Hemoptoe Ec TB Paru [PDF]

Citation preview

PRESENTASI KASUS Hemoptoe et causa Tuberkulosis Paru



Tutor: dr. Dana Nur Prihadi, Sp.A



Moderator: dr. Adi Kusumadi A, Sp.A



KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO UNIVERSITAS PELITA HARAPAN JAKARTA, 2012



1



2



BAB I STATUS PASIEN



1.1



IDENTITAS 1.1.1



IDENTITAS PASIEN Nama



: An. A



Tempat, Tanggal Lahir



: Jakarta, 13 Maret 1999



Umur



: 13 tahun 7 bulan



Jenis kelamin



: Laki-laki



Anak ke



: 1 dari 2 bersaudara



Alamat



: Cijantung-Jakarta Timur



Pendidikan



: SMP kelas 2



Status



: Belum menikah



Agama



: Islam



Suku Bangsa



: Palembang



Tanggal masuk rumah sakit : 27 Oktober 2012 No. CM



1.1.2



: 23.40.52



IDENTITAS ORANG TUA Nama Umur Perkawinan ke Umur saat menikah Pekerjaan Pangkat Agama Suku Bangsa Hubungan dgn pasien



Tn. H



Ny. S



36 tahun pertama 25 tahun TNI AD KOPDA Islam Palembang Ayah kandung



36 tahun Pertama 25 tahun Ibu rumah tangga Islam Palembang Ibu kandung



3



1.2



ANAMNESIS Anamnesis didapatkan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan ibu pasien pada tanggal 1 november 2012



Keluhan Utama Batuk darah



Keluhan Tambahan Mimisan



1.2.1



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak empat hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk berdarah. Batuk disertai dahak yang bercampur dengan darah berwarna merah segar. Batuk disertai dengan nyeri dada sehingga pasien terasa sulit bernafas. Nyeri dada terasa diseluruh bagian dada dan tidak dapat ditunjuk. Nyeri datang tiba-tiba dan membaik dengan sendirinya dengan skala nyeri 6 dari 10. Awalnya pasien hanya mengeluh batuk kering sekitar satu bulan sebelumnya. Batuk kering disertai dengan demam dan pilek. Demam dirasakan naik turun dan lebih panas pada malam hari. Demam terjadi setiap hari disertai menggigil dan keringat malam yang membaik bila diberikan obat penurun panas. Pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi keluhan tidak juga membaik. Menurut pasien tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa, hanya saja ada salah satu guru disekolahnya memiliki riwayat batuk lama dengan tubuh yang kurus, tetapi pasien tidak mengetahui penyakit yang diderita gurunya. Keluhan terdapat benjolan pada leher, ketiak ataupun selangkangan disangkal. Keluhan diawali dengan mimisan sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya mimisan hanya pada hidung sebelah kanan, kemudian menjadi kedua hidung. Darah yang keluar berupa darah segar disertai dengan gumpalan darah. Pasien sering mengeluh hidungnya tersumbat, ketika mencoba mengeluarkan ingus terdapat gumpalan darah kemudian terjadi mimisan. Mimisan terjadi 4-5x dalam sehari, dengan darah kira-kira ¼ gelas aqua yang keluar setiap kali mimisan. Darah berhenti dengan sendirinya bila diberi tampon seperti tissue atau daun sirih. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami mimisan sebelumnya. Keluhan perdarahan spontan atau perdarahan yang sulit berhenti disangkal. Keluhan seperti penurunan kesadaran, pusing, kejang, mengigau, penurunan nafsu makan, lemas, diare, mual dan muntah disangkal. Nyeri pada tulang dan sendi juga disangkal. Menurut ibu pasien, pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 1 kg selama sakit dan memiliki riwayat trauma pada bagian perut saat latihan karate satu minggu sebelum masuk rumah sakit.



4



1.2.2



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Saat lahir pasien pernah di diagnosis memiliki kelainan septum, tetapi menutup dengan sendirinya sehingga tidak dilakukan tindakan operasi. Pasien memiliki alergi udara dingin. Riwayat penyakit paru disangkal.



1.2.3



RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dan stroke. Adik pasien memiliki riwayat penyakit jantung rematik. Riwayat TB di keluarga dan lingkungan sekitar disangkal. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien.



1.2.4



RIWAYAT SOSIO-EKONOMI & KEBIASAAN Pasien duduk di bangku SMP kelas 2, bergaul baik dengan teman sebayanya. Pasien tidak mengkonsumsi rokok, minuman beralkohol, jamujamuan ataupun obat-obatan terlarang.



1.2.5



RIWAYAT PENGOBATAN Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama.



1.2.6



RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN Perawatan Antenatal



: teratur kontrol setiap bulan



Penyakit selama kehamilan



: hipertensi & pre-eclampsia



Tempat kelahiran



: RS Harapan Kita



Ditolong oleh



: dokter



Cara persalinan



: seksio sesarian



Masa Gestasi



: kurang bulan (24 minggu)



Trauma



: tidak ada



Keadaan saat lahir Nilai APGAR



: tidak tahu



Berat badan lahir



: 900 gram



Panjang badan lahir



: 46 cm 5



Lingkar kepala



: tidak diketahui



Warna kulit



: merah



Menangis



: langsung menangis lemah



Gerakan



: kurang aktif



Kejang



: tidak ada



Sianosis



: tidak ada



Kelainan bawaan



: tidak ada



Kesan: Bayi tunggal lahir secara seksio sesarean atas indikasi ibu dengan pre-eclampsia, tidak cukup bulan, berat badan lahir 900 gram, langsung menangis dan gerakan kurang aktif.



1.2.7



RIWAYAT PERKEMBANGAN Tumbuh gigi pertama



:8



bulan



Tengkurap



:6



bulan



Duduk



:7



bulan



Berdiri



: 11



bulan



Berjalan



: 12



bulan



Berbicara



: 11



bulan



Membaca dan menulis



:4



tahun



Gangguan perkembangan



: tidak ada



Kesan: Perkembangan fisik anak sesuai dengan usia (normal)



6



1.2.8



RIWAYAT IMUNISASI Vaksin I



Dasar II



Ulangan III



 BCG    DPT/DT   Polio  Campak    Hep B  MMR Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan umur, imunisasi ulangan dan tambahan dilakukan



1.2.9



RIWAYAT MAKANAN UMUR



ASI/PASI



Buah/Biskuit



Bubur Susu



Nasi Tim



0 – 1 bln



ASI



-



-



-



2 – 4 bln



PASI



-



-



-



4 – 6 bln



PASI



+ Biskuit Regal



-



-



+ Biskuit Regal, + Bubur Pisang Milna + Biskuit Regal, + Bubur + Nasi ½ 8 – 12 bln PASI Pisang Milna piring Kesan: Pemberian ASI Eksklusif tidak tercukupi hingga 6 bulan karena ASI 6 – 8 bln



PASI



ibu tidak keluar. Pemberian makanan tambahan tidak sesuai dengan jadwal, namun kualitas dan kuantitas pemberian cukup baik.



