HIPERTIROID [PDF]

Citation preview

HIPERTIROID 1. DEFINISI Hipertiroidisme dikenal juga sebagai tirotoksikosis, hipertiroidisme juga dapat didefinisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau akibat asupan hormon tiroid secara berlebihan. 2. ETIOLOGI 1. Penyakit graves Penyakit graves atau toksik goiter diffuse merupakan penyakit yang disebabkan karena autoimun, yaitu dengan terbentuknya antibodi yang disebut thyroidstimulating immunoglobulin (TSI) yang mendekati sel-sel tiroid. TSI meniru tindakan TSH dan merangsang tiroid untuk membuat hormon tiroid terlalu banyak. Penyakit ini dicirikan adanya hipertiroidisme, pembesaran kelenjar tiroid (goiter) dan eksoftalmus (mata melotot). 2. Toxic Nodular Goiter Benjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa satu atau banyak. Kata toxic berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau biji itu tidak terkontrol oleh TSH sehingga memproduksi hormon tiroid yang berlebihan. 3. Konsumsi banyak yodium Konsumsi yodium yang berlebihan, yang mengakibatkan peningkatan sintesis hormon tiroid. 4. Pengobatan hipotiroid Terapi hipotiroid, pemberian obat-obatan hipotiroid untuk menstimulasi sekresi hormon tiroid. Penggunaan yang tidak tepat menimbulkan kelebihan jumlah hormon tiroid. 5. Adenoma hipofisis Penyakit ini merupakan tumor jinak kelenjar hipofisis dan jarang terjadi 6. Nodul tiroid (Tiroiditis) Merupakan inflamasi kelenjar tiroid yang biasanya disebabkan oleh bakteri seperti streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus, dan pneumococcus pneumonia. Reaksi peradangan ini menimbulkan pembesaran pada kelenjar tiroid, kerusakan sel dan peningkatan jumlah hormon tiroid. Tiroiditis dikelompokan menjadi tiroiditis subakut, tiroiditis postpartum, dan tiroiditis tersembunyi. 1) Tiroiditis subakut



Pada tiroiditis subakut terjadi pembesaran kelenjar tiroid dan biasanya hilang dengan sendirinya setelah beberapa bulan. 2) Tiroiditis postpartum Tiroiditis postpartum terjadi sekitar 8% wanita setelah beberapa bulan melahirkan. Penyebabnya diyakini autoimun. Seperti halnya dengan tiroiditis subakut, tiroiditis postpartum sering mengalami hipotiroidisme sebelum kelenjar tiroid benar-benar sembuh. 3) Tiroiditis tersembunyi Tiroiditis tersembunyi juga disebabkan karena autoimun dan pasien tidak mengeluh nyeri, tetapi mungkin juga trejadi pembesaran kelenjar. Tiroiditis tersembunyi dapat mengakibatkan tiroiditis permanen. 7.



Struma Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar



tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh kurangnya diet iodium yang dibutuhkan untuk produksi hormon tiroid. Terjadinya pembesaran kelenjar tiroid dikarenakan sebagai usaha meningkatkan hormon yang dihasilkan.



3. PATOFISIOLOGI Ada beberapa penyebab terjadinya hipertiroidisme yaitu tiroiditis merupakan inflamasi kelenjar tiroid yang biasanya disebabkan oleh bakteri seperti streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus, dan pneumococcus pneumonia. Reaksi peradangan ini menimbulkan pembesaran pada kelenjar tiroid, kerusakan sel dan peningkatan jumlah hormon tiroid. Adenoma hipofisis yang berupa tumor jinak kelenjar hipofisis. Penyakit graves atau toksik goiter diffuse merupakan penyakit yang disebabkan karena autoimun, yaitu dengan terbentuknya antibodi yang disebut thyroidstimulating immunoglobulin (TSI) yang mendekati sel-sel tiroid. TSI meniru tindakan TSH dan merangsang tiroid untuk membuat hormon tiroid terlalu banyak. Konsusmsi iodium berlebihan yang dapat menyebabkan peningkatan kerja kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid. Serta adanya nodul tiroid toxic. Dari beberapa penyebab tadi, dapat menyebabkan terjadinya peningkatan seksresi hormon tiroid baik T3, T4, maupun kalsitonin. Jika terjadi peningkatan sekresi hormon T3 dan T4 maka akan menyebabkan peningkatan laju metabolisme



