Granuloma [PDF]

Citation preview

GRANULOMA PERIAPIKAL A. Definisi Granuloma periapikal atau dental granuloma adalah massa jaringan granulasi yang berkaitan dengan apeks gigi non vital dan terbentuk sebagai akibat dari infeksi saluran akar (Fahlevi, 2008). Granuloma periapikal adalah bentuk lanjut dari periodontitis apikalis kronis dengan karakteristik pertumbuhan jaringan granuloma pada apikal ligamen periodontal sebagai hasil dari nekrosis pulpa dan difusi dari material infeksi ringan atau toksik iritan ke jaringan periapikal yang menstimulasi reaksi selular yang produktif (Langland dkk, 1997). B. Etiologi Granuloma periapikal dapat disebabkan oleh berbagai iritan pada pulpa yang berlanjut hingga ke jaringan sekitar apeks maupun yang mengenai jaringan periapikal. Iritan dapat disebabkan oleh 1. organisme seperti: bakteri dan virus 2. non-organisme seperti: iritan mekanis seperti setelah root canal therapy, trauma langsung pada pulpa, trauma oklusi, kelalaian prosedur endodontik, thermal, dan kimia seperti larutan irigasi. Penelitian yang dilakukan terhadap spesimen periapikal granuloma, sebagian besar merupakan bakteri anaerob fakultatif dan organisme yang tersering adalah Veillonella species (15%), Streptococcus milleri (11%), Streptococcus sanguis (11%), Actinomyces naeslundii (11%), Propionibacterium acnes (11%), dan Bacteroides species (10%) (Fahlevi, 2008). C. Patogenesis Patogenesis yang mendasari granuloma periapikal adalah respon sistem imun untuk mempertahankan jaringan periapikal terhadap berbagai iritan yang timbul melalui pulpa, yang telah menjalar menuju jaringan periapikal (Fahlevi, 2008). Berawal dari sisa makanan yang bercampur dengan hasil metabolisme bakteri dalam rongga mulut (Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans, Lactobacillus, dll) yang berupa asam akan mengakibatkan proses demineralisasi pada email sehingga terbentuk karies. Proses karies ini mengakibatkan radang 1



pada pulpa yang dikenal sebagai Pulpitis Reversibel dan akan berlanjut menjadi Pulpitis Irreversibel. Bila infeksi dibiarkan jaringan pulpa akan menjadi nekrosis sehingga infeksinya dapat masuk ke pembuluh darah menuju jaringan periapikal melalui apeks. Pada tahapan inflamasi yang lebih lanjut, tekanan darah akan meningkat dan terjadilah resobsi tulang alveolar pada rahang. Daerah resobsi tersebut berganti menjadi jaringan granulasi yang diliputi suatu kapsul fibrous sebagai mekanisme pertahanan jaringan periapikal terhadap rangsangan ringan dan kronis yang dikenal sebagai granuloma periapikal. Sehingga granuloma juga bisa dikatakan sebagai reaksi defensif kronis tingkat rendah terhadap iritasi saluran akar. Lapisan luar dinding terbentuk dari kapsul fibrosa yang berhubungan dengan membran periodontal dan bagian dalamnya terdiri dari jaringan ikat jarang, pembuluh darah, sel fibroblas, neutrofil, sel plasma, sel mast, eosinofil, limfosit,makrofag dan sisa-sisa sel epitel mallasez. Jika granuloma periapikal dibiarkan berlanjut tanpa perawatan maka dapat berubah menjadi kita periapikal ataupun osteomyelitis (Mulianto, 2009). Karies



Abses Periapikal Nekrosis Pulpa



Osteomyelitis



Periodontitis Apikalis



Trauma



Granuloma Periapikal



Kista Periapikal



Gambar 1. Bagan perjalanan dari inflamasi periapikal ( White dkk, 2004).



D. Gambaran Klinis Sebagian besar dari granuloma periapikal bersifat asimptomatik atau tidak menampakkan gejala, namun jika terdapat eksaserbasi akut maka akan menunjukkan gejala sakit dan sensitif. Karena granuloma periapikal merupakan kelanjutan dari nekrosis pulpa maka pada pemeriksaan fisik akan didapatkan tes thermal, tes EPT dan perkusi yang negatif. Jaringan dentin pada mahkota gigi dapat mengalami perubahan warna serta gigi yang terlibat tidak menunjukkan adanya kegoyangan. Jaringan lunak yang menutupi apeks gigi terkadang terasa kenyal, namun kadang tidak. Kebanyakan dari periapikal granuloma ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan rontgen rutin (Stafne dkk, 1985).



2



A



B



Gambar 2.A Terlihat adanya perubahan warna mahkota pada gigi C dan I2. 2.B Setelah dilakukan foto rontgen terlihat adanya granuloma periapikal pada apeks gigi C dan I2 (Bricker dkk, 2004).



