epidemîyoloji {Risk faktörleri) Yaş Kolorektal kanserlerin önemli risk faktörüdür.
s Aspirin ve NSAİİ (muhtemelen prostaglandin sentezini azaltarak kolorektal kafsinogenezisi inhibe ederler) s Oral folik asit ve kalsiyum (adenomatöz polip riskini azaltır) s Antioksidan vitaminler (askorbik asit, beta karaten, tokoferol) kanser riskini azaltabilir. Estrogen replasman tedavisi kadınlarda kolon kanseri riskini azaltır
GENEL CERRAHİ► 261
10. Aşağıdakilerden hangisi masif alt gastrointestinai sistem kanamasına en sık neden olur?
DİÖER SINAVLARDAN SORULAR ----------------- (Y D U S A R A L IK 2008) -----------------
A) Divertiküler hastalık B) Kolon kanseri C) Ülseratif kolit D) Hemoroidal hastalık E) • Ana! fissür ■ --
1. Kolon kanserinde neoplastik proliferasyonu inhibe ettiği gösterilen bakteriyal fermentasyon ürünü aşağıdakilerden hangisidir?
11. Erişkinlerde alt gastrointestinai sistem kanamasının en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D} E)
iü ü l
Kolerektal kanser Ülseratif kolit Radyasyon koliti Hemoroidal hastalık Divertiküler hastalık
A) Fenol B) İndol C) Amin D) Bütirat E) Lipidik bakteriyal metabolitler •
Butiratın normal kolon epitel hücreleri üzerinde hem in vivo hem de in vitro trofik etkileri vardır.
•
Tam tersine b u tira t neoplastik kolon epitel hücrelerinin ise büyümesini durdurur.
Doğru cevap: D ----------------- (Y D U S M A Y IS 2008) ------------------
12. Yaş gruplan ve alt gastrointestinai sistem (GİS) kanaması nedenlerine ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Erişkinlerde alt GİS kanamasının en sık nedeni divertiküler hastalıktır. B) Altmış yaş üstü erişkinlerde alt GİS kanamasının en sık nedeni kolon kanserleridir. C) Genç erişkinlerde alt GİS kanamasının en sık nedeni Meckel divertikülüdür. D) İnflamatuar barsak hastalıkları hiçbir yaş grubunda alt GİS kanamasının en sık nedeni değildir. E) Alt GİS kanama nedenlerinden anjiyodisplazi daha çok ileri yaşta görülür.
2. Gastrointestinai sistemde hamartom, mukokutanöz lezyonlar, tiroid patolojisi ve meme kanseri nedeniyle takip edilen bir hastanın genetik incelemelerinde PTEN supresör gende mutasyon saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ataksi-telanjiektazi B) Peutz-Jeghers sendromu C) Muir-Torre sendromu D) Lynch sendromu E) Covvden sendromu •
Soruda Covvden hastalığı tarif ediliyor.
•
Covvden hastalğı da hamartomatöz polipozis sendromlarından birisidir.
•
Otozomal dominant aktarılır.
•
PTEN mutasyonu neden olur.
Cevaplar: 10:A, 11:E, 12:B Alt G astrointestinai Sistem Kanam alarının Yaşa v e Sıklık Sıralam asına Göre N edenleri— — İn fa n t v e . çocuk
A d ö le s a n
Meckel j Meckel divertikülü divertikülü İnflamatuar Polipler Ülseratif kolit barsak Duplikasyonlar hastalığı Polipler
< 6 0 yaş
ı > 6 0 yaş
y e t iş k in
y e t iş k i n
Divertikülozis İnflamatuar ;Jöarşa u hastalığı Polipler I Kanser
Anjiyodisplazi Divertikülozis Kanser Anjiyodisplaziler
■ Barsak polipleri dışında meme ve tiroid kanseri, fasial trişilemmomalar, akrai keratozis, oralmukozal papiilomlar görülür. •
Gastrointestinai poliplerin disorganize, fıbroid, lenfoid, iltihabi ya da lipomatöz stromalı hiperplazik polipler olduğu görülür.
•
Covvden sendromunda barsakta gelişen poliplerde malignite riski düşüktür.
Doğru cevap: E
262
4 TÜM! TUS SORULAR!
------------------ (YDLJS ARALIK 2008)------------------3. Aşağıdaki radyolojik görüntülerden iskemik kolit için tanı koydurucudur?
hangisi ;
A) Regürjitasyon iieiti (Back-vvash ileitis) B) Kaldırım taşı görünümü (Cobblestoning) C) Psödodivertikül D) Parmak izi görünümü (Thumb-priniing) E ) Aftöz ülser •
•
•
Parm ak iz i g ö rü n ü m ü hem ince barsak, hem de kolon iskemilerinde ödemli mukoza katlantıiarı nedeniyle ortaya çıkabilen bir direkt grafi bulgusudur. Görülürse anlamlıdır ama görülmemesi iskemiyi ekarte ettirmez. Kaldırım taşı görünümü Crohn’da hem enteroklizis hem de kolonoskopi bulgusudur. Lineer ülserler ile transyers mukoza katlantılarının kesişmesi ye segmenter tutulum nedeniyle ortaya çıkar
•
Psödodivertikül özefagus yaygın spazmında ortaya çıkan özefagografı bulgusudur.
•
A ftö z ü ls e rle r Crohn’da erken karakteristik mukoza lezyonlarına verilen isimdir.
• *
Her iki cinsiyette eşit dağılır. Hemen her zaman 50 yaşın üzerindeki kişilerde görülür. > Anjiyodisplaziler özellikle ileri yaştaki insanlarda v: :aort s.tenozu ve böbrek-yetm ez!^ Kanamalar en sık çekum olmak kaydı ile hemen genellikle sağ kolon kaynaklıdır; ancak ince barsaklar ve kolonun geri kalanında da bulunabileceği unutulmamalıdır. V Çoğu hasta kronik kanama ile başvurur. Hastaların % 15’inde masif kanama olabilir. •
•
Kolonoskopide etrafında soluk bir mukoza halesinin olduğu kırmızı yıldız şeklinde lezyonlar olarak görülür. Koter veya skleroterapi ile tedavi edilir.
•
Anjiyografide dilate yavaş boşalan venler olarak görülür, bazan erken venöz doluş gözlenir. Bu lezyonlar tesadüfen bulunursa tedavi gerekmez.
•
4. Peutz-Jeghers sendromunda mutasyon vardır?
■■ hangi
—
•
Peutz-Jegherş sendromunda ŞTK11-LKB1 geninde mutasyon vardır.
Doğru cevap: D (YDUS MAYIS 2009) 5. Kolon anjiypdisplazHeri ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) Arteriyografide erken mezenterik venöz doluş görülür.. / B) En şık inen kolonda görülür. Ç) Rastlantısal olarak tanı konulduğunda tedavi edilmeleri gerekir. D) Akut kanama durmazsa segmenter rezeksiyon gerekir. E) Kanamalar çoğu kez şiddetlidir. •
•
Kanama halinde intraarteryel vazopressin, selektif jel köpük embolizasyonu, endoskopik koter ve sklerozan madde ednjeksiyonu ile tedavi edilir.
•
Kanama durmazsa segmenter rezeksiyon (genellikle sağ kolektomi) yapılır.
gende
A) ATM B) CHEK2 C ) TP53 D) STK11 LKB E) BRCA3
Anjiyodisplaziler (arteriyovenöz malformasyon) edinseidir, oysa gerçek arteriyovenöz malformasyonlar, hemanjiyonlar doğumsaldır.
Kanama genellikle kendiliğinden durur ama hastaların % 50’sinde 5 yıl içinde kanama tekrarlar. Bu lezyonlar kolonosköpi veya anjiyografide görülebilir.
•
Doğru cevap: D
(YDUS ARALIK 2008)
Submukozadaki normal damarların ilerleyici diiatasyonu sonucunda gelişen dejeneratif lezyonlardır.
Doğru cevap: A {YDUS MAYIS 2009) _ _ _ _ 6. Yetmiş iki yaşında bir erkek hasta abdominal aort anevrizması diseksiyonu nedeniyle acilen ameliyata alınıyor. Ameliyat sonrası dönemde yeterli idrar çıktısı sağlamak için çok fazla kristaloid infüzyonuna gerek duyuluyor. Ameliyat sonrası 36. saatte hastada şiddetli bir diyare başlıyor. Yapılan incelemelerde dışkı kahverengi, lökosit sayısı 19 OOO/mmS ;ve vücut sıcaklığı 38.2 °C olarak bulunuyor. Karın muayenesinde insizyon yeri dışında olağan dışı bir duyarlılık ya da periton ırritasyon bulgusu saptanmıyor. Bu hastaya tanı koymak için en yararlı tetkik aşağıdakilerden hangisidir? A) Dışkıda Clostridium difficile bakılması B) Suda çözünen kontrast maddeyle kolon grafisi çekilmesi C) Anjiyografi D) Rektosigmoidoskopı E) İşaretli lökosit sintigrafisi
GENEL CERRAHİ ► 2 6 1 •
Bu hastada kolonik işkemi (İnferior mezen ter arter iskemlsi) tarif ediliyor.
•
Hastanın yaşı, aort anevrizma ameliyatı, fazla kristalioid infüzyonu yapılması (volüm azalmaz ama kan dilüe olur, iskemi olasılığı artar) akla kolonik iskemiyi getiriyor.
•
Gaitada kandan bahsedilse daha da tipik olurdu ama şart değil, kan olmayabilir de...
•
İntestinal iskeminin tam tersine kolonik iskemi şüphesinde anjiyografi yapmak anlamlı değildir; hem tanıya çok katkı sağlamaz, hem de yapılacak tedaviyi değiştirmez.
•
Görüntüleme yöntemi olarak iv kontrastlı BT idealdir.
•
Rektoskopi de tanıda basitliği nedeniyle ön sıralarda yer alır. İskemik mukoza ve yama şeklinde ülserasyonlar görülecektir. ;
•
Tedavide konzervatif gidilir. İV sıvı, parentera! antibiyotikler ve barsak istirahati uygulanır.
•
Peritonit bulguları gerekmez.
olmadıkça
ameliyat
Doğru cevap: D*• (YDUSMAYfS 2009) ■
■
-
7. Ayakta çekilen düz karın grafisinde toksik megakolon tanısı koymak için kalın bağırsağın hangi kısmı değerlendirilmelidir? A) Çekum C) Çıkan kolon • •
Toksik megakolon tanısı koymak için transvers kolon değerlendirilmelidir. Doğru cevap: B (YDUS EKİM 2009)
—
..v '
8. İleokolik Crohn hastalığının en sık görülen ürolojik komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir? TV : A) İleovezikal fistül B) Üreter tıkaniklığı C) Nefrolitiazis D) Rektoüretral fistül E) Üretrokutanöz fistül •
İleokolik Crohn hastalığının en sık ürolojik komp likasyonu çevre inflamasyon nedeniyle gelişen üreter obstruksiyonudur.
Doğru cevap: B .
9. Aşağıdaki durumların hangisinde, çift kontrast kolon grafisi tek kontrast kolon grafisine tercih edilmelidir? A) îrritab! kolon sendromu B) Kolona intrinsik bası C) Familya! polipozis D) Divertiküiozis E) Parsiyel kolektomi
Çift Kontrastlı Kolon Tetkiki Bu işlemin tek kontrastlı tetkikten en önemli farkı, kolonun hava ile doldurulmasıdır. Böyiece daha kaliteli görüntü elde edilir. Polip gibi daha küçük iezyonlar rahatlıkla seçilebilir. Kolon tetkiki 20-30 dakikada tamamlanmakla birlikte, nadir durumlarda 45 dakikaya kadar çıkabilir. Bu tetkik karında hafif kramplara neden olabilir. Tetkikin bitimi ile şikâyetler sonlanır. Tetkik bitince rektuma yerleştirilen tüp çıkarılır ve kolonun boşaltılması istenir. Tetkiki takip eden birkaç gün dışkı, içeride kalan baryuma bağlı olarak beyaz, gri veya pembe görünümde olabilir. Geride kalan baryum kabızlığa neden olabileceğinden bol miktarda su içilmesi tavsiye olunur. V V : T Doğru cevap: C — ----------- — (STS MAYIS 2010)---------- -------
B) Transvers kolon D) İnen kolon E) Sigmoid kolon
Toksik megakolon en sık transvers kolonu sonra da sol kolonu tutar.
■':T— —
------- ----------- (STS MAYIS 2010)
10. Zaman zaman kolik tarzında abdominal ağrısı olan 20 yaşındaki bir hastada çekilen ince bağırsak grafisinde poliplere : sekonder intussepsiyon görülmüştür. Yapılan rektoskopik ; incelemede , rektumda da polip bulunan hastanın fizik muayenesinde yüz ve perianal bölgesinde pigmentasyon ve karın bölgesinde hassasiyet saptanmıştır. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Klasik tip ailevi polipozis vB) Juvenil polipozis sendromu C) Gardner sendromu ; D) Turcot sendromu T E) Peutz-Jeghers sendromu P eutz-Jeghers sendrom u: Mukokuteneal bölgelerde hiperpigmentasyon ve gastrointestinal sistemde hamartomfarın bulunduğu otozomal dominant geçiş gösteren sendromdur. Mukokuteneal bölgelerde, özellikle bukkal mukoza ve dudaklarda karakteristik melanin pigmentasyonları saptanır. Bu sendromdaki poliplerin malign dejenerasyon için belirgin risk
264 4 TÜM TUS SORULARI taşıdıkları düşünülmez. Bununla birlikte nadiren kanser gelişebilir. Gastrointestinal sistemde mideden rektuma tüm traktüste artmış risk söz konusudur (% 2-10). Meme, över, serviks, failop tüpleri, tiroid, akciğer, safra kesesi, safra yolları, pankreas, testis kanserini kapsayan ekstraintestinal malignensi gelişme riski de artmıştır. Kanama veya invajinasyon tablosu ile başvururlar. Tedavide asemptomatik olsa bile 1.5 cm’nin üzerindeki poliplerin eksizyonu temel prensiptir. Tarama 20 yaşında baseline kolonoskopi ve üst endoskopi ile başlar, bundan sonra yıllık kolonoskopi ve diğer sistem taramaları önerilmektedir.
Perianal fis tü l zemininde anüs kanseri gelişebiliri Doğru cevap: E
* Üiseratif kolitte görülen kİımkopatolojik bulgular... kript abseleri, psödopolipler, fibrozis nedeniyle haustrai yapıların kaybolması ve kolon grafisinde kurşun boru manzarası * En sık görülen komplikasyon... kanama
Doğru cevap: E ------------------ (STS 2 TEMMUZ 2011 )------------------11. Kolon kanseri gelişiminde normal epitelin dispiastik epitele dönüşümünü hangi gen mutasyonu başlatır?
- Üiseratif kolitte ekstrakolonik tutulumda en çok etkilenen organ. .. karaciğer * Üiseratif kolitin Toksik megakolon.
en
korkulan
komplikasyonu...
* Toksîk megakolon klinik... toksik tablo, ateş, peritonit, distansiyon ve kanlı diare * Tanışı İçin ilk yapılacak. . . direkt karın grafisi
A) p53 B) K-ras C) DCC D) APC E} hMSH2 Lütfen 60. sorunun açıklmasına hakiniz. Doğru cevap: D ---------- -------(STS 2 TEMMUZ 2011)------------------12. Aşağıdaki penana! fistül tiplerinden hangisi en : 2şşk g ö r ü l ü r ? ' A) Tranş-sfınkterik fistül B) Suprasfinkterik fistül C) Ekstraşfinkterik fistül D) Supralevator fistül E) İntersfînkterik fistül Perianal fistüilerle ilgili her zaman sorulabilecek basit bir soru...
Perianal fistül tipleri: 0
İntersfinkterik (%70)
0 Transsfinkterik (%25) : 0 Supraşfinkterik (%4) 2 ; 0 Ekstraşfinkterik (%1) 0
Fistülün iç ve dış ağızlarından sürekli pürülan drenaj olur. Endüre trakt genellikle palpe edilebilir.
* Tanı için direkt batın grafısindeki bulgu... transvers kolonun 8 cm’den daha genişlemiş olarak görülmesi * Tedavi... acil cerrahi * Üiseratif kolitte acil cerrahi toksik megakolon ve kanama
endikasyonlar...
* Divertkülosis koli en sık görüldüğü yer... sigmoid kolon * Divertkülosis koli en sık b e lirti... asemptomatik * Konstipasyon, sol alt kadranda kunt ve devamlt bir ağrı, düşük seviyede bir ateş, iştahsızlık, bulantı, jökositoz... Diverkülit ' v; • Tanı için ilk ve en güvenilir tanı yöntemi.. . abdominal tomografi » Akut fazda kontrendike olan tetkikler.. . baryumlu graf iler ve kolonoskopi • Koiavezîkai fistülün nedeni.. -d ivert i kül it v Fekalüri ve pnömatüri hasta.. .kolovezikal fistül
en ile
sık
görülen
başvuran
bir
* Tanıda ilk yapılacak..'.tomografi * Kolonun en sık görülen benign tümörü... polipler * Kolonun en sık görülen polipleri... polipler
hiperplastik
- Gastrointestinal sistemde görülen kanserler... Kolorektal kanserler
en
sık
s ■Kolorektal kanserler en sık nerede... rektosigmoid '■■■■■'bileşke . Kolorektal kanserler için yüksek risk fa ktörleri... 50 yaş üzeri, premalign lezyonlar, 10 yıldan uzun süren üiseratif kolit, striktüre neden olmuş Crohn hastalığı,
GENEL CERRAHİ ► 2 65 familial adenomatozis polipozis koli, herediter nonpolipozis kolon konser sendromu, kolon polipleri hikayesi varlığı, aile hikayesinde poliplerin veya kolorektal kanserin olması * Kolorektal kanserlerde taramada kullanılan yöntemler... (Saytada gizli kan... en az invaziv, rektosigmoidoskopi, kolonoskopi... en invaziv, ç ift kontrastlı baryumlu grafi, BT kolonoskopi ■ Kolorektal kanserlerde lenfatik yolla yayılım
en
sık
yayılım
yolu...
* Kolorektal kanserler en sık metastaz... portal venöz sistemle karaciğere * Sol kolon tümörlerinde klinik. .. defekasyon düzeni bozuklukları, tam veya parsiyel obstrüksiyon -bulguları ■■O" * Rektum kanselerinde klinik... kanlı mukuslu gayta ve tenezm . * Sağ kolon kanserlerinde klinik.. . sağ alt kadranda kitle, sağ alt kadranda ağrı, demir eksikliği anemisi •R e k ta l kanserlerde perirektal yayılımı değerlendirmede en güvenilir te tk ik ... transrektal ultrasonografi * Kolorektal kanserlerde tanıda yeri olmayan... Abdominal ultrasonografi
Rektum Hastalıkları ve
* Kolorektal kanserli hastaları uzun süreli takiplerinde kullanılan... CEA seviyesi
266
4
j APPENDİKS VERMİFORMİS HASTALIKLARI 1. Akut appandisit etiyolojisinde rol oynayan en önemli olay aşağıdakilerden hangisidir? (Eyiül-87) A) İnvajinasyon C) Obstrüksiyon
Rovsing Bulgusu: İnen kolonu yukarı sıvazlandığında sağ alt kadranda ağrı olması
doğru
Doğru cevap: C
B) İskemi D) Enfeksiyon E) Ödem
Appandisitte temel olay appendîks lümeninin tıkanması ve bunun sonucu olarak lumende basınç artışı, kan dolaşımının bozulmasıdır. Tıkalı appendiksde bakteriler kolayca çoğalır. Lümen obstrüksiyonu yapan nedenler tekaütler (taşlaşmış feçes) (% 90), lenfoid doku hiperplazisi, yabancı cisimler (meyve çekirdekleri, kemik parçaları, odunsu maddeler, sertleşmiş baryum kalıntıları), barsak parazitleri (askaris, oksiyür v.b.), çekum ve apendiks tümörleridir (nadir). Obstrüksiyon dışı nedenler; sistemik enfeksiyonlar (özellikle solunum yolları), fibrozisdir (yaşlı hastalar). Doğru cevap: C 2. Vena portamn filebiti (pilefiiebit) aşağıdaki hastalıkların hangisinden sonra en sık görülür? (Nisan-88)
4. Genç bir erkek hasta önce göbekte başlayıp sonra sağ alt kadrana lokalize olan karın ağrısı, bulantı, kusma ve ateş yakınması ile geliyor tanıda ilk adımınız ne olur? (Nisan-90) A) Röntgen C) Lökosit sayımı
B) Rektal tuşe D) İdrar muayenesi E) Fizik muayene
Hemen her hastalıkta olduğu gibi akut appandisit tanısı için de öncelikle yapılması gereken fizik muayenedir. Tipik ağrı tanımı ve fizik muayene bulguları laboratuar bulguları ile de (lökositoz gibi) desteklendiğinde genellikle tanı koymak mümkün olur. Ancak atîpik prezentasyonlarda (ki hiç nadir değildir) istenecek görüntüleme yöntemi karın BT’dir (eskiden ultrasonografi idi). Doğru cevap: E 5. Bir önceki (10 numaralı) sorudaki hastada en olası tanı nedir? (Nisan-90)
A) Nekrotizan akut appandisit B) Akut kolesistit C) Divertikülit D) Omfalit E) İltihabı bağırsak hastalıkları
Doğru cevap: A
Akut appandisitin en sık komplikasyonu perforasyondur. Diğer komplikasyonları abse ve plastrondur. Nadir görülen bir komplikasyonu ise vena portamn flebitidir (pilefiiebit)
6. Akut appandisit için açılan hastada apendektomi materyalinde 1/3 distalde karsinoid tüm ör çıkmış ve mezoda tutulum yok ise yapılacak işlem hangisidir? (Nisan-92)
A) Appandisit C) Gastroenterit
Doğru cevap: A 3. Aşağıdakilerden hangisinde pozitiftir? (Eylül-89)
Obturator
test
A) Akut pankreatit B) Akut kolesistit C) Akut appandisit D) Mekanik ileus E) Peptik ülser perforasyonu Obturator testi akut appandisitte (+) olur. Hasta sırt üstü yatıyor iken kalçaya fleksiyon ve dış rotasyon yaptırılması ile sağ ait kadranda ağrı duyulmasıdır. Akut appandisitte diğer muayene bulgulan: Psoas bulgusu: Hasta yan yatırılıp hiperekstansiyon yaptırıldığında ağrı olması. Blumberg Bulgusu: Appendiks bastırıldığında ağrı olması
kalçaya
lokalizasyonuna
A) B) C) D) E)
B) Mezenterik lenfadenit D) Ulcus E) Peritonit
Antiserotonin ilaçlar Acil kemoterapi Appendekiomi yeteriidir Sağ hemikolektomi Metastazların değerlendirilmesi eksplorasyon
için
tekrar
Appendiksin habis tümörleri % 1-2 oranında görülür. Appendiks, karsinoid tümörün sindirim kanalında en sık görüldüğü organdır, fakat ancak akut appandisit tablosuna neden olduğunda tanınır. Boyutları 2 cm’i aştığı takdirde metastaz ihtimali artmaktadır. Metastaz yapması veya karsinoid sendroma neden olması çok nadirdir. Malign karsinoidierin % 3’ü bölgesel lenf düğümlerine metastaz yapar ki bu vakalarda sağ hemikolektomi gereklidir. Sorudaki hastada (tümör 1 cm.den küçük ve mezenterde lenf düğümleri yok) apendektomi yeteriidir. Doğru cevap: C
GENEL CERRAH! V 267 Çocuklukta çoğunlukla lenfoîd hiperplazi erişkinde ise en sık fekaloid rol oynar. Aslında burada mukosel sebep değil sonuçtur. İştahsızlık A. Appandisitin en sık bulgusudur. Önce kusma sonra ağrı olmuşsa bu genellikle akut appandisit değildir. En değerli periton irritasyonu bulgusu istemsiz defansdır (rijidite).
Otuz yaşında kadın hasta sağ alt kadran ağrısı ve ateş şikayeti ile âcil servise başvuruyor. Fizik muayene bulguları batında hassasiyet ve defanstır. Bu hastanın ijjk radyolojik incelemesi aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? (Nisan-97) A) Bilgisayarlı tomografi B) Çift kontrastlı kolon grafisi C) Yatarak direkt karın grafisi D) Ultrasonografi E) Posteroanterior akciğer grafisi
Doğru cevap: B 10. Appandisit ön tanısı ile öpere olan 40 yaşındaki erkek hastada yapılan ameliyatda appendiks ucunda 1 cm’lîk kitle saptanıyor, en olası tanı hangisidir? (Eylül-2000)
Akut appandisit şüphesinde ilk istenecek görüntüleme yöntemi sorunun sorulduğu yıl itibarı ile ultrasonografi idi.Eğer ultrasonografi yardımcı olmazsa BT istenirdi. Günümüzdeki textbook bilgilerine göre akut apandisit tanısı çok kuvvetli bir olasılık ise görüntülemeye gerek yoktur. Tanı şüpheli ise BT istenir. Yatarak direkt karın grafisi akut karın şüphesinde istenmez. Barsak gazları ortadan kalkacağı için üriner sistemi daha iyi görüntüleyebilir.