sehingga terjadi hipermetabolisme. Saat terjadi hipermetabolisme ada beberapa hal yang akan ditimbulkan, yaitu peningkatan suhu tubuh, masukan nutrisi yang kurang menyebabkan berat badan turun, serta berpengaruh terhadap beberapa sistem yaitu respirasi menyebabkan terjadinya takipnoe, kardiovaskuler yang menyebabkan tekanan darah dan denyut jantung meningkat dan jika terjadi dalam waktu yang lama maka beban kerja jantung menurun menyebabkan dekompensais jantung, integumen yang menyebabkan peningkatan produksi keringat dan kulit kemerahan, bladder yang menyebabkan peningkatan reabsorbsi cairan sehingga terjadi retensi urine, bowel yang menyebabkan peristaltik usus meningkat sehingga reabsorbsi menurun dan terjadinya diare. Sedangkan jika terjadi peningkatan kalsitonin akan menyebabkan kalsium dalam darah menurun, otot kekurangan kalsium dan terjadinya kelemahan otot, fatigue, gangguan koordinasi dan tremor. Selain peningkatan hormon tiroid, hipertiroid juga menyebabkan gerakan kelopak mata relatif lambat terhadap bola mata sehingga jaringan orbita dan otot-otot mata diinfiltrasi oleh limfosit, sel mast dan selsel plasma yang menyebabkan eksoftalmus.



PATHWAY Tiroiditis ANSIETAS



G3 fungsi Kelenjar tiroid Gelisah, kurang konsentrasi, cemas



Adenoma hipofisis



Graves (autoimun)



Konsumsi iodium



Hiperfungsi kelenjar tiroid



Terbentuk antibodi TSI



Kerja tiroid



TSI meniru tindakan TSH



Gangguan Neurologis



Peningkatan stimulasi SSP



Hipersekresi Hormon Tiroid (Hipertiroid)



Triodotironin (T3)



Tiroksin (T4)



HIPERTERMI Metabolisme Suhu Tubuh meningkat



Nodul tiroid toksik



Hipermetabolisme



Peningkatan laju metabolisme



Kurang Informasi tentang penyakit



Kalsitonin meningkat Kalsium dalam darah menurun Otot Kurang Kalsium



DEFISIT PENGETAHUAN



Gerakan kelopak mata relatif lambat terhadap bola mata Infiltrasi limfosit, sel must kejaringan orbital dan otot



Kerja otot menurun



Masukan nutrisi



KETIDAKSEIMBAN GAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH



Takipnoe



GANGGUAN POLA NAPAS



kardiovaskuler TD



SV HR



Kompensasi Jantung yang lama



KELETIHAN



Integumen



Bladder



Peningkatan produksi keringat, kulit kemerahan



Peningkatan reabsorbsi cairan



Beban kerja jantung menurun Dekompensasi Jantung



RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN



Kelemahan otot, fatigue, G3 koordinasi dan tremor



BB



Respirasi



Eksoftalmus



PENURUNAN CURAH JANTUNG



Bowel Peristaltik usus meningkat



Output urine menurun



Reabsorbsi menurun



RETENSI URINE



Diare



DIARE



Peningkatan aktivitas GI Sering Lapar



4. MANIFESTASI KLINIS 5. 6. 8.



SISTEM ORGAN UMUM



11.



MATA



16. 18.



LEHER JANTUNG



21. 23.



GASTROINTESTINAL GENITOURINARIA



26.



NEUROMUSKULAR



30.



EMOSI



33.



DERMATOLOGI



7. 9. 10. 12. 13. 14. 15. 17. 19. 20. 22. 24. 25. 27. 28. 29. 31. 32. 34. 35. 36. 37.