E. Gambaran Histopatologis Secara histologi, granuloma periapikal didominasi oleh jaringan granulasi inflamasi dengan banyak kapiler, fibroblast, jaringan serat penunjang, infiltrat inflamasi, dan biasanya dengan sebuah kapsul. Jaringan ini menggantikan kedudukan dari ligamen periodontal, tulang apikal dan kadangkala dentin dan sementum akar gigi, yang diinfiltrasi oleh sel plasma, limfosit, mononuklear fagosit, dan neutrofil (Fahlevi, 2008).



A B Gambar 3. Gambaran histopatologi dari granuloma periapikal, 3.A Tanda panah menunjukkan adanya jaringan sel epithel Malassez yang mengalami proliferasi, kapiler, fibroblas yang belum matang, dan beberapa jaringan kolagen. Selain itu terdapat sel inflamasi konis yang ditunjukkan oleh tanda ujung panah seperti limfosit, sel plasma dan makrofag (Reichart dkk, 2000). 3.B Terlihat adanya gambaran jaringan epithel yg mengalami proliferasi (Ghom, 2005).



F. Gambaran Radiografi



3



Pada pemeriksaan radiografi tampak sebagai bayangan yang radiolusen di bagian apeks gigi atau bagian lateral yang berbentuk bundar atau oval berdiameter kurang dari 1,5 cm, disertai dengan pelebaran dari ligamen periodontal. Tampak lamina dura terputus, batas antara daerah radiolusen dengan jaringan tulang yang sehat cukup jelas tetapi tidak setegas batas pada kista (Ghom, 2005).



Gambar 4.A Gambaran radiografi dari granuloma periapikal (ditunjukkan oleh panah) pada gigi P2 bawah, terlihat area radiolusen yang jelas, berbentuk oval (Langland dkk, 2007). 4.B Gambaran radiologi granuloma periapikal pada gigi M2 bawah, terlihat area radiolusen berbentuk bulat (Bricker dkk, 2004).



B



A



A



B



C 4



Gambar 5.A Gambaran radiografi dari granuloma periapikal pada gigi I1 atas yang sudah direstorasi (Ghom,2005). 5.B Gambaran radiografi dari granuloma periapikal (ditunjukkan oleh tanda panah) pada gigi I1 bawah (Whaits dkk, 2002). 5.C Gambaran radiografi dari granuloma periapikal pada gigi I2 atas yang sudah direstorasi (Pedlar, 2001).



A



B



Gambar 6.A Gambaran radiografi dari granuloma periapikal pada gigi M1 bawah, terlihat area radiolusen pada kedua apeksnya. 6.B Gambaran radiologi granuloma periapikal pada gigi M1 bawah yang sudah dilakukan perawatan restoratif (Pasler, 2002).



G. Diferensial Diagnosis Diferensial diagnosis dari granuloma periapikal antara lain seperti abses periapikal dan kista periapikal (Fahlevi, 2008). 1. Abses periapikal Gambaran radiografi dari abses periapikal adalah radiolusensi dengan batas tidak jelas, terdapat pelebaran pada membran periodontal di daerah periapikal sebagai akibat dari suatu peradangan serta lamida dura terputus. Apabila abses ini sudah berjalan cukup lama maka akan terlihat adanya resorbsi dari ujung apeks akar gigi. Pada pemeriksaan perkusi dan palpasi dapat ditemukan tanda-tanda sensitifitas. Pulpa tidak bereaksi terhadap stimulasi thermal karena pulpa telah mengalami nekrosis. Pasien dengan abses periapikal mungkin dapat dengan atau tanpa tanda-tanda peradangan, yang difus atau terlokalisasi. 2. Kista periapikal Gambaran radiografi dari kista periapikal berupa radiolusen berbentuk oval atau bundar berdiameter lebih dari 1,5 cm dengan batas radiopaque yang jelas dan tegas, dindingnya halus dan teratur sehingga dapat dibedakan dengan daerah sekitarnya yang normal. 5



Lokasinya dapat mengenai hanya 1 gigi atau beberapa gigi sekaligus (Shear, 2007). Gejala klinis dari granuloma periapikal dan kista periapikal sangat sulit dibedakan, biasanya pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri, dan tes perkusi negatif. Oleh karena berhubungan dengan pulpa yang telah nekrosis, stimulasi thermal akan menunjukkan nilai yang negatif. Meskipun pemeriksaan dengan radiografi merupakan kunci diagnostik, satu satunya cara untuk dapat membedakan keduanya



secara akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan



mikroskopik; gambaran histopatologis kista periapikal ditandai dengan adanya suatu rongga yang berlapiskan epitel jenis non-keratinizing stratified squamous dengan ketebalan yang bervariasi, dinding epitelium tersebut dapat sangat proliferatif dan memperlihatkan susunan plexiform. Secara khas dapat dilihat adanya proses radang dengan ditemukannya banyak sel radang, yaitu sel plasma dan sel limfosit pada dinding kista tersebut. Rousel body atau round eusinophilic globule banyak ditemukan didalam atau diluar sel plasma sehingga terjadi peningkatan sintesis imunoglobulin (Fahlevi, 2008). No 1. 2. 3. 4. 5.