A) Karsinoid tümör B) Lenfoma C) Adenokarsinom D) Mukosel E) Leiyomyoma Doğru cevap: A 11. Bu hastada tedavide en uygun seçenek hangisidir? (Eylül-2000) A) Sağ hemikolektomi B) Appendektomi C) Sadece laparatomi D) Sadece kitlenin çıkarılması E) Biyopsi
Ayakta direkt karın grafisi ise intestinal obstrüksiyon veya içi boş organ perforasyonu şüphesinde en uygun görüntüleme yöntemidir. Doğru cevap: D
Mezenter lenf düğümlerine metastazı olmayan ve 1 cm’den küçük çaplı appendiks tümörlerinde tedavi appendektomidir. Daha büyük tümörlerde ve lenfatik yayılımı ve ileuma invazyonu olan tümörlerde sağ hemikolektomi uygundur.
8. Akut Appandisit tanısı konulan hastada titreme ile yükselen ateş, intermittant karın ağrısı ve hiperbilirubinemi varsa ne düşünürsünüz? (Nisan-98) A) Plastron B) Perfore appandisit C) Pilefilebit D) Gangrenöz appandisit E) Flegmanöz appandisit Pilefilebit akut appandisit komplikasyonlarından biridir. Sıklıkla perfore appandisitte ve abse perforasyonuna bağlı sekonder peritonitlerde görülebilen bu ağır komplikasyon, portal venin septik tromboflebiti olarak tanımlanır. Yüksek ateş, titreme, sağ üst kadranda ağrı, hepatomegali ve duyarlılık, sarılık ve diğer sepsis belirtileri ortaya çıkar. Karaciğer’de septik emboliler sonucunda multipl ya da soliter pyojenik abseier oluşur. Pilefilebit akut appandisitin en kötü prognozlu komplikasyonudur.
Doğru cevap: B
•
En sık tutulu m yeri appendikstir.
•
E n te ro k ro m a ffin h ü c re le rin d e n kaynaklanır
•
ileumdan kaynaklananlar m etastaz yapmaya eğilimlidir. Ancak m e ta s ta z oram en yük s e k olan karsinoid kolon kaynaklı karsinoiddir.
•
AC’de de görülebilir, sempatik deşarj bulgulan, akciğer bulgulan verirler. Nöron spesifik enolaz ile boyanırlar.
•
Karsinoid tüm örler APUDom a olarak da b ilin irle r
•
En sık semptom in te s tin a l obstrüksiyondur
•
Vazoaktif p ep tid ler salgılar. En önemlisi serotonindir. Serotonin m etabo liti olan 5 HİAA idrarda yüksektir
•
1 cm ’den küçük gastroduodenal ya da rektal karsinoidler endoskopik olarak ç ık a rtıla b ilir
Doğru cevap: C
•
9. Akut appandisite daha sık yol açan durum hangisidir? (Eylül-98)
1 .5 c m ’ d en b üyük veya le n f d ü ğ ü m le rin i tu tm u ş a p p e n d ik s k a r s in o id ie r in d e sağ h e m ik o le k to m i y a p ılm a lıd ır
•
Karsinoid sendromda flushing, diyare ve bronkospazm görülür
•
A ppendiks v e in c e barsak k a rs in o id le ri karaciğere m e ta s ta z y a p m a d a n karsino id send ro m b e lir tile r i v e rm e zle r.
•
M edikal ted avide m e tiz e rjid , siproheptadin, m e to trim eprozin, in te rfe ro n , fen o tia zin , fenoksibenzamin, okreotid, streptozosin kullanılabilir.
•
S o m a to s ta tin a n a lo g la rı te d a v id e en iy i sonucu verenlerdendir.
A) Karsinoid B) Mukosel C) Lenfoma D) Adenokarsinom E) Parazit Mukosel appendiks lümeninin tıkanmasına bağlı müköz salgının artmasıyla ortaya çıkan durumdur.
^Appendiks, KolonRektum Hastalıkları ve Cerrahisi
7.
268 4 TÜM TUS SORULAR! 12. Karsinoid tümörün gastrointestinal sistemde sıkfıkia lokalize olduğu bölgeler aşağıdakilerden hangisinde doğru sıra ile verilm iştir? (Nisan 2003) A ) Apendiks, mide, duodenum B) Apendiks, ileum, rektum C ) Apendiks, duodenum, ileum D) Mide, ileum, rektum E) Duodenum, İleum. rektum
GIS’de karsinoid tümörlerin % 90’dan fazlası şu 3 yerde bulunur: 1. Aperıdîks (% 46) en sık bulundukları yerdir. 2. İleum (% 28) 3. Rektum (% 17) Doğru cevap: B 13. Akut appandisit etiyolojisinde rol oynayan en önemli faktör aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2003) A) Bakteriye! enfeksiyon B) Luminal obstrüksiyon C) Vasküler yetmezlik D) Kimyasal faktörler E) Lenfoid doku hiperpiazisi
Akut Appandisit Oluşumunda Rol Oynayan Nedenler Lümen obstrüksiyonu yapan nedenler (% 90) • Fekalitler (taşlaşmış feçes) • Lenfoid doku hiperpiazisi • Yabancı cisimler (meyve çekirdekleri, kemik parçaları, odunsu maddeler, sertleşmiş baryum kalıntıları) • Barsak parazitleri (askaris, oksiyür v.b.) • Çekum ve apendiks tümörleri (nadir)
Obstrüksiyon dışı nedenler (% 10) • Sistemik enfeksiyonlar (özellikle solunum yolları) • Fibrozis (yaşlı hastalar) Doğru cevap: B 14. Akut appandisit tanısı ile apendektomi yapılan hastanın patolojik spesmeni duvarı aşmamış karsinoid tümör olarak gelirse sonraki aşama ne olur? (Eylül 99) A) Radyoterapi B) Yapılan ameliyat yeterlidir C) Batını tekrar açıp eksplorasyon yapmak D) Lenf düğümü diseksiyonu E) Radyoterapi + Lenf düğümü diseksiyonu İnce barsakların nöroendokrin tümörlerinde (karsinoid) malignite yerleşim yeri, lokal intramural penetrasyon derinliği ve tümörün çapına bağlıdır. En sık mezenter lenf düğümlerine karaciğer, akciğer, peritona metastaz yapar. İleum, mide ve kolon karsinoidleri genelde malign olmasına karşılık appendiks ve rektal
kaynaklı karsinoidler nadiren malign davranış gösterir. İnce barsak karsinoidi 1 cm’den küçük ve bölgesel lenf düğümleri tutulmamış ise segmenter rezeksiyon yeterlidir. Appendiks karsinoidi 1 cm den küçük ve mezenterde tutulum yoksa appendektomi yeterlidir; aksi halde sağ hemikolektomi yapılır. Doğru cevap: B 15. Hangisinin tedavisinde acil endikasyonu yoktur? (Nisan 2004)
apendektomi
A) Akut appandisit B) Lokal peritonitli perfore appandisit C) Gebelerde akut appandisit D) Yaygın peritonitli perfore appandisit E) Plastrone appandisit Akut appandisitin tedavisi cerrahidir. Yalnız infiame veya perfore apendiksin omentum tarafından sarılması ile sağ alt kadranda ağrılı kitle olarak tanımlanan plastrone appandisit geliştiyse tedavisinde öncelikle antibiyotik ve sıvı resüsitasyonunu takiben elektif olarak apendektomi yapılır. Doğru cevap: E 16. Akut karında önemlidir.
ağrının
başlangıç
şekli
ve
seyri
Aşağıdaki hastalıkların hangisinde karın ağrısı ani başlangıç göstermez? (Nisan 2006) A) İçi boş organ perforasyonu B) Ürolitiazis C) Mezenter embolizm D) Akut apandisit E) Ektopik gebelik ruptürü Akut appandisitte lümen tıkandıktan sonra başlayan visseral peritonit döneminde karın orta kadranlarında iyi lokalize edilemeyen bir ağrı vardır. Bu dönemde ağrıdan sonra buiantı-kusma (refleks) başlar. Peritonit pariyetal peritona ulaştığında ise ağrı sağ alt kadrana lokalize olmuştur. Bu seyir yaklaşık 12-24 saat sürer. Elbette bu tipik klinik seyrin hastaların yandan azında bulunduğunu unutmamak gerekir. Doğru cevap: D 17. Akut appandisit tanısıyla ameliyata alman 24 yaşında bayan hastada, apendiksin uç kısmında 1 cm’lik karsinoid tümör saptanıyor. Bu hastaya aşağıdaki yapılır? (Nisan 2006)
ameliyatlardan
hangisi
A) Sağ hemikolektomi B) Apendektomi + çekum rezeksiyonu C) Yalnızca apendektomi D) Apendektomi + reyjonel lenf nodu diseksiyonu E) Subtotal kolektomi
GENEL CERRAHİ ► 269
•
•
Apendiks karsinoidleri sıklıkla 20-40 yaşlar arasında görülürken, ince barsak karsinoidleri ortalama 60 yaşında görülmektedir. Apendiks karsinoidlerinin çoğunluğu apendiksin ucuna lokalizedir. 1 cm’den küçük lezyon ve metastaz bulgusu yoksa sadece apendektomi küratiftir.
• .-1.5 cm’den büyük lezyonlar için sağ hemikolektomi yapılmalıdır. •
•
Ayrıca intramural lenfatik invazyon, serozal tutulum ve mezoapendiks içinde mikroskobik tutulum olsa bile apendektomi yeterlidir, geniş rezeksiyona gerek yoktur. Lenf bezi tutulumu olan o lg u la rd a ise sağ hemikolektomi gerekir.
Doğru cevap: C
18. Aşağıdakilerden hangisi akut apandisiti başlatan temel faktördür? (Eylül 2007) A) Lümen içinde bakteriyal çoğalma ve mukus salgısı B) Apendiks lümeninin tıkanması C) Lümen içi basınç düşüşü D) Lenfatik ve venöz obstrüksiyon E) Arteryal kan akımında azalma Akut karın etiyolojisinin en sık sebebi olan akut apandisitin etiyolojisiyle ilgili güzel bir soru. Daha önce de sorulmuştu. Akut apandisitin oluşabilmesi için apendiks lümeninin tıkanması gerekir. Doğru cevap: B 19. Gebelikte apandisit tablosu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? (Eylül 2008) A) ilk iki trimesterde daha sık görülür. B) Gebeliğin geç dönemlerinde tanı konulması güçleşir. C) Tanıda abdominal ultrasonografi yararlıdır. D) Ameliyat yapılması prematür doğum riski taşır. E) Apendiks perforasyonu fetal ve maternal mortaliteyi etkilemez. Konuyu çok bilmese bile mantıklı düşünen herkesin kolayca cevap verebileceği bir soru idi. Akut apandisit gebelikte de en sık görülen akut karındır. İlk iki trimesterde daha sık görülmektedir. Apandisit tanısında ultrasonografi genelde de en çok kullanılan görüntüleme yöntemidir. Elbette gebelikte radyasyon nedeniyle BT kullanılamayacağı için ultrasonografi rakipsizdir. Appendektomi diğer birçok ameliyat gibi gebelikte yaklaşık % 1 düşük ve prematür doğum riski taşır. Perforasyon hem fetal hem de maternal mortaliteyi artırır. Doğru cevap: E
20. Aşağıdakilerden hangisi gebelikte en sık görülen akut karın nedenidir? (Nisan 2010) A) İnce bağırsak obstrüksiyonu B) Peptik ülser perforasyonu C) Akut apandisit D) Kolanjit E) Volvulus Gebelikte en sık görülen akut karın akut apandisittir. Daha sonra akut kolesistit ve intestinal obstrüksiyon gelir. Doğru cevap: C 21. Aşağıdakilerden hangisi, apandisit komplikasyonlarından biri değildir? (Nisan 2012) A) Periapendiküler apse B) Kanserleşme C) Jeneralize peritonit D) Perforasyon E) Plastron oluşması Akut apandisit ile ilgili kolay bir soru. Hastalığın adı akut, nasıl kansere yol açsın denilebilir. Akut apandisit cerrhide en sık karşılaşılan cerrahi problemdir. Komplikasyonları perforasyon, jeneralize peritonit, periapendüküler abse, plasron oluşumu ve piloflebittir. Perforasyon en sık görülen komplikasyondur. Çocuklarda ve ileri yaşlarda sıktır. Perforasyon genellikle antimezenterik yüzde, obstrüksiyonun hjemen üzerinden olur. Jeneralize peritonit perfore içeriğin tüm batın içine yayılması durumunda ortaya çikar ve adinamik ileusa neden olur. Geç dönemde ise yapışıklıklara bağlı mekanik obsrüksiyon gelişebilir. Abse formasyonu bir diğer komplikasyondur. Plastron formasyonu, bazen akut appendisit perforasyonu ve ilerlemesini önler; fakat, enfeksiyon sınırlanamazsa abse veya yaygın peritonit gelişebilir. Abse sıklıkla periappendikülerdir. Plastron oluşumu akut appendisit tanısı düşünülen hastalarda sağ alt kadranda kitle ya da dolgunluk palpe edilmesi durumunda düşünülmelidir. Çoğu erişkinde plastron, appendiks vermiformisi mükemmel örter ve spontan rezolüsyon olur. Fakat bazen de olay yatışır ama, sonra periappendiküler abse oluşur. Ayırıcı tanıda tomografi en güvenilir yöntemdir. Komplikasyonsuz plastronlar, gözlem altında tutulurlar. Gözlem altında tutulurken de antibiyotik ve intravenöz sıvı verilir. Sonra oral besleme yapılır. Plastron iyileşince 1.5-2 ay sonra elektif appendektomi yapılır. Çünkü, tekrarlama şansı yüsektir. Pyeloflebit portal venlerin septik tromboflebitidir. Komplikasyon kliniğine sarılık ilave olur. Bunun sonucu karaciğerde miiier abseler görülebilir. Bu durum yüksek mortaliteye sahiptir. Akut apandisitin en mortal komplikasyonudur.
^ Appendiks, Kolon-
A p e n d iks k a rs in o id i:
2 7 0 4 TÜM TUS SORULAR! Kanser değildir.
akut
apandisitin
komplikasyonlarından
; ^ßu Konw Hakkında
k!rc--lx'j POTANSİYEL SORULA is' * A k u t a p a n d isit en sık ko m p lik a s y o n u .,. Perforasyon • A kut apandisit en kötü kom plikasyonu... Pilefilebit Doğru cevap: B 22. Aşağıdaki bulgulardan hangisi, 30 yaşındaki kadın hastada akut apandisit tanısını daha ön planda düşündürür? (Nisan 2013) A) Ağrının 4 gündür devam etmesi B) Ağrının her iki alt kadranda yaygın olması C) Ağrının kusmadan önce başlaması D) Bilateral adnekslerde hassasiyet E) Vajinal akıntı Akut apandisit, apandiks vermiformisin çoğunlukla lümeninin tıkanması sonucu gelişen bir hastalıktır. Patofizyolojide gelişimi 2 faza ayrılmaktadır. İlk faz olan viseral fazda olay apandiks vermiformis ile sınırlıdır bu nedenle ağrı tam olarak lokalize edilemez ve göbek çevresindedir. İkinci faz olan parietal veya somatik fazda parietal periton ve mezenterin olaya dahil olması ile ağrı lokalize edilebilir hala gelir ve sağ alt kadranda hissedilir. Parietal peritonun irritasyonuna bağlı hasta kusar. Bu nedenle akut apandisitte önce ağrı (viseral faz), sonra kusma (parietal faz) görülür. Akut karın düşünülen bir hastada önve ağrı sonra kusma olması bu nedenle akut apandisit lehinedir. Genelde hastalar ağrı başladıktan en fazla 1-2 gün içinde doktora başvururlar.
(E -1 3 )
1. Aşağıdaki yapılardan hangisinin birleşmesi sonucu porta! ven oluşur? A) Superiormezenterikven~-splenikven B) Superior mezenterik ven - inferîor mezenterik ven-sol gastrik ven C) İnferior mezenterik ven —splenik ven D) Splenik ven-hepatik ven E) Superior mezenterik ven - inferior mezenterik ven
2. Portal veni oluşturan yapılar aşağıdakilerden hangisinde tam ve doğru olarak verilmiştir? A) Superior mezenterik ven - splenik ven B) Superior mezenterik ven - inferior mezenterik ven C) İnferior mezenterik ven - splenik ven D) Splenik ven - hepatik ven E} Splenik ven - vena kava inferior
3. Portal ven anatomisine ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) Portal ven yaklaşık 15 santimetre uzunluktadır. B) Portal ven superior mezenterik ven ile splenik venin birleşmesiyle oluşur. C) Aşağı yukarı mide kardiya hizasındadır. D) Portal venöz sistemde yer alan kapakçıklar kanın geri akışını engeller E) Portal sistemin parçası olan sol' gastrik ven genellikle superior mezenterik vene dökülür.
Dört gündür ağrının devam etmesi akut apandisit için uyumlu değildir. Sol alt kadranda ağrı genelde ortaya çıkmaz.
Cevaplar: 1:A, 2:A, 3:B
Bilateral adnekslerde ağrı ve vajinal akıntı kadın doğum patolojisini düşündürmelidir.
Portal ven aşağı yukarı pankreas başı hizasında, superior mezenterik ven ile splenik venin birleşmesiyle oluşur.
« Akut apandisitte görülen bulgular... Rousing belirtisi, obturatuar bulgusu, psoas bulgusu. Doğru cevap: C
Portal ven yaklaşık 6-8 santimetre uzunluğunda bir vendir. Portal sistemin parçası olan sol gastrik ven genellikle direkt portal vene, bazan da splenik venin distaline dökülür. Portal venöz sistemde kapakçıklar bulunmaz; bu nedenle basınç artışı bütün sisteme yansır.
GENEL CERRAHI k 2 7 t
DİĞER SINAVLARDAN SORULAR --------—------- (YDUS ARALIK 2008) —---------------1. Aaron bulgusuna, hangisinde rastlanır?
aşağıdaki
durumların
A) Akut kolesistit B) Akut apandisit C) Periampüller tümör D) Pelvik apse E) Portal hipertansiyon •
\
Aaron bulgusu bir fizik muayene bulgusudur. Mc Burney noktasına sürekli baskı yapıldığında epigastrium veya ön göğüs duvannda ağrı olmasıdır. Akut apandisitte gözlenebilir.
Doğru cevap: B
SPOT BİLGİL • A k u t a p a n d is itte obstrüksiyon
en sık n eden...
* Obstrüksiyonun en sık nedeni... (sertleşmiş, kristalleşmiş gaytaiar)
lüminal
Fekalitler
- Akut apandisite yol açan parazit... askariazis - Akut apandisitte görülen bulgular... Rousing belirtisi, obturatuar bulgusu, psoas bulgusu. • Akut apandisitte en sık görülen komplikasyon... perforasyon • Akut apandisitte tanıda en yararlı te tk ik ... BT • Ayırıcı tanıda en yararlı te tk ik ... BT • Akut apandisitte komplikasyon kİ iniğine sarılık ilave olursa... pyeloflebit (portal venlerin septik tromboflebiti) • A kut apand isitte en m ortal kom plikasyon... pyeloflebit (portal yenlerin septik tromboflebiti) ■ • Akut apandisitte ve komplikasyonlar varlığında tedavi... acil appendektomi
- ----------------(STS MAYIS 2009)------------------2. Akut apandisitin erken döneminde görülen viseral aurı öncelikle nerede lokaiize olur? : A) Reriumbilika! bölgede B) Sağ fossa iliaça’da C) Sağ üst kadranda D) Sağ inguinal bölgede E) Sol üst kadranda Akut appandisit tanısı anamnez ve fizik muayene temel alınarak konur. Tipik klinik bulgular; başlangıçta Periumbilikal bölgede yaygın karın ağrısı, iştahsızlık, bulantıve 24-48 saat içinde sağ alt kadrana yerleşen ağrışeklindedir. Gastroenterit veya üriner yakınmaların ön pianda olduğu atipik klinik prezentasyonlar görülebilir. Akut appandisite özgü fizik muayene bulguları; 'T"; Rovsing bulgusu: Sol alt kadrana basınç uygulandığında sağ alt kadranda ağrıduyulması Psoas bulgusu: Hasta sol yan üzerinde yatarken sağ kalçanın hiperekstansiyonu ile psoas kasının gerilmesi ve ağrı oluşması Obturator bulgusu: Hasta sırt üstü yatarken fleksiyondaki kalçanın döndürülmesi ile ağrı oluşması {Eylül 89) Lökosit 12.000-18.000 arasındadır. Daha yüksek lökositoz perforasyon veya abse düşündürür. Ultraşonografi. Akut appandisit şüphesinde ilk başvurulacak görüntüleme yöntemidir. Duyarlılığı % 85, özgüllüğü > % 90 kadardır.
Doğru cevap: A
• Acil cerrahi için tek kontrendikasyon... plastron / varlığı • Hamilelerde en sık görülen cerrahı’ problem... Akut apandisit:■'/ • Apandiks vermiformisin en sık tümörü... Karsinoid tümör. ■ Tedavide 2 cm den küçük ; ie z y o n {a rd a .. i appendektomi • 2 cm aşılmış veya mezoappendikse ilerleme varsa... sağ hemikolektomi
p
PERIANAL BÖLGE HASTALIKLARI
„ ¡1
I ’ £- r..... ..
1 . Rektum prolapsusunda etiyolojide rolü olmayan aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan-90) A) Kronik konstipasyon • B) Konjenita! nedenler C) Bağ dokusu gevşekliği D) Hemoroid E) Sigmoid kolonun uzun oluşu
Aslında divertikülit yazsa da cevap değişmezdi, divertikülit olurdu. Çünkü divertikülitin en sık komplikasyonu absedir ama peridivertiküler abse, yani karın içinde; perianal bölgede değil. Doğru cevap: D
Kronik konstipasyon, konjenital nedenler, bağ dokusunun gevşek olması, sigmoid kolonun uzun oluşu, hemoroidektomi ameliyatları, nulliparite rektum prolapsusunda etiyolojide rolü olan faktörlerdir. Ancak hemoroid rektum prolaksusu etiyolojisinde yer almaz. Doğru cevap: D
2. Penana! fistülün en sık görülen nedeni hangisidir? (Eylül-SO) A) Perianal abse B) Ülseratif kolit C) Tüberküloz D) İntersfinkterik abse E) Crohn hastalığı
4. Aşağıdakilerden hangisi anal abse ve fistüîlerin temel sebebidir? (Nisan-96) A) Crohn hastalığı B) Travma C) Cerrahi ameliyat D) Hemoroid E) Anal gland ve kript iltihapları Anorektal abse pararektal mesafelerin genellikle anal kriptadan gelişen mikst bakteriyel invazyonu ile gelişir. Anorektal fistül genellikle pyojenik bir absenin kendiliğinden veya cerrahi yöntemle (hatalı olarak) boşaltılmasına bağlı olarak oluşur. Abse ve fistülün nedenleri arasında tüberküloz ve Crohn da vardır ancak bunlar en sık neden değildir. Doğru cevap: E
Anorektal abse pararektal mesafelerin genellikle anal kriptlerden kaynaklanan mikst bakteriye! invazyonu ile gelişir. Anorektal fistül genellikle pyojenik bir absenin kendiliğinden veya cerrahi yöntemle (hatalı olarak) boşaltılmasına bağlı oluşur. Abse ve fistülün nedenleri arasında tüberküloz ve Crohn da vardır ancak bunlar en sık neden değildir. Perianal fistülün en sık nedeni perianal abse’dir. Doğru cevap: A
5. Lateral parsiyel sfinkterotomi hangi hastalığın tedavisinde kullanılır? (Eylül-96) A) Anal fistül B) Anal fissür C) Anal abse D) Hemoroid E) Ülseratif kolit Lateral parsiyel internal sifenkterotomi anal fissür tedavisinde en çok kullanılan ve en efektif ameliyattır. Doğru cevap: B
3. Anorektal abse ve hangisidir? (Nisan-93)
fistülde
beklenmeyen 6. En sık görüien anai fistül hangisidir? (Eylül-98)
A) Tüberküloz B) Ülseratif kolit C) Granülomatöz kolit D) Divertikülozis E) Aktinomikoz
A) İntersfinkterik B) Transsfinkterik C) Suprasfinkterik D) Ekstrasfinkterik E) İnfrasfinkterik
Anorektal abse ve fistüîlerin etyolojisinde “kripflerde görülen enfeksiyonlar olmakla birlikte yabancı cisimler, travma, malign hastalıklar, radyasyon, Crohn, ülseratif kolit, spesifik enfeksiyonlar (Tbc, aktinomikoz) gibi durumlar rol alır.
Anal fistüller anal kanalda ve perineal deride olmak üzere iki açıklığı bulunan içi boş yollardır. En sık intersfinkterik daha sonra transsfinkterik ve suprasfinkterik ve nadiren ekstrasfinkterik olarak görülür.
Divertikülozisde (dikkat edin divertikülit anorektal abse ve fistül beklenmez.
değil!!!)