GEJALA Menyukai dingin BB turun tetapi nafsu makan baik Penonjolan bola mata Kelopak mata bengkak Penglihatan ganda Motilitas menurun Goiter Palpitasi Edema perifer Peristaltik meningkat Poliuria Penurunan fertilitas Kelelahan Kelemahan Gemetar (tremor) Nervousness Iribilitas Rambut rontok Banyak berkeringat Perubahan tekstur kulit Perubahan pigmentasi



38. 39. 40. PENATALAKSANAAN 41. Tidak ada pengobatan yang langsung di tunjukan pada penyebab hipertriodisme. Ada beberapa upaya untuk menurunkan hiperaktifitas tyroid akan mengurangi gejalanya secara efektif dan menghilangkannya penyebab utama terjadinya komplikasi serius 42. Terdapat 3 bentuk terapi yang tersedia untuk mengobati hipertriodisme dan mengendalikan aktifitas tyroid yang berlebihan: 1. Farmakoterapi dengan menggunakan obat-obat yang mempengaruhi sintesis hormon tyroid serta preparat yang mengendalikan manifes hipertryodisme 2. Penyinaran atau radiasi yang meliputi penggunaan radio isotop I131 atau I125 untuk menimbulkan efek destruktif pada kelenjar tyroid 3. Pembedahan dengan mengangkat sebagaian besar kelenjar tyroid.terapi yang di lakukan bergantung pada penyebab hipertrodisme dan mungkin memerlukan gabungan semua tindakan pendekatan terapeutik di atas 43. 44. 45. 46. 47. 48. TINJAUAN KASUS HIPERTIROID



49. 50. Tanggal Masuk RS 51. Tanggal Pengkajian 52. Nomor Register 53. Ruangan/RS 54. Diagnosa Medis 55. 56. PENGKAJIAN



: 15 Juni 2011 : 16 Juni 2011 : 0912121 : Melaty/RSUM Lakipadada : Hipotiroid



1) BIODATA A. Identitas Pasien 1. Nama Lengkap : Ny B 2. Jenis Kelamin : Perempuan 3. Umur / Tanggal Lahir : 30 Tahun 4. Kawin / Belum Kawin : Sudah kawin 5. Agama : Islam 6. Suku / Bangsa : Bugis 7. Pendidikan : SMA 8. Pendapatan : Tidak menentu 9. Pekerjaan : Ibu rumah tangga 10. Nomor Askes :11. Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan 6 no 24 B. Identitas Penaggung 1. Nama Lengkap : Tn A 2. Jenis Kelamin : Laki-laki 3. Umur / Tanggal Lahir : 38 tahun 4. Kawin / Belum Kawin : Sudah Kawin 5. Agama : Islam 6. Suku / Bangsa : Bugis 7. Pendidikan : SMA 8. Pendapatan : Tidak menentu 9. Pekerjaan : Wiraswasta 10. Nomor Askes :11. Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan 6 no 24 57. 2) RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas 2. Riwayat Keluhan Utama (dengan pendekatan PQRST) - Provocative/palliative 58. Yang menyebabkan keluhan tubuh terasa lemas adalah terjadinya peningkatan suhu tubuh akibat peningkatan laju metabolisme tubuh di atas normal. 59.



Yang membuatnya keluhan bertambah baik/ringan jika klien berada



pada tempat yang dingin atau bertambah berat jika melakukan aktivitas yang -



menambah peningkatan laju metabolisme Quality/quantity



60.



Rasa lemas dirasakan di seluruh tubuh seiring dengan peningkatan laju



metabolisme tubuh. 61. Rasa lemas yang di rasakan membuat klien tidak bisa menjalankan -



aktivitas seperti biasa. Region/radiation 62. Rasa lemas di rasakan di seluruh tubuh Severity scale 63. Dengan peningkatan laju metabolisme tubuh, pasien kehilangan energi yang berlebihan serta terjadi peningkatan suhu tubuh sehingga menyebabkan terjadinya kelelahan dan rasa lemas yang dapat mempengaruhi aktivitas 64. Kelelahan dan rasa lemas yang dirasakan klien berada pada tingkat



yang berat. Timing 65.Keluhan dirasakan klien 2 bulan yang lalu 66.Keluhan sering dirasakan klien sekitar 2 minggu yang lalu 67.Keluhan dirasakan klien secara perlahan-lahan B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu - Sebelumnya klien belum pernah merasakan penyakit ini - Klien pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya karena demam tinggi - Klien alergi terhadap ikan asin, tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya dengan -