1.3



PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada 3 November 2012



Keadaan Umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos mentis



7



Tanda-tanda vital Tekanan darah



: 110/70 mmHg



Frekuensi nadi



: 88 x/min, irama reguler, isi cukup, ekual pada keempat ekstremitas



Frekuensi nafas



: 20 x/min, tipe pernafasan torakoabdominal, reguler



Suhu



: 36.5 C pada aksila



1.3.1



1.3.2



DATA ANTROPOMETRI Berat badan lahir



: 900 gram



Berat badan sebelum sakit



: 56



kg



Berat badan sekarang



: 55



kg



Panjang badan lahir



: 46



cm



Tinggi badan sekarang



: 160 cm



Lingkaran kepala



: 54



cm



Lingkaran lengan



: 34



cm



Lingkaran bahu



: 47



cm



Lingkaran dada



: 125 cm



Lingkar perut



: 80



Status gizi



: baik



cm



STATUS GENERALIS



Kepala



Normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup, warna rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tida mudah patah



Mata



Kedudukan bola mata dan alis mata simetris, palpebra superior dan inferior tidak udem, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokhor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), gerakan bola mata normal kesegala arah



Telinga



Normotia, lubang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, membran timpani sulit dinilai,



8



tidak ada nyeri tekan tragus dan mastoid Hidung



Bentuk normal, tidak ada nafas cuping hidung, septum tidka deviasi, tidak ada sekret, tidak ada darah



Tenggorokan



Uvula di tengah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis



Mulut



Bentuk normal, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, mukosa oral tidak pucat, lidah tidak hiperemis/kotor, gigi lengkap, tidak terdapat karies, gusi tidak berdarah, langit-langit mulut intak



Leher



Bentuk leher normal, pergerakan leher bebas, kelenajr tiroid tidak membesar, trakea di tengah, JVP 5-2 cm H2O



Kelenjar Getah Bening



Kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipital, submandibula, submental, supraklavikula dan aksila tidak teraba pembesaran



Toraks



Normochest, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada spider navy, gerakan simetris saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi suprasternal, intracostal maupun epigastrium



Jantung Inspeksi



Iktus kordis tidak terlihat



Palpasi



Ikutus kordis teraba di sela iga IV linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak ada thrill



Perkusi



Auskultasi Paru



Batas jantung kanan pada intarcostal V linea parasternal dextra, batas jantung kanan pada intracostal V linea midclavicula sinistra, pinggang jantung pada intracostal III linea parasternal kiri Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop



Inspeksi



Gerakan sumetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi



Palpasi



Taktil fremitus simetris pada kedua lapang paru



Perkusi



Sonor pada kedua lapang paru



Auskultasi



Suara nafas vesikuler pada setiap lobus paru, tidak terdapat ronchi dan wheezing



9



Abdomen Datar, tidak terdapat sikatrik, venektasi, tidak



Inspeksi



tampak massa Auskultasi Bising usus (+) normal Palpasi Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada defens muscular, trugor cukup, hepar & lien tidak teraba Perkusi



Timpani pada seluruh regio abdomen



Ekstremitas



Akral hangat, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat edema, tidak ada sianosis, gerakan aktif , refleks fisiologis normal, capillary refill time < 3 detik



Kulit



Warna kulit sawo matang, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada petechie



1.3.3



STATUS PERKEMBANGAN PUBERTAS Genitalia eksterna Rambut pubis



: tidak ada



Uretra



: tidak ada kelainan



Penis



: tidak ada kelainan



Skrotum dan testis : tidak ada kelainan



Anus



1.3.4



Lubang



:+



Fistula



:-



REFLEKS 1.3.4.1 Refleks Fisiologis Refleks bisep



: +/+



Refleks patella



: +/+



Refleks trisep



: +/+



Refleks achilles



: +/+



1.3.4.2 Refleks Patologis 10



Refleks babinski



: -/-



Refleks Oppenheim



: -/-



Refleks chaddoks



: -/-



Refleks Gordon



: -/-



Laseque



: -/-



1.3.4.3 Refleks Meningeal Kaku kuduk



:-



Brudzinsky I,II,III,IV : Kernig sign



1.4



:-



PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.4.1



LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium dilakukan di RSPAD Gatot Soebroto



Jenis Pemeriksaan



27/01/12



30/10/12



31/10/12



5/11/12



Nilai Rujukan



HEMATOLOGI Hematologi Lengkap Hemoglobin



14.9



8.8



14.1



14.3



13 -18 g/dL



Hematokrit



46



27



41



42



40 – 52 %



Eritrosit



5.7



4.1



5.3



5.4



4.3 – 6.0 juta/L



Leukosit



8100



12510



5580



6700



4,800 – 10,800/L



Trombosit



30800



483000



208000



368000



150,000– 400,000/L



LED



18



< 15 mm/jam



Hitung Jenis: -



Basofil



0



0



0



-



Eosinofil



0



3



4



0–1%



-



Batang



1



2



4



1–3%



-



Segmen



35



60



45



2–6%



-



Limfosit



60



30



40



50 – 70 %



-



Monosit



4



5



7



20 – 40 %



MCV



80



66



78



78



2–8%



MCH



26



22



27



27



80 – 96 fL



MCHC



33



33



34



34



27 – 32 pg



15.60



12.30



13.50



32 -26 g/dL



RDW



11



11..5 – 14.5 %



12



FAAL HEMOSTATIS KOAGULASI WAKTU TROMBIN (PT) -



Kontrol



13.9



Detik



-



Pasien



11.8



9.8 – 12.6



-



Kontrol



32.4



Detik



-



Pasien



30.6



27 – 39 detik



APTT



URINALISIS Urine Lengkap -



pH



6.0



4.6 – 8.0



-



Berat Jenis



1.025



1.010 – 1.030



-



Protein



-/Negatif



Negatif



-



Glukosa



-/Negatif



Negatif



-



Bilirubin



-/Negatif



Negatif



-



Nitrit



-/Negatif



Negatif



-



Keton



-/Negatif



Negatif



-



Urobilinogen



-/Negatif



Negatif – Positiif 1



-



Eritrosit



1-0-1



< 2 / LPB



-



Leukosit



3-2-3



< 5 / LPB



-



Torak



-/Negatif



Negatif / LPK



-



Kristal



-/Negatif



Negatif



-



Epitel



+/Positif 1



Positif



-



Lain-lain



-/Negatif



Negatif



KIMIA KLINIK Bilirubin Total



0.65



< 1.5 mg/dL



SGOT (AST)



