Hernia Inguinal Is Anak Case Harry [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus HERNIA INGUINALIS ANAK



Harry Hadi Saputra 0508111067



Pembimbing : dr. Tubagus Odih RW, SpBA



Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Bedah RSUD Arifin Achmad Fakultas Kedokteran Universitas Riau Pekanbaru 2011



HERNIA INGUINALIS ANAK 1.1 Definisi



Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1 Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita.1 Hernia diberi



nama menurut letaknya, hernia diafragma, inguinal,



umbilikal dan femoral. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk dan bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut disebut hernia ireponibel.1 Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang di dapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada laki-laki dari pada perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.1 Selain itu diperlukan faktor yang mendorong isi hernia melewati pintu masuk hernia.1 Faktor yang dipandang berperan dalam hernia yaitu: a) Prosesus vaginalis yang terbuka, kurang dari 90% prosessus vaginalis tetap



terbuka, sedangkan pada bayi umur 1 tahun sekitar 30% prosessus vaginalis belum tertutup. Tidak sampai 10% dari anak dengan prosessus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak dapat dijumpai prosessus vaginalis paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan adanya prosessus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan vaktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup lebar. b) Peninggian tekanan di rongga abdomen yang kronis, seperti batuk kronik,



hipertropi prostat, konstipasi dan acites sering disertai inguinalis c)



Kelemahan otot dinding perut karena faktor usia.



1.2 Klasifikasi



Hernia dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu:2 1. Hernia Eksterna (tampak dari luar) a. Hernia inguinalis lateralis b. Hernia inguinalis medialis c. Hernia femoralis d. Hernia umbilikalis 2. Hernia interna (tidak tampak dari luar) a. Hernia Obturatoria b. Hernia diafragmatika c. Hernia foramen winslowi d. Hernia ligament treit, dll Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:2 1. Hernia Indirek - hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi. - hernia inguinalis indirek sliding. 2. Hernia Direk - suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum. - hernia divertikular di dinding posterior. - hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga Hesselbach 1.3 Anatomi Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:3 1. Kulit (kutis). 2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak 3. Muskulus



Obl.



Abd.Eksternus



(MOE),bagian



medial



berbentuk



Apponeurosis dan mendekati tuberkulum pubikum membentuk crus superior dan inferior.



4.



Muskulus Obl.Abd.Internus dan Muskulus Transversus Abd sebagai Conjoined tendon



5. Ligamentum Inguinale (Poupart),mulai dari SIAS sampai tuberkulum



pubikum, ini merupakan tepi bawah MOE. 6. Ligamentum Lakunare Gimbernati. 7. Fascia Transversa, ligamentum COOPER. 8. Anulus Internus yang dibentuk oleh Lig.Ing, Conjoined tendon dan vasa



epigastrika inferior,ini merupakan tempat keluarnya hernia inguinalis lateralis. 9. Kanalis Inguinalis panjang 3-5 cm, dibentuk oleh : Bag.ventral : App. M.O.E. Bag. Kaudal : Lig.Inguinale. Bag. Dorsal : Fascia transversa. Bag. Kranial : Conjoined tendon. 10. Funikulus Spermatikus, isi dari kanalis inguinalis,keluar melalui anulus internus,menuju an.ekst dan ke skrotum, pada wanita berisi ligamentum rotundum. 11. Segitiga HASSELBACH, dibentuk oleh bagian medial: tepi leteral musk.rektus, bg. lateral Vasa epigastrika inferior



dan bg. bawah:



lig.Inguinal. Ini merupakan tempat keluarnya hernia ing. Medialis. 12. Anulus femoralis, tempat keluarnya hernia femoralis.yang menuju fossa ovalis.Anulus(kanalis)



ini



dibentuk



oleh



:



lig.ing.,lig.lacunare



Gimbernati,fascia pectinea dan vasa femoralis. 13. Nervus ileo hipogastrika(T12,L1) dan ileo inguinalis(L1).



Gambar 1: Anatomi Inguinal4 Funikulus spematikus pada pria terdiri atas:3 a. Duktus deferens b. 3 arteri yaitu :



•



Arteri spermatika interna



•



Arteri diferential



•



Arteri spermatika eksterna



c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus: Cabang genital dari nervus genitofemoral