-



tidak menghindari penyebab alergi Kebiasaan : Klien tidak merokok serta tidak mengonsumsi minuman beralkohol,



klien minum kopi 2 kali sehari sejak 5 tahun terakhir 68. 3) PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : Lemah 2. Tingkat kesadaran : Apatis 3. Tanda-tanda vital : (TD: 130/80 mmhg; N: 110x/menit; S: 38 oC; RR: 30x/ menit). 4. Berat Badan : 45 Kg 5. Tinggi Badan : 157 cm 6. Kulit  Inspeksi - Tidak terdapat lesi,lecet,jaringan parut - kulit tampak bersih - Tidak terdapat kelainan –kelainan pada kulit Mis ; mokula, papula, ulcus, Eritema, fistula, eksoreas  Palpasi - Kulit : hangat - Kelembaban kulit : kurang - Tekstur kulit : halus - Oedema : tidak ada 7. Keadaan kepala  Inspeksi - bentuk muka dan tengkorak kepala simetrisan - penyebaran rambut jarang serta halus - tidak ada luka pada kulit kepala



- rambut tampak bersih  Palpasi - Tidak ada pembengkakan/ benjolan - Tidak ada nyeri tekan - Massa tidak ada 8. Wajah  Inspeksi - Simertis/tidak : simetris - Bentuk wajah : Lonjong/oval - Gerakan abnormal : Tidak ada - Ekspresi wajah : datar  Palpasi - Nyeri tekan/tidak : Tidak ada nyeri tekan - Data lain : 9. Keadaan mata  Inspeksi - Palpebrae : tidak ada edema dan radang - Sclera : Berwarna kemerahan - Conjuctiva : Tidak Radang/tidakAnemis - Pupil : isokor - Posisi mata: Simetris kiri dan kanan - Gerakan bola mata : Pasien sulit menggerakkan matanya karena nyeri saat menggerakan mata - Penutupan kelopak mata: Pasien sulit menutup mata - Keadaan visus : 15/20 - Penglihatan : Kabur  Palpasi - Nyeri Tekan (+) - Tekanan Intra Okuler ( TIO ) (+) 10. Keadaan hidung  Inspeksi - Simetrisan - Tidak terdapat pembengkakan dan sekresi - tulang hidung tidak mengalami pembengkokan - Tidak mengalami pembengkakan pada sselaput lendir  Palpasi 69. 70. -



Tidak terdapat nyeri tekan Tidak ada benjolan/tumor



11. Keadaan telinga  Inspeksi - Telinga bagian luar simetris - Tidak ada serumen/cairan, nanah 12. Mulut  Inspeksi 71. 72.



a. -



Gigi Keadaan gigi



: gigi tampak bersih



73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80.  



b. c. d. -



Karang gigi/karies : Pemakaian gigi palsu : Gusi : Tidak mengalami peradangan Lidah : Lidah tampak kotor Bibir pucat kering pecah mulut tidak berbau



13. Tenggorokan Warna mukosa : Pucat. Terdapat nyeri tekan Terdapat nyeri menelan 14. Leher Inspeksi Kelenjar Thyroid : Membesar ada pembengkakan/benjolan pada leher tidak ada distensi vena jugularis  Palpasi Kelenjar Thyroid : Teraba Kaku kuduk/tidak : + Kelenjar limfe : tidak ada benjolan Mobilisasi leher normal 15. Thorax dan pernafasan Inspeksi - Bentuk dada : normal - Pernafasan : Inspirasi/ekspirasi, frekuensi pernafasan, irama -



pernafasan Pengembangan diwaktu bernafas Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan ada retraksi Pengamatan tentang adanya batuk ( produktif, kering, pendek/dehem )



 Palpasi - Tidak adanya nyeri tekan - Tidak ada massa adanya massa - Vokal fremitus : adanya getaran dinding dada  Perkusi - Bunyi sonor : Suara perkusi jaringan paru yang normal  Askultasi - Suara nafas : Vesikuler dan tidak terdapat wheezing; Suara ucapan normal 16. Jantung  Inspeksi : Ictus Cordis terlihat ditemukan pada ICS 5 linea medio clavicularis kiri  



Palpasi : Saat melakukan palpasi iktus teraba Frekuensi jantung meningkat Perkusi



81. 