Pemeriksaan Nyeri spontan Tes perkusi Tes palpasi Tes vitalitas Radiografi



Granuloma



Kista



Abses



Periapikal Radiolusensi



Periapikal Radiolusensi



Periapikal + + + Radiolusensi



batas jelas



batas jelas



difus



Tabel 1. Differensial diagnosa dari granuloma periapikal (Fahlevi, 2008).



Gambar 6. Perbandingan gambaran radiografi dari abses periapikal (Gambar 6.A), granuloma periapikal (Gambar 6.B) dan (Gambar 6.C) kista periapikal (Whaits, 2002).



A



B



C



C A B 6



Gambar 7. Perbandingan gambaran radiografi antara abses periapikal (Gambar 7.A), grauloma periapikal (Gambar 7.B) dan (Gambar 7.C) kista periapikal (Shear, 2007).



H. Perawatan Perawatan utama dari granuloma periapikal adalah perawatan endodontik, dimana tujuan utama dari perawatan endodontik adalah untuk mengurangi jumlah mikrorganisme. Jika gigi tersebut dapat direstorasi kembali , maka gigi tersebut dapat dilakukan perawatan saluran akar, namun jika gigi tersebut tidak dapat direstorasi, gigi tersebut harus dicabut dan dilakukan kuretase pada soket bekas pencabutan tersebut dan pemberian antibiotik pada pasien (Fahlevi, 2008).



B A Gambar 6.A Setelah dilakukan pencabutan terlihat adanya granuloma periapikal pada akar palatal dari gigi P1(Reichart dkk, 2000). 6.B Granuloma periapikal pada gigi I1 (Whaits dkk, 2002).



Karena sulitnya diagnosis secara radiografi dan granuloma periapikal mempunyai respon yang baik terhadap penanganan endodontik non pembedahan, maka pilihan pertama terapi adalah penanganan endodontik konvensional, namun juga dapat diikuti dengan tindakan apicoectomy. Apabila lesi menetap setelah beberapa periode lebih dari dua tahun, direkomendasikan penanganan secara pembedahan (Mulianto, 2009). Kegagalan proses penyembuhan dari granuloma periapikal biasanya disebabkan oleh beberapa hal seperti (Ghom, 2005) : 1. berubah menjadi kista 2. kegagalan dari perawatan saluran akar 3. fraktur akar vertikal 4. adanya penyakit periodontal 7



DAFTAR PUSTAKA Bricker, S. L., Langlais, R. P., Mille, C. S., 2004, Oral Diagnosis, Oral Medicine, and Treatment Planning, B. C.Decker, Hamilton. Fahlevi, R., 2008, October 20-last update, Granuloma Periapikal, [Homepage of Wordpress], [Online], Available : http://usebrains.wordpress.com/2008/10/20/periapikal-granuloma/, [ 11Juli 2009) Ghom, A. G., 2005,Textbook of Oral Medicine, Jaypee Brothers, New Delhi. Langland, O. E., Langlais, R. P., Preece, J. W., 1997, Principles of Dental Imaging Second Edition, Lippincot Williams and Wilkins, Marryland. Mulianto, A., P., 2009, January 29-last update, Penyebaran Infeksi pada Jaringan Periapikal dan Periodontal, [Homepage of Scrib] [Online], Available : http://tomoriku.scrib.com/search/label/Gigi%20dan%20Mulut?updated-max=2009-0310T00%3A00%3A00%2B08%3A00&max-results=5, [ 16 Juli 2009]. Pasler, F. A., 1992, Radiology : Color Atlas of Dental Medicine, Thieme Medical Publisher, New York. Pedlar, J., Frame, J. W., 2001, Oral and Maxillofacial Surgery : an Objective-Based Textbook, Churchill Livingstone, New York. 8



Reichart, P., Philipsen, H. P., Hassel, T., 2000, Oral Pathology : Color Atlas of Dental Medicine, Stuttgart, New York. Saraf, S., 2006, Textbook of Oral Pathology, Jaypee Brothers, New Delhi. Shear, M., Speight, M., 2007, Cysts of The Oral and Maxillofacial Regions, Blackwell Pub., Iowa. Stafne, E. C., Gibilisco, J. A., Turlington, E. G., 1985, Stafne's Oral radiographic diagnosis, W. B. Saunders Company, Philadelphia. Whaits, E., 2002, Essentials of Dental Radiography and Radiology, Edinburgh, Livingstone. White, S. C., Pharoah, M. J., 2004, Oral Radiology, Principles and Interpretation : Fifth Edition, Mosby, Missouri.



9