13



< 35 U/L



SGPT (ALT)



22



< 40 U/L



Protein Total



7.4



6 – 8.5 g/dL



Albumin



4.5



3.5 – 5.0 g/dL



13



Globulin



2.90



2.5 – 3.5 g/dL



Ureum



23



20 – 50 mg/dL



Kreatinin



0.9



0.5 – 1.5 mg/dL



Natrium (Na)



140



132 – 145 mmol/L



Kalium (K)



4.7



3.1 – 5.1 mmol/L



Klorida (Cl)



98



96 – 111 mmol/L



1.4.2



RADIOLOGI - Foto Toraks AP (27 Oktober 2012)



Trakea ditengah Mediastinum superior tidak melebar Jantung tidak membesar, CTR < 50%, tidak ada elongasi aorta Paru: kedua hilus tidak menebal Corakan bronkovaskular baik Tidak tampak infiltrat Kedua hemidiafragma dan sinus kostofrenikus baik Kesan: cor dan pulmo dalam batas normal



14



1.4.3



MIKROBIOLOGI Jenis Pemeriksaan



Hasil



MIKROBIOLOGI Pemeriksaan BTA 3x -



Jenis Bahan



Sputum



1. BTA 1: - Tanggal diperiksa



02/11/2012



- Hasil - Jamur



Negatif Hypa +/Positif



2. BTA 2: - Tanggal diperiksa



02/11/2012



- Hasil - Jamur



Negatif Hypa +/Positif



3. BTA 3: - Tanggal diperiksa



02/11/2012



- Hasil - Jamur



Negatif Hypa +/Positif



Kesan: Hasil pemeriksaan BTA sputum negatif



1.4.4



UJI TUBERKULIN Setelah dilakukan uji tuberkulin pada tanggal 1 November 2012, didapatkan hasil positif dengan ukuran 2 x 1.5 cm.



15



1.5



RESUME Seorang pasien laki-laki berusia 13 tahun datang ke RSPAD dengan keluhan batuk berdarah sejak 4 hari dan mimisan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan diawali dengan demam naik turun, batuk kering, pilek yang disertai dengan keringat malam sejak satu bulan yang lalu. Terjadi penurunan berat badan sebanyak 1 kg selama sakit. Pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perbaikan. Pasien mengaku bahwa ada salah satu guru disekolahnya memiliki riwayat batuk lama dengan penampakan kurus. Keluhan seperti penurunan kesadaran, pusing, mual muntah, nafsu makan menurun, diare disangkal. Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Dari hasil pemeriksaan fisik, tidak didapatkan hasil yang abnormal. Dari hasil pemeriksaan foto toraks didapatkan kesan cor dan pulmo dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan BTA sputum, didapatkan hasil negatif dalam 3 kali pemeriksaan pada hari yang sama. Pada pemeriksaan uji tuberkulin, didapatkan hasil positif dengan ukuran 2 x 1.5 cm. Pasien lahir dari seorang ibu G1P0A0 secara seksio sesarean atas indikasi ibu memiliki riwayat hipertensi dan pre-eklampsia. Bayi lahir tunggal, tidak cukup bulan – kecil masa kehamilan dengan ketuban sedikit. Bayi lahir dengan berat badan lahir 900 gram, panjang badan 46 cm, langsung menangis dan gerakan kurang aktif. Riwayat tumbuh kembang pasien baik, dengan pemberian asupan nutrisi cukup dan sesuai dengan usia. Pasien mendapatkan imunisasi dasar secara lengkap dan telah dilakukan ulangan serta tambahannya.



1.6



DIAGNOSIS 1.5.1



DIAGNOSIS KERJA - Hemoptoe et causa TB paru - Epistaksis kronis



1.7



PENATALAKSANAAN Rtx/ - Diet: Makan biasa 3x/hari - Asam Traneksamat 3 x 250 mg



(p.o)



- OAT: - INH



1 x 300 mg



(p.o)



- Rifampisin 1 x 450 mg



(p.o)



- Pirazinamid 2 x 500 mg



(p.o)



16



Red/ - Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita dan komplikasinya - Memberi pengertian kepada pasien pentingnya rutin kontrol dan meminum obat - Menggunakan masker saat batuk dan bersin untuk mencegah penularan



1.8



PROGNOSIS Quo ad vitam



: dubia ad bonam



Quo ad functionam



: dubia ad bonam



Quo ad sanactionam : dubia ad bonam



17



1.9



FOLLOW-UP Kamis, 1 November 2012 S



Mimisan (+), batuk darah (+) sering, makan & minum (+) KU/Kes : Tampak sakit sedang / Compos Mentis Tensi: Nafas:



O



Nadi: 80x/min Suhu: 37.4 C



24x/min



Kepala



: Normocephal



Mata



: Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)



THT



: Nafas cuping hidung (-), sekret (-)



Leher



: KGB tidak teraba



Toraks



: Simetris, retraksi (-)



Cor



: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)



Pulmo



: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)



Abdomen



: Datar, Bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), muscular defens (-)



Ekstremitas



: Akral hangat, CRT < 3”, edema (-), sianosis (-), Mantoux test (+)



A



-



Hemaptoe et causa TB paru



-



Epistaksis kronis



Rdx/



- Periksa BTA



Rtx/



- Amoxicillin



3 x 500 mg



- Neostopfluad



3 x I tab (p.o)



- Transamin



3 x I tab (p.o)



(p.o)



- Diet: makan biasa 3x/hari P



- bila mimisan, tampon dengan adrenalin - OAT: - INH



1 x 300 mg



(p.o)



- Rifampisin



1 x 450 mg



(p.o)



- Pirazinamid



2 x 500 mg



(p.o)



18



Jumat, 2 November 2012 S



Mimisan (+), batuk darah (+) KU/Kes : Tampak sakit sedang / Compos Mentis Tensi: Nafas:



O



Nadi: 83x/min Suhu: 35,4 C



24x/min



Kepala



: Normocephal



Mata



: Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)



THT



: Nafas cuping hidung (-), sekret (-)



Leher



: KGB tidak teraba



Toraks



: Simetris, retraksi (-)



Cor



: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)



Pulmo



: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)



Abdomen



: Datar, Bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), muscular defens (-)



Ekstremitas



: Akral hangat, CRT < 3”, edema (-), sianosis (-), Mantoux test (+)



A



-



Hemaptoe et causa TB paru



-



Epistaksis kronis



Rdx/



- Cek BTA II & III besok pagi



Rtx/



- Diet: Makan biasa 3x/hari - Amoxicillin & Neostopfluad  Stop!