Saat dilakukan perkusi, jantung dalam batas normal



Auskultasi 82. a. Irama jantung tidak teratur/ distritmia 83. b. Bising jantung : murmur ada 84. 17. Pengkajian payudara dan ketiak



 -



Inspeksi : Payudara melingkar dan agak simetris dan ukuran sedang Tidak terdapat udema, tidak terdapat kemerahan atau lesi serta vaskularisasi normal Areola mamma agak kecoklatan Tidak adanya penonjolan atau retraksi akibat adanya skar atau lesi. Tidak ada keluaran, ulkus , pergerakan atau pembengkakan. Posisi kedua puting susu mempunyai arah yang sama ketiak dan klavikula tidak ada pembengkakan atau tanda kemerah-merahan.  Palpasi - Tidak adanya keluaran serta nyeri tekan. 85.



 



18. Abdomen



 Inspeksi : - umbilikus tidak menonjol - Tidak ada pembendungan pembuluh darah vena - Tidak ada benjolan - warna kulit normal  Palpasi : - Tidak ada rasa nyeri - Tidak ada benjolan/ massa - Tidak ada pembesaran pada organ hepar Perkusi : Tympani Auskultasi : Peristaltik keras dan panjang 86. 19. Genetalia dan Anus 87. Genetalia :  Inspeksi : - Tidak ada prolapsus uteri, benjolan kelenjar bartolini, - sekret vagina jernih  Palpasi : Tidak ada nyeri tekan



88. Anus : Keadaan anus normal, tidak ada haemoroid, fissura, fistula. 89. 20. Ekstremitas 90. Ekstremitas atas 91. a. Motorik 92. - Pergerakan kanan/kiri : lemah 93. - Pergerakan abnormal : tidak seimbanngnya pergerakan 94. antara kanan dan kiri. 95. - Kekuatan otot kiri/kanan : kekuatan otot kanan dan kiri lemah 96. - Koordinasi gerak : ada gangguan 97. b. Refleks 98. - Biceps kanan/kiri : Normal



99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116.



- Triceps kana/kiri c. Sensori - Nyeri - Rangsang suhu - Rasa raba Ekstremitas bawah a. Motorik - Gaya berjalan - Kekuatan kanan/kiri - Tonus otot kanan/kiri b. Refleks - KPR kanan/kiri - APR kanan/kiri - Bebinski kanan/kiri c. Sensori - Nyeri - Rangsang suhu - Rasa raba



: Normal :+ :+ :+ : Normal : kekuatan kanan 4/kiri 4 : menurun : -/: -/: +/+ : + : + : +



4) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 117.



1. Pemeriksaan Laboratorium a) b) c) d) e) f) g) h) i)



TSH serum (menurun) T3 danT4 serum : meningkat Tiroglobulin : meningkat Ambilan tiroid 131 : meningkat Ikatan protein sodium : meningkat Gula darah : meningkat ( kerusakan adrenal) Kortisol plasma : turun ( menurunnya pengeluaran oleh adrenal) Pemerksaan fungsi hepar : abnormal Elektrolit : hiponatremi akibat respon adrenal atau efek delusi terapi cairan,



hipokalemia akibat dari deuresis dan kehilangan dari GI. j) Kateklamin serum : menurun k) kreatinin urin : meningkat l) EKG : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek kardiomegali 118. 119. 120. 121. 122.



2. Radiologi USG 3. Pemeriksaan canggih MRI



5) POLA KEGIATAN SEHARI-HARI 123. 124. 125. 126.



1. Nutrisi a. Kebiasaan - Frekwensi makan/hari - Nafsu makan



: 3x/ hari : sedang



127. 128. 129. 130. 131.



b.



Makanan pantang : ikan asin Makanan yang disukai : ayam goreng Banyak minuman dlm sehari : 7-8 gelas Perubahan selama sakit : Klien mengatakan nafsu makan meningkat, sebelum sakit makan klien