Gambar 2 : Feniculus Spermaticus4



1.4 Epidemiologi



Dari keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat. 5 Di Indonesia diperkirakan 102 ribu anak menderita penyakit hernia. Untuk data di jawa tengah, mayoritas usia penderita selama Januari-Desember 2007 berkisar antara 2-5 tahun, dengan rincian umur kurang dari 1 tahun sebanyak 51-211 penderita, dan umur 2-5 tahun berkisar antara 150.214 penderita.6 Hernia inguinalis merupakan kelainan bedah anak yang paling sering dijumpai.7 Insiden hernia pada bayi dan anak belum diketahui dengan pasti, tapi antara 10-20: 1.000 kelahiran hidup dengan jumlah antara 1-5%.8 Perbandingan antara hernia inguinalis lateralis kanan, kiri dan bilateral adalah 60% : 25% : 15%.7 Prosentase kejadian hernia inguinalis lateralis kanan lebih sering dibandingkan hernia lateralis kiri disebabkan karena adanya keterlambatan descensus testicularis kanan dari pada yang kiri, sesuai dengan obliterasi yang lambat dari proscessus peritonei yang kanan.7 Rasio antara anak laki-laki dan wanita adalah 4:1.8 Pieter dan



syamsuhidayat menyimpulkan bahwa 93,4% hernia terdapat pada laki-laki dan 6,6% pada wanita.7 Namun kejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibandingkan laki-laki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi prosessus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan.1 anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai kemungkinan 16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa.1 Sekitar 50% akan muncul sebelum umur 1 tahun; kebanyakan akan muncul pada umur 6 bulan. Hernia inguinalis yang paling lazim pada anak adalah hernia inguinalis tidak langsung.8 Bayi prematur mempunyai insiden hernia inguinalis dan inkarserata yang lebih tinggi.8 7% anak laki-laki yang dilahirkan kurang dari 30 minggu usia kehamilan menderita hernia inguinalis dibandingkan dengan hanya 0,6% bayi laki-laki yang lahir lebih lama dari 36 minggu usia kehamilan.8 Insiden hernia inguinalis yang inkarserata terjadi kira-kira 10-15% dari seluruh kasus hernia pada anak. Pada bayi prematur dengan berat badan kurang dari 1000 g insiden inkarserata mendekati 30%.8 Pada RSCM kasus hernia inguinalis lateralis dengan inkarserta berjumlah 39,7% dari 446 kasus hernia pada anak.7 Insiden inkarserata tertinggi pada umur tahun pertama kehidupan, hal ini sejalan dengan tingginya kasus hernia pada umur tersebut. Pada bayi dan anak-anak isi kantong hernia yang terbanyak ditemukan adalah usus halus, sedangkan omentum jarang mengingat omentumnya masih pendek.7 1.5 Embriologi Mayoritas hernia inguinalis pada anak adalah hernia inguinalis lateralis akibat dari prosesus vaginalis yang patent. Secara embriologi penurunan processus vaginalis bersama sama testis terjadi pada bulan ke 3 kehidupan foetus. Testis turun dari dinding belakang abdomen melalui kanalis inguinalis menuju kantong scrotum; hal ini amat erat hubungannya dengan kejadian hernia inguinalis lateralis dan hydrocele pada anak-anak. Pada waktu perkembangan lebih lanjut bagian distal prosessus vaginalis bersatu dan menutupi testis yang disebut sebagai procesus vaginalis peritonei



sedangkan



bagian



proximal



berobliterasi.



Kegagalan



obliterasi



mengakibatkan berbagai anomali inguinal dan dapat terjadi hernia akibat masuknya



organ intraperitoneal seperti usus, ovarium dan sebagainya ke dalam kantong hernia dengan atau tanpa hydrocele.7,8 Kegagalan total obliterasi akan menghasilkan hernia inguinalis total. Obliterasi distal dengan bagian distal patensi akan menghasilkan hernia inguinalis lateralis Apabila bagian proximal processus vaginalis peritonei tidak menutup sempurna.1 1.6 Diagnosis



a. Anamnesis Hernia inguinalis lateralis biasanya terlihat sebagai benjolan pada daerah inguinal dan meluas ke depan atau ke dalam skrotum. Kadang-kadang, anak akan datang dengan bengkak skrotum tanpa benjolan sebelumnya pada daerah inguinal. Orang tuanya biasanya sebagai orang pertama yang melihat benjolan ini, yang mungkin muncul hanya saat menangis atau mengejan. Selama tidur atau apabila pada keadaan istirahat atau santai, hernia menghilang spontan tanpa adanya benjolan atau pembesaran skrotum. Riwayat bengkak pada pangkal paha, labia, atau skrotum berulang-ulang yang hilang secara spontan adalah tanda klasik untuk hernia inguinalis lateralis.8 Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual dan muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.1 b. Pemeriksaan Fisik Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia.1 Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Jika kantong hernia kosong kadang dapat di raba pada fenikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong. Jika kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan



apakah isi hernia dapat di reposisi atau tidak. Pada hernia yang dapat direposisi, pada waktu jari masih berada pada anulus eksternus, pasien diminta batuk atau mengedan (Finger Test). Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah masa padat biasanya terdiri atas ovarium.1 Tes lain yang bisa digunakan untuk membedakan hernia inguinalis medialis dan lateral yaitu Zieman Test dan Tumb Test.7 Diagnosa ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat di reposisi, atau, jika tidak dapat di reposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. Hernia harus dapat dibedakan dari hidrokel atau elevantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.1 Bedasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kogenital dan hernia akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, umbilical dan femoral. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponible bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi apabila berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia irreponibel, hal ini biasanya didisebabkan oleh pelekatan kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta (perlekatan karena fibrosis). Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus.1 1.4 Hernia inguinalis a. Hernia inguinalis direk (medialis) Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis,



karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak keskrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.8 Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan faktor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. 1 b. Hernia inguinalis indirek (hernia lateralis) Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabial hernia inguinalis lateralis berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam muskulus kremaster terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam funikulus spermatikus. Pada anak hernia inguinalis lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum.8 Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosessus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia yang dikanan biasanya berisi sekum dan sebagian kolon asendens. Sedangkan yang dikiri berisi sebagai kolon desendens.9



Gambar 3: Hernia inguinalis direk dan indirek10 1.5 Penatalaksanaan Indikasi operasi pada hernia inguinalis lateralis yaitu pada saat hernia terdiagnosis. Pertimbangan lain adalah keadaan umum penderita, gizi, penyakit lain yang menyertai. Operasi dilakukan dengan bius umum dan bila Hb kurang dari 10 gr % bisa dilakukan anastesi lokal.7 Operasi ini harus segera dilakukan secera elektif setelah diagnosis di tentukan, karena akan beresiko tinggi terjadinya inkarserata di kemudian hari setelah terutama selama tahun pertama kehidupan. Perbaikan elektif hernia inguinalis lateralis dapat dilakukan pada penderita rawat jalan. Prinsip dasar dari operasi hernia terdiri dari Herniotomy, Hernioraphy, dan Hernioplasty.1,6 Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan kemudian direposisi. Kantong diajahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.8 Pada herniaplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Pada hernioraphy, leher hernia diikat dan digantungkan pada conjoint tendon (pertemuan m.transversus internus abdominis dan m. obliqus internus abdominis).1,8 Strangulasi di tangani dengan nasogastric suction, rehisdrasi, perbaikan defisiensi elektrolit, dan operasi dapat di lakukan setelah kondisi pasien stabil. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residitif yang paling sering adalah penutupan annulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residitif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik.1 1.6 Komplikasi Komplikasi hernia inguinalis lateralis bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia inguinalis lateralis, pada hernia ireponibel: ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak



timbul gejala klinis kecuali benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata/ inkarserasi yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial.1 Hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Hernia inkarserata ini mengakibatkan gangguan pasase usus berupa penyumbatan saluran cerna, atau terjadi nekrosis sampai perforasi. Akibat penyumbatan usus terjadi aliran balik berupa muntah-muntah sampai dehidrasi dan shock dengan berbagai macam akibat lain. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal.1 1.7 Prognosis Prognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak sangat baik. Insiden terjadinya komplikasi pada anak hanya sekitar 2%. Insiden infeksi pascah bedah mendekati 1%, dan recurent kurang dari 1%. Meningkatnya insiden recurrent ditemukan bila ada riwayat inkarserata atau strangulasi.7 ILUSTRASI KASUS Identitas Pasien Nama



: By. G



Umur



: 4 Tahun 7 bulan



Jenis Kelamin : Laki-laki Agama



: Islam



Alamat



: Jl. Merdeka Gang Rahmad Dumai Timur, Dumai



Anamnesis



Alloanamnesis : diberikan oleh ibu kandung pasien Keluhan Utama : Benjolan pada lipat paha kanan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Riwayat Penyakit Sekarang : -



3 hari SMRS ibu pasien mengeluhkan pada lipat paha sebelah kanan pasien muncul benjolan ± sebesar telur puyuh berbentuk lonjong pada lipat paha hingga kantong kemaluan sebelah kanan. Muncul saat pasien menangis dan batuk, tidak mengecil dengan penekanan. Neri tekan (+), tidak dapat digerakkan. Pasien juga mengeluhkan muntah setiap kali makan dan minum, Buang air besar tidak ada sejak terdapatnya benjolan, BAK tidak ada keluhan



-



Pasien dibawa ke RSUD dumai dan langsung di rujuk ke RSUD AA dengan diagnosis hernia



-



Pasien tampak gelisah, menangis, muntah setiap kali makan dan minum, BAB tidak ada sejak 3 hari SMRS, BAK tidak ada keluhan. Pada lipat paha hingga di bawak kulit kantong kemaluan tampak benjolan dengan ukuran sebesar telur ayam



Riwayat Penyakit Dahulu : -



Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya



-



Pernah dirawat dengan keluhan pembesaran pada kepala pada umur 21 hari.



Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Perkembangan: -



Prenatal : ibu melakukan ANC teratur di puskesmas.



-



Natal : Pasien lahir cukup bulan (9 bulan), cara persalinan pervaginam.



-



Postnatal : langsung menangis, berat lahir 3100 gram.



-



Bisa berjalan umur 2 tahun



-



Bisa berbicara umur 3 tahun



Riwayat Keluarga : 1. Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya



PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum



: tampak sakit sedang



Kesadaran



: composmentis



Vital Sign



: nadi 112 x/menit, RR 32 x/menit, suhu 36,6 0C, BB 14 kg.



Pemeriksaan Kepala dan Leher : konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-) Pemeriksaan Toraks



: DBN



Pemeriksaan Abdomen



: Status lokalis



Pemeriksaan Ekstremitas



: DBN



Pemeriksaan Kelenjar Limfe : DBN Pemeriksaan genitalia



: Status lokalis



Status Lokalis Pemeriksaan abdomen Inspeksi



: distensi (+), venektasi (-)



Auskultasi



: bising usus (+) normal



Perkusi



: timpani



Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) pada semua lapangan abdomen Region iliaca sinistra Inspeksi



: terlihat benjolan (+), kemerahan (-), benjolan tidak bertambah besar pada saat menangis.



Auskultasi



: Bising usus (+)



Palpasi : teraba kenyal, nyeri tekan (+) Pemeriksaan genitalia



Inspeksi



: Tampak benjolan lonjong di regio inguinal dextra hingga scrotum dextra



Palpasi



: pada benjolan, berada di bawah kulit nyeri tekan (+), Permukaan rata, teraba kenyal (+), Tidak bisa di naikkan ke atas (direposisi)



Pemeriksaan khusus Transluminasi (-)



Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium darah Hb



: 11,4 g/dl



Ht



: 34,5 vol%



Leukosit



: 11.400/ul



Trombosit



: 543.000/ul



Diagnosis : Hernia Inguinalis lateralis Sinistra inkarserata irreponible



Penatalaksanaan Herniotomi (14 Mei 2011) Follow up 16 Mei 2011 S : Nyeri (+) pada bekas operasi, demam (-), BAB (+) warna coklat, BAK tidak ada kelainan O : Nadi 121x/menit, suhu 36,5 0C, pernafasan 35x/menit A : Post Operasi herniotomi ec Hernia Inguinalis lateralis Sinistra inkarserata irreponible hari ke II P : Cefadroxil syr 2 x 1 cth Ketorolac PCT syr 3 x 1 cth



Follow up 18 Mei 2011 S : Nyeri (-) pada bekas operasi, demam (-), BAB (+) warna kuning, mencret (-) BAK tidak ada kelainan O : Nadi 120x/menit, suhu 36,7 0C, pernafasan 28x/menit A : Post Operasi herniotomi ec Hernia Inguinalis lateralis Sinistra inkarserata irreponible hari ke IV P : Cefadroxil syr 2 x 1 cth PCT syr 3 x 1 cth Pasien Pulang pada tanggal 18 Mei 2011



DAFTAR PUSTAKA 1. Sjamsuhidayat R, de Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. edisi ke 2. Jakarta. EGC.528-532. 2. Inguinal



Hernia:



Anatomy



and



Management



http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4 [diakse tanggal 15 Mei 2011] 3. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.



4. Hansen JT. Interactive Atlas of Human Anatomy Version 3.0 [CD]. Rochester: NY. 2003.



5. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17thEdition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217 6. Hidayati N. Asuhan keperawatan pada anak dengan henia inguinalis lateralis di bangsal flamboyan RSUD pandan arang boyolali. Surakarta: Univesitas Muhammadiyah Surrakarta. 2009. 7. Girl MK, Mantu FN. Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak National Digestive Disease Information Clearinghouse (NDDIC). Inguinal Hernia. [diakse tanggal 3 Mei 2011] 8. Henri J. Prevalensi hernia pada anak di RSUP Adam Malik Medan. Universitas Sumatra utara. 2009. 9. Grace, Pierce A, Borley, Neil. At a Glance Ilmu bedah. Edisi 3. 2006. Jakarta: PT Erlangga. 118-119. 10. Anatomy of hernia. http//www.aurohealthcare.org. [diakses tanggal 13 Mei 2011]