P



- Transamin



3 x I tab (p.o)



- OAT: - INH



1 x 300 mg



(p.o)



- Rifampisin



1 x 450 mg



(p.o)



- Pirazinamid



2 x 500 mg



(p.o)



19



Sabtu, 3 November 2012 S



Batuk, dahak darah (+), mimisan (+) KU/Kes : Tampak sakit sedang / Compos Mentis



O



Tensi: 110/70 mmHg



Nadi: 88x/min



Nafas: 20x/min



Suhu: 36.5 C



Kepala



: Normocephal



Mata



: Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)



THT



: Nafas cuping hidung (-), sekret (-)



Leher



: KGB tidak teraba



Toraks



: Simetris, retraksi (-)



Cor



: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)



Pulmo



: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)



Abdomen



: Datar, Bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), muscular defens (-)



Ekstremitas



: Akral hangat, CRT < 3”, edema (-), sianosis (-), Mantoux test (+)



A Rtx/



-



Hemaptoe et causa TB paru



-



Epistaksis kronis - Diet: Makan biasa 3x/hari - Amoxicillin & Neostopfluad  Stop!



P



- Transamin



3 x I tab (p.o)



- Dexametason



3 x I tab (p.o)



- OAT: - INH



1 x 300 mg



(p.o)



- Rifampisin



1 x 450 mg



(p.o)



- Pirazinamid



2 x 500 mg



(p.o)



20



Minggu, 4 November 2012 S



Mimisan (+), batuk darah (+), pilek (-), demam (-) KU/Kes : Tampak sakit sedang / Compos Mentis



O



Tensi: 120/70 mmHg



Nadi: 88x/min



Nafas:



Suhu: 36.7 C



18x/min



Kepala



: Normocephal



Mata



: Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)



THT



: Nafas cuping hidung (-), sekret (-)



Leher



: KGB tidak teraba



Toraks



: Simetris, retraksi (-)



Cor



: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)



Pulmo



: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)



Abdomen



: Datar, Bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), muskular defens (-)



Ekstremitas



A Rtx/



: Akral hangat, CRT < 3”, edema (-), sianosis (-)



-



Hemaptoe et causa TB paru



-



Epistaksis kronis - Diet: Makan biasa 3x/hari - Amoxicillin & Neostopfluad  Stop! - Transamin



P



3 x I tab (p.o)



- OAT: - INH



1 x 300 mg



(p.o)



- Rifampisin



1 x 450 mg



(p.o)



- Pirazinamid



2 x 500 mg



(p.o)



21



Senin, 5 November 2012 S



Batuk darah (-), mimisan (-), nyeri ulu hati (+) dan nyeri pada daerah perut kanan bagian bawah KU/Kes : Tampak sakit sedang / Compos Mentis



O



Tensi: 120/70 mmHg



Nadi: 84 x/min



Nafas: 22 x/min



Suhu: 37 C



Kepala



: Normocephal



Mata



: Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)



THT



: Nafas cuping hidung (-), sekret (-)



Leher



: KGB tidak teraba



Toraks



: Simetris, retraksi (-)



Cor



: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)



Pulmo



: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)



Abdomen



: Datar, Bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri tekan (+) nyeri lepas (+) pada bagian perut kanan bawah, hepar/lien tidak teraba



Ekstremitas



A



: Akral hangat, CRT < 3”, edema (-), sianosis (-)



-



Hemaptoe et causa TB paru



-



Observasi nyeri perut et causa suspek appendicitis dd/ drug induced



Rdx/



- Cek ulang DL + SGOT + SGPT + Bilirubin total + Albumin - Cek UL (ulang) - Konsul bedah anak



Rtx/ P



- Diet: Makan lunak 3x/hari - Ranitidin



3 x I tab (p.o)



- Dexametason



3 x I tab (p.o)



- OAT: - INH



1 x 300 mg



(p.o)



- Rifampisin



1 x 450 mg



(p.o)



- Pirazinamid



2 x 500 mg



(p.o)



22



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 TUBERKULOSIS PARU 2.1.1 DEFINISI Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah menular melalui droplet yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa. Tuberkulosa ditemukan pada anak-anak tanpa keluhan atau gejala-gejala tuberkulosis primer, dapat juga hanya panas yang naik turun selama 1-2 minggu dengan atau tanpa batuk pilek. Gambaran klinis tuberkulosis primer lain ialah panas atau demam biasanya pagi hari, malaise, keringat malam, dispneu ringan, batuk purulent produktif kadang disertai nyeri dada lebih dari tiga minggu sering dijumpai pada infeksi aktif, anoreksia dan berat badan yang menurun, kadang – kadang dijumpai panas yang menyerupai tifus abdominalis atau malaria yang disertai atau tanpa hepatosplenomegali.



2.1.2 ETIOLOGI Jenis kuman berbentuk batang, ukuran panjang 1–4/um dan tebal 0,3 – 0,6/um. Sebagian besar kuman berupa lemak/lipid sehingga kuman tahan asam dan lebih tahan terhadap kimia, fisik. Sifat lain dari kuman ini adalah aerob yang menyukai daerah yang banyak oksigen, dalam hal ini lebih menyenangi daerah yang tinggi kandungan oksigennya yaitu daerah apikal paru, daerah ini yang menjadi prediklesi pada penyakit tuberkulosis.