3x/hari habis satu porsi, sejak sakit makan klien > 3x/hari dan menghabiskan > satu porsi, intake cairan sebelum sakit 7–8 gelas/hari, sejak sakit > 8 gelas/hari, klien alergi dengan ikan asin,klien mengatakan BB badan turun sejak 1 bulan terakhir dari 57 kg menjadi 45kg. 132. 2. Eliminasi 133. Buang air kecil 134. a. Kebiasaan 135. - Frekuensi/hari : Frekuensi bak klien 2-3x/hari 136. - Warna : Karakter urin kuning jerih 137. b. Perubahan selama sakit : Tidak ada masalah dalam miksi 138. Buang air besar 139. a. Kebiasaan 140. - Fekuensi/hari : klien 1 - 2x/hari 141. - Warna : Kuning 142. - Konsistensi : padat/ normal 143. b. Perubahan setelah sakit 144. Sejak sakit defekasi klien 2-3 x/hari bahkan lebih tapi dengan konsistensi encer/cair. Klien tidak pernah menggunakan obat pencahar. 145. 3. Olaraga dan Aktivitas 146. a. Klien mengatakan kurang suka olaraga 147. b. Jenis olaraga yang disukai adalah olaraga renang 148. c. Olaraga tersebut tidak dilaksanakan secara teratur 149. a. Kebiasaan 150. - Tidur malam jam : 10 bangun jam 6 151.



- Tidur siang jam



152.



- Jumlah jam tidur 7-8 jam



153. 154. 155.



b. Perubahan selama sakit : selama sakit klien susah tidur, tidur 5 jam/hari. 4. Hygiene a.



Kebiasaan



156.



- Mandi



157.



- Penyakit gigi



158.



- Rambut



159.



: 3 bangun jam 4



b. Perubahan selama sakit



:



: 2 kali/hari : tidak ada : Bersih



160.



Selama sakit klien mengalami kelelahan sehingga pemenuhan kebutuhan



sehari-hari terganggu termasuk personal hygiene, selama sakit klien hanya mandi 1 kali/hari. 6) POLA INTERAKSI SOSIAL 161. Klien mengatakan sejak sakit klien agak tertutup, orang yang terdekat dengan klien adalah orangtua dan suaminya, sebelumnya sakit klien aktif dengan kegiatan masyarakat/ organisasi, tapi semenjak sakit klien lebih banyak di rumah. 162. 7) KESEHATAN SOSIAL 163. Menurut klien kebersihan rumah sangat penting, klien tinggal di daerah yang bising dan klien tinggal 5 orang dalam rumah. 164. 8) KEADAAN PSKOLOGIS SELAMA SAKIT 165. Klien mengatakan perubahan yang dirasakan terutama ketika berinteraksi dengan orang lain, klien kesulitan dalam mengungkapkan apa yang difikirkannya, klien lebih suka menyendiri dan banyak diam, klien lebih sering cemas, klien tidak menggunakan obat tertentu. 166. 9) KEGIATAN KEAGAMAAAN 167. Klien beranggapan bahwa penyakit yang diderita sekarang merupakan cobaan untuknya dan pasti terdapat hikmah untuknya, klien menganut agama islam klien taat dan melakukan sholat 5 waktu selama sakit. 168. 169. 10) PERAWATAN/PENGOBATAN 170. 171.



1. Perawatan Tindakan perawat yang diberikan



:



Tindakan keperawatan yang diberikan



selama di rumah sakit disesuaikan dengan diagnosa yang dialami oleh pasien 172. 



2. Pengobatan



Sebelum masuk rumah sakit 173.



: Tidak



ada



tindakan



pengobatan



diberikan 



Setelah masuk rumah sakit



174. 175. 176. 177.



: a. Obat antitiroid b. Pengobatan dengan yodium radioaktif c. Operasi d. Pengobatan tambahan



- Sekat β-adrenergik - Yodium - Ipodat



yang



- Litium 178. 



PENGELOMPOKAN DATA



179. -



-



-



180.



Data subjektif



Klien mengatakan badannya terasa panas Klien mengatakan penglihatan agak kabur Klien mengatakan mual Klien mengatakan sering gugup Klien mengatakan sering terbangun di malam hari Klien mengatakan mata klien peka terhadap cahaya / tidak tahan terhadap cahaya. Klien mengatakan haid tidak lancar Klien mengatakan sukar berkonsentrasi Klien mengatakan banyak keringat walaupun di malam hari Klien mengatakan tak tahan panas Klien mengatakan kurnag mengerti dengan penyakitnya



-



181. 182.



Data Objektif



Klien sering buang air besar, kadang diare Jari tangan klien gemetar (tremor) Klien tampak tegang Klien tampak gelisah Klien tampak cemas Klien mudah tersinggung Jantung klien berdebar cepat Berat badan klien turun meski nafsu makan bertambah Otot klien lemas, terutama lengan atas dan paha Rambut klien rontok Kulit klien halus dan tipis Kelenjar tyroid klien mengalami pembesaran Kulit klien teras hangat Kulit klien memerah Wajah dan muka klien tampak pucat Klien tampak lemas Mata klien tampak bengkak Klien tampak capek Pernafasan klien pendek.