Doğru cevap: A
GENEL CERRAHÎ ► 273 7. Kırk yaşında bir bayan hasta perianal abse drenajı ile birlikte antibiyotik kullanıyor. Bîr ay sonra perianal akıntı başlarsa öncelikle ne düşünürsünüz? (Eylül 2001) A) Pilonidal sinüs B) Anal fissür C) Rektovajinal fistül D) Perianal fistül E) Hemoroid Anal abse ve fistüllerin çoğu “anal gland”!arm enfeksiyonundan meydana gelir. Anal glandlar intersfinkterik aralıkta bulunur ve sayıları 6-10 olan anal kriptiere açılırlar. Akut bir enfeksiyon submukoza ve komşu dokuların iltihaplanmasına yol açar, abseler oluşur. Abselerin tam iyileşmemesi de perianal fıstülleri oluşturur. Fistüllerin tedavisi cerrahidir. Perianal Fıstüller 4 grupta toplanır; 1. İntersfinkterik fistül (en sık % 70) 2. Transsfinkterik fistül {% 20) 3. Suprasfînkterik fistül (% 3-4) 4. Ekstrasfınkterik fistül (% 1) Doğru cevap: D 8. Kırk yaşında bir erkek hasta dışkılama sırasında anal bölgede ağrı ve sonrasında damlama şeklinde kanama yakınmasıyla başvuruyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2002) A) Rektum kanseri B) Perianal fistül C) Perianal abse D) Kondiloma akuminata E) Anal fissür Anal fissür dentat çizgiden anal kenara kadar uzanan anoderm ile kaplı anal kanalda oluşmuş yırtıktır. Genellikle 1-2 mm genişlikte ve 1 cm uzunluktadır. Birçok anal fissür gaita yapılması sonucu başlar. En sık görülme yeri arka orta, daha az sıklıkla ise ön orta hattır. Klasik klinik bulgu, defekasyon sırasında ve sonrasında oluşan şiddetli yanıcı ağrıdır. Bir başka sık bulgu ise taze kırmızı renkte olan kanamadır. Akut anal fissürün tedavisinde anal hijyenin sağlanması, sıcak su banyoları, kabızlığın önlenmesi amacı ile pürgatifler ve lokal anestezik uygulanmasından oluşan konservatif tedavi çok başarılıdır. Eğer bu tedavi başarılı olmazsa internal sfinktere botulinum toksin enjeksiyonu, nitrogliserin tatbiki veya lateral internal sfinkterotomi ameliyatı gündeme gelir. Doğru cevap: E
9. Akut anal fissürün tanısı aşağıdakilerden hangisi ile konulur? (Nisan 2012) A) Gözle muayene B) Rektal tuşe C) Anoskopi D) Sigmoidoskopi E) Kolonoskopi •- Anal fissür île ilgili koiay.hir soru. Anal fissürün akut ve kronik formları vardır. Akut formda yüzeyel bir yırtık vardır, ama çok ağrılıdır. Endürasyon ve ödem vardır. Ülser küçüktür. Dışkılamayı takiben damla tarzında kanama görülebilir. Medikal tedaviye iyi cevap verir. Kronik formda ise, tekrarlayan travmalar sonucu genellikle derin, internal sfinktere kadar uzanan fissürler vardır. Muayene sırasında sıkı bir anal sfinkterin varlığı tespit edilir. Defekasyon sırasında ağrı olur. Bu ağrı nedeniyle spazm ortaya çıkar ve rektum yukarı doğru çekilir. Bu angülasyonu daha da artırır. Böylece dışkının travmatize edici etkisi de artar. Hasta defekasyon yapmak istemez. Spazmın da sonucu ile konstipasyon olur ve sert dışkı daha çok travmaya neden olur. Böylece kısır bir döngüye girilir ve hastalık ilerler. Klinik tanı kolaydır. Glutealar ayrılınca fissür görülüp tanı konur. Anal fissürler aynı zamanda bazı diğer sistemik hastalıklarla birlikte görülebilir. Bu açıdan dikkatli olunmalıdır. Çünkü bu hastalıklar, oldukça önemlidir. Bize bu konuda yardımcı olan en önemli bulgu, hastanın genel kliniği ve fissürün atipik lokalizasyonudur (orta hatta olmayıp, multiple oluşu).
• Anal fissür en sık görülme ye ri... Dentat çizginin altında arka orta hatta • Anal fis s ü rle rin en sık lo ka liza syo n u ... Arkaorta ® Fissür tedavisinde ilk yapılacak... Konstipasyonu yok et Doğru cevap: A 10. Anal fissür ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? (Eylül 2012) A) Hastaların %90’ında fissür ön orta hattadır. B) Kronik fissürde, iezyonun tabanında ekstemal sfinkter lifleri görülür. C) Anal kanal istirahat basıncının yüksekliği ve bölgedeki kan dolaşımının yetersizliğinden kaynaklanır. D) Arka orta hat yerleşimi anal tüberkülozu düşündürmelidir. E) Kabızlığın bir sonucu olarak gelişir. Bu soruda iki doğru cevap vardır: C ve E.
2 7 4 < TÜM TUS SORULARI Anal fissür anodermde oluşan yırtıklardır. Genel likle oda hatta bulunur. En sık posterior orta hatta görülür. Kadın/erkek oranı Tdir. % 90-95’i arka orta hatta bulunur. Geri kalanı da ön orta hatta bulunur. Çünkü, buralardaki deri relatif olarak daha immobildir ve angülasyon vardır. Dışkının travmatizan etkisi bura larda daha fazla olur. Olaylardan yine çoğunlukla düşük posalı yiyecekler ve konstspasyon sorumludur. Genelde hastalarda anal kanalın istirahat basıncı yük sektir ve kan dolaşım yetersizliği nedeniyle iyileşme olmaz ve kronik hale geçerler. Kronik anal fıssürlerde buna ilaveten hipertrofik anal papilla ve ödemli deri çıkıntısı görülür. Eksternal sfinkteri görmek olası değildir, çünkü sadece anodermde yırtık vardır.
Bu Konu Hakkında
P O T A N S İY E L SORUL (E -1 3 ) 1. Aşağıdakilerden hangisi acil (24-72 saat içinde) kolesistektomi endikasyonlarından biri değildir? A) Gangrene kolesistit B) Safra kesesi perforasyonu C) Amfizemli kolesistit D) Safra kesesi ampiyemi E) Semptomatik kolelitiyazis (kronik taşlı kolesistit)
2. Aşağıdakilerden hangisi acil/erken (semptomlar başladıktan sonra 24-72 saat içinde) kolesistektomi yapılması gereken durumlardan biri değildir?
Doğru cevap: C, E
11. Anal kanalda gelişen malign tümörler içinde aşağıdakilerden hangisi daha sık görülür? (Nisan 2013) A) Adenokarsinom B) Malign melanom C) Bazal hücreli karsinom D) Skuamöz hücreli karsinom E) Verrüköz karsinom Cerrahide çok sık görülmeyen ana! kanal malign tümörleri ile ilgili bir spot soru. Ana! kanal kanserleri nadir görülen tümörlerdir. Çoğunlukla skuamöz hücreli karsinom görülür. Dentat çizginin altındaki tümörlerdir. Tedavide kemoradyoterapi yapılır. Anal kanalın diğer malign tümörleri bazal hücreli kanser, adenokanser, malign melanom daha nadir tümörlerdir. Doğru cevap: D
A) Semptomatik kolelitiazis B) Safra kesesi perforasyonu C) Amfizematöz kolesistit D) Safra kesesi ampiyemi E) Gangrenöz kolesistit
3. Akut kolesistitli hastada ideal kolesistektomi zamanlaması aşağıdakilerden hangisidir? A) Derhal (hastaneye gelir gelmez) B) 12 saat içinde C) 24 saat içinde D) 48-72 saat içinde E) 1 hafta sonra Cevaplar: 1:E, 2:A, 3:D Akut kolesistitte tedavi kolesistektomidir. Zamanlama tartışmalı olmakla birlikte, en çok kabul gören uygulama hasta stabil olur olmaz; en geç 48-72 saat içinde kolesistektomi yapılmasıdır. Bu zamanlamaya verilen isim erken kolesistektomidir. Safra kesesi perforasyonu, amfizematöz kolesistit, safra kesesi ampiyemi, gangrene kolesistit gibi akut kolesistit komplikasyonlarında acil kolesistektomi uygundur. Kronik koiesistitte (semptomatik kolelitiyazis) ise elektif kolesistektomi yapılır.
GENEL CERRAHI ► 2 7 5
Hemobili safra yolunda kan olmasıdır.
4. Hemobîii etiyoiojisi ve tedavisiyle iigiii aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Genellikle konzervatif yaklaşım (safra drenajı, koagülopatinin düzeltilmesijve takiple çoğu kanama durur. B) En sık nedeni iyatrojenik travmalardır. C) Perkütan girişimlere bağlı kanamalar acil„cerrahi gerektirir. D) Kanama safra kesesinde ise, kolesistektomi gerekir E) Anjiyografieniyitanıvetransarteryalembolizasyon ile aynı zamanda majör kanamalar için ilk tedavi seçeneğidir.
5. Hemobili ile ilgili yanlış ifade aşağıdakilerden hangisidir? A) Son 20-30 yıla kadar en sık nedeni karın travmaları iken, yakın dönemde iyatrojenik travmalar çoğunluğu oluşturmaktadır. B) Kanama safra kesesinde ise, kolesistektomi gerekir C) Yeterli safra drenajı, koagülopatinin düzeltilmesi ve yakın takiple çoğu minör kanama durur. D) Transarteryal embolizasyon majör kanamalarda ilk seçenektir. E) Kanama perkütan girişimlere bağlı ise, acil cerrahi gerekir.
Klasik hemobili triadı biliyer kolik, sarılık ve hematemezmelenadan oluşur. (Quincke tiradı) Cerrahi travma, PTK, safra drenaj kateterleri, endoskopik sfinkterotomi, perkütan karaciğer biyopsisi, künt ve penetran travmalar, amip absesi, karaciğer tüberkülozu, pyojenik karaciğer absesi, pankreatit, çeşitli anevrizmalar, hepatosellüler karsinom, vb. hemobiliye neden olabilir. Eski dönemlerde karın travması hemobilinin en sık nedeni iken günümüzde ERCP ve sfinkterotomi gibi iyatrojenik travmalar öne geçmiştir. Hemobili şüphesinde ilk yapılması gereken tetkik diğer gastrointestinal kanama nedenlerini ekarte etmek için endoskopi olmalıdır. Arteriyografi (anjiyografi) en güvenilir tanı yöntemidir. Birçok hastada biliyer drenaj ve düzeltilmesi ile kanama durmaktadır.
koagülopatinin
Şiddetli kanamalarda anjiyografi ile lezyon gösterilebilirse selektif embolizasyon ile tedavi şansı olabilir; aksi halde ameliyat gerekli olur.
r
.
,
, -- j
v
- DİĞER SINAVLARDAN SORULAR
A) B) C) D) E)
Kolanjit Kolesistit Subhepatik abse Karaciğer absesi Hemobili
(YDUS ARALIK 2008) 1. Aşağıdaki değildir?
yapılardan
hangisi
hindgut’a
ait
A) Distal transvers kolon B) İnen kolon C) Rektum D) Sigmoid E) Distal anal kanal •
Önce Türkçe’ye sahip çıkalım!!!! Ben Türkçe karşılıklarını kullanıyorum. İngilizceleri parantez içindedir. Meraklısı oradan bakabi lir.
•
Ön barsak (foregut) özefagustan Treitz ligamanma kadar olan gastrointestinal kanalı oluşturur.
•
Orta barsak (midgut) kökenli organlar Treitz ligamamndan transvers kolon 2/3’üne kadar de vam eder.
•
Son barsak (hindgut) ise transvers kolon 1/3’den linea dentata’ya kadardır.
•
Anüs distali ektoderm kökenlidir.
Cevaplar: 4:C, 5:E, 6:E
Doğru cevap: E
^Appendiks, Kolon- i
6. Kırk dokuz yaşında bir erkek hastaya koiedok taşı nedeniyle ERCP, sfinkterotomi ve taş ekstraksiyonu uygulanıyor. Sorunsuz taburcu edilen hasta 5 gün sonra sağ üst kadran ağrısı, sarılık ve kanlı kusma ile başvuruyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
276 4 TÜM TUS SORULARI ------- -----------(YDUS MAYIS 2009)--------- --------2. Lösemi nedeniyle kemoterapi verilen 28 yaşındaki bir kadın hastada ağrılı bir perianal eritem ve selülit gelişiyor. Fizik muayenede ateş 39 °C olarak ölçülüyor. Hastaya geniş spektrumlu antibiyotik başlanmasına karşın selülit büyüyor, ağrı ve ateş devam ediyor. Laboratuar incelemelerinde hemoglobin düzeyi 9.5 g/dL, İrem bos it sayısı 105 000/mm3, lökosit sayısı 500/mm3 ve kanama zamanı 3 dakika olarak bulunuyor. Cerrahi konsültasyon istenen bu hastayla ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Diversiyon ostomisi B) Oral alımın durdurulması ve total parenteral beslenme başlanması C) Düşük doz radyoterapi D) İnsizyon ve drenaj E) Kemoterapinin değiştirilmesi
spot BİLGİLER ■ Anal inkontinansın en sık mekanik nedeni... obstetrik yaralanma • Defekasycnu takiben görülen ağrısız ve parlak kırmızı renkte kanama... İnternal hemaroid Ana! fissürlerin üç kompof ienii... rıipertrofiye anal polip, sentinel skin tag (deri çıkıntısı) ve ülser (fissür) Anal fissürlerin en sık görüldüğü yer... orta hat
posterior
■ Anal fissürün atipik lokal izasyonudur (orta hatta olmayıp, multiple oluşu)... Crohn hastalığı • A n a l fissürün yöntem... LtS
cerrahi
tedavisinde
• Anorektal abselerde en sık b e lirti... ağrı
en
uygun
ciddi anal
• Perianal fistüllerin en sık nedeni... perianal abseler • •
Sorudaki hastada perianal abse tanımlanıyor. Absenin evrensel tedavisi drenajdır.
Doğru cevap: D
aşağıdaki
A) İdyopatik fissürier en sık anterior orta hatta görülür. B) Lateral internal sfınkterotomi yerine sfınkter dilatasyonu tercih edilir. C) Lateral internal sfinkterotominin postoperatif inkontinans riski yoktur. D) Patogenezlerinde eksternal anal sfınkter spazmı rol oynar. E) Ön ya da arka orta hat haricinde yerleşik fissürlerde ek inceleme yapılmalıdır. •
Ana! fissürlerin % 90’dan fazlası arkada orta hatta görülür.
•
Farklı yerleşen fişsürlerde başta Crohn olmak üzere inflamatuar barsak hastalıkları araştırılmalıdır.
•
Patogenezlerinde ağrıya bağlı internal sfınkter spazmı önemli rol oynar, Zaten ameliyatta da internal sfinktere sfinkterotomî uygulanır.
•
Eskiden uygulanan genel anestezi altında kuvvetli anal diiatasyon tedavi etkinliğinin düşük olması ve inkontinans riskinin yüksekliği nedeniyle günümüzde terk edilmiştir.
«
Lateral internal sfinkterotomî ameliyatından sonra nadiren inkontinans gelişebilin
Doğru cevap: E
en
sık
görülen
tip i...
• Malign melanomun deri ve gözden sonra - sık görülme ye ri... Anal kanal
------------ ----- {YDUS MAYIS 2010) -----------------3. Anal fissürier ile ilgili olarak ifadelerden hangisi doğrudur?
•Perianal fistüllerin intersf inkterik f istül
>
Doğru cevap: B 2. Aşağıdakilerden hangisinde paraiitik ileus daha sık görülür? (Eylül-88) A) Peîvis fraktürü B) Üreter koliği C) Karın içi ameliyatı D) Rétropéritonéal hematom E) A. Mesenterica inferior iskemisi Paraiitik ileus mekanik bir obstruksiyon yokken barsak pasajının durmasıdır. Paraiitik ileusun en sık nedeni laparotomidir. Laparotomi sonrasında mide ve özellikle kolonda 5 güne kadar uzayabilen paraiitik ileus gelişir. Paraiitik ileusun en sık metabolik nedeni ise hipokalemidir. Doğru cevap: C 3. Kırksekiz yaşında 4 yıl önce över kisti rüptürüne bağlı ameliyat geçiren hastada aralıklarla artan ağrı, kusma, ara sıra gaz çıkarma ve hafif defans vardır. Tanınız nedir? (Nisan-89) A) Meckel divertikülü B) Volvulus C) İnvajinasyon D) Adİnamik ileus E) Basit parsiyel obstrüksiyon Doğru cevap: E 4. Bir önceki (3 numaralı) sorudaki etiyoloji nedir? (Nisan-89)
hastada olası
A) Mezenter arter tıkanıklığı B) Fıtık C) Mekanik obstrüksiyon D) Kapalı volvulus E) intraperitoneal yapışıklık Doğru cevap: E
A) Acil cerrahi B) Gastrik lavaj C) Rektal tüp + İV sıvı D) Lavman E) GİS dekompresyonu+İV sıvı Mekanik intestinal obstruksiyonun en sık nedeni ameliyat sonrası gelişen fibrotik bantlardır (yapışıklık, brid). Bu hastalarda strangülasyon bulgusu olmadıkça (yüksek ateş, yaygın karın ağrısı, lökositoz, taşikardi) uygun tedavi nazogastrik tüp ile dekompresyon ve sıvı tedavisidir. Eğer pasaj açılmazsa acil ameliyat gerekir. Doğru cevap: E 6. Terminal ileumdaki bir mekanik intestinal obstrüksiyonda kullanılması gereken en uygun sıvı aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-90) A) Human albumin B) %5 lik dekstroz C) Plazma D) Tam kan E) % 5 lik dekstrozlu ringer laktat Proksimal ince barsak obstrüksiyonlarında genellikle ; mide sıvısı kaybı ön plandadır bu nedenle hipokalemik hipokloremik metabolik alkaloz beklenir ve bu yönde sıvı elektrolit tedavisi planlanır, yani daha uygun sıvı serum fizyolojiktir. Oysa distal obstrüksiyonlarda dengeli sıvı elektrolit kaybı ve metabolik asidoz beklenir ideal sıvılar dekstrozlu Ringer laktattır. Doğru cevap: E 7. Kırkbeş yaşında bir erkek hasta iki gündür devam eden kramp tarzı karın ağrısı, bulantı ve kusma yakınmalarıyla acil servise başvuruyor. Öyküsünden 3 yıl önce perfore appandisit nedeniyle apendektomi geçirdiği öğreniliyor. Yapılan fizik muayenede hastanın dehidrate ve karnının distandü olduğu saptanıyor. Çekilen ayakta direkt karın grafisinde yer yer gaz-sıvı seviyeleri gözleniyor. Bu hasta İçin en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2007) A) Akut kolesistit B) Yapışıklığa ikincil bağırsak tıkanması C) Kolorektal kanser D) Akut mezenterik iskemi E) Sigmoid volvulus İnce barsak obstruksiyonlarının en sık nedeni geçirilmiş karın ameliyatına bağlı gelişen yapışıklıklardır. Doğru cevap: B
Appendiks, Kolon— Rektum Hastalıkları ve Cerrahîsi
A) intestinal kanama B) Sıvı ve elektrolit kaybı C) Septisemi D) Toksemi E) Sindirim sistemi kapsamının aspire edilmesi Barsağın kan akımında direkt bir bozukluk yapmayan mekanik tıkanmalar basit mekanik tıkanmadır. İntraiüminal nedenleri; safra taşı, parazit, yutulmuş cisimler, bezoarlar, barsak atrezisi, Mural olanlar; Tümör, iltihap, kanama, ışınlama sonucu oluşan darlıklardır. Ekstramural nedenler ise boğulmuş fıtık, konjenita! ve edinsel yapışıklıklardır. Genelde intestinal obstruksiyonun en sık nedeni postoperatif yapışıklıklardır (adezyonlar). Ölümün en sık sebebi sıvı-elektrolit kayıplarıdır. Buna kusma ve tıkanan kısımda sıvı sekestrasyonu sebep olur.
5. Bir önceki (3 numaralı) sorudaki hastada tedavide ne yapılır? (Nisan-89)
r
1. Tedavi edilmeyen basit mekanik intestinal obstrüksiyonda ölüm genellikle aşağıdaki faktörlerden hangisine bağlı olarak gelişir? (Eylül-88)
277
278 4 TÜM TUS SORULARI Ira i
■ Bu Konu Hakkında
'
PO TAN SİYEL S O W L A k (E-13) 1. İnsüiinomayla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
Hastalarda ayrıca çarpıntı, titreme, terleme, konfüzyon ve nöbetler saptanabilir, kişilik değişiklikleri fark edilebilir. Rutin laboratuvar incelemelerinde tüm bu semptomlara neden olan düşük kan şekeri saptanabilir. Kesin tanı, hasta semptomatik olana kadar aç bırakılarak ve bu esnada her 4-6 saatte kan glukoz ve insülin düzeylerine bakılarak V rt n ıj | ıj (r
A] Hastaların yaklaşık %50'sinde multip! endokrin neoplazi tip Ibulunur. B) Yaklaşık % 90'ı tek bir tümördür. C} Yaklaşık % 90'ı benindir. D) Pankreasın herhangi bir bölümünde yerleşebilir. E) Hastaların % 90'dan fazlasında radyolojik çalışmalar ile tümör lokalizasyonu saptanabilir.
2. Pankreasın en sık görülen adacık hücre tümörü ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) % 90'ı soliterdîr B) % 90T benigndir C) Pankreasın baş, gövde ve kuyruğunda bulunma oranları yaklaşık aynıdır D) Hastaların yarısında multip! endokrin neoplazi tip 1 ile beraberdir. E) Olguların % 9Ö'ından fazlası radyolojik olarak lokalize edilebilir
3.
Pankreasın en sık görülen adacık hücre tümörü aşağıdakilerden hangisidir? A) Gastrinoma B) Non fonksiyonel adacık hücre tümörleri C) Giukagonoma D) Somatostatinoma E) insulinoma
Cevaplar: 1:A, 2:D, 3:E
Endojen insülin üretiminin arttığını gösteren C-peptid düzeylerinin yüksek (2 nmol/L) olması dışarıdan insülin verilmesi olasılığını ekarte eder. İnsülin (mikroünite/mL) / Glukoz (mg/dL) oranının 0.4 üzerinde olması tanı koydurucudur. insülinomalar pankreasın her bölgesinde bulunabilir, genellikle tomografi ve endoskopik uîtrasonografi ile lokalize edilir. Tedavisi tipik olarak basit enükleasyondur. Bununla birlikte ana pankreatik kanala yakın yerleşen tümörler ve 2 cm'den büyük tümörler, yerleşimine göre, pankreatikoduodenektomi veya distal pankreatektomî gerektirebilir. Tümörün ana pankreatik kanalla ilişkisinin belirlenmesinde ve tedavi planının yapılmasında intraoperatif endoskopik uîtrasonografi faydalıdır. Endoskopik uîtrasonografi ile %90'ın üzerinde lokalize edilebilir.
4. Sulu diare, hipokalemi ve aklorhidri ile karakterize pankreas endokrin tümörü aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)
Somatostatinoma Gastrinoma Glukagonoma Non fonksiyonel adacık hücre tümörü VİPoma
55
> 70
Beyaz küre
> 16.000
> 18.000
Kan şekeri
> 200
> 220
LDH
>350
>400
SGOT
> 250
> 250
48 saatte Hematokritteki düşme
■ > 10
BUN artışı
> 5 mg/dL
> 2 mg/dL
Kalsiyum
< 8 mg/dL
< 8 mg/dL
Arteryel p02
< 60 mmHg
< 60 mmHg
Baz açığı
> 4 mEq/L
> 5mEq/L
:
Yaklaşık sıvı açığı
>6 L
2
>10
"
>4 L
36. Bir önceki (35 numaralı) soruda sözü edilen hastanın tanısını kesinleştirmek için en uygun radyolojik yöntem aşağıdakilerden hangisidir? {Nisan 2005) A) Bilgisayarlı tomografi B) Manyetik rezonans görüntüleme C) Akciğer grafisi D) Ayakta direkt karın grafisi E) Ultrasonografi Önceki sorunun cevabı akut şiddetli pankreatit olsaydı bu sorunun cevabı BT olacaktı. Akut kolesistit şüphesinde öncelikle ultrasonografi istenir. Doğru cevap: E 37. Charcot trîadı aşağıdaki hastalıkların hangisinde görülür? (Nisan 2006) A) Akut kolanjit B) Divertikülit C) Hepatit D) Akut pankreatit E) Akut kolesistit
Doğru cevap: A kolanjiyografi tanı koydurucu
A) Koledok taşı B) Koledok tümörü C) Pankreas başı tümörü D) Safra yolları striktürü E) Kronik hepatit PTK (Perkütan transhepatik kolanjiyografi) Komplike olmayan safra taşı tanısında minör öneme sahiptir. Biliyer striktür, tümör gibi komplike safra yolları sorunlarında tanı yöntemi olarak kullanılır. Özellikle intrahepatik genişlemiş, ekstrahepatik safra yolları normal hastalarda tercih edilir. Teknik olarak yapılabilmesi için intrahepatik safra yollarının geniş olması zorunlu olmamakla beraber dilate safra yollan varlığında başarı oranı daha yüksektir. İnvaziv bir tanısal işlem olup hastaneye yatırılarak ve öncesinde PTZ düzeyleri kontrol edilerek yapılır. Kanama, kolanjit, safra kaçağı ve kateter ile ilişkili diğer komplikasyonlar gözlenebilir. Hemobili sıklıkla gelişir, ancak kendi kendini sınırlar. PTK’nın kronik hepatit tanısı ile ilgisi yoktur. Doğru cevap: E
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2007) A) Perfore ülser C) Akut pankreatit
B) Karaciğer absesi D) Kolanjit E) Divertikülit
Charcot triadı kolanjitte görülür. • Ateş, • Sarılık • Sağ üst kadran ağrısı • Bunlara şok ve santral sinir sistemi bulguları (bilinç bulanıklığı, koma) eklenirse Reynaud pentadından söz edilir.