2.1.3 EPIDEMIOLOGI WHO memperkirakan bahwa 1/3 penduduk dunia ( 2 miliar orang), telah terinfeksi oleh M. tuberkulosis, dengan angka tertinggi di Afrika, Asia, dan Amerika Latin. Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang



23



timbul tidak hanya di negara berkembang maupun di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian. Di negara berkembang, TB pada anak berusia 5th: Faktor BCG dapat dihiraukan pada pembacaan hasil tuberkulin.Uji Tuberkulin (-): (0-4m), (+) Meragukan:(5-9mm). Uji Tuberkulin positif pada: 1. Infeksi TB alamiah: infeksi TB tanpa sakit TB, infeksi TB dan sakit TB, TB yang telah sembuh 2. Imunisasi BCG 3. Infeksi Mikobakterium atipik Uji Tuberkulin (-):Tidak ada infeksi TB, Masa inkubasi infeksi TB, Anergi Keadaan penekanan imun tubuh  tubuh tidak beri Reaksi terhadap tuberkulin,walau sudah terinfeksi TB







Reaksi cepat BCG Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat (dalam 3-7 hari) berupa kemerahan lebih dari 5 mm, maka anak dicurigai terinfeksi Mycobaterium tbc.







Laju Endap Darah Pada TB, terdapat kenaikan Laju Endap Darah (LED).



31



32



2.1.8.4 Sistem Scoring



33



2.1.9 PENATALAKSANAAN 2.1.9.1 Medikamentosa Obat TB yang utama (first line) yang digunakan saat ini adalah rifampisin (R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) dan Streptomicin (S). Rifampisin dan Isoniazid merupakan obat pilihan utama ditambah dengan pirazinamid, etambutol dan streptomisin. Obat TB lain (second line) adalah para-aminosalicylic acid (PAS), cycloserin



terizidone,



ethiolamide,



prothoinamide,



ofloxacin,



levofloxacin, gatifloxacin, ciprofloxacin, kanamycin, amikacin, dan capreomycin yang digunakan jika terjadi MDR. 



Isoniazid Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang diberikan secara



oral. Dosis harian yang diberikan adalah 5-15 mg/kgBB/hari maksimal 300mg/hari diberikan dalam 1 kali pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100mg dan 300mg dan dalam bentuk sirup 100mg/5ml. Sediaan dalam bentuk sirup biasanya tidak stabil sehingga tidak dianjurkan penggunaannya. Konsentrasi puncak dalam darah, sputum dan CSS dapat dicapai dalam 1-2 jam dan menetap selama 6-8 jam. Isoniazide dimetabolisme melaui asetilasi dihati. Terdapat dua kelompok pasien yaitu asetilator cepat dan asetilator lambat. Asetilasi cepat lebih sering terjadi pada orang afrika-amerika dan asia daripada orang kulit putih. Anak-anak mengeleminasi isoniazid lebih cepat daripada orang dewasa sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi daripada orang dewasa. Isoniazid terdapat di ASI ibu yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta tetapi kadar yang mencapai janin atau bayi tidak membahayakan. Isoniazid mempunyai 2 efek utama yaitu hepatotoksis dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak biasanya terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Sebagian anak yang mendapat isoniazid mengalami peningkatan kadar transaminase dalam 2 bulan pertama namun akan turun sendiri tanpa penghentian obat sehingga hepatotoksik yang



34



baermakna secara klini sangat jarang ditemukan. Hepatoksisitas akan meningkat apabila pemberian isoniazid bersamaan dengan rifampisin, pirazinamid, fenobarbital dan fenitoin. Pemberian isoniazid tidak dianjurkan bila kadar transaminase meningkat 5 kali dari normal atau tiga kali disertaiikterik dan atau manifestasi klinis hepatitis berupa mual, muntah dan nyeri pada perut. Neuritis perifer timbul akibat inhibisi kompetitif karena metabolism piridoksin. Manifestasi berupa neuritis perifer yang paling sering adalah kesemutan pada tangan dan kaki. kadar piridoksin berkurang pada anak yang menggunakan isoniazid jarang diberikan piridoksin tambahan karena jarang menimbulkan manifestasi klinis. Akan tetapi pada remaja dengan diet yang tidak adekuat, anak-anak dengan asupan susu dan daging yang kuat, malnutrisi serta bayi yang hanya minum ASI memerlukan piridoksin tambahan. Piridoksi diberikan 25-50 mg diberikan 1 kali sehari atau 10mg piridoksin setiap 100mg isoniazid. Efek samping lain yang jarang terjadi adalah pellagra, anemia hemolitik pada pasien dengan defisiensi enzyme G6PD dan reaksi seperti lupus disertai ruam dan arthritis. 



Rifampisin Rifampisin bersifat bakterisid pada intra dan ekstrasel dan memasuki



semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidoeman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui system gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam setelah makan) dan kadar puncak dalam serum tercapai dalam 2 jam. Saat ini rifampisin doberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari dosis maksimal 600mg/hari dengan pemberian 1 kali perhari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid dosis rifampisin tidak melebihi 15mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid menjadi 10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS. Eksresi rifampisin terutama terjadi melalui traktus bilier. Kadar efektif juga ditemukan dalam ginjal dan urin. Efek samping lebih sering terjadi daripada isoniazid. Efek yang kurang menyenangkan bagi peasien adalah perubahan warna urine, ludah, keringat, sputum dan air mata menjadi warna oranye sampai



35



kemerahan.



Efek



samping



rifampisin



lainnya



adalah



gangguan



gastrointestinal (muntah dan mual), dan hepatotoksisitas (ikterus dan hepatitis) yang biasanya ditandai dengan peningkatan kadar transaminase serum yang asimptomatik. Jika rifampisin diberikan bersamaan dengan isoniazid terjadi peningkatan hepatotoksisitas yang dapat diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid menjadi maksimal 10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga menyebabkan trombositopenia dan dapat menyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak efektif dan dapat bereaksi dengan beberapa obat termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin, teofilin, kloramfenikol, kortikosteroid dan sodium warfarin. Rifampisin umumnya tersedia dalam bentuk kapsul 150mg, 300mg, dan 450 mg sehingga kurang sesuai apabila diberikan pada anak-anak dengan berbagai kisaran berat badan. Suspensi dapat dibuat dengan menggunakan berbagai zat pembawa tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan pemberian makanan karena dapat menimbulkan malabsorpsi 



Pirazinamid Pirazinamid adalah derivate dari nikotinamid berpenetrasi baik pada



jaringan dan cairan termasuk CSS, bakterisid hanya pada intraseldalam suasana asam dan direabsorpsi baik dalam saluran cerna. Pemakaian pirazinamid secara dosis 15-30mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak tercapai dalam 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan dalam suasana asam yang timbul akibat masih banyaknya kuman. Penggunaan pirazinamid aman pada anak-anak. Efek samping yang mungkin terjadi adalah atralgia, arthritis, gout, hepatotoksisitas, anoreksia dan iritasi saluran cerna. Isoniazid tersedia dalam bentuk tablet 500mg tetapi sama seperti isoniazid dapat digerus dan diberikan bersamaan dengan makanan 



Etambutol Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik tetapi dapat juga bersifat



bakterisid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten.