183.



ANALISA DATA



184. 185.



Symtom



186.



Etiologi



N



Prob



lem



188. 189. 1



187.



190.



Do 



TD :



130/80 mmHg 191.  ND : 110 x / menit 192.  Nafas klien pendek 193.  Klien



-



Produksi hormone



-



tiroid meningkat Peningkatan



-



metabolic tubuh Peningkatan kerja



-



jantung Takikardi Perubahan



Ds:



195.







Resi



ko Penurunan curah Jantung



199.



denyut/irama



cemas dan tegang 194.



198.



jantung 197.



Klien



mengatakan jantungnya berdebar – debar  Klien



196.



mengatakan lelah



200. 201. 2



202.



Do : 



Klien



tampak lemas dan



-



Produksi hormon



-



tiroid meningkat Hipermetabolik Meningkatnya



206.



Kele



lahan



kebutahan energi 205.



pucat 203.



DS :



204.







Klien



mengatakan badannya lemah



207. 208. 3



209.



Do : 



Berat



-



Produksi hormone



-



tiroid meningkat Proses glikogenesis



-



meningkat Proses pembakaran



badan klien turun meskipun nafsu



218.



Pem



enuhan nutrisi kurang dari



makan bertambah 210.  Klien



-



tamapak lemah 211.



Ds :



212.







lemak meningkat Suplai nutrisi yang



kebutuhan tubuh



tidak adekuat 216.



Klien



219.



217.



mengatakan terkadang mual 213.  Klien mengatakan badannya lemah 214.



215. 220. 221. 4



222.



Do : 



-



hipertiroidisme. peningkatan



-



produksi T3 dan T4 peningkatan



Klien



tampak gelisah 223.  Klien tampak tegang 224.  Klien



225.



Ds :



226.







Risik



o tinggi terhadap



pembentukan



kerusakan integritas



-



limfosit edema jaringan retro



-



orbita eksoftalmus. protusi bola mata



-



menarik saraf optik Gangguan



tampak sering menonjolkan mata



231.



Klien



jaringan



penglihatan 230.



mengatakan Penglihatannya kabur 227. 



Klien



mengatakan sukar berkonsentrasi 228.  Klien mengatakan sulit menutup matanya



229. 232. 234. 5



235.



Do : 



Klien



Peningkatan produksi hormone tiroid



239. etas



Ansi



233.



tampak lemas dan pucat 236.



DS :



-



Hipermetabolik Perubahan status



-



kesehatan Koping tidak adekuat



237.



Klien 238.



mengatakan badannya lemah



240. 241. 6



242.



Do : 



Klien



tampak bingung saat ditanya tentang



-



DS :



244.







247.



Kura



produksi hormone



ng



tiroid Hipermetabolik tidak mengenal



pengetahuan



sumber informasi



penyakitnya 243.



Peningkatan



245.



246. Klien



mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya



248. 249. 7



250.



Do : 



-



258.



Risik



produksi hormone



o



tinggi



-



tiroid perubahan fisiologik peningkatan



perubahan



-



stimulasi SSP aktifitas mental



Klien



tampak bingung 251.  Adaanya perubahan tingkah laku pada klien, sensitifitas



Peningkatan



meningkat 256.



meningkat. 252.



DS :



253.







257. Klien



mengatakan kemampuan mengingat berkurang 254. 



Klien



proses pikir



mengatakan susah berkonsentrasi



255. 259. 260.



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung 2. Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi 3. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan. 4. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan mekanisme perlindungan dari mata ; kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus. 5. Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis; status hipermetabolik. 6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi. 7. Resiko tinggi perubahan pola berfikir. 261. 262.



INTERVENSI



263. 264. N



D



265.



266.



TUJUA



N



267.



IN



TERVENS



RASI



ONAL



I



268. 269. 1



I



270.