38. Perkütan transhepatik aşağıdakilerden hangisi için değildir? (Eylül 2006)
3 9 .0 tu zik i yaşında bir kadın hasta, 6 saat önce başlayan sağ üst kadranda kunt ve interskapüler bölgeye yayılan ağrı, sarılık, 38.5 °C aksiller ateş, iştahsızlık ve bulantı yakınm alarıyla acil servise başvuruyor. Öyküsünden 5 yıl önce kolesistektomi ameliyatı geçirdiği öğreniliyor. Yapılan fizik m uayenede sağ üst kadranın duyarlı, solunumunun sık ve yüzeyel olduğu, istemli kas direncinin bulunduğu saptanıyor. İdrarının çay renginde olduğu gözleniyor. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde - lökosit sayısı 14 000 /mm3, am ilaz düzeyi 250 İU/L, total bilirübin düzeyi 7 mg %, A S T ve A LT düzeyleri normal değerin üst sınırında olarak bulunuyor. Yapılan ultrasonografide koledok 1.3 cm dilate ve pankreas hafif ödemli olarak izleniyor.
KOLANJİT Charcot triadı olarak bilinen ateş, sanlık ve sağ üst kadran ağrısı ile karakterize safra yollarının infeksiyöz hastalığıdır. Bunlara şok ve santral sinir sistemi bulguları (bilinç bulanıklığı, koma) eklenirse Reynaud (Reynold) pentatı’ndan söz edilir. Safra yollarındaki obstruksiyona eklenmesi sonucu gelişir.
enfeksiyonun
Nedenleri: •
Koledok taşları
•
Benign biliyer striktürler: % 90’dan fazlasının nedeni operatif safra yolları travmalarıdır. Operasyonlardan en sık kolesistektomi, sonra safra yolları cerrahisi ve mide cerrahisine bağlı gelişir.
•
Anastomotik striktürler
• •
Kist hidatik Tümörler (biliyer, ampulla, pankreas)
En sık sorumlu mikroorganizma gram (-) bakterilerdir. Özellikle de E. coli en sık etyolojik faktördür. Tedavi: Tedavi başlamalıdır. • •
tanısal
işlemler
ile
aynı
anda
I.V hidrasyon Uygun antibiyotik
Hastaların çoğu başlangıçta tek başına bu iki yöntem ile tedavi edilebilir. Az bir kısmında acil biliyer drenaj gerekir. Kolanjitli hastanın tedavisindeki anahtar nokta biliyer dekompresyonun ve drenajın sağlanmasıdır. Bu da cerrahi, endoskopik veya perkütan olarak yapılabilir. Doğru cevap: D
A Safra Kesesi ve Ekstrahepatik Safra Yolları
GENEL CERRAHİ ¥ 305
Safra Yolları
JQ6 4 TÜM TUS SORULAR! 40, Sarılikli bir hastada, serumda total bilirubin konsantrasyonu 4.4 rrıg/dL, direki biiirübin fraksiyonu 3.0 mg/dLdir. Bu hastada, tam koymada en az yararlı olan tetkik aşağidakilerden hangisidir? (Nisan 2008) A) Çölyak anjiyografi B) Ultrasonografi G) Perkütan transhspatik kclanjiyografi D) Magnetik rezonans kolanjiyopankreatografi E) Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi
kolesistit
Genellikle yaşlı, büyük ameliyat olmuş veya travma geçirmiş kişilerde gözlenir. İskemiye bağlı geliştiği düşünülür. Tanıda ultrasonografi kullanılır. Eşlik eden komorbid faktörler yüzünden komplikasyon ve mortalité oranları taşlı kolesistite göre daha yüksektir.
Tıkanma sarılıklı hastada kullanılan görüntüleme yöntemlerinin sorulduğu basit bir soru... Tıkanma sarılığında öncelikle USG yapılır. Sonrasında safra yollarını görüntülemek seçenekler ise PTK, ERCP ve MRCP’dir.
Akut taşsız (akalkülöz) kolesistit tüm vakalarının % 5 kadarını oluşturur.
için
Doğru cevap: B 44. Sarılık yakınması ile gelen 65 yaşındaki bir erkek hastaya yapılan ERCP tetkikinde tip I safra yolu kanseri tanısı konmuştur.
Çölyak anjiyografinin tıkanma sarılığında kuilanılırlığı yoktur. Doğru cevap: A 41.
Benign nedenlere ikincil gelişen kolanjit varlığında safrada en sık saptanan patojen aşağidakilerden hangisidir? (Nisan 2008) A) Clostridium difficile B) Staphylococcus aureus C) Pseudomonas aeruginosa D) Proteus vulgaris E) Escherichia coli Akut kolesistit, kronik kolesistit ve kolanjitte en çok karşılaşılan patojenler Gram (-) lerdir. Bunlardan da en sık görülen E.coii’dir.
Doğru cevap: E 42. Benign safra yolu darlıklarına en sık yol aşabilen faktör aşağidakilerden hangisidir? (Eylül 2009) A) Sklerozan kolanjit B) Kronik pankreatit C) Odditis D) İyatrojenik yaralanmalar E) Koledok taşları Benign safra yolu darlıklarının en sık nedeni saf ra yollarının ameliyatlarda yaralanmasıdır, yani iyatrojeniktir. Doğru cevap: D 43. Akut akalkülöz kolesistit ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? (Nisan 2010) A) Akut kolesistitlerin % 5-10 kadarını oluşturur. B) Taşlı kolesistite göre komplikasyon gelişme yüzdesi daha düşüktür. C) Genellikle yaşlı ve debil hastalarda izlenir. D) Tanıda genellikle ultrasonografi kullanılır. E) Tanıda şüphede kalman vakalarda perkütan kolesistostominin tanısal ve terapötik değeri vardır.
Bu hastadaki kanserli hangisidir? (Aralık 2010) A) B) C) D) E)
bölge
aşağidakilerden
Ekstrahepatik safra yollarında yaygın Sağ ve sol hepatik kanalların birleşim yerinde Sistik kanal ile pankreas arasında İntrapankreatik koledok ve ampullada İntrahepatik safra yolları içinde
En başta söyleyelim bu soru yanlıştır. Ama asıl Önemlisi, bu soruyu soran zihniyet yanlıştır. Bu soru yanlış sorulsa ne olur, doğru sorulsa ne olur; doğumsal kemik ağırlığı normalin çok üstünde olan bazı kafalar değişmedikçe???? Burada sorulan bilginin pratisyen hekimler tarafından bilinmesinin bir yararı var mı? Bu soruyu doğru cevaplayan hekimler bu hastaların ameliyatını mı yapacak? Elbette hayır. O ZAMAN KİME NE FAYDASI VAR? Bakınız TUS bu ülkenin en aktif pratisyen hekimlerinin topluca girdiği bir sınavdır. Sınav sadece (bu soruyu hazırlayan yanlışşşş zihniyetin zannettiği gibi) insanlara sıkıntı verme, onları terse yatırma, sağ gösterip sol çakma (hoş onu da becerememiş ya) aracı değildir. Sınav hem sınar hem de öğretir. Sınav çok önemli bir öğretim aracıdır. İnsanlar sınav sorularındaki bilgileri çok zor unutur. O zaman bu sınava soru hazırlayan kişilerin TUS'u bir fırsat olarak da görüp, pratisyen hekimlerin bildikleri taktirde bu toprağın insanlarına faydalı olabilecekleri bilgileri sınaması daha iyi olmaz mı? Örneğin bu soruda Genel Cerrahi öğretim üyelerinin bile çoğunun bilmediği hepatik kanal bileşke tümörlerine ait Bismuth sınıflamasını sormak yerine, koledok taşının ve periampuller bölge tümörlerinin neden olduğu tıkanma sarılığının ayırıcı tanısını yapmak üzerine bir soru sorulsa, bu bilgi pratisyen hekimlerin aklına kazınsa bu memlekete daha yararlı bir iş yapılmış olmaz mıydı? Mesele zor soru-kolay soru meselesi değildir. Gene zor sor. En temel konulardan bile çok zor soru hazırlanabilir. Elbette TUS’ta tüm soruları bu bakış ile hazırlamak mümkün değildir; ancak en azından klinik
Elbette text-book’tan okuduğu metni soru kitapçığına doğru aktarmaktan aciz insanlardan biraz fazla bir beklenti içinde olduğumuzu biz de biliyoruz. Bu yüzden, sayın soru hazırlayıcı, heyecanlanmayın; sizden öyle bir beklentimiz yok. Siz bu soruyu bile doğru bir şekilde sormayı becerememişsiniz... Son sözümüz de ÖSYM’ye... ÖSYM böyle insanlara soru hazırlatmaktan ne zaman vaz geçecek? Tip 1: Tümör sadece ortak hepatik kanalda Tip II: Tümör ortak hepatik kanal ve bileşkede Tip İlla: Tümör ortak hepatik kanal ve bileşkeden sağ intrahepatik kanala uzanıyor Tip lllb: Tümör ortak hepatik kanal ve bileşkeden sol intrahepatik kanala uzanıyor
Soruda Courvoisier bulgusu tanımlanıyor. Ana safra kanalı (koledok) malign nedenlere bağlı tıkandığı zaman safra kesesi genellikle ağrısız, palpe edilecek kadar genişleyebilir. En sık pankreas başı kanserlerinde olmak üzere tüm periampuller bölge tümörlerinde gözlenebilir. Kehr belirtisi ise başta dalak rüptürleri olmak üzere tüm karın içi kanamalarda, kanın frenik siniri irrite etmesine bağlı gelişen sol omuz ağrısıdır. Murphy bulgusu da bir fizik muayene bulgusu olup akut kolesistitli hastalarda tespit edilebilir. Sağ üst kadrana derin palpasyon yapılıyor iken hastanın duyduğu ağrı nedeniyle aniden inspiryumunu kesmesidir. Obturator bulgusu akut apandisitte tespit edilebilir. Fleksiyondaki bacağa iç rotasyon yaptırıldığında sağ alt kadranda ağrı duyulmasıdır. Charcot bulgusundan Charcottriadı kastedilmektedir. Kolanjitli hastalarda gözlenen titreme ile yükselen ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısıdır.
Tip IV: Tümör ortak hepatik kanal ve bileşkeden her iki kanala uzanıyor Bu soruda doğru almamaktadır.
cevap
seçeneklerde
yer
Doğru cevap: Yok
Tip I
Tip II
Sarılıklı hastada ağrısız hidropik safra kesesi palpe edilmesi... Courvoisier bulgusu Courvoisier bulgusu varlığında öncelikle ta n ı... Pankreas başı kanseri Doğru cevap: C 46. Safra kesesinin infundibulum kısmına yerleşen bir taşın, ciddi perikolesistik inflamasyon sonucunda tıkanma sarılığına yol açtığı sendroma ne ad verilir? (Nisan 2012) A) Murphy C) Courvoisier-terrier
B) Mirizzi D) Fitz-Hugh-Curtis E) Cullen
Sendrom ve bulgu isimlerinde özel soruyorlardı, sormaya devam etmişler.
isim
Safra kesesinin infundibulum kısmına yerleşen bir taşın, ciddi perikolesistik inflamasyon sonucunda tıkanma sarılığına yol açtığı sendrom Mirizzi sendromu olarak adlandırılır.
Şekil: Kolanjiokarsinomalar için Bismuth sınıflaması 45. Ana safra yolunun distaf kısmında tümöral bir nedene bağlı tıkanma sarılığı olan bir hastada safra kesesinin ele gelmesi bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? (Mayıs 2010) A) Kehr bulgusu B) Murphy bulgusu C) Courvoisier bulgusu D) Obturator bulgusu E) Charcot bulgusu Bu soruda her hekim tarafından bilinmesi gereken önemli bir fizik muayene bulgusu direkt bilgi şekfinde sorulmuş.
Murphy bulgusu akut kolesistitte görülen bir fizik muayene bulgusudur. Sağ üst kadranın derin palpasyonunda solunumun inspiriumda durması şeklinde tanımlanır. Courvoisier-Terrier bulgusu sarılığı olan bir kişide safra kesesinin ağrısız palpe edilmesidir. Pankrea başı kanserini düşündürür. Fitz-Hugh-Curtis sendromu ise daha çok bayanlarda geçirilmiş pelvik infeksiyonlara sekonder, özellikle klamidya, karaciğer ile diafram arasında yapışıklıkların olmasıdır. Cullen bulgusu ise hemorajik akut pankreatitin fizik muayene bulgusudur. Umbiikus altında cilt altı kanamanın varlığıdır.
Safra Kesesi ve Ekstrahepatik Safra Yolları
derslerin çoğunda bu şans vardır. İlaç için, her sınav bu bakış açısı ile birkaç soru hazırlansa kötü mü olur?
i
r
GENEL CERRAHİ ► 307
308 «TÜMTUS SORULARI
Sarılıklı hastada ağrısız hidropik safra kesesi palpe edilmesi... Courvoisier bulgusu * Akut kolesistitli hastada p o z itif muayene bulgusu... Murphy bulgusu
'Ç ^
¿•¿•¿.■il
8u Konu Hakkında OTANSİYEL SORULAR (E -13)
olan 1. Aşağıdakilerden hangisi kolon iskemisinin kronik olduğunu gösterir?
Doğru cevap: B a)
47. Koledokolitiazis ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? (Eylül 2012) A) Prîmer safra yolu taşları tanımı safra kesesinden safra yoluna geçen taşlar İçin kullanılır. B) Prîmer safra yolu taşları genellikle kahverengi pigment taşlarıdır. C) Birçok safra yolu taşı klinik olarak sessizdir ve kolanjiyografi sırasında tanınır. D) Kolesistektomi sonrası %1-2 hastada safra yollarında taş nedeniyle sorun yaşanır. E) Safra yolu taşları; sarılık, sağ üst kadran ağrısı ve ateşle seyreden kolanjit tablosuna neden olabilir. Koledokolitiazis ile ilişkili yoruma dayalı bilgi sorusu. "A” seçeneğindeki bariz yanlış cevap nedeni ile kolay bir soru olarak kabul edilebilir. Koledok taşlan primer (otokton) veya sekonder (safra kesesinden gelen) taşlar olarak ikiye ayrılır. Çoğunlukla safra kesesinden gelen sekonder taşlar görülür. Primer Otokton taşlar % 10 oranında görülür ve koledok içinde oluşurlar. Primer Otokton taşların şekilleri koledok eksenine paralel ve eliptiktir. Çoğunlukla bilirubinden oluştuğu için yumuşaktırlar. Kolesistektomi sonrasında koledokta taşlar nedeniyle sorun ortaya çıkabilir. Klinik olarak koledok taşları asemptomatik kalabilir ve genellikle tesadüfen bulunur. Komplet veya inkomplet obstrüksiyona neden olabilir; kolanjit veya biliyer pankreatite neden olabilir. Koledok taşının yol açtığı ağn tıpkı sistik kanalı tıkayan safra kesesi taşının neden olduğu biliyer kolik gibidir. Tıkanma sarılığı bulguları sarılık, açık renkli gayta ve çay rengi idrar görülür. Uzun süren obstrüksiyonlar sonucu koledok genişler. Intralumina! basınç da artar; safra stazı gelişir. Bir de oiaya enfeksiyon ilave olursa, kolanjit gelişir ve sağ üst kadran ağrısı, ateş ve sarılık görülür; buna Charcot triadı denir. Kolanjitte bakteriler en çok gastrointestinal sistemden asendan yolla gelirler. Bunun yanısıra hematojen yolla da ulaşabilirler. Akut süppüratif kolanjitte Reynold pentatı vardır (Charcot triadına ek olarak şok ve nörolojik bulgular mevcuttur). Koledok kistleri, tümörler, girişimler gibi birçok faktör kolanjite neden olabilir, ancak kolanjitin en sık nedeni koledokolitiazistir. Koledokolitiazis varlığında kolanjit gelişme riski diğer obstrüktif lezyonlara göre daha yüksektir. Enfeksiyon safra stazına ikincildir ve en sık etken E. Coli’dir, geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmalıdır. Primer koledok taşlan safra kesesinin içinden gelen taşlar değil, kendiliğinden koledok içinde gelişen taşlardır.
Doğru cevap: A
Şiddetli karın ağrısı
B) İki üç hafta medikal tedaviye rağmen semptomların devamı C) Peritonit bulguları D) Masif kanama E) Kolonda darlık 2. Aşağıdakilerden hangisi akut ve kronik iskeminin ayırt edilmesinde, kronik iskemi olasılığını artıran bir bulgudur? A) Tekrarlayıcı sepsis atakları B) İki üç hafta medikal tedaviye rağmen semptomların devamı C) Semptomatik kolon darlığı D) Yaygın fulminan kolit E) Masif kanama 3. Kolon iskemisi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Direkt grafilerde parmak izi görüntüsü görülebilir. B) Bilgisayarlı tomografi kolon duvarında kalınlaşma gösterir. C) En güvenilir görüntüleme yöntemi anjiyografidir. D) Sigmoidoskopide iskemik mukoza görülebilir. E) Uzun dönemli komplikasyonu kolon striktürüdür. Cevaplar: 1:E, 2:C, 3:C Kolon iskemisi tanısı büyük oranda klinik hikaye ve fizik muayeneye dayanır. Direkt grafilerde mukozal ödemi ve submukozal kanamayı yansıtan parmak izi görüntüsü görülebilir. Bilgisayarlı tomografi non spesifik kolon duvarında kalınlaşma gösterir. Anjİyografi majör bir arteriyel tıkanıklık olmadığı için genellikle tanıda yarasızdır. Sigmoidoskopide karakteristik koyu renkli ülserasyonlar içeren İskemik mukoza görülebilir; ne var ki perforasyon riski yüksektir. Bu nedenle belirgin abdominal hassasiyeti olanlarda kontrendikedir. Kolon iskemisinin tedavisi kliniğin ciddiyetine bağlıdır. İnce barsak iskemisinin tersine kolon iskemisi medikal olarak tedavi edilebilir. Tedavi büyük oranda, barsak istirahatı ve geniş spektrumlu antibiyotiklerden oluşur. Klinik kötüleşmedikçe veya akut karın bulgulan gelişmedikçe genellikle ameliyat gerekmez. Kronik kolon iskemisinin uzun dönemli komplikasyonu kolon striktürü ve segmenter kolonik iskemidir.
GENEL CERRAHİ► 309 ------------------ (STS 2 TEMMUZ 2011)-------------------
:£er
~
s in a v l a r d a k ts o r o l a r
---------- —
(YDUS MAYIS 2008) ——
—.
1. Yirmi sekiz yaşında bir kadın hasta ateşli silah yaralanması nedeniyle ameliyata alınıp karaciğerdeki yaralanmaya primer onarım yapılıyor. Ameliyattan 3 ay sonra hasta kohtroi amacıyla muayene edildiğinde anemi, hafif sarılık ve dışkıda gizli kan olduğu saptanıyor. Bu hastada olası tanıyı doğrulamak için yapılması gereken en yararlı tetkik aşağıdakilerden hangisidir? A) Kolonoskopi B) Anjiyografi C) Laparotomi D) Üst gaströintestinal sistem endoskopisi E) Karın tomografisi *
Hastada hemobili tarif ediliyor.
•
Hemobilide tanı ve birçok zaman tedavi yöntemi anjiyografidir. V
Doğru cevap: B — -— (YDUS ARALIK 2008)
; ; . .. ....
2. Primer sklerozan kolanjit He ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Kolanjiyokarsinom için risk faktörüdür. B) Beraberinde Crohn hastalığı, ülseratif kolitten daha sık görülür. C) Erkeklerde daha sık gözlenir. D) Vakaların çoğunda intrahepatik ve ekstrahepatik : tutulum birliktedir. E) Bazı vakalar tamamen asemptomatik olabilir. *
Prim er sklerozan ko ia n jit (PSK) daha çok erkeklerde görü ür.
•
Genellikle intrahepatik ve ekstrahepatik safra yolları birlikte tutulur.
•
Bazen asemptomatik olabilir.
*
PSK ülseratif kolit birlikteliği çok önemlidir. Vakaların önemli bir kısmı ülseratif kolit hastalarıdır. PSK kolanjiyokarsinom risk faktörüdür.
^
Doğru cevap: B
3. Biiirühin değerleri 10 mg/dL üzerinde ve muayenesinde safra kesesi hidropik (palpabl) olan hastalarda aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir? A) Klatskin tümörü ; B) İntrahepatik taş /■ ; C) Sistik kanalda taş D) Koledok distal tümörü E) İntrahepatik kolanjiyokarsinom Kolanjiokarsinomlar için güzel ayrt edici bir ' soru...;■■■-
S klerozan k o la n jite bağlı gelişen kolanjiyokarsinomların ortak özelliği b if ürkasyonda yerleşmesidir.
Kolanjiyokarsînomlar yerleşimlerine göre 3 gruba ayrılır; 0 İntrahepatik 0 Perihilar ■ 0 Distal , 0 En sık fizik muayene bulgusu sarılıktır (perihilar ve distal tümörlerde >%90). 0 P erihilar ve distal tüm örlerde başvuru bjlirubini genellikle >10mg/dl. 0 Sarılıklı hastaların yaklaşık üçte birinde karın sağ üst kadranda şiş ve ağrısız safra kesesi palpe edilebilir. (Courvoisier-Terrier bulgusu) 0 Alkalen fosfataz yüksektir. C A 19-9 yüksektir; biliyer tıkanıklık açıldıktan sonra düşebilir. 0 İntrahepatik kolanjiyokarsinomlar tomografi ile kolayca saptanabilir. 0 Perihilar ve distal tümörlerin ultrasonografi ve standart tomografi ile görüntülenmesi güç ■■ : tür. 0 Safra y o lla rın d a k i d ila ta s y o n te s p it edildikten sonra safra yollan anatomisi PTK veya ERCP ile ortaya konur. 0 Proksim al tü m ö rle r (ör; Klatskin) PTK ile distal tüm örle ise ERCP ile daha iyi görüntülenir. 0 Eğer hasta ameliyat adayı ise ameliyattan önce doku tanısı elde etmek zorunlu değildir! 0 Sağkalım patolojik evreye ve tedavi edici ameliyat yapılıp yapılmadığına bağlıdır. 0 İn tra h e p a tik k o la n jiy o k a rs in o m la ra hepatoselüler karsinom gibi mümkün olduğunda hepatektomi yapılır; 0 Distal tümörler, diğer periampuller tümörler gibi pankreatikoduodenektom i ile tedavi ■ edilir Doğru cevap: D
Ekstratıepatik Safra Yolları
h
310 -i TÜWI TUS SORULARI
SPOT BİLGİLER * Safra taşları tanısında ilk ye en güvenilir yöntem... ultrasonografi Pankreatik ve safra yol lar inin direkt görüntülenmesinde kullanılan tek noninvaziv görüntüleme yöntemi..'. magnetik rezonans kolanjio pankreatikografi (MRCP)
* Ekstrahepatik kolestaziste (tıkanma sarılıkları) sıklık sırasına göre etyolojiden sorumlu hastalıklar... koledokolitiazis, periampüller bölge kanserleri, koledok striktürleri, kist hidatik, dış basılar - Pankreatiko-duodenal bölge tümörlerinde en sık görülen. . . pankreas başı tümörleri * Pankreatiko-duodenal bölge tümörlerinde prognozu en kötü olan... pankreas başı tümörleri
• Safra taşı gelişimi için risk fa ktö rle ri... Obezite, hamilelik, beslenme faktörleri, Crohn hastalığı, terminal ileum rezeksiyonu, gastrik cerrahi, herediter sferositoz, orak hücreli anemi, tolosemi
• Benign biljer darlıkların en sık nedeni... aperatif travma
• Akut kolesistı'tin en sık nedeni... taklara bağlı duktus sistikuş obstrüksiyonu
• Tıkanma sarılıklı hastalarda ilk olarak yapılması gerekli görüntüleme yöntemi... US&
• Murphy bulgusu hangi kolesistit
- Kitle lezyonlannda en başarılı yöntemdir... BTv
hastalıkta (+)...
akut
• Akut kolesistitte ilk tanısal araç ve en uygun yöntem... U56 • Akut kolesistitte en güvenilir tanısal araç... HÎDA veya PÎPİDA sintigrafisi • Bilioenterik duodenum
fistülün
en
sık
geliştiği
yer...
• Taşların en sık obstrüksiyona yo! açtığı ye r... terminal ileum
sarılığına neden olan parazit... askariazis
• Serum bilîrubîn düzeyinin 3,5 mg/dl'nin üzerinde olduğu tıkanma sarılıklarında radyolojik tetkiklerden hangisi yararlı değildir. .Vİntravenöz kolanjiografî • Daha önce safra yollan ameliyatı geçirmemiş bîr hastada pnömobiii (safra yollarında hava) en çok hangi patolojiyi düşündürmelidir... Bilioenterik vfîstüller • Safra koliğinde sağ omuza vuran ağrının tip i... Yansıyan ağrı :: • PTK’nın tanı için uygun olmadığı kullanım alanı... 'Kolanj i t . .