36



Berdasarkan pengalaman, obat ini juga dapat mencegah timbulnya resistensi obat lain. Dosis etambutol adalah 15-20mg/kgBB maksimal 1,25 gr/hari dengan dosis tunggal. Kadar puncak dalam serum diperoleh dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam sediaan 250mg dan 500mg. Etamburol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak dengan dosis 1-2 kalo sehari tetapi tidak berpenetrasi pada SSP. Eksresi terutama melalui ginjal dan saluran cerna. Interaksi obat dengan etambutol tidak dikenal. Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis optic dan buta warna merah-hijau sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. Rekomendasi WHO terakhir mengenai penatalaksanaan TB pada anak dianjurkan penggunaannya 15-25mg/kgBB/hari. Etambutol dapat digunakan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten obat jika obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan. 



Streptomisin Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman



ekstraseluler pada keadaan basal atau netral sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB tetapi penggunaannya penting dalam pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB. Streptomisin diberikan secara intramuscular 15-40mg/kgBB/hari maksimal 1 gram/hari dengan kadar puncak diperoleh setelah 2 jam. Streptomisin sangat melewati selaput otak yang meradang namun tidak dapat melewati sawah otak yang tidak meradang serta berdifusi baik pada cairan pleura dan dieksresi melalui ginjal. Toksisitas utama pada nervus cranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran dengan gejala seperti telinga berdengung (tinnitus) dan pusing. Streptomisin dapat menembus sawar plasenta sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin.



37



2.1.9.2 Panduan Obat TB Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan fase lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada fase intensif dan duan macam obat pada fase lanjutan. Pemberian obat ini bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi



obat



dan



membunuh



kuman



intraselular



dan



ekstraselular.Pemberian obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya relaps. Berbeda dengan pada dewasa, pemberian OAT pada anak diberikan setiap hari bukan dua atau tiga kali seminggu. Hal ini untuk mengurangi ketidakteraturan menelan obat yang lebih sering terjadi apabila obat tidak diminum setiap hari. Saat ini panduan baku untuk sebagian besar kasus TB pada anak pada fase intensif adalah rifampisin, isoniazid dan pirazinamid sedangkan pada fase lanjutan hanya diberikan rifampisin dan isoniazid. Pada keadaan TB berat, baik TB pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB, TB system skeletal pada fase intensif diberikan 4 macam obat (rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol atau pirazinamid sedangkan pada fase lanjutan diberikan rifampisin dan isoniazid selama 10 bulan. Pada kasus TB seperti ini juga dapat diberikan kortikosteroid (prednisone) dengan dosis1-2mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis maksimal 60 mg dalam 1 hari. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu.



2.1.9.3 Fixed Dose Combination (FDC) Salah satu masalah dalam terapi TB adalah keteraturan dalam menjalani pengobatan yang relative lama dan dengan jumlah obat yang banyak. Untuk mengatasi hal tersebut dibuat suatu sediaan obat dengan dosis yang telah ditentukan yaitu FDC atau kombinasi dosis tetap (KDT).



38



Keuntungan penggunaan FDC dalam pengobatan TB adalah sebagai berikut: -



Menyederhanakan



pengobatan



dan



mengurangi



kesalahan



penulisan resep -



Meningkatkan kepatuhan pasien



-



Memungkinkan petugas kesehatan untuk memberikan pengobatan standar dengan tepat



-



Mempermudah pengelolaan obat



-



Mengurangi kesalahan penggunaan pada obat TB



-



Mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan terjadinya kekambuhan



-



Mempercepat dan mempermudah pengawasan menelan obat sehingga dapat mengurangi beban kerja



-



Mempermudah penentuan dosis berdasarkan berat badan.



39



2.1.9.4 Evaluasi Pengobatan Evaluasi pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi. Evaluasi pengobatan penting karena diagnosis TB pada anak sulit dan tidak jarang terjadi kesalahan diagnosis. Evaluasi pengobatan dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu evaluasi klinis, evaluasi radiologis dan pemeriksaan LED. Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis yaitu menghilang atau membaiknya keadaan klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, apabila respon membaik maka pengobatan dapat dilanjutkan. Evaluasi radiologi dalam 2-3 bulan pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin kecuali dengan kelainan radiologis yang nyata/luas seperti TB milier, efusi pleura dan bronkopneumonia TB. Pada pasien TB milier foto toraks perlu diulang setelah 1 bulan untuk evaluasi hasil pengobatan, sedangkan pada efusi pleura TB penggunaan foto toraks dilakukan setelah 2 minggu. LED dapat digunakan sebagai sarana evaluasi bila pada awal pengobatan nilainnya tinggi.. Apabila respon setelah 2 bulan tidak baik yaitu gejala masih ada dan tidak ada penambahan berat badan maka OAT tetap diberikan sambil melakukan evaluasi lebih lanjut. Kemungkinan terjadi misdiagnosis, mistreatment atau resisten terhadap OAT. Setelah pengobatan 6-12 bulan terdapat perbaikan klinis pengobatan dapat dihentikan. Foto toraks ulang pada akhir pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin.



2.1.9.5 Putus Obat Pasien dikatakan putus obat bila berhenti mendapatkan pengobatan ≥ 2 minggu. Sikap selanjutnya untuk penanganan bergantung pada hasil evaluasi klinis saat pasien dating kembali, sudah berapa lama pengobatan dan berapa lama obat sudah terputus. Pasien tersebut harus dirujuk untuk pengobatan berikutnya. 40



2.2 EPISTAKSIS 2.2.1 DEFINISI Epistaksis



adalah



keluarnya



darah



dari



hidung;



merupakan salah satu tanda atau keluhan bukan penyakit. Perdarahan dari hidung dapat merupakan gejala yang sangat mengganggu dan dapat pula mengancam jiwa. Faktor etiologi harus dicari dan dikoreksi untuk mengobati epistaksis secara efektif



2.2.2 PATOFISIOLOGI Rongga hidung kita kaya dengan pembuluh darah. Pada rongga bagian depan, tepatnya pada sekat yang membagi rongga hidung kita menjadi dua, terdapat anyaman pembuluh darah yang disebut pleksus Kiesselbach. Pada rongga bagian belakang juga terdapat banyak cabang-cabang dari pembuluh darah yang cukup besar antara lain dari arteri sphenopalatina.