• Safra stazı + enfeksiyon...kolanjİt • Kolanj itte klinik. .C h a rc o t triadı • Charcot tria d ı..; sarılık ■
• Tıkanma
Sağ üst kadran ağrısı, ateş ve
• Reynolds pentatı nerde görülür... akut süppüratif kolanj it (Charcot triadına ek olarak şok ve nörolojik bulgular mevcuttur). ;
- AAekanik ileusu olan direkt karın grafisinde hava sıvı seviyesi ve safra kesesinde hava olan 70 yaşındaki hastada ne düşünürsünüz... Safra taşı ileusu • Akut kolesistit atağında, m ortaliteyi azaltmak iç in hangi durumda k o le s is te k to m i hemen yapılmalıdır.. .Diabet
• Kolanjifîn en sık nedeni... koledokolitiazis
• Akut koiesisfitîn en sık nedeni... ductus sîsticusun tıkanması
• Koledokolitiaziste tanısal yaklaşımda ilk tercih... v '-
• Sağ üst kadran ağrısı. ye bulantı-kusması olan hastada tanısal amaçla ne yaparsınız..; Abdominal ultrasonografi ■
• Koledokolitiaziste ERCP ■.
en güvenilir
tanı
yöntemi...
• Koledokolitiazis tedavisinde en uygun işlem... ERCP Laparoskopik kolesistektomide kesin kontraendikas yonlar...kontrol edilemeyen koagülopati ve son evre karaciğer hastalığı
• Titreme île yükselen ateşi olmadan; sarılık ve hidrops safra kesesi bulunan hastada an olası ta n ı... Periampüller tümör V; : • Kolesistit ameliyatı sonrası en sık enfeksiyona neden olan ajan... £. coli * Akut akalkülöz kolesistit :
Bilier sistemin en sık karsinomu... safra kesesi kanseri
- Akut kolesistitlerin % 5-10 kadarını oluşturur.
- Genellikle yaşlı ye debil hastalarda izlenir. - Tamda genellikle uitrasonografi kullanılır. - Tanıda şüphede kalınan vakalarda perkütan kolesistostominin tamsal ve terapötik değeri vardır. - Taşlı kolesistite göre komplikasyon gelişme yüzdesi daha yüksektir - Klatskin tflrpörû (hepatik bifurkasyon tümörü) tanısında hangi metodu tercih edersiniz... PTK * Sekonder bı'lier sirozun en sık nedeni ... Safra yolları darlığı * Safra yolları operasyonlarından sonra postopergtif olarak en sık rastlanan komplikasyon... Subhepatik kolleksiyon - Tıkanma sarılığında ilk istenecek te tk ik ... Üst abdominai USG T * Kist hidatik için hangisi doğru olmayan... Mebendazol ve albendazol küratiftir * Laparoskobik kolesistektomi için yanlış olan... Saf ra kanalları zedelenme riski daha azdır * Safra taşı ileusunda intestînal obstrüksiyonların en sık görüldüğü y e r... Terminal ileum * Yaşlı bir hastada sarılık ve ağrısız palpabl safra kesesi varsa ne düşünürsünüz... Pankreas başı kanseri. * Safra taşlarının neden olduğu biliyoenterik fistüler en sık hangi intestînal kısımla olur... Duodenum * Ani başlayan sarılık, yüksek ateş ve biliyer kolik görüldüğünde öncelikle ne düşünürsünüz... Akut süpüratif kolanjit * Safra taşı ileusunda intestînal obstrüksiyon en sık hangisinde görülür...Terminal ileum * Charcot triadı hastalıkların hangisinde görülür... Akut kolanjit * Perkütan transhepatik kolanjiyografi aşağıdakilerden hangisi için tam keydurucu d e ğ i l di r . Kr oni k hepatit * Benİgn nedenlere ikincil gelişen kolanjit varlığında safrada en sık saptanan patojen... Escherichia coii * Kolanjitin en sık nedeni... koledokolitiazi * Ana safra yolunun diştal kısmında tümöral bir nedene bağlı tıkanma sarılığı olan bir hastada safra kesesinin ele gelmesi... Courvoisier bulgusu
512
200 mg/dl D) Htc > % 10’dan E) Ca+2 < 8 mg/dl olması Bkz. Ranson kriterleri Doğru cevap: C 22.
Akut pankreatitte prognozu kötü olarak etkilemeyen hangisidir? (Nisan-99) A) Hematokritin % 3 azalması B) İlk geldiğinde kan şekerinin 250 olması C) Ca++,un 7 mg’dan az olması D) P02 parsiyel basıncının 55 mmHg altında olması E) 20.000 üstünde lökositoz Bkz. Ranson kriterleri
Doğru cevap: A
Doğru cevap: A 23. En kötü prognozlu periampuller bölge tümörü pankreas başı kanseridir. En iyi prognozlu periampuller bölge tümörü ampulla Vateri kanseridir. 20.
Akut Pankreatit (Nisan-98) A) Alkol C) Hiperlipidemi
nedeni
olmayan
Yaşlı bir hastada sarılık ve palpabi safra kesesi varsa ne düşünürsünüz? (Eylül 99) A) Diyabetes mellitus B) Safra taşı C) Akut pankreatit D) Pankreas başı kanseri E) Kolesistit
hangisidir? Soruda tanımlanan Courvoisier-Terrier belirtisi başta pankreas başı kanseri olmak üzere tüm periampuller bölge tümörlerinde, çok nadiren koledok taşlarında da görülebilir. Daha önce de sorulmuştu.
B) Safra taşı D) Hipertiroidi E) Travma
Akut Pankreatit Etiyolojisi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Safra taşları Alkolizm Travma a. Künt, b. Delici, c. Operatif Duktal obstrüksiyon Pankreas tümörleri, duktal striktür Penetre duodenum ülseri Afferent ans sertdromu Enfeksiyonlar * Kabakulak, Koksaki, ... ilaçlar. Azotiyoprin, 6-Merkaptopürin, tiyazidler, furosemid, Metil Dopa, sülfonamidler, tetrasiklin, östrojen, metronidazol 10. Hiperlipidemi, hipertrigliseridemi 11. Hiperparatiroidi 12. Idiyopatik 13. ERCP 14. Otoimmün
Doğru cevap: D
Doğru cevap: D 24.
Aşağıdakilerden hangisi akut pankreatitin sistemik komplikasyonlarından biri değildir? (Nisan 2000} A) Solunum yetmezliği B) Akut böbrek yetmezliği C) Sepsis D) Hipoglisemi E) Hipovolemik şok Akut pankreatitin en önemli komplikasyonları; Enfeksiyon, kanama, şok, kardîyopulmoner, renal ve hepatik yetmezliktir. Bu patolojiler genelde bir arada bulunur. Hipoglisemi değil hiperglisemi görülür.
Doğru cevap: D
Çocuklarda en sık akut p a n k re a tit nedeni k a b a k u la k tır. Yüksek doz s te ro id le rd e çocuklarda önemli bir nedendir.
GENEL CERRAHİ ► 3 1 7 25. Altmış yaşında bir erkek hasta ağır bir yemekten sonra .. aniden başlayan ve sırta yayılan midepigastrik ağrıdan şikayet ediyor. Bulantı ve kusması olan hastanın fizik muayenesinde hafif ateşi, epigastrik hassasiyeti ve azalmış bağırsak sesleri tespit ediliyor. Abdomen grafısinde üst duodenumda lokalize dilatasyon ve sol plevral kavitede az miktarda sıvı görülüyor. Yapılan USG’sinde safra kesesinde multiple taş görülen biî hastada başvuru anında tanı ve prognoza yönelik ilk olarak hangilerine bakılmalıdır? (Nisan 2000) A) Lökosit, glukoz, AST, hematokrit
B) Hematokrit, kalsiyum, glukoz, LDH C) LDH, glukoz, lökosit, AST D) LDH, lökosit, amilaz, lipaz, glukoz E) LDH, amilaz, lökosit, glukoz, AST Akut pankreatit tanımlanan sorudaki hastada tanıya yönelik en az bir enzim (amilaz, lipaz, vs) prognoza yönelik ise başvuru Ransonlarına bakılmalıdır. Hepsini eksiksiz içeren seçenek E dir. Doğru cevap: E 26. Bir önceki (25 numaralı) hastada 4 hafta sonra epîgastriumda lokalize düzgün yüzeyli 10 cm çaplı kitle tespit ediliyor. En olası tanı nedir? (Nisan 2000)
27. A ltm ış yaşında kadın hasta sarılık, karın ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik m uayenede sağ üst kadranda gergin ve a ğ rısız safra kesesi ele geliyor. Kan biokim yasında total bilirubin düzeyi 6gr/dl, direkt bilirubin düzeyi 4gr/dl olarak saptanıyor. İlk is te y e c e ğ in iz tetkik a şa ğ ıd a k ile rd e n h a n g is id ir? (Eylüi-2000) A) C)
Akut pankreatitte asiner elementlerin nekrozu, hafif bir inflamasyon ile birlikte interstisyel ödemden, fokal hemoraji ve masif ödeme, peripankreatik dokuların nekrozuyla birlikte tüm glandın yoğun koagülasyon nekrozuna kadar değişen patolojik değişiklikler oluşur. 1. Sepsis; mortalite ve morbiditenin sık sebebidir. 2. Yaygın enfeksiyon ve abse 3. Psödokist oluşumu (en sık komplikasyon) 4. Komşu dokuların (mide.duodenumvebilierduktuslar gibi) ödem ve nekrozu bu organlarda obstrüksiyon ya da lokal hemorajiye neden olabilir. 5. Splenik ya da portal ven trombozu portal hipertansiyona ve bunun sonucu olarak varis kanamasına yol açabilir. 6. Pulmoner yetmezlik; plevral efüzyon, atelektazi, pnömoni ya da ARDS gelişebilir. 7. Oligüri, azotemi ve renal damar trombozu renal yetmezliğe neden olabilir. 8. DIC, perikardial efüzyon, ya da refrakter dolaşım kollapsı gelişebilir. En önemli komplikasyonu pankreatik ve peripankreatik dokunun nekrozudur. En sık komplikasyonu ise psödokist oluşumudur. Akut pankreatite bağlı en sık fistüller transvers kolona olur. Doğru cevap: B
B) Tomografi D) P T K ~
... E) E R C P
Soruda tarif edilen durum periampüller tümörlerinde oluşan bir tablodur. Bunlar; •
Pankreas başı gözlenenidir.
• •
Ampulla Vateri tümörü Duodenum mukozası tümörleri
•
Koledok distal tümörleri (en az gözlenen)
tüm örleri
(%
83) en
bölge sık
Klinik bulgular; • • • • • •
A) Pankreas absesi
B) Pankreas psödokisti C) Kistadenom D) Kronik pankreatit E) Enfekte pankreatik nekroz
MRI USG
Tıkanma sarılığı Kaşıntı Kilo kaybı (en sık semptom) Ağrı, yavaş gelişen, künt, yemeklerden sonra artan karakterde Tromboflebit, flebotromboz Palpabl safra kesesi, distansiyon sonucu safra kesesi ele gelebilir. Buna Courvoisier-Terrier bulgusu denir
Tanı; • USG; sensitivite %70 spesifite %95’tir. «
BT; USG ‘den daha faydalıdır. Tümörün rezektabilitesini anlamamızı sağlar.
•
ERCP; periampüller bölge tümörünün orjinini anlamamızda yardımcı olur.
Pankreas başı tümörlerinde ilk istenecek yöntem BT olmalıdır. Klinik bulgularla birlikte BT’de pankreas başına uygun yerde kitle tespit edilmesi tanı için başka araştırmaya gerek olmadığını gösterir. Doğru cevap: B 28. K ro n ik pa n krea titte a ğ rın ın h a n g is id ir ? (Eylül-2000)
sebebi
o lm a ya n
A) Pankreatik
duktal basınç artışı B) intrapankreatik sinir inflamasyonu
C) Pankreatik iskemi D) Psödokist E) Peripankreatik ödem Kronik pankreatit, gelişimiyle ilgili en sık etyolojik faktör alkol kullanımıdır. Alkolizm kalsifik pankreatitin en sık nedenidir. Kronik pankreatitte en sık ölüm nedeni kanamadır. En sık semptomu ağrıdır. Ciddi ağrının akut ekzaserbasyonu duktus obstrüksiyonuna bağlı duktal basınç artışı ve kist oluşumu ile ilişlikilidir. İntrapankreatik sinir inflamasyonu ve pankreatik iskemi de ağrıya sebep olabilir. Ağrının giderilmesinde en güvenilir yöntem distal pankreatektomidir. Doğru cevap: E
318
< TÜM TUS SORULARI Baryumîu üst GIS grafisi; periampüller bölge kanserlerinin semptomları diğer komşu organların semptomları ile benzerlik gösterdiğinden ayırıcı tanı için kullanılmalıdır.
29. A ş a ğ ıd a k i p e ria m p ü lle r b ö lg e k a n s e rle rin d e p ro g n o z u en kö tü o ia n h a n g is id ir? (Nisan 2001)
A) Pankreas C) Duodenum
B) Vateri ampullası D) Koiedok ait ucu E) Hepatik ductus Periampüller bölge tümörleri;
•
ERCP; periampüller bölge tümörünün orjini anlaşılabilir. Pankreas başı tümörlerinde hem pankreatik kanalın hem de koledokun konstrüksiyonu gözlenir. Buna “ çift kanal=double duct” işareti denir. Pankreas başı kanseri tanısı için karakteristiktir.
Pankreas başı tümörleri (% 83); en sık gözlenen ve en kötü p ro g n o z lu o la n p e ria m p O ller b ö lg e
• • •
tüm örüdür Ampuila Vateri tümörleri (% 10) Duodenum mukozası tümörleri (% 4) Koiedok distal tümörleri {% 5)
Çoğu malign ve adeno Ca’dır. Semptomlarda büyük benzerlik vardır. Pankreas salgısı ve safra stazına bağlı olarak ortaya çıkar. Etyoloji: • Aklorhidriye bağlı kanserojen N-nitröz bileşiklerinin yapımının artması, uzun süreli kalsîfikasyonlu pankreatit, naftilamin, benzidin, sigara, yüksek miktarda yağ ve et tüketimi etkendir. Ayrıca bazı premalign lezyonlar vardır; • Gardner sendromu • Kronik pankreatit • Ampuila Vateri papillomu • Fonksiyonel tümörler • Koiedok kisti
Tedavi: Cerrahi rezeksiyondur. Doğru cevap: A Pankreas adacik hücre tümörle Eİnsülinoma
—
• Beta hücre tümörüdür. İnsülin ve proinsülir» salgılar • En sık görülen adenomlardır • %5'i maligndir • Hipoglisemi, hiperinsülinemi olur • Yenidoğan formuna nesidioblastozis denilir • İlk bulgusu hipoglisemidir Glukagonoma • Alfa-2 hücrelerinden köken alır • %80 maligndir. Sık metastaz yapar • Nekrotik eritemler, hipoaminoasidemi, kilo kaybı, diare ve derin ven trombozu oluşabilir • Tedavi eksizyondur Gastrînoma
Pankreas kanseri riskinin arttığı herediter sendromlar: > Herediter non-polipozis kolon kanseri > Familyal meme kanseri (BRCA-2 mutasyonu ile ilişkili), > Peutz-Jeghers sendromu > Ataksi telenjiektazi > Fam ilyal atipik m ultiple mole melanom sendromu > Herediter pankreatit
•
•
2. en sıklıkla görülen tümör
•
İnatçı nükseden ve atipik lokalizasyon gösteren m ide ülseri olur
•
Hiperasidite ve steatore olabilir
• MEN-I sendrom unun bir parçası olabilir
•
Basal asit atılımı (BAO) ve gastrin seviyesi artmıştır
• iv sekretîn testiyle gastrin artışı gözlenir
Somatostinoma • • •
D hücre kökenli  d en o m genelde pankreas başında D iare, Steatore, kolelithiazis ve kilo kaybı o la b ilir
• Glukoz intoieransı görülür İD: 11¡035
Klinik bulgular: Tıkanma sarılığı, kaşıntı, kilo kaybı (en sık semptom dur), ağrı, tromboflebit, flebotromboz (Trousseau belir tisi) palpabl safra kesesi (Courvoisier-Terrier bulgusu) Laboratuar incelemesi: Serum ALP ve direkt bilirübin seviyeleri artmıştır. Kanda CEA, pankreatik onkofetal antijen (PAO), Ca 19-9 saptanabilir. Yüzde 20 hastada glukoz tolerans testi bozulmuştur. Total bilirübin seviyeleri koledokolitiazis gibi benign obstrüksiyon durumlarına göre çok daha yüksektir. Tanı: USG; sensitivitesi % 70, spesifitesi % 35’dir >3 cm tümörler rahatlıkla fark edilebilir. BT; USG’den daha faydalıdır. Tümörün rezektabilitesini gösterir. Pankreas başı tümörleri için BT iik denenecek yöntem olmalıdır.
30.
Kan şekeri yüksekliği saptanan hastada nekrolitik migratuar tromboflebit, saçlarda incelme ve diyare vardır. Bu hastada en olası hangisidir? (Nisan 2001)
tanı
aşağıdakilerden
A) Diyabet B) Glukagonoma C) Cushing sendromu D) Somatostatinoma E) insulinoma •
Glukagonoma; açlık ya da postprandial glukagon seviyelerinde paradoksik yükselmeler görülür. Pankreas alfa hücrelerinden gelişen bir tümöre bağlıdır. Bu hastalarda migratuar nekrolitik eritem karakteristik bir dermatolojik bulgudur. % 80 malign olan tümörlerin en çok metastaz yaptığı yer lenf düğümleridir. Diabetes mellitusa sebep olabilir. Diğer bulgular, glossit, anemi, hipoaminoasidemi ve tekrarlayan tromboflebit ataklarıdır.
GENEL CERRAHI ► 3 İ 9
Tanı arjinin infüzyon testi ve perkütan transhepatik portai venöz örnekleme ile doğrulanır. »
İnsülinoma en sık görülen pankreas adacık hücre tümörüdür. Beta hücrelerinden orjin alır. Hiperinsülinizm ve hipoglisemi ile karakterizedir.
•
G astrînom a (Z o llin g e r-E iliso n sendrom u) G hücrelerinden köken alır. Aşırı miktarda gastrin salgılayabilirler. Semptomun esas klinik karakteri peptik ülserlerdir. Ülserler çoğunlukla duodenumda bulbus içinde yerleşmiştir. Tanı; intravenöz sekretin uygulanmasına paradoksik yanıtla konulur. Ancak metastaz yapmış bile olsa gastrinomalı hastalar uzun süre yaşar. Morbidité ve mortalitenin nedeni tümörün progresyonundan çok peptik ülserin komplikasyonlarıdır. Tedavi asit süpresyon tedavisidir. Ameliyat olarak vagotomiler veya total gastrektomi yapılabilir.
«
Somatostatinoma delta hücre orjinlidirler.
•
VİPoma (W erner-Morrison sendrom u) WDHA senromu sulu diare, aklorhidri hipokalemi ile karakterizedir.
Doğru cevap: B
31. Çok şişman, 55 yaşında erkek hastada açlık bir kaç saati geçtiğinde halsizlik, terleme, çarpıntı, konfüzyon, baş ağrısı meydana geliyor ve yemek yedikten sonra bu şikayetler geçiyor ise en olası tanı hangisidir? (Eylül 2001) A) Diyabetes Mellitus B) Zollinger - Ellison sendromu C) Hiperinsülinemi D) Karsinoid tümör E) MEN -II Yukarıdaki tabloda edilmektedir.
hiperinsülinemi
tarif
Hiperinsüiinemideki klinik görünüm gelişen hipoglisemi ile ortaya çıkar. Bunlar davranış bozukluğu, bilinç kaybı dönemleri, çarpıntı, sinirlilik ve Whipple triadı ile karakterizedir.
Whipple triadı; 1. Hastalık atakları açlık sonrası olur 2. Atak sırasında hipoglisemi (kan şekeri Schwartz ve Sabiston’a göre 50mg/dl altında) 3. Hipoglisemi semptomları oral veya intravenöz glikoz verilmesiyle düzelir.
320 ^ TÜM TUS SORULARI Tam da; 1. Açiıkta insülin ve glikoz düzeyinini tayini 2. İn sü lin ve karşılaştırılm ası
p r o in s ü lin
d ü z e y le r in in
34. Akut pankreatii tanısı konan bir hastada aşağıdaki iaboratuvar bulgularından hangisi kötü prognoz işaretidir? (Nisan 2003)
Doğru cevap: C
A) Serum kalsiyum düzeyi 7 mg/dl B) Serum amilaz düzeyi 1000 Ü C) Arteriyel P 02 70 mmHg D) idrar amilaz düzeyi 3000 Ü E) Pıhtılaşma zamanı 10 dakika, _ ...........
32. Aşağıdakiler den hangisi akıit pankreatii etiyolojisinde rol oynamaz? (Nisan 2002)
Bkz. Ranson kriterleri
3. İnsülin / G lu ko z oranı
A) Alkolizm C) Hiperlipidemi
B) Hiperkalsemi D) Hiperürisemi E) Travma H i p e r ü r i s e m i a k u t p a n k r e a i i i e n e d e n o lm a z . Eskiden sorulmuş bir soru...Geniş açıklama 20. soruda... Doğru cevap: D 33. Altmışaltı yaşında kadın hasta 10 gündür devam eden ve giderek artan sarılık ve bel ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde safra kesesi ağrısız olarak ele geliyor. Rektal muayenede ise akolik gayta saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı hangisidir? (Nisan 2003)
aşağıdakilerden
A) Akut kolesistit B) Pankreas başı karsinomu C) Pankreatik psödokisi D) Safra kesesi karsinomu E) Klatskin tümörü Gaytada gizli kan amulla Vateri kanserini, ağrısız distandü safra kesesi (Courvoisier-Terrier bulgusu) ise başta pankreas başı kanseri olmak üzere tüm periampuller bölge tümörlerini (ampuiîa Vateri kanseri, duodeurn kanseri, koledok alt uç kanseri) akla getirmelidir.
Doğru cevap: A 35. Aşağıdakilerden hangisi kronik pankreatitte ameliyat endikasyonlarından biri değildir? (Eylül 2003) A) İnsülin gerektiren diyabet B) Pankreatik karsinom şüphesi C) Portal hipertansiyon D) Safra kanalı obstrüksiyonu E) Psödokist varlığı Kronik pankreatit’te ekzokrin ve endokrin dokunun yerini fibröz bir doku almıştır. Bunun sonucu steatore ve malabsorbsiyon gözlenir. Kronik pankreatitin en sık nedeni kronik alkolizmdir. Kronik pankreatitte akuttan farklı olarak morfolojik değişiklikler irreversibldir. Kronik pankreatitte en sık semptom “karın ağrısı”dır.
Kronik pankreatitte ağrının muhtemel nedenleri; • • • • • • • •
İntrapankreatik sinirlerin inffamasyonu Pankreatik duktal hipertansiyon Pankreatik iskemi Psödokistler Pankreatik ve peripankreatik enfeksiyon Bilier obstrüksiyon Koianjit Pankreatik sinirlerde koruyucu perinöral kılıfın kaybı • Duodenal obstrüksiyon Tedavide pankreatik enzim derivesi mutlak kullanılmalıdır.
*
Pankreas başı karsinomlarınm yaklaşık % 75’inde obstrüktif sarılık, kilo kaybı ve derin yerleşimli karın ağrısı mevcuttur. Sırt ağrısı (% 25) daha kötü prognoza işaret eder. Çünkü tümörün retroperitoneal invazyonuna bağlıdır.
*
Sarılığa kaşıntı eşlik edebilir.
*
Koianjit nadirdir. (% 10)
Lifli besinden uzak durulmalıdır. Bütün bunlar 1 ay yapılır. Cevap (-) ise cerrahiye gider.
*
Hastaların yaklaşık % 20’sinde ani başlayan DM gelişebilir.
Kronik pankreatit komplikasyonları;
*
G övde
*
Courvoisier bulgusu: Sarılıklı bir hastada distandü ve palpable safra kesesi bulunmasıdır. Malign obstrüksiyonu düşündürür ve hastaların sadece % 25’inde bulunur.
ve k u y r u k t ü m ö r l e r i daha geç dönemde semptom verdikleri için daha geç teşhis edilirler.
Doğru cevap: B
• • •
Malnütrisyon Diabetes mellitus Psödokist
Kronik pankreatitte cerrahi endîkasyonları; • • • • •
Tedaviye dirençli ağrı (en sık) Duodenal obstrüksiyon Koledok obstrüksiyonu Pankreas kanseri şüphesi Portal hipertansiyona neden olan splenik ven ve portal ven obstrüksiyoniarıdır.
GENEL CERRAHİ ► 321 *
Pankreasın yaralanmalarında iyatrojenik ERCP zedelenmesi önde gelen nedendir. İlk semptomlar genel durumun bozulmasıyla karakterize olur.
Doğru cevap: A 36, Kırkiki yaşında bir kadın hasta davranış değişikliklerini takiben bilinç kaybı nedeniyle hastaneye getiriliyor. Kan basıncı ve nabız sayısı normal olan hastanın kan şeker düzeyi 40 mg/di olarak ölçülüyor. Bu hastada ayırıcı tanı için aşağıdaki testlerden hangisi en yararlıdır? (Nisan 2005) A) İnsülin/Glukoz oranı B) Gastrin tayini düzeyi tayini C) Tolbutamit testi D) Glukoz tolerans testi E) Glukagon düzeyi tayini İnsülinoma En sık görülen adacık hücre tümörüdür. Beta hücrelerinden kaynaklanır. Yüzde 80’i tek ve benign, %15'i maligndir, tanı konduğunda metastaz vardır. İnsülinomaların %5’den daha azı MEN-1 sendromunun bir parçasıdır ve genellikle multipldır. Serebral glukoz eksikliğine bağlı semptomlar gelişir; bunlar davranış bozukluğu, hafıza kaybı, ve şuur bulanıklığıdır. Sempatik deşarja bağlı olarak, çarpıntı, sinirlilik, terleme görülür. Genelde klasik tanı kriteri Whipple triadı vardır; açlıkta ortaya çıkan hipoglisemi semptomları, semptomatik dönemlerde kan glukozunun SOmg/dl’nin altında olması, intravenöz glukoz ile semptomların geçmesi. İnsülin/glukoz oranının > 0.4 olması diyagnostiktir. Proinsülin > %50 ise malign insülinoma düşünülür. Tedavi cerrahi eksizyondur. Medikal tedavide streptozosin (antibiyotik ve alkilleyici ajan; Langerhans adacık hücreleri tarafından selektif olarak alınır; beta hücrelerini selektif ve irreversibl olarak tahrip eder; S fazdaki hücreler üzerine daha çok etkilidir; insülin salgılamayan adacık hücre tümörlerinde de kullanılır; hepatotoksik, nefrotoksik) veya diazoksid (beta hücrelerindeki ATP’ye duyarlı K+ kanallarını açar; insülin salgılanmasını azaltır) verilir. Doğru cevap: A 37. Marjinal ülser tanısıyla izlenen bir hastada, açlık kan gastrin düzeyi 350 pg/ml olarak saptanmıştır. Bu hastada gastrinoma tanısını koyabilmek için gerekli olan en uygun yöntem aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2005) A) Tc99 sintigrafisi
B) Gastroduodenoskopi C) Sekretin provokasyon testi D) Glukoz stimülasyon testi E) Magnetik rezonans görüntüleme
Gastrinoma (Zollinger-Eilison Sendromu) Aşırı gastrin üreten tümöre bağlı gastrik asit hipersekresyonudur. Normal pankreasta ve duodenumda gast rin üreten hücre olmamasına rağmen gastrinomaların çoğu duodenumda ve pankreasta bulunur. Pankreasta gastrinomaların % 60’ı non-beta adacık hücre tümörüdür, % 25'i soliter adenom, % 10’u mikroadenom veya hiperplazidir; geriye kalan % 5 vakada tümör duodenurn 1. veya 2. kıta yerleşimli submukozal adenomdur. Gastrinomaların çoğu genellikle MEN-1 le beraber olup multipl ve benigndir. Tümör malign ise de yavaş büyüdüğü ve sürviyi uzun olduğu için asıl tedavi peptik ülsere yöneliktir. Semptomlar peptik ülser ve dîaredir. Diare, aşırı miktardaki gastrik asitin pankreatik lipazı parçalaması sonucu yağ malabsorbsiyonuna bağlıdır. Bilinen antiülser tedavileri ile iyileşmeyen ülser, multipl veya olağandışı yerleşimli ülserler, veya ülseri iyileştirmesi beklenen ameliyatlardan sonra nüks eden ülserler akla gastrinomayı getirmelidir. Açlık hipergastrinemîsi tanı koydurur. Gastrin >1000 pg/mL:
Gastrinoma
Gastrin 100-1000 pg/mL:???
Sekretin provokasyon testi (+) Gastrinoma
Gastrin < 100 pg/mL:
Gastrinoma değil
Tedavi medikal ve cerrahidir. Doğru cevap: C 38. Aşağıdakilerden hangisi kronik pankreatitte tek başına cerrahi tedavi endikasyonlarmdan biri değildir? (Eylül 2005) A) Narkotik alışkanlığına neden olan ağrı B) Portal hipertansiyona yol açan portai obstrüksiyonu C) Psödokist D) Pankreas kalsifikasyonu E) Koledok obstrüksiyonu
ven
Kronik pankreatitte ameliyat endikasyonları; -
Ağrı Koledok ve duodenurn obstrüksiyonu
-
Psödokist
-
Pankreas kanseri şüphesi Sol taraflı portal hipertansiyona neden olan splenik ven obstrüksiyonu
-
Portal hipertansiyona neden olan portal ven obstrüksiyonu
Pankreas değildir.
kalsifikasyonu
Doğru cevap: D
cerrahi
endikasyonu
322
4. TÜiMI TUS SORULARI
39. Aşağıdakilerden hangisi gastrinoma bulgularından biri değildir? (Nisan 2006) A) Tedaviye dirençli ülserler B) Konstipasyon C) MEN 1 sendromu D) Gastroözefageal reflü E) Atipik yerleşimli ülser Gastrinomada olağan dışı peptik ülser hastalığı ve duodenuma gelen çok fazla miktardaki mide asitinin pankreatik lipazı parçalamasına bağlı diyare gözlenir. Doğru cevap: B 40. Aşağıdakilerden hangisi akut pankreatitte kötü prognoz göstergesidir? (Nisan 2006) A) Yüksek serum amilaz düzeyi B) Hiperbilirubinemi C) Yüksek idrar amilaz düzeyi D) Uzamış protrombin zamanı E) Düşük serum kalsiyum düzeyi Bkz. Ranson kriterleri Doğru cevap: E 41. Pankreasın en sık görülen adacık hücreli tümörü aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2006) A) Adenokarsinom B) Gastrinom C) Somatostatinom D) İnsulinom E) Glukagonom
Barsak sesleri azalmış veya yoktur. Komplike olmayan olgularda ateş hafif derecede yükselebilir. Güllen bulgusu: Yaklaşık %1 olguda Umbilikus çevresindeki mavimsi renk Grey-Turner bulgusu: mavimsi renk
42. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde Grey Turner belirtisi görülür? (Eylül 2007) A) Akut hemorajik pankreatit B) Portal hipertansiyon C) Akut apandisit D) Ülseratif kolit E) Akut duodenal ülser
Doğru cevap: A 43. Akut pankreatit prognozunu belirlemede, aşağıdaki Ranson kriterlerinden hangisi ilk başvuruda kullanılanlar arasında ver almaz? (Nisan 2008) A) Yaşın 55 in üzerinde olması B) Arteryai oksijen (p02) düzeyinin 60 mmHg den düşük olması C) Glukoz düzeyinin 200 mg/dL nin üzerinde olması D) Lökosit sayısının 16 000/mın3 ün üzerinde olması E) Laktat dehidrogenaz düzeyinin 350 IU/L den yüksek olması Akut pankreatit prognozunu belirlemede kullanılan erken prognostîk belirteçlerden olan Ranson kriterleri aşağıda verilmiştir; görüldüğü gibi arteryei oksijen (p02) düzeyi 48. saat kriterlerinden birisidir. Doğru cevap: B Ranson prognostîk kriterleri__ Akut biliyer pankreatit için kriterler İlk geldiğinde
İlk 48 saat esnasında
Yaş >70
Hematokrit düşüşü >%10
Beyaz Küre: > 18 000/mm3 BUN artışı >2 mg/dL : Kan şekeri > 220 mg/dL
Serum kalsiyumu < 8 mg/dL
Serum LDH > 400 İU/L
Baz defisti > 5 mEg/L
AST (SGOT) > 250 U/L
Hesaplanmış sıvı sekestrasyonu > 4000 mL
AKUT PANKREATİT Bezin kendi enzimlerinin aktivasyonu ve interstisyel serbestlenmesi ile meydana gelen non-bakteriyel inflamasyonudur. 1, Ödematöz pankreatit: Hafif bir atak söz konusudur. Morfolojik değişiklikler pankreatik ve peripankreatik ödem ve yağ nekrozu ile karakterizedir. Pankreatik nekroz yoktur. 2. Nekrotizan pankreatit: Daha ciddi form... Yaygın pankreatik ve peripankreatik yağ nekrozu, pank reatik parankimal nekroz, pankreasın içinde veya çevresinde hemoraji (hemorajik pankreatit) vardır. Böyle bir atak sırasında hem ekzokrin hem endokrin fonksiyon haftalar, hatta aylar süresince bozulabilir. Skar dokusu kalabilir ancak bezin fonksiyonları nor male döner. Birden çok sayıdaki ataklar bile nadiren kronik pankreatite yol açar. Akut pankreatit atağı ciddi ve sebat eden epigastrik ağrı ile başlar ve sıklıkla sırta vurur. Bulantı- kusma eşlik eder. Epigastrik ve yaygın hassasiyet saptanır.
Her iki bel bölgesindeki
Pankreasın çevresinden kanın retroperiton boyunca dokuları diseke etmesi nedeni ile hemorajik pankreatitlerde görülür.
Bkz. 37. soru Doğru cevap: D
görülür.
Diğer pankreatitler için kriterler İlk geldiğinde
İlk 48 saat esnasında
Yaş > 55
Hematokrit düşüşü > %10
Beyaz Küre > 16 000/mm3
BUN artışı >5mg/dL
Kan şekeri > 200 mg/dL
Serum kalsiyumu 350 IU/L AST (SGOT) > 250 U/L
::
Arteriyel P02 < 60 mmHg Baz defisiti > 4 mEq/L Hesaplanmış sıvı sekestrasyonu >6000 ml
BUN: Kan üre azotu, AST: Aspartat transaminaz, LDH: Laktik dehidrogenaz,
GEMEL CERRAHİ ► 1 2 3 44. Akut pankreatitin şiddetini belirlemede, I. C-reaktif protein II. Serum am ilaz III. İnterlökin-6 IV. Pro-kalsitonin
faktörlerinden hangilerinin düzeyinin belirlenmesi yararlıdır? (Nisan 2009) A) Yalnız !! C) II ve III
45. Aşağıdakilerden hangisi kronik pankreatitte genellikle cerrahi tedavi endikasyonu değildir? (Eylül 2009) A) Tedaviye yanıtsız ağrı B) Pankreas kanseri şüphesi C) Duodenal obstrüksiyon D) Koledok eksplorasyonu E) Enfekte nekrotizan pankreatit Sanırız özensizlik nedeniyle “d” seçeneğinde koledok “eksplorasyonu" yazılmış; oysa obstruksiyonu oirnalıydı. Enfekte nekroz akut pankreatitin ameliyat endikasyonudur.
... .... ........
.. . B) Lve III. . ... ........... D) II ve IV E) I, II, III ve IV
Akut pankreatit ikiye ayrılır; * Ödemli (hafif) (>% 90) * Nekrotizan (ciddi) ( Akut Pânkreatit Tedavi Algoritması.
Psödokist: Yüksek miktarda enzim içeren pankreatik sıvıların, granülasyon dokusu ve fibrozisten oluşan, epitel içermeyen duvar ile lokalize edildiği koleksiyonlardır. Pankreas içinde, pankreas çevresinde gelişebilecekleri gibi pankreastan uzak bölgelerde de gelişebilirler. Pankreatik kanaldan pankreas sıvısının kaçağı peripankreatik sıvı kolleksiyonuna neden olur. Gelişen inflamatuar reaksiyon, 3-4 haftalık bir süreçte, çok fazla fibrozis içermeyen akut granülasyon dokusundan oluşan duvar gelişimine neden olur. Bu akut psödokist olarak nitelendirilir. Akut psödokistler 6 hafta veya daha uzun sürede, yaklaşık %50’ye varan oranlarda kendiliğinden kaybolabilir.
324 4 TUM TUS SORULARI Pankreastaki kistik lezyonların üçte ikisini psödokîstfer oluştursa da kistadenom veya kistadenokarsinom olasılığı da vardır. Özellikle de pankreatit öyküsü olmayan bir hastada bu olasılıklar ekarte edilmelidir. Tesadüfen saptanan bir pankreatik kistik lezyon, gerçek bir neoplazm veya psödokist ayırımı için, endoskopik ultrasonografi ile değerlendirilmeli ve aspire edilm elidir ...... Kistik lezyonun içinde solid komponentin bulunması, kist içinde septaların bulunması, pankreatit öyküsünün olmaması bu lezyonun kistik neoplazm olabileceği konusunda uyarıcı olmalıdır. Doğru cevap: E 47. Daha önce mide ülseri ameliyatı geçirmiş bir hastaya yapılan üst gastrointestinal endoskopide, duodenumun 2. ve 3. kısmında ülser saptanması durumunda aşağıdakilerden hangisi öncelikle düşünülmelidir? (Eylül 2011) A) İnsülinoma B) Gastrinoma C) Helicobacter pylori D) Somatostatinoma E) Mide kanseri Pankreas adacık hücre tümörleri ve peptik ülser konusunda temel bilgileri sorgulayan akıllıca kurgulanmış bir soru,.. Bu soruyu doğru cevaplayabilmek için peptik ülserin olağan yerleşiminin duodenum 1. ve 2. kısımlar olduğu, sorudaki gibi atipik yerleşimli, uygun tedavi ile iyileşmeyen veya iyileşse de tekrarlayan ülser hastalığında akla gelmesi gereken patolojilerden birinin gastrinoma olduğunu düşünmek gerekiyor. İnsülinoma en sık görülen adacık hücre tümörüdür; ancak insülinoma kliniği hipoglisemi kliniği olup gastrînomadan tamamı ile farklıdır. Helicobacter pylori peptik ülser hastalığının çok önemli bir nedenidir; ancak sorudaki gibi atipik yerleşimli ve dirençli değil olağan peptik ülser hastalığına yol açar. Somatostatinoma çok nadir görülür. Neden olduğu klinik safra taşı, diyabet ve steatoredir. Midede tanımlanan bir lezyon olmadığı için mide kanseri de düşünülmez.
* gastrinoma (Zollinger - Ellison sendromu) en sık y e ri... duodenum * Gastrinoma lokalizasyonu için en y a ra rlı te tk ik ... Somatostatin (okreotid) reseptör sintigrafisi * Gastrinoma medikal tedavide ilk seçenek... omeprazol Doğru cevap: B
48. Üç hafta önce gelişen akut pankreatit nedeniyle izlenmekte olan hastada hızlı bir seyirle ortaya çıkan karın üst kadran ağrısı, ateş, lökositoz ve epigastriumun solt arafına lokalize ele gelen bir kitle tespit ediliyor.
Bu hastada ön tanı aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2012) A) Tekrarlayan akut pankreatit B) Apseleşen psödokist C) Akut taşlı kolesistit D) Akut gastrit E) Karaciğer sol lob apsesi Akut pankreatit tus için çok önemli b ir konu, Etyolojisi, tanısı, şiddetin belirlenmesi, tedavisi, komplikasyonları sou olarak gelebiliyor. Bu sefer komplikasyonları sorulmuş. Akut pankreatit tanısı klinik bulgularla konulur. Kesin tanıyı verecek tek bir biyokimyasal parametre yoktur. Bu nedenle klinik tanı diğer hastalıklar ekarte edilerek konur. Akut pankreatitle karışabilecek diğer üst abdominal hastalıklar peptik ülser perforasyonu, gangrene ince barsak obstrüksiyonu ve akut kolesistittir. En sık rastlanan bulgu epigastrik ağrıdır. Ağrı şiddetli ve süreklidir, sıklıkla sırta vurur ve kuşak şeklinde olabilir. Sıklıkla ağır bir yemeği veya alkol alimim takiben ortaya çıkar, bulantı ve sürekli kusma eşlik eder, ağrının şiddeti pankreatitin şiddeti ile orantılıdır. Kronik zeminde akut atak da aynı bulgularla gelir. Ateş hafif yükselir. >38°C ise enfektif komplikasyonlar (enfekte nekroz, abse) düşünülür. Genelde kitle palpe edilmez. Eğer kitle varsa psödokist veya absedir. Soruda verilen hastada akut pankreatit olduğu veriliyor. Bu hastada ateş varlığı enfektif komplikasyonların gelitiğini göstermektedir.bîr de fizik muayenede kitle palpe edilmesi en olası tanı olarak abseyî düşündürmelidir. Seçeneklerde bunu doğrulayan apseleşen psödokist varlığıdır ve doğru cevap bu nedenle “B “ seçeneğidir. Hasta akut pankreatit tanısını aldığı için akut taşlı kolesistit ve akut gastrit gelişme şansı çok düşüktür. Tekrarlayan akut pankreatit tanısı ateş ve kitle varlığı nedeniyle komplikasyon geliştiği için olamaz. Karaciğer absesi akut pankreatitin bir komplikasyonu değildir.
A k u t ve k ro n ik p a n k r e a titin komplikasyonu... Psödokist Doğru cevap: B
en
sık
GENEL CERRAHİ► 325 49. Nekrolitik migratuvar eritem aşağıdaki endokrin pankreas tümörlerinden hangisinde görülür? (Nisan 2012) A) insulinoma B) Gastrinoma C) Glukagonoma D) Somatostatinoma E) Pankreatik polipeptidoma Endokrin pankreas neopiazileri He ilgili 2011 eylül TUS sınavında da glukagonoma sormuşlardı. Şimdi de giukoganoma soruluyor. Kolay bir soru denebilir. Glukagonoma a2 adacık hücrelerinden köken alır. Nadir görülür. Hastalarda belirgin diyabet, kilo kaybı, dermatit, anemi, stomatit ve glossit vardır. Nekrotizan migratuar eritem denilen döküntü görülür. Sıklıkla alt ekstremite tromboflebiti olur. %65-70 maligndir. Genelde boyutları büyüktür. Te d a v i d e cerrahi rezeksiyon veya debulking yapılır. İnsülinomada Whipple triadı vardır. (açlık hipoglisemisi). Gastrinomada iyileşmeyen peptik ülser ve ishal görülür. Somatostatinoma kolelitiazis, diabet, steatore üçlüsü vardır. Pankretik polipeptidoma ise genelde asemptomatiktir.
Nekro+ik migratuar eritem, diabetus mellitus ve stom atit tespit edilen hastada öncelikle düşünülmesi gereken pankreas adacık hücreli tüm örü... Glukagonoma Doğru cevap: C
A) B) C) D) E)
Şiddetli hastalıkta ise hastalar mutlaka yoğun bakımda takip edilmelidir. Yukardaki tedavilere ek olarak antibiyotik başlanmalıdır. Antibiyotik olarak imipenem seçilmelidir. Her ikisinde de fizyolojik monitorizasyon yapılmalı ve metabolik destek sağlanmalıdır. Antibiyotik tedavisi sadece şiddetli akut pankreatit varlığında uygulanır. Doğru cevap: B 51. Steatore, diabetes mellitus ve safra kesesi taşlarıyla karakterize pankreas endokrin tümörü aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2013) A) İnsülinoma B) Glukagonoma C) Gastrinoma D) Somatostatinoma E} VİPoma Pankreasın endokrin neoplazmları ile ilgili bir tanım sorusu.
\9 /
50. Hafif derecede akut pankreatitte yaklaşımlardan hangisi zorunlu (Eylül 2012)
ve tomografide nekroz saptanmayan hastalar bu gruba dahil olun Burada tedavide oral alım kesilir. İntravenöz sıvı tedavisi başlanır. Analjezik verilebilir, ancak morfin sülfat kullanılmaz. Pankreatik ekzokrin salgı inhibisyonu için ilaçlar verilir.
aşağıdaki değildir?
Fizyolojik monitörizasyon Antibiyotik tedavisi Ağrı tedavisi Sıvı elektrolit dengesinin sağlanması Metabolik desteğin sağlanması
Akut pankreatitle ilgili her zaman soru geliyor. Bu sefer tedavisiyle ilgili soru. Beklenen bir nokta soruluyor. Akut pankreatitli hastalarda pankreatitin şiddetine göre tedavi planlanır. Hafif hastalık ve şiddetli hastalık. Hafif hastalık sîstemik komplikasyonu olmayan, Ranson kriterlerine göre 2 veya daha az pozitif bulgusu olan, APACHE-2 skoru 8 in altında olan
Somatostatinoma nadir görülen pankreasın adacık hücreli tümörüdür. Diyabet, kolelitiazis vesteatore triadı somatostatinomayı düşündürmelidir. İnsülinomada açlık hipoglisemisi, glukoganomada diyabet ve deri bulguları, gastrinomada iyileşmeyen duodenal ülser ve ishal, VİPoma da ise çay rengi ishal görülür. Doğru cevap: D
126 4 TÜM TUS SORULARI ft J; ^
-
—
ıs
Bu Konu Hakkında * - -
DİĞER SINAVLARDAN SORULA
POTANSİYEL SORULAR
(E -13) (SIS MAYIŞ 2010) 1. Ligamentum inguinale aşağıdaki kaslardan hangisinin aponevrozundan oluşur? A) B) C) D) E}
1.
¡vıuscuius abdominis rectus Musculus iliopsoas Musculus transversus abdominis Musculus obliquus internus Musculus obliquus externus
Aşağıdakilerden hangisi akut nedenleri arasında yer almaz? A) Hipotiroidi Ç) Alkol E)
*■ Travma: Karın travmalarının %1-3’ünde oluşur. Postoperatif ve ERKP’den sonra da gelişebilir.
Musculus abdominis rectus Musculus iliopsoas Musculus transversus abdominis Musculus obliquus internus Musculus obliquus externus
»
Duktal obstrüksîyon: Pankreatik tümör, duodenal tümör, penetre peptik ülser, pankreas divisum
•
Enfeksiyonlar: Kabakulak, Coxackie virüsleri, mi-coplasma pneumonia, aşcariş çlpnorçhis. « İlaçlar: Tiazid grubu diüretikler, furosemid, azatioprin, 6-merkaptopurin, methildopa, sulfonamidler, östrojenler
3. Musculus obliquus externus'un inferior kenarının oluşturduğu yapı aşağıdakilerden hangisidir? Ligamentum pectineum Ligamentum inguinale Ligamentum gimbernati Ligamentum lacunare Ligamentum iliopubicus
Safra taşları: En sık nedendir.
® A lk o liz m : Öddide spazm yapar. Protein konsantrasyonunu artırır. Bu da nidus oluşumuna -yol açar.'
2. Karın duvarının anteriorunda ve lateralinde yer alan kas aşağıdakilerden hangisidir?
A) ß) C) D) E)
8 «
Herediter pankreatit Diğer nedenler: Hiperlipidemi, hipertrigliseridemi, hiperparatiroidism,malnütrisyon
•
Akrep zehiri
Doğru cevap: A ".-T
Cevaplar: 1:E, 2:E, 3:B Musculus obliquus externus'un inferioru ligamentum inguinaledir (Poupart) Ligamentum pectineum (Cooper) ligamentum inguinale'nin pecten pubis'e doğru uzantısıdır. Tractus iliopubicus fascia transversalis'in devamıdır. Ligamentum lacunare ligamentum inguinale'nin symphisis pubis'e doğru uzantısıdır; canalis femoralis'in medial sınırını oluşturur. Ligamentum gimbernati ise ligamentum lacunare'nin diğer adıdır.
B) Safra taşı D) Hiperlipidemi Malnütrisyon
. Etiyoloji . •
A) B) C) D) E)
pankreatit
(STS MAYIS 2008) - .....- .. .... > 2,
Aşağıdakilerden hangisi akut pankreatitte kötü prognoz göstergesidir? A) Yüksek serum amilaz düzeyi B) Glukozüri C) Azalmış serum kalsiyum düzeyi D) Yüksek idrar amilaz düzeyi E) Uzamış pıhtılaşma zamanı ,
BİÜER -OLMAYAN PANKREATİT İÇİN
;r:-ı;RANşÖ]NÎ Sik Başvuruda • ¿5 yaş üzeri • Beyaz küre > 16000/mm3 • Glukoz > 200 mg/dl • LDH > 350 lÜ/Lt • SGOT > 250 fÜ/dIR
■'
GENEL CERRAHİ ► 3 27 48 saat sonra
SPOT BİLGİLE
• Hematokritte %10’dan fazla azalma • BUN’de 5 mg/dl’den fazla artış
Akut pankreatitin en sık nedeni... safra taşları
• Kalsiyum (Ca) < 8 mg/di
Akut pankreatitte en sık rastlanan b e lir ti... epigastrik ağrı /"i
vPa02 < 60 mmHg
H em orajik akut p a n kre a titin f iz ik muayene bulguları. . . Srey Turner belirtisi ve Cullen belirtisi
• Baz defisiti > 4 mEq/Lt • Hesaplanan sıvı açığı > 6000 mlİ
Akut pankreatit tanısı için pankreatik ekzokrin enzimlerden tanı için en yüksek özgüllük (spesifisite)... ■lipaz -
B ÎL İE R (SA F R A TA ŞLA RIN A BAĞLI) Pâ NKREAYİT İÇİN RAN SON KRİTERLERİ İlk Başvuruda
* Akut pankreatit tanısını koyabilmek için öncelikli ve en güvenilir görüntüleme yö’ntemi... BT
• 70 yaş üzeri
- BT de nekroz varlığı... şiddetli pankreatit
• Beyaz küre > 18000/mm3 • Glukoz > 220 mg/dl
* Anatomik olarak pankreas için en güvenilir görüntüleme yöntemi... BT
• LDH > 400 lÜ/Lt
- Psödokist tanısında da altın standart... BT
• SGOT > 250 JÜ/dl
* Akut pankreatit için Ranson k rite rle ri... başvuru LEGAL, 4* saat... Htc, BUN,Ca, p02, baz, sıvı açığı
48 saat sonra
> A':-';-
* Ranson kriterlerinde toplam 11 kriterden 3 ve fazla sayıda k rite r varlığı... şiddetli pankreatit
■ Hematokritte % 10’dan fazla azalma
* Akut ppnkpeatitli hastalarda mortaliteninen sık nedeni... enfeksiyon varlığı
• BUN’de 2 mg/dl’den fazla artış • Kalsiyum (Ca) < 8 mg/dl
* Ş iddetli akut pankreatitte başlanması gerekli antibiyotik... imipenem, metronidazol veya *k uş a k sefalosporinler
• Pa02 < 60 mmHg • Baz defisiti > 5 mEq/Lt
* Kronik pankreatitin alkolizm
• Hesaplanan sıvı açığı > 4000 mİ Doğru cevap: C ' 3.