41



Rongga hidung mendapat aliran darah dari cabang arteri maksilaris (maksila=rahang atas) interna yaitu arteri palatina



(palatina=langit-langit)



mayor



dan



arteri



sfenopalatina. Bagian depan hidung mendapat perdarahan dari arteri fasialis (fasial=muka). Bagian depan septum terdapat anastomosis (gabungan) dari cabang-cabang arteri sfenopalatina, arteri etmoid anterior, arteri labialis superior dan arteri palatina mayor yang disebut sebagai pleksus kiesselbach (little’s area). Jika pembuluh darah tersebut luka atau rusak, darah akan mengalir keluar melalui dua jalan, yaitu lewat depan melalui



lubang



hidung,



dan



lewat



belakang



masuk



ke



tenggorokan. Epistaksis dibagi menjadi 2 yaitu anterior (depan) dan posterior (belakang). Kasus epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal perdarahan berasal



dari



pleksus



kiesselbach.



Epistaksis



posterior



umumnya berasal dari rongga hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina. Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan dari lubang hidung. Epistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas seperti mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya epistaksis



posterior



melibatkan



pembuluh



darah



besar



sehingga perdarahan lebih hebat jarang berhenti spontan.



2.2.3 ETIOLOGI Seringkali epistaksis timbul spontan tanpa dapat diketahui penyebabnya,



kadang-kadang



jelas



disebabkan



karena



trauma. Epistaksis dapat disebabkan oleh kelainan lokal pada



42



hidung



atau



kelainan



sistemik.



Kelainan



lokal



misalnya



trauma, kelainan anatomi, kelainan pembuluh darah, infeksi lokal, benda asing, tumor, pengaruh udara lingkungan. Kelainan sistemik seperti penyakit kardiovaskuler, kelainan darah, infeksi sistemik, perubahan tekanan atmosfir, kelainan hormonal dan kelainan kongenital. (buku THT) 



Trauma Perdarahan dapat terjadi karena trauma ringan misalnya



mengorek



hidung,



benturan



ringan,



bersin



atau



mengeluarkan ingis terlalu keras, atau sebagai akibat trauma yang lebih hebat seperti pukulan, jatuh atau kecelakan allu lintas. Selain itu juga bisa terjadi akibat adanya benda asing tajam atau trauma pembedahan Epistaksis sering juga terjadi karena adanya spina septum yang tajam. Perdarahan dapatterjadi di tempat spina itu sendiri atau pada mukosa konka yang berhadapan bila konka itu sedang mengalami pembengkakan. 



Kelainan Pembuluh Darah Biasanya pada kongenital. Pembuluh darah lebih lebar,



tipis, jaringan ikat dan sel-selnya lebih sedikit. 



Infeksi Lokal Epistaksis bisa terjadi pada infeksi hidung dan sinus



paranasal seperti rinitis atau sinusitis. Bisa juga pada infeksi spesifik seperti rinitis jamur, tuberkulosis, lupus, sifilis atau lepra. 



Tumor



43



Epistaksis



dapat



timbul



pada



hemangioma



dan



karsinoma. Yang lebih sering terjadi pada angiofibroma, dapat menyebabkan epistaksis berat. 



Penyakit Kardiovaskuler Hipertensi dan kelainan pembuluh darah seperti yang



terjadi pada arteriosklerosis, nefritis kronik, sirosis hepatis atau diabetes mellitus dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis yang terjadi pada penyakit hipertensi seringkali hebat dan dapat berakibat fatal. 



Kelainan Darah Kelainan



darah



penyebab



epistaksis



antara



lain



leukimia, trombositopenia, bermacam-macam anemia serta hemofilia. 



Kelainan Kongenital Kelainan



kongenital



yang



sering



menyebabkan



epistaksis ialah teleangiektasis hemoragik herediter. Juga sering terjadi pada Von Willenbrand disease. 



Infeksi Sistemik Yang sering menyebabkan epistaksis adalah demam



berdarah. Demam tifoid, influenza dan morbili juga dapat disertai dengan epistaksis. 



Perubahan Udara dan Tekanan Atmosfir Epistaksis ringan sering terjadi bila seseorang berada di



tempat yang cuacanya sangat dingin atau kering,. Hal serupa juga bisa disebabkan adanya zat-zat kimia di tempat industri yang menyebabkan keringnya mukosa hidung.



44







Gangguan Hormonal Epistaksis juga dapat terjadi pada wanita hamil atau



menopause karena perubahan hormonal.



2.2.4 SUMBER PERDARAHAN Melihat asal perdarahan, epistaksis dibagi menjadi epistaksis anterior dan epistaksis posterior. Untuk penatalaksanaannya, penting dicari sumber perdarahan walaupun sulit.



45







Epistaksis Anterior



Kebanyakan berasal dari pleksus Kisselbach di septum bagian



anterior



atau



dari



arteri



etmoidalis



anterior.



Perdarahan pada septum anterior biasanya ringan karena keadaan mukosa yang hiperemis atau kebiasaan mengorek hidung dan kebanyakan terjadi pada anak, seringkali berulang dan dapat berhenti sendiri. 



Epistaksis Posterior



Dapat berasal dari arteri etmoidalis posterior atau arteri sfenopalatina. Perdarahan biasanya lebih hebat dan jarang dapat berhenti sendiri. Sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit



kardiovaskuler



karena



pecahnya



arteri



sfenopalatina.



2.2.5 PENATALAKSANAAN Prinsip keadaan



penatalaksanaan umum,



perdarahan,



cari



cari faktor



epistaksis



sumber



adalah



perdarahan,



penyebab



untuk



perbaikan hentikan mencegah



berulangnya perdarahan. Sumber perdarahan dicari untuk membersihkan hidung dari darah dan bekuan darah dengan bantuan alat penghisap. Kemudian pasang tampon sementara dengan kapas yang dibasahi dengan adrenalin 1/5000 – 1/10.000 dan lidocain 2% dimasukan kedalam rongga hidung untuk menghentikan perdaran dan mengurangi rasa nyeri. Tampon dibiarkan selama 10-15 menit. Setelah vasokonstriksi biasanya dapat dilihat asal perdarahan, epistaksis anterior atau posterior. 