* Kronik pankreatitin en sık görülen tip i... kronik litojenik pankretit (STS M AYIS 2010)
.: .
* Kronik pankreatitte en şık b e lirti... ağrı * Ağrının varlığı
Aşağıdaki mikroorganizmalardan hangisinin enfekte pankreatik nekroza yol açma olasılığı en düşüktür?
Bacteroides Chlamydia Staphylococcus Candida albicans
Nekrotizan pankreatitte en sık gram negatif basiller ve anaerob bakteriler yer alır. Mantarlardan ise en sık Candida yer alır. Chlamidya ise etkenler arasında yer almaz. Doğru cevap: C
en önemli nedeni..: duktal hipertansiyon
‘ Kronik pankreatit tanısında en duyarlı görüntüleme yöntemi... ERCP veya endoskopik USG
A) Escherichia coli B) Ç) D) E)
en sık nedeni... kronik
* Kronik pankreatitte en sık görülen komplikasyon... Psödokist -
Fibrozis ve granülasyon dokusundan oluşan duvarin içinde pankreatik sıvıların kronik kolleksiyonu... psödokist * Psödokistte tedavi neye göre belirlenir... ERCP : sonucuna göre * Psödokistte en güvenilir yöntem... BT
* Kronik pankreatitte en sık cerrahi endikasyonu... sürekli veya medikal tedaviye cevapsız ağrı * Ağrı palyasyonu için en sık uygulanan ameliyat... drenaj ameliyatları * Ekzokrin pankreasın en sık benign tümörü... Müsinöz kistadenom • Sarılıklı hastada ağrısız hidropik safra kesesi palpe edilmesi... Courvoisier bulgusu
128 < TÜM TUS SORULARI * Courvoisier bulgusu varlığında öncelikle ta n ı... pankreas başı kanseri * Tıkanma sarılıklı hastaya yapılan USG de koledoğun geniş, safra kesesinin hidropik saptanması ve taş görülmemesi... pankreas başı kanseri - Her 2 durumda da işlem... BT
ilk olarak yapılması gerekli
- Pankreasın adacık .hücreli tümörleri arasında en sık görüleni... insülinoma * İnsülinom a düşündüren k lin ik b u lg u ... hipoglisemisi
açlık
* İnsülinoma tanı... plazma insülin/glukoz >0.4 olması
• Hiperglisemi > 200mg/d! • Serum LDH > 400 • Serum AST > 250 - Akut pankreatit tanısında hangi enzimin artışı önemlidir.. .Lipaz * Hangisinin fistülde HCO~3 kaybı en fa z la d ır... Pankreas * Akut pankreatîtin en sık nedeni... Safra kesesi taşı / - C ourvoisier-T errier b e lirtis i hangi hastalıkta görülür...Pankreas karsinomu
* Pankreasın adacık hücreli tümörlerin hepsinde p re o p e ra tif lokalizasyon çalışm aları için ilk yapılacak... BT
* Açlıkta hipoglisemi (Slukoz 40mg/dl), hipoglisemi semptomları olan ve yemek yiyince semptomları geçen hastada en muhtemel tanı ... İnsülinoma
* Pankreasın adacık hücreli tümörlerin hepsinde preoperatif lokalizasyon çalışmaları için en yararlı te tk ik e .endosonografi;
* En kötü prognozlu periampuller bölge tüm örü... pankreas başı kanseri
* Ğastrinoma (Zollinger - Ellison sendromu) en sık nerede... duodenum ; * Lokalizasyon için en yararlı te tk ik ... somatostatin (okreotid) reseptör sintigrafisi * Medikal tedavide ilk seçenek... omeprazol * Metabolik asidoz ve hipokalemisi olan hastada şiddetli ishal atakları tespit ediliyor öncelikle düşünülmesi gereken hastalık. . . VİPoma (WDHA) * Nekrotik migratuar eritem, dîabetus mellitus ve stömatit tespit edilen hastada Öncelikle düşünülmesi gereken pankreas adacık hücre li tü m ö rü ... 6lukagonoma ;-:A A :. - S te a to re , dia b e t ve s a fra kesesi ta ş la rı... Somatostatjnoma * Pankreatiko-duoderıal bölge tüm örleri... Pankreas başı tümörleri, ekstrahepatik safra yolları tümörleri, ampulla Vateri' kanserleri ve duodenum tümörleri * Hangisi pankreas psödokistlerinin, pankreasın seröz kistîk neoplazmlarından ayrımında yararlı değildir... Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografî - 4kut pankreatîtin en sık rastlanan komplikasyonu... Psödokıst oluşması * Akut pankreatitte kullanılmayan...Morfin * Akut pankreatiti ojan hastada iki hafta sonra görülen amilaz yüksekliği neyi düşündürür... Psödokıst * Zayıflama, açılıp kapanan sarılığı olan ve gaitada gizli kan (+) hastada tanı... Ampulla vateri tümörü * Akut pankreatitte prognozu etkileyen elektrolit bozukluğu... Hipokalsemi ■ Ranson k rite rle ri, İ lk geldiğinde( non bilîyer nedenlere bağlı)... ’ Yaş >55 ]-.y ’ Lökositoz >16.000
* En iyi prognozlu periampuller bölge tümörü... ampulla ■A vateri kanseri . - Akut Pankreatit nedeni olmayan... Hipertîroidi - Akut pankreatitte prognozu kötü olarak etkilemeyen. A./ Hematokritin % 3 azalması * Akut pankreatîtin sistemik komplikasyonlarından olmayan... Hipoglisemi * Splenik yen trom büsünün en sık n e d e n i... pankreatit * Pankreas tran sp la n ta syo n u n u n endikasyonu... Tip I diabet
en
önem li
* Kronik pankreatitte ağrının sebebi olmayan... / Peripankreatik ödem AA A.;/ > Periampuller bölge kanserlerinden prognozu en kötü olan... Pankreas * Kan şekeri yüksekliği saptanan hastada nekrolitik migratuar tromboflebit, saçlarda incelme ve diare vardır. En olası tanı.r. Glukagonoma .v :\A -. c A v -A.a . * Kronik pankreatitte en sık semptom...karın ağrısı * B ilier (sa fra taşlarına bağlı) p a n kre a tit için ransonkriterleri ilk başvuruda. • 70 yaş üzeri • Beyaz küre > 18000/mm3 • Glukoz > 220 mg/dl • LDH > 400 IÜ /L t • SÖOT > 250 lÖ /d l A pankreasın en sık görülen adacık hücreli tümörü. . . İnsülinoma * Ğrey Turner belirtisinin görüldüğü hastalık... Akut hemorajik pankreatit * Mide boşalmasını.... Leptin inhibe eder.
► 329
1. Aşağıdaki 'hastalıklardan hangisinde tedavi amacı ile splenektomi endikasyonu yoktur? (Eylüi-90)
2. Aşağıdakiierden hangisi spontan dalak rüptürü etkenidir? (EyIül-92)
A) Arteria lienalis anevrizması B) Konjenital hemolitik anemi C) Primer hipersplenizm D) Polisitemiya vera E) Trombositopenik hemorajik purpura
A) Polisitemiya vera B) Sferositoz C) Orak hücreli anemi D) Aplastik anemi E) EMN
Splenektominin iki mutlak endikasyonu herediter sferositoz ve primer dalak kanserleridir.
Spontan Dalak Rüptürü
Splenektomi özetlenmiştir.
endikasyonları
aşağıdaki
»
Normal dalağın spontan olarak rüptüre olabildiğini belirten yayınlar olmasına rağmen, bu olay daha çok hematolojik hastalıklar tarafından tutulan dalakta görülen bir olaydır.
•
Spontan dalak rüptürünün en sık karşılaşılan nedeni s ıtm a d ır. İkinci sırada e n fe k s iy ö z mononükleozis gelir.
•
Enfeksiyöz mononükleozisli hastalarda en sık ölüm nedeni spontan rüptür veya minör travma sonrası görülen dalak rüptü rüdür.
•
Dalak rüptürü sarkoidoz, akut ve kronik lösemi, hemolitik anemi, poiisitemia vera ve kandidiazise bağlı gelişen dalak apselerinde de görülebilir.
tabloda
Poiisitemia vera’da splenektomi kontrendikedir. Tablo: Splenektomi endikasyonları 1. Eritrosit Bozuklukları
a) Konjenital - Herediter sferositoz - Hemoglobinopatiler (Orak Hücre Anemisi/Talesemi) b) Kazanılmış - Otoimmün hemolitik anemi 2. Trombosit Bozuklukları
- İdiopatik trombositopenik purpura (IIP) - Trombotik trombositopenik purpura (TIP) 3. Lökosit Bozuklukları
- Lösemiler -Hodgkin Hastalığı - Non-Hodgkin Hastalığı 4. Kemik İliği Hastalıkları
a) Miyelofibrozis b) KML c) AML ' d) KMML e) HCL f) Essansıyel Trornbositopem g) Poiisitemia vera 5. Diğer Lezyonlar
a) Travma b) Enfeksiyon - Abse c) Depo Hastalıklan {Amiloidoz/Gaucher/Niemann-Pick) d) Felty Sendromu \ e) Sarkoidoz f) Kist ve tümörleri g) Portal Hipertansiyon
Doğru cevap: D
Doğru cevap: E 3. Splenektomiden fayda gören ama safra oluşturmayan hangisidir? (Eylül-93)
taşı
A) ITP B) Herediter sferositoz C) Orak hücreli anemi D) Talasemi E) Otoimmün hemolitik anemi Hemolîzle giden hastalıklarda safra taşı oluşabilir. Herediter sferositoz endikasyonudur.
mutlak
splenektomi
Orak hücreli anemi, otoimmün hemolitik anemi de steroide cevap yoksa splenektomi yapılır. Talasemide de splenektomi yapılabilir. ITP de steroide cevap alınmıyorsa splenektomi yapılır ama ITP de hemoliz olmadığı için safra taşı oluşmaz. Doğru cevap: A
330 4 TÜM TUS SORULARI 4. Sponfan dalak rüptürü aşağıdakiîerden hangisinde sık görülür? (Nisan-96)
Hangisinde splenektomi endikasyonu diğerlerine göre en düşüktür? (Nisan 2000)
7.
A) Sitomeaalovı'rus B) Orak hücre anemisi C) Tifo D) Sıtma E) Akut lözemi
A) Herediter sferositoz B) Hairy-cell lösemi C) Giukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği D) Hodgkin hastalığının evrelendirilmesi E) Splenik travma
Lütfen 2. sorunun açıklamasına bakınız.
Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliğinde klinik hafif olduğu için genellikle splenektomi gerekmez.
Doğru cevap: D
Doğru cevap: C 5. Splenektomi hastasında sık ve ciddi enfeksiyona neden olan etken hangisidir? (Nisan-98) A) S. pnömonia B) A grubu hemolitık streptokok C) Psödomonas aeruginosa D) Candida aibicans E) S. aureus
en
sık
nerede
görülür?
A) Omentum majus B) Pankreas başı C) Dalak hilusu D) Karaciğer E) Pelvis
Postsplenektom i sepsis:
Aksesuar dalak dalağın en sık anomalisidir.
Başta pnömokok (en sık), H.influenza ve meningokoklar olmak üzere enkapsüie bakterilerin neden olduğu, ani başlayan, bulantı, kusma, konvülziyon, baş ağrısı, ağır hipoglisemi, DIC ve sepsis bulgularıyla karakterize hızlı seyirli, fatal sonuçlanan enfeksiyonlardır. Splenektomi olacak tüm hastalara profilaktik olarak pnömokok, H.influenza ve meningokok aşısı yapılmalıdır. Travmaya bağlı acil splenektomilerde operasyondan hemen sonra yapılmalıdır.
8. Aksesuar dalak (Eylüi-2000)
aşı
Dalağı çıkarılan tüm çocuklar 18 yaşına kadar penisilin profılaksisi almalıdır.
Aksesuar dalak en sık dalak hilusunda daha sonra ligamanlarda yerleşir. Doğru cevap: C 9. Splenektomi, hematolojik hastalıkların hangisinde en yüksek klinik iyileşme sağlar? (Eylül 2001) A) İdiopatik trombositopeni B) Herediter sferositoz C) İmmün trombositopenik purpura D) Talasemi majör E) Hipersplenizm Herediter Sferositoz
Doğru cevap: A
*
6. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde splenektomi, hastalığın tedavisinden çok, hipersplenizm endikasyonu ile yapılır? (Nisan-99)
Otozomai dominant geçişli olup, semptomatik fam îiyal hemolitlk anemilerin en sık görülenidir.
•
Temel anormallik eritrositlerin, membran defektine bağlı olarak, normalden küçük, kalın ve sferik olmalarıdır. Osmotik frajiliteleri artmıştır.
•
Hastalıkta dalağın rolü sferositik eritrositlerin dalakta yıkılmasıdır.
•
Klinik olarak anemi, retikulositozis, sarılık ve splenomegal'ı görülebilir.
*
Sferositozlu hastaların % 30-60’ında safra taşları gelişebilir. Labaratuvarda MCHC'nin 38’in üstünde olması tanı koydurucudur.
8
Splenektomi tek tedavisidir. G enellikle 4 yaşından önce yapılmaz. Tedaviye dirençli bacak ülserleri varsa daha erken yapılabilir. Çünkü dalak çıkarılmadıkça bunlar tedaviye cevap vermez.
*
Splenektomiden en çok fayda gören hematolojik hastalıktır.
A) Herediter sferositoz B) Otoimmun anemi C) Trombotik trombositer purpura D) İTP E) Agnojenik myeloid metaplazi Agnojenik myeloid metaplazide hipersplenizm gelişirse splenektomi yapılabilir. Seçeneklerde yer alan diğer tüm hastalıklarda ise splenektomi hastalığı tedavi etmek için yapılmaktadır.
Doğru cevap: E
Doğru cevap: B
GENEL CERRAHİ► 331 10. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde spontan dalak rüPtürü en sık görülür? (Eylül 2002)
Ne var ki splenektomînin en sık yapıldığı endikasyon bunlar olmayıp travmatik dalak rüptürüdür.
A) Herediter sferositoz B) Sarkoidoz C) Polisitemiya vera D) Akut lösemi E) Enfeksiyöz mononükleozis Lütfen ■2,- sorunun açıklamasına bakınız.
İmmün trombositopenik purpura (İTP) steroid tedavisine cevap vermezse splenektomi endikasyonu doğar. Splenektomînin 2. sıklıkta yapıldığı hastalık da İTP’dir. Dalakta en sık görülen kistik kitle kist hidatik olup hemen her zaman splenektomi yapmayı gerektirir.
splenektomi
A) İmmün trombositopenik purpura B) Primer hipersplenizm C) Talasemi majör D) Gastrik varise yol açan spienik ven trombüsü E) Kronik lenfositik iözemi KLL’de splenektomi çok nadiren, şayet hipersplenizm gelişirse yapılır. Diğer seçeneklerde yer alan hastalıkların tamamında splenektomi endikasyonu vardır. Doğru cevap: E 12. Trafik kazası sonucu dalak yaralanması nedeniyle splenektomi yapılan 42 yaşında bir hastayı enfeksiyona karşı korumak için aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi en uygundur? (Eylül 2006) A) Taburcu olacağı gün başlamak üzere ayda bir uzun etkili penisilin enjeksiyonu yapılması B) Splenektomiden hemen sonra H. infiuenza tip B, menengokok serogrup C, polivalan pnömokok üçlü aşısı yapılması C) Ameliyat sonrası iki haftada polivalan pnömokok asısı yapılması D) Hastanın immün cevabını arttırmak için immünostimülan ilaç verilmesi ve polivalan pnömokok aşının 6 ayda bîr tekrarlanması E) Penisilin profilaksisi ile birlikte IgG enjeksiyonunun her ay tekrarlanması
Portal hipertansiyonda hipersplenizm veya izole spienik ven trombozu varsa splenektomi yapılır.
• Splenektomînin ma • Travma dısmda b i... ITP ’ • Splenektomiden lojik hastalık...
en sık endikasyonu... Trav splenektomînin en sık sebe en sık fayda gören hemato Herediter sferositoz
• Splenektomînin gereksiz olduğu hemolitik anemi... G6PDH eksikliği • Splenektomînin kontrendike olduğu hasta lık... High-Red fo sfo tid il kolin anemisi, akut lösemi, agranülositoz, Albers-Schönberg - Splenektominin en sık komplikasyonu... Sol alt lob atelektazisi Doğru cevap: D
DİĞER SINAVLARDAN SORULAR — ------------- (STS MAYIS 2010) --------------- — 1. Aşağıdakilerden hangisi splenektomiden sonra gelişebilecek komplikasyonlardan biri değildir? A) Atelektazi B) Trombositopeni C) Subfrenik apse D) Sepsis E) İntraabdominal kanama
Lütfen 5. sorunun açıklamasına bakınız. Doğru cevap: B 13. Aşağıdakilerden hangisi splenektomi için en sık endikasyondur? (Eylül 2011) A) İmmün trombositopenik purpura B) Dalakta kist C) Herediter sferositoz D) Travma E) Portal hipertansiyon Hep sorulacağını vurguladığımız direkt bilgi ölçen bir sorudur.
Splenektomi komplikasyonları •
Sol a lt lo b a te le k ta z is i: En sık görülen komplikasyonudur.
•
Subfrenik hematom
•
Subfrenik abse
•
Pankreatit
•
Pankreatik fistül
•
Trom boem bolik olaylar: Özellikle miyeloid metaplazili hastalarda görülür. Splenektomiden sonra trombosit sayısının artması ile ilişkilidir.
•
Postsplenektomi sepsis: Başta pnömokok ve H.infiuenza olmak üzere enkapsüle bakterilerin neden olduğu, ani başlayan ve hızlı bir seyirle
Dalak Hastalıkları
Doğru cevap: E 11. Aşağıdakilerden hangisinde endikasyonu yoktur? (Eylül 2003)
Mutlak splenektomi endikasyonları iki tane olup Herediter sferositoz ve primer dalak kanserleridir.
332 4 TÜM TUS SORULARI fata! sonuçlanan infeksiyohiardır. Spîenektomi olacak tüm hastalara profilaktik olarak pnömokok ve mümkünşe;Hinfluen?3,aşışı..;yapılmajıdır;-.Aşı için en uygun zaman efektif splenektomiden 10 gün öncesidir. Dalağı çıkarılan tüm çocuklar 18 yaşına kadar penisilin profilaksisi almalıdır.
Dalağın en sık görülen embryolojik anomalisi... aksesuar dalak varlığı * Aksesuar dalak en sık nerede... dalak hiiusu
Spîenektomi sonrası kan tablosunda görülen değişiklikler
-
* Karakteristik eritrositler gözlenir - Howell-Jolly cisimleri - Heinz cisimleri - Pappenheimer cisimleri
Cerrahi hipersplenizm krite rle ri... Anemi, trombositopeni, lökopeni veya kombinasyonları, Kampensatuar kemik iliği hiperplazisi, splenomegaii, spîenektomi ile bulguların düzelmesi
> En sık spîenektomi endikasyonu.. .dalak travması
VA-'Âkantoşitler;:-.V - ince inklüzyonlar içeren eritrositler
* En sık elektif spîenektomi endikasyonu... İTP
* Granülositoz * Trombositoz ,■.
* Dalağın en sık görülen kistik lezyonu... kist hidatik
* Opsoninler azalır
* Spîenektominin en sık komplikasyonu, . sol akciğer atelektazisi
* IgM azalır T
- Spîenektominin en mortal komplikasyonu... sepsis
Doğru cevap: B
2.
SPOT BİLGİLER
_ _ _ _ _ (STS MAYIS 2009)...—............
* Dalağa en sık giden kanser... Akciğer kanseri
Spîenektomi sonrası aksesuar dalak bırakılması aşağıdaki hastalıklardan hangisinin tedavisinde başarısızlığa neden olur?
* Dalakta en sık benign ve malign tü m ö rle r... Hemanjiyom ve Anjiyosarkom * Spontan dalak rüptürünün en sık sebebi... Sıtma ve infeksiyöz mononükleoz
A) Lösemi B) Dalak tümörü Ç) Metastatik tümör varlığı D) Dalak kist hidatiği E) İdyopatik trombositopenik purpura
* Tedavi amacı ile spîenektomi endikasyonu olmayan ... PoIısitemiavera
İdyopatik trombositopenik purpura’da eğer aksesuar daşlak bırakılırsa trombositler orda yıkılmaya devam edecek ve tedavi başarısız -olacak..
SP LEN EK T O M İ E N D İK A SY O N LA R I SPLENEKTÖÎVfîNİH K E SİM LİK LE EN D İKE OLDUĞU İKİ H ASTALIK V ARD IR * *
Dalağın primer tümörleri Herediter şferositoz
SPLEN EKTO M İN İN S IK L IK L A G E R E K L İ O LDUĞU D U R U M LA R Kesin endikasyon olmamakla spîenektomi gerekir. V *
beraber
ITP (Medikal tedaviye cevap vermeyen)
* Travma ve rüptür ■ Dalak absesi ve kistleri *
Kanayan özefagus varisleri
* *
Splenik arter rüptürü Herediter eliptositoz
Doğru cevap: E
sıklıkla
- Spontan rüptür. . . malaria, EMN, lenfoma, lösemi ve tifo gibi hastalıklarda görülebilir. * Splenektomiden fayda gören ama sa fra taşı oluşturmayan... ITP - Spontan dalak vgörülür.. . Sıtma
rü p tü rü
hangisinde
sık
* Spîenektomi, hematolojik hastalıkların hangisinde en yüksek klinik iyileşme s a ğ la r... H erediter sferositoz . * Aksesuar dajak en sık perede görülür.. . Dalak 'v hiiusu - Grey Turner belirtisinin görüldüğü hastalık... Akut hemoraj ik pankreatit • Spîenektomi için en sık endikasyon.... Travma * Splenektomiden fayda gören ama safra taşı
FITIKLAR
28 1. inguinal herni bulunan b ir çocukta ameliyat ne zaman yapılmalıdır? (Eylüi-87)
Kasık fıtığı kesesinin içinde appendiksin olmasına ise Amyandt fıtığı adı verilir.
A) Acil olarak ameliyata alınmalıdır B) 2 yaşma kadar beklenmelidir C) Optimal koşullar sağlandığında hemen D) Püberte dönemine kadar beklemelidir E) Ameliyata gerek yoktur
Doğru cevap: D
İnguinal herni tanısı konduğu anda çocukta ve erişkinde ameliyat planlanır. İnguinal herninin takibi yoktur. Oysa umbilikal herniier çocuklarda konjenitaldir ve kendiliğinden kapanabilir. Umbilikal hemilerin ameliyatı çocuklarda 4 yaşına kadar beklendikten sonra yapılır. Doğru cevap: C 2. Aşağıdakilerden hangisi femoral fıtıkla en az karışır? (Nisan-91) A) C)
Bartholin kisti İnguinal herni
B) Psoas absesi D) Vena safena varisi E) Lenfadenopati
Femoral fıtıklar genişlemiş lenf nodları (Clouqet veya Rosenmüller), sinovyal kistler, safenik ven varisleri, psoas apsesi ile karışabilir.
5. İndirekt inguinal herni ile direkt inguinal herniyi ayıran hangisidir? (Eylül-94) A) Canalis inguinalis B) A. Epigastrika inferior C) İnguinal ligament D) Fasia transversalis E) Processus vajinalis İndirekt kasık fıtıklarında fıtık kesesi inferior epigastrik damarların lateralindedir, iç halkadan geçer ve spermatik kordla birlikte inguinal kanal içinde skrotuma kadar inebilir. Direkt fıtıklar ise fasya transversalisteki zayıflık neticesinde oluşur. Hasselbach üçgeninden (sınırları medialde rektus kılıfı, laterai ve superiorda inferior epigastrik damarlar, inferiorda ise inguinal ligaman) fasya transversalisin zayıflığına bağlı, direk öne ve dışarı doğru çıkan fıtıklardır. Bunlar inferior epigastrik damarların medialinde ve kazanılmış fıtıklardır.
Bartholin kisti femoral fıtık ile karışmaz. Doğru cevap: A 3
Mecke divertikülünün kasık fıtığı içinde olmasına Littre fıtığı denir.
Yani direkt ve indirekt fıtık sahalarını ayıran yapı inferior epigastrik damarlardır.
Aşağıdakilerden hangisi görülür? (Nisan-92)
kadınlarda
daha
sık Doğru cevap: B
A) Epigastrik herni B) Femoral herni C) Direkt inguinal herni D) Umbilikal herni E} Obturator herni
6. Linea semiiunariste ortaya çıkan aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan-96) A) Littre C) Spiegel E) Obturator
Kasık fıtıkları erkekte daha sık görülür. Kadında da erkekte de en sık görülen fıtık indirekt kasık fıtıklarıdır. Femoral fıtık ve umbilikal fıtık kadında daha sık görülür.
Meckel divertikülünün fıtık kesesi içinde olmasına ne ad verilir? (Eylül-94) A) C)
Linea semilunaris (Douglas’ın semilunar çizgisi) de ortaya çıkan fıtıklar Spiegel fıtıklarıdır. Doğru cevap: C 7. Barsak duvarının bir kısmının fıtık kesesine strangüle olmasıyla oluşan fıtık tipi aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2002)
Doğru cevap: B 4.
B) Richter D) İnterpariyetal
Grynfelt Petit
B) Richter D) Littre E) Spiegel
A) Richter hernisi B) Direkt inguinal herni C) İndirekt inguinal herni D) Spiegel hernisi E) İnsizyonel herni
334 4 TUM TUS SORULARI R IC H T E R FITIĞI Eğer barsak ¡ümenin tam çevresinden daha az bir kısmı fıtık kesesi içinde ise buna Richter fıtığı denir. Richter fıtığında barsağın sadece antimezenterik kenarı fıtık kesesi içindedir. Bunlarda kalın veya ince barsak bulunabilir fakat en sık distal ileum bulunur. Bu fıtık karın duvarındaki herhangi bir fıtıkta oluşabilir, fakat en çok fernoral kanalda oluşur. Tipik olarak 60-70 yaşlarında ve femoral fıtığı olan kadınlarda görülür. Doğru cevap: A
11. Direkt inguinal fıtıklarda onarım aşağıdakilerden hangisini güçlendirmeye yöneliktir? (Eylül 2009) A) Oblik eksternal aponevroz B) f-ascia transversalis C) Oblik internal aponevroz D) Annulus inguinalis preperitonealis E) Preperitoneal yağ tabakası Direkt inguinal fıtıklar faysa transversalisteki zayıflığa bağlı gelişir. Onarım! da faysa transversaiisin güçlendirilmesidir. İndirekt fıtıklar ise prosesus vaginalisin kapanmaması neticesinde gelişir. Doğru cevap: B
8. Aşağıdaki fıtık tiplerinden hangisinde strangülasyon gelişme olasılığı en yüksektir? (Nisan 2003) A) Direk kasık fıtığı B) İndirek kasık fıtığı C) Femoral fıtık D) İnsizyonel fıtık E) Parastomal fıtık Femoral fıtık sahası: Medialde lakünar ligaman, inferior-posteriorda pectineal ligaman (Cooper), superiorda inguinal ligaman, lateralde ise femoral ven.
12. Karın duvarı fıtıklarının klinik özellikleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? (Eylül 2011) A) Çoğunluğunu femoral fıtıkiar oluşturur. B) Tüm karın duvarı fıtıklarının % 20’si kasıkta gelişir. C) İndirekt inguinal fıtıklar direkt inguinal fıtıklara oranla daha sık belirti verir. D) Femoral fıtık erkeklerde kadınlardan daha sıktır. E) İndirekt fıtıklar ve femoral fıtıklar sol tarafta daha sıktır.
En sert yapıların arasından ve en dar sahadan geçerek oluşan femoral fıtıklar inkarserasyon ve strangülasyon riski en yüksek olan fıtıklardır.
Son zamanlarda hemen her TUS karın duvarı fıtıklarından bir soru çıkmaktadır.
Strangülasyon riski en düşük olan fıtıklar ise direki kasık fıtıklarıdır.
Karın duvarı arcus costarium altından inguinal bölgeleri de içine alacak şekilde aşağıya doğru uzanır. En sık görülen karın duvarı fıtıkları indirekt inguinal hernilerdir.
Doğru cevap: C 9. Linea albadan gelişen hangisidir? (Nisan 2004) A) Urnbiükal herni C) Epigastrik herni
herni
aşağıdakilerden
B) Spiegei herni D) İnsizyonel herni E) Littre hernisi
Linea abladan gelişen fıtıklar epigastrik fıtıklardır. Doğru cevap: C 10. Linea semilunaris’in lateralinden gelişen fıtıklara ne ad verilir? (Eylül 2009) A) Richter fıtığı B) Littre fıtığı C) Spiegei fıtığı D) Epigastrik fıtık E) Obturator fıtık Linea semilunaris (Douglas'ın semilunar çizgisi) den çıkan fıtıklara Spiegei fıtığı veya lateral ventral herni veya semilunar fıtık denmektedir. Bunlar nadir görülen fıtıklardır.
Doğru cevap: C
Karın duvarı fıtıklarının %80’den fazlası kasıkta gelişir. Femoral fıtık ve umbilikal fıtık kadınlarda daha sık görülür.. İndirekt fıtıklar ve femoral fıtıklar sağda daha sık görülür. Direkt fıtıklar inguinal kanalın içine girmez; kanalı arkadan öne doğru iter; oysa indirekt fıtıklar iç halkadan kanala girer ve skrotuma kadar da inebilir. Bu nedenle indirekt kasık fıtıkları direkt fıtıklara göre daha sık belirti verir.
• Karın duvarı fıtıkları arasında en sık görülen grup... Kasık fıtıkları * Karın duvarı fıtıklarından erkek, kadın ve çocuklarda en sık görülen tip ... İndirekt inguinal herni Doğru cevap: C
GEMEL CERRAHI ► 335
Dİ6ER SINAVLARDAN SORULAR
SPOT BİLGİLER Karın duvarı fıtıkları arasında en sık görülen grup...
(ST.S.MAYIŞ 2008)
k a s ık f ı t ı k l a r ı
1. Aşağıdakilerden hangisi fıtıkların özelliklerinden -biridir? -'V-'A ) Strangülasyon gelişen fıtık kesesindeki bağırsak duvarının beslenmesinin bozulmaması B) Kasık fıtıklarının en sık erkeklerde ve indirekt inguinal tipte görülmesi C) Fıtık kesesi içerisinde bütün karın organlarının bulunabilmesi D) Umbilikal fıtıkların strangüle olma ihtimalinin çok düşük olması E) İnkarserasyon gelişen bütün fıtıklarda bağırsak pasajının bozulması Strangülasyon gelişebilmesi için öncelikle inkarserasyon gelişmesi gerektiği için, defektin dar olduğu femoral ve indirek fıtıklarda inkarserasyon ve strangülasyon daha sıktır. Umblikal herni: Çoğu konjenitaidir. Bebeklerde büyük çoğunluğu 2 yaşına kadar kapanır. Çocuk 4 yaşına kadar izlenir. Erişkin hayatta ortaya çıkan umblikal fıtıklar edinsel kabul edilir. İnkarserasyon ve strangülasyon nadiren görülür. Gebelik, asit, KoAH ve intestinal obstrukşiyon gibi karın içi basıncı artıran durumlar umbilikal fıtığa neden olur veya gizli bir fıtığı belirgin hale getirir. Kasık fıtıklarının % 86’sı erkekler de ^görülür ve çoğu indirekttir. Direkt kasık fıtığı kadınlarda nadirdir Bebek ve çocuğun kasık fıtıkları çoğu zaman indirekttir. Çocukta direkt fıtık nadirdir. Kadınlarda sık görülen fıtık femoral fıtıktır. Femoral fıtığın % 801 kadındadır. Obturator fıtık nadirdir, ancak inkarserasyon ve strangülasyon sıklığı nedeniyle önemlidir. Doğru cevap; B
■■
Kasık fıtıklarından erkek, kadın ye çocuklarda en sık görülen tipi... i n d i r e k t in g u in a l h e r n i Kasık fıtıklarını takiben ikinci sıklıkla görülen fıtık ... ınsizycne! he r n i l e r Doku zayıflığı nedeni ile Hesseibach üçgeni içinden çıkan fıtık... direkt inguinal herni Fıtık kesesi inferior epigastrik damarların mediaiindedir.Defekt genelde geniş tabanlıdır ve inkarserasyon ye strangülasyon riski daha azdır... direkt in g u in a l h e r n i Pantolon tarafta)
herni...
Direkt + İndirekt herni (aynı
İnkarserasyon ve strangülasyon riski en yüksek olan herni tipi... femoral herni : Fıtık kesesi içerisinde Meckel divertikülünün bulunması.;. Littre Fıtığı Kese içersinde barsağın yan duvarında bir parçasının bulunması. Obstrüksiyon olmadan strangülasyon gelişebilir... Richter Fıtığı (Pincement lateral) Fıtık kesesinin duvarının tamamen peritonla değil, kısmen kayarak fıtık kesesine eşlik eden kolon veya mesane gibi batın içi organlarca oluşturulması... Sliding Herni En ciddi komplikasyon... intestinal strangülasyon Kasık fıtıklarında tanı neyle konulur... hikaye ve fizik inceleme Inguinal bölge dışındaki ön duvar fıtıkları... ventral ■herni Ventral herniierin en sık şekli... insizyonel herni Hastalarda insizyonel herni gelişim şansını arttıran faktörler... postoperatıf yara enfeksiyonu,: malnütrisyon, obesite, immünsupresyon ve artmış intraabdominal basınç Asit ve gebelikle ilişkili olan umblikusta mevcut defektten oluşan herniler..; umbilikal herni (kadınlarda 10 kat daha sık görülür) Rektus kas kılıfının yan kenarında m. transversus abdominis aponörozu bölgesinden fıtık oluşmasıdır. Semilunar çizgide en sık görüldüğü yer arkuat çizgi İle kesiştiği noktadır... Spiegel Fıtığı
336
< ;..ı: ? :
J i
KARIN DUVARI, PERİTON, RETROPERİTON V F M EZENTFR W
1. Sekonder peritonit nedeni olmayan aşağıdakilerden hangisidir? (Eyiül-87)
hastalık
A) Peptik ülser perforasyonu B) İnvajinasyon C) Nefrotik sendrom D) Volvulus E) Appendiks perforasyonu Primer peritonit karın içindeki organların hastalıklarına sekonder gelişmeyen, genellikle patojenin hematojen veya bir başka yolla karın boşluğuna ulaştığı peritonitlerdir. Primer peritonit çoğunlukla nefrotik sendromlu veya lupuslu çocuklarda ve kronik karaciğer hastalığına bağlı asiti olan erişkinlerde gelişir. Doğru cevap: C 2. intraperitoneal abseferin en sık yerleşim yeri hangisidir? (Eylül-89) A) Epigastrik B) Subhepatik C) Subdiafragmatik D) İntermezenterik E) Oınentum Üst karın abseleri en sık sol subdiyafragmatik bölgede yerleşir. Doğru cevap: C 3. İntraabdominal anaerobik enfeksiyonlarda hangi antibiyotik tercih edilir? (Eylül- 91) A) Klindamisin B) Penisilin C) Ampisilin D) Gentamisin E) Tetrasiklin Mutlaka anaerob etkili bir antibiyotik de vermek gerekir. Doğru cevap: A 4. Normal barsak sesleri hafiflemesi veya hiç duyulmaması aşağıdaki hastalıklardan hangisinin varlığını gösterir? (Eylül-91) A) Akut gastroenterit B) Jeneralize peritonit C) Akut appandisit D) Hiperpotasemi E) Akut mekanik ince bağırsak tıkanması
MM
I W I BnMKHBEt & nM I
”
S
BMM 8
Mk
Barsak seslerinin azalması veya hafiflemesi genellikle paralitik ileus lehinedir. Jeneralize peritonitte de paralitik ileus gözlenir. Mekanik ince barsak obstrüksiyonlarında erken dönemde barsak sesleri artmıştır ama geç dönemde barsak sesleri azalmış veya yok olmuş olabilir. Hipopotasemi paralitik ileusun en sık metabolik nedenidir. Doğru cevap: B 5. Aşağıdakilerden hangisi peritonu en az irrite eder? (Eylül-91) A) Safra sıvısı B) İdrar C) Kan D) Pankreas sıvısı E) Mide sıvısı Kan ve lenf peritonu az irrite eden sıvılardır. En çok irrite edenler ise baryum, mide ve pankreas sıvıları ve idrardır. Doğru cevap: C 6. Yetmişbeş yaşında kadın kolesistektomiden sonra hipokondrîum ve sağ omuz ağrısı, AC grafisinde sağ diafragma yüksekliği ve sağ bazalde sıvı ile geliyorsa hangisini düşünürsünüz? (Eylüi-92) A) Koledokolityazis B) Pankreas tümörü C) Sağ alt lob pnömonisi D) Subhepatik abse E) Toksik hepatit Safra kesesi ameliyatlarından sonra subhepatik bölge koileksiyonuna bağlı subhepatik abse gelişebilir. Doğru cevap: D 7. Bir Önceki sorudaki hastaya hangi tedavi yapılır? (Nisan-92) A) İstirahat B) Antibiyotik C) USG altında drenaj D) Ameliyat E) T dreni Absenin tedavisi drenajdır. Uygun koşullar varlığında karın içi abselerde öncelikli tercih perkütan drenajdır. Koşullar; 1. Abse tek odaklı olmalı, 2. Abse duvarı karın duvarına komşu olmalıdır.
Doğru cevap: C
GENEL CERRAHİ ► 3 3 7 8. Sekonder peritonitin en sık nedeni hangisidir? (Eyîül-93) A) Bacteroides frâgilis B) E.coli C) Peptostreptokok D) Staf. aureus E) Streptokokkus ' Sekonder peritonite sn sık E. €ol:- ve Bacteroides türieri neden olur.
11. A.mezenterica inferior yanlıştır? (Eylül-97)
9. Aşağıdaki peritonit nedenlerinden hangisinde mortalité oranı en yüksektir? (Nisan-95) A) Duodenal ülser perforasyonu B) Nontravmatik ince barsak perforasyonu C) Appandisit D) Kalın barsak perforasyonu E) Gangrenöz kolesistit Mortalité tanıdaki gecikme ile doğru orantılıdır. Seçeneklerde en sinsi gelişen ve tanısı en geç konan genellikle non travmatik ince barsak perforasyonudur.
A. nıezeniertca in fe rio r tıkanikhğtnm en ssk nedeni, b ir aterom plağının üzerine binm iş trombozdur. Daha az sıklıkla emboli ya da dissekan aort anevrizması sebep olabilir.
•
İnen kolonun dolaşımsal enfarktı, diğer bölgelerin enfarktlarından daha yavaş başlangıçlıdır. Genellikle sürekli, yavaş ilerleyen alt abdominal ağrı vardır.
•
Ardından gevşek, kanlı gayta ve kabızlık gelir. Zamanla abdominal distansiyon ve hassasiyet gelişir. Bazen, sol tarafta tübüler bir kitle hissedilir.
•
Dolaşım kollapsı başlangıçta hafiftir, giderek artar. Ateş ve lökositoz orta derecede artar.
•
Sigmoidoskopi ile sigmoid kolonun mukozal membranında ödem, siyanoz ve ülserasyon görülür.
•
Abdominal aortadan cerrahi girişim geçiren hastalarda açıklanamayan ishal ve rektal kanama (olmayabilir) görüldüğünde a. mezenterica inferior tıkanıklığı akla gelmelidir.
•
İnferior mezenterik arter tıkanıklığı (kolonik is kem i) de ra d yo lo jik inceleme direkt karın g ra file ri ile başlar. Bulgular genellikle non spesifiktir. Kolon iskemisi lehine bulgular diiate bir kolon segmenti, veya barsak duvarındaki ödem ya da submukozai kanamaya bağlı ortaya çıkabilen parmak izi görüntüsü olabilir. Serbest hava gangrene bağlı kolon perforasyonu düşündürür.
•
Fieksibl sigmoidoskopi iskemik kolon mukozasının direkt olarak görülmesini sağlar.Sağlam mukoza arasında yama şeklinde iskemik mukoza görülür. Sigmoidoskopinin dezavantajı iskeminin mukozada mı yoksa tam kat mı olduğunu ayırt edememesidir.
•
Bu durumlarda iv kontrastlı BT kullanılır. Bu yöntem ile tüm barsağın arteryel kanlanması da görülür. Akut mezenter iskeminin ince barsakları tuttuğundan şüphe edilmiyorsa arteriyografi endikasyonu yoktur. Arteriyografi klinik olarak tanısı konmuş kolonik iskemi tedavi sürecini değiştirmez.
Doğru cevap: B 10. Kronik taşlı kolesistit nedeniyle 5 gün önce laparoskopik kolesistektomi yapılan 52 yaşındaki kadın hasta iki gün sonra taburcu oluyor. 5. günde hastada sağ üst kadran ağrısı, şişlik ve 38.5°C ateş gelişiyor. Lökosit 12.000/mm3 saptanıyorsa tanı için öncelikle hangisi yapılmalıdır? (Eyfül-95) A) USG B) BT G) İV kolanjiyografi D) Oral kolanjiyografi E) MR Burada karın içi abse kliniği veriliyor. Öncelikle yapılması gereken şeklinde sorulduğu için cevap uitrasonografidir. Yoksa karın içi abseleri en iyi görüntüleyen BT dir. Her ne kadar sorudaki hastada sarılıktan bahsedilmiyor olsa da bu hastada kolanjit de olabilir. Bu durumda zaten yapılması gereken uitrasonografidir. Doğru cevap: A
hangisi
•
~ Erikşinde ise E. Coli neden olmaktadır Doğru cevap: B
için
A) Lökositoz görülür. B) Kanama ve konstipasyona yol açabilir. C) Mukozal lezyonları görmek için sigmoidoskopi kolonoskopi yapılır. D) En sık nedeni embolilerdir. E) Kesin tanı için anjiyografi yapılabilir.
Primer peritonite ise; - Çocukta gram (+) koklar
tıkanıklığı
•
•
“E” seçeneğinde yer alan “kesin tanı için anjiyografi yapılabilir", ifadesi de klinik uygulama ile tam örtüşmese de doğru cevabın “D” olduğu kesindir, çünkü superior mezenter arteri en çok emboli, inferior mezenter arteri ise en çok tromboz tıkar.
Doğru cevap: D
338 4 TÜM TÖS SORULARI 12. Karın içi enfeksiyonlarında abse oluşumundan sorumlu bakteri hangisidir? (Nisan-99) A) E. coli B) S. aureus C) Streptococcus pyogenes D) Psödomonas aeruginosa E) Bacteroides fragilis Karın içi enfeksiyonlarda abse oluşumundan sorumlu bakteri en fazla bacteroides frajilistir.
miktarı ile ilgilidir. Bulantı, kusma, kabızlık ve diare olur. Hasta yemek yemediği için zayıflar. Daha sonra malabsorbsiyon gelişir. Fizik muayenede belirgin kilo kaybı, genel aterosklerozis, epigastriumda üfürüm alınabilir. Tanıda seiektif visseral anjiografiden yararlanılabilir. Tedavi cerrahidir. Ayırıcı tanıda peptik ülser, kolesistit, abdominal neoplazmalar ve pankreatit düşünülür. Doğru cevap: E
Doğru cevap: E 13. Perfore olmuş appandisit sonrası gelişen sekonder peritonitin tedavisinde tek başına kullanılabilen en uygun antibiyotik aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2000) A) Seftriakson B) Kristalize penisilin C) Sefoksitin D) Amikasin E) Sefazolin Anaeroblara karşı güçlü bir etkinliği olan sefalosporin sefoksitindir. Doğru cevap: C
15. Otuz yaşında diğer yönlerden sağlıklı kadın hastaya perfore appandisit nedeniyle apendektomi uygulanmış ve yara primer olarak kapatılmıştır. Antibiyotik verilmeyen hastada intraabdominal abse gelişmiştir. Bu hastada abseye yol açan etken en büyük olasılıkla aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2002) A) Psödomonas aeruginosa B) Bacteroides fragilis C) Streptococcus faecalis D ) Proteus mirabilis E) Serratia marcescens Bakınız.11. soru
13. Primer peritonitin en sık sebebi aşağıdakilerden hangisindir? (Eylül-2000) A) Duodenal ülser perforasyonu B) İdrar yolu enfeksiyonu C) Pyelonefrit D) Karaciğer sirozu E) Splenektomi Lütfen 1. sorunun açıklamasına bakınız. Doğru cevap: D 14. Yemekten sonra epigastrik bölgesinde ağrı olan kadın hastanın USG'sinde böbrek, koledok ve safra kesesi normal olarak izlenmiştir. Bu kadında epigastrik üfürüm de varsa en olası tam aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2001) A) C)
Kolesistit B) Pankreatit Aort anevrizması D) Mide kanseri E) Mezenter iskemisi-intestinal anjina
Mezenterîk arterlerin kronik tıkanması:
Doğru cevap: B 16. İki yıl önce koroner by-pass ameliyatı geçiren 60 yaşında bir hastanın arada bir alkol aldığı, göbek çevresinde özellikle yemeklerden sonra başlayan ağrısı olduğu öğrenilmiştir. Bu ağrılardan dolayı yemek yemekten kaçınan hastanın kilo kaybı ve ishal şikayetleri vardır. Hastada fizik muayene bulgularının normal olduğu gözlenmiştir. Bu hasta için en olası tanı hangisidir? (Nisan 2003)
aşağıdakilerden
A) Psödomembranöz enterokolit B) Kronik pankreatit C) Akut kolesistit D) İntestinal obstrüksiyon E) Mezenterik iskemi Bkz. önceki sorunun açıklaması Doğru cevap: E
Organ arterlerinin yavaş seyirli tıkanmalarında üç olası sonuç gelişebilir. 1. Yeterli kollateral sirkülasyon gelişebilir. 2. intestinal infarktüs gelişebilir. 3. İntestinal iskemi olabilir. Bu durumda infarkt gelişmez, ancak barsak fonksiyonları yetersiz kalır. Klinik olarak intestinal anjina gelişir. Vîsseral arterlerin kronik tıkanması en sık aterosklerozise bağlıdır ve bu hastalarda sistemik aterosklerozis bulguları vardır. Hastaların yemeklerden sonra 3 saat sürebilen kramp tarzında karın ağrıları vardır. Ağrının şiddeti, yemeğin
17. Kolon perforasyonuna ikincil gelişen karın içi enfeksiyonlarda tedavi başarısını belirlemede hangisi en önemlidir? (Nisan 2004) A) Antibiyotik tedavisi B) Peritoneal radikal debridman C) Peritoneal lavaj D) Kaynak kontrolü E) Açık karın tekniğinin kullanılması Seçeneklerde yer alan uygulamaların tamamı mantıklı görünse ve bu hastalara hemen her zaman uygulansa
GENEL CERRAHİ ► 339 da sağ kalımı belirleyen en önemli tedavi enfeksiyon kaynağının kontrolüdür; yani burada perfore kolon segmentinin ya rezeksiyonu veya dışarıya alınması (eksteriyorizasyon) veya onarılıp proksimalden bir kolostomi yapılmasıdır. Doğru cevap: D 18. Altmış beş yaşında bir erkek hasta aniden başlayan ve tüm karna yayılan ağrı ve gaz-gaita çıkaramama şikayetleri ile başvuruyor. Hastanın öyküsünden intermittant karın ağrısı ve distansiyon atakları olduğu öğreniliyor. Vücut sıcaklığı nabız ve lökosit sayısı normal olarak bulunan hastanın karnında belirgin asimetrik distansiyon ve yaygın duyarlılık saptanıyor. Bu hastada tanı için aşağıdaki yöntemlerden hangisi en az yararlıdır? (Eylül 2005) A) Ayakta direkt karın grafisi B) Enteroklİzis C) Baryumlu ince barsak takibi D) Abdominal bilgisayarlı tomografi E) Abdominal ultrasonografi Bu hastada asimetrik distansiyon öncelikle kolon düzeyinde bir tıkanıklık olduğnu düşündürüyor. Sigmoid volvulus olabilir öncelikle ayakta direkt karın grafisi çekmek gerekir. Divertikülit olabilir BT ideal tanı yöntemidir. Eğer zaman zaman benzer obstrüksiyon bulguları oluyorsa (her ne kadar geçirilmiş karın ameliyatından bahsedilmese de...) karın içi yapışıklık olabilir. Bu durumda tam obstrüksiyon olmayan günlerde enteroklizis veya baryumlu grafiler çekilebilir. Bu hastada ultrasonografi hiçbirşey vermez. Karın uitrasonografisinin başarısını sınırlayan etkenlerin başında karında gaz distansiyonu gelir. Doğru cevap: E
Septik şok ile ilgili tanımları sorgulayan bir soru. Normal olarak steril oian konakçı dokunun mikroorganizmalarla invazyonuna verilen inflamatuar cevap olan enfeksiyon, konak için belirlenmiş bir mikrobiyal risk kaynağıdır. Sepsis, enfeksiyona karşı verilen sistemik cevaptır. Belirlenebilir bir enfeksiyon odağı ile birlikte şu koşullardan iki veya daha fazlasının bulunmasıdır. o Vücut ısısı >38 °C veya 90 atım/dakika o Solunum hızı >20/dakika veya PaC0212000/mm3 veya % 10 band formu Ciddi (ağır, şiddetli) sepsis, perfüzyon yetersizliği ve buna bağlı organ fonksiyon bozukluğu ile birlikte sepsisin bulunmasıdır. Bu hastalarda hipoperfüzyon kriteri olarak aşağıdakiierden biri bulunur. o Kan basıncının
![Genel Cerrahi [24 ed.] [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/genel-cerrahi-24nbsped.jpg)