Menghentikan Perdarahan Anterior



46



Biasanya perdarahan akan berhenti dengan sendirinya. Pada anak, dapat dihentikan dengan cara menekan hidung dari luar selama 10-15 menit. Bila sumber perdarahan dapat terlihat, tempat asal perdarahan



dikausatik



dengan



larutan



Nitras



Argenti



(AgNO3) 25-30%. Setelah itu diberikan krim antibiotik. Jika perdarahan masih belum berhenti, maka dilakukan pemasangan



tampon



anterior



yang



diberi



pelumas



antibiotik. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam. 



Menghentikan Perdarahan Posterior Perdarahan posterior lebih sulit diatasi, karena biasanya



perdarahan



hebat



dan



sumbernya



sulit



dicari.



Perlu



dilakukan pemasangan tampon posterior, yang disebut tampon Bellocq. Tampon dibiarkan selama 2-3 hari.



2.2.6 KOMPLIKASI Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha penanggulanganya. Akibat pemasangan tampon anterior



dapat



timbul



sinusitis



(karena



ostium



sinus



tersumbat), air mata yang berdarah karena darah mengalir secara



retrograd



melalui



duktus



nasolakrimalis



dan



septikemia. Akibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum mole dan sudut bibit



bila benang yang dikeluarkan melalui



mulut terlalu kencang ditarik. Sebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia.



Tekanan



darah



yang



menurun



mendadak



menimbulkan iskemik otak, insufisiensi koroner dan infak



47



miokard dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan pemberian infus atau transfusi darah.



2.2.7 DIAGNOSIS BANDING Termasuk perdarahan yang bukan berasal dari hidung tetapi darah yang mengalir keluar dari hidung seperti hemoptisis, varises esofagus yang berdarah, perdarahan di basis cranii yang kemudian mengalir melalui sinus sfenoid ataupun tuba eustachius.



2.2.8 PECEGAHAN 



Jangan mengorek hidung, terutama bila kuku panjang







Jangan terlalu keras bila sisih (mengeluarkan lendir dari hidung)







Menggunakan humidifier dalam ruangan selama winter







Menggunakan semprot hidung berisi saline (over the counter) sebelum tidur







Oleskan Vaseline/petroleum jelly dekat lubang hidung sebelum tidur







Menghindari trauma pada wajah







Menggunakan masker bila bekerja di laboratorium untuk menghindari menghirup zat-zat kimia secara langsung







Hindari asap rokok karena asap dapat mengeringkan dan mengiritasi mukosa







Jika menderita alergi berikan obat antialergi untuk mengurangi gatal pada hidung



48







Stop pemakaian aspirin karena akan memudahkan terjadinya mimisan dan membuat mimisan berkepanjangan



2.2.9 PROGNOSIS Sembilan puluh persen kasus epistaksis interior dapat berhenti sendiri. Pada pasien hipertensi dengan atau tanpa arterosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kembuh dan prognosisnya meragukan kearah buruk.



49



BAB III ANALISA KASUS



Seorang anak laki-laki berusia 13 tahun dengan keluhan batuk berdarah 4 hari sebelum masuk rumah sakit dan mimisan 5 hari sebelum masuk rumah sakit, di diagnosis dengan hempotoe et causa tuberkulosis paru dan epistaksis kronis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis, pasien mengeluh batuk berdarah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien memiliki riwayat batuk sekitar satu bulan yang diawali dengan batuk kering dan menjadi batuk berdahak disertai darah segar. Pasien juga mengeluh demam naik turun, pilek, dan keringat malam serta mimisan. Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Dari anamnesis dapat dipikirkan adanya tuberkulosis paru pada anak karena pasien juga memiliki kontak dengan gurunya yang diperkirakan memiliki keluhan serupa. Sedangkan dari pemeriksaan fisik, pemeriksaan foto toraks tidak didapatkan pemeriksaan yang abnormal. Pada pemeriksaan BTA sputum juga didapatkan hasil negatif. Tetapi saat dilakukan uji tuberkulin didapatkan hasil positif dengan ukuran 2 x 1.5 cm Pada TB anak, gejala batuk berdarah bukanlah gejala utama. Pemeriksaan foto toraks juga tidak khas dan pemeriksaan sputum sulit dilakukan sehingga sering didapatkan false negative karena sulitnya mengeluarkan sputum dan sedikitnya kuman TB pada sputum, sehingga perlu dilakukan bilas lambung menggunakan nasogastric tube. Dahak yang diperlukan adalah dahak yang kental dan purulen, berwarna hijau kekuningan dengan volume 3 – 5 ml. Selain pemeriksaan diatas, perlu dilakukan scoring TB, yang berupa: Parameter



0



1



2



3



Laporan keluarga, BTA (-), tidak tahu atau tidak jelas



Kontak TB



Uji Tuberkulin



Positif (10mm)



Berat Badan atau Keadaan Gizi Demam tanpa sebab jelas



 2 minggu



50



 3 minggu



Batuk Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang atau sendi panggul, lutut, falang Normal/tidak jelas



Foto Rontgen Toraks TOTAL



7



Pada pasien ini, hasil scoring adalah 7, sehingga diagnosis TB dapat ditegakkan karena dapat dikatakan TB postif apabila hasil scoring  6. Walaupun hasil foto toraks tidak khas dan hasil pemeriksaan sputum negatif, pada pasien ini tetap di diagnosis sebagai pasien tuberkulosis karena hasil scoring yang totalnya 7. Maka dari itu, pasien mendapatkan terapi Obat Anti Tuberkulosis (OAT), berupa 2RHZ/4RH, yang artinya 2 bulan pengobatan fase intensif dengan rifampisin, isoniazid dan pirazinamid, selanjutnya dilanjutkan dengan 4 bulan pengobatan fase lanjutan dengan rifampisin dan isoniazid. Untuk mencegah terjadinya kelalaian dalam pemberian obat, maka obat diberikan setiap hari dalam waktu 6 bulan dan pemantauan dari Pengawas Minum Obat (PMO) yaitu ibu pasien. Hal ini juga mencegah agar tidak terjadi kasus resistensi obat tuberkulosis. Untuk menegakkan diagnosis epistaksis perlu pemeriksaan rhinoskop anterior dan posterior untuk melihat sumber perdarahan. Pada pasien ini, sumber perdarahan berasal dari anterior karena mimisan dapat berhenti dengan sendirinya walaupun terjadi perdarahan yang cukup banyak. Terjadi tanda-tanda anemia pada awal perawatan tetapi anemia sudah teratasi setelah pemberian transfusi darah pada awal perawatan. Selain itu pasien juga diberikan asam traneksamat yang merupakan antifibrinolitik untuk menghentikan perdarahan yang abnormal.



51