Klien



-



Pantau tekanan



-



Hipotensi umum



akan



darah pada



atau ortostatik



mempertahanka



posisi baring,



dapat terjadi



n curah jantung



duduk dan



sebagai akibat dari



yang adekuat



berdiri jika



vasodilatasi perifer



sesuai dengan



memungkinkan



yang berlebihan



kebutuhan



. Perhatikan



dan penurunan



tubuh, dengan



besarnya



kriteria :



tekanan nadi 271. Periksaan



volume sirkulasi 279. 280. Merupakan tanda



- Nadi perifer dapat



-



teraba normal. - Vital sign dalam batas



kemungkinan



normal. - Pengisian kapiler



dada atau



normal



adanya nyeri angina yang dikeluhkan



-



adanya peningkatan kebutuhan oksigen oleh otot jantung atau iskemia



- Status mental baik - Tidak ada disritmia -



pasien. 272. 273. Auskultasi



-



yang menonjol



suara nafas.



berhubungan



Perhatikan



dengan curah



adanya suara



jantung meningkat



yang tidak



pada keadaan



normal (seperti



-



281. 282. S1 dan murmur



krekels) 274. Observasi tanda dan gejala haus



hipermetabolik 283. Dehidrasi yang cepat dapat terjadi yang akan



yang hebat,



menurunkan



mukosa



volume sirkulasi



membran



dan menurunkan



kering, nadi lemah,



-



curah jantung Kehilangan cairan



penurunan



yang terlalu



produksi urine



banyak dapat



dan hipotensi 275. 276.



menimbulkan dehidrasi berat



277.



-



Catat masukan



284.



dan haluaran



278. 285. 286. 2



I



287.



Tujuan :



Klien akan



289.



1. Pantau



300.



1.



Nadi secara



mengungkapkan



tanda vital



luas meningkat



secara verbal



dan catat



dan bahkan



tentang



nadi baik



istirahat ,



peningkatan



istirahat



takikardia



tingkat



maupun



mungkin



saat



ditemukan



288.



energi



aktivitas. 290. 291. 2.



301.



Ciptakan



302.



lingkungan



2.



Menurunkan



yang



stimulasi yang



tenang 292.



kemungkinan



293.



menimbulkan



besar dapat agitasi,



294.



hiperaktif, dan



295. 296.



3.



imsomnia 303. 304. 3. Membantu



Sarankan



melawan



pasien



pengaruh dari



untuk



peningkatan



mengurang i aktivitas 297.



305. 306. 307. 308.



metabolism 4.



309.



298.



4. Berikan



Meningkatkan relaksasi



tindakan yang membuat pasien merasa nyaman seperti massage



299. 310. 311. 3



I



312.



Klien



316.



akan



1. Catat



328.



1.



Rasional :



menunjukkan



adanya



Peningkatan



berat badan



anoreksia,



aktivitas



stabil dengan



mual dan



adrenergic



kriteria :



muntah



dapat



313.



1)



Nafsu makan baik. 314.



2)



317. 318.



menyebabkan gangguan sekresi insulin/terjadi



Berat badan normal



315.



3)



Tidak ada



319.



resisten yang mengakibatkan



320.



hiperglikemia 329. 2.



321.



Penurunan



tanda-tanda malnutrisi



322.



berat badan



323.



2. Pantau



masukan makanan setiap hari, timbang berat badan setiap hari 324. 325.



3. kolaborasi



4



I



Klien



masukan kalori yang cukup merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi antitiroid 3.



330.



memerlukan



327.



333.



dalam keadaan



Mungkin



326.



331. 332.



terus menerus



bantuan untuk menjamin



untuk



pemasukan



pemberian



zat-zat



diet tinggi



makanan yang



kalori,



adekuat dan



protein,



mengidentifika



karbohidrat



si makanan



dan



pengganti yang



vitamin



sesuai



335.



akan



1. Observasi



344.



1.



Rasional :



mempertahanka



adanya



Stimulasi



n kelembaban



edema



umum dari



membran



periorbital



stimulasi



mukosa mata, terbebas



334.



dari



adrenergik



336. 337.



yang 2. Evaluasi



berlebihan 345. 2.



ulkus



ketajaman



Oftalmopati



mata



infiltratif adalah akibat



338.



dari peningkatan



339.



jaringan



340. 341.



3. Anjurkan



pasien mengguna kan kaca mata gelap 342. 4. Bagian



retroorbita 346. 3. Melindungi kerusakan kornea 347. 348. 349.



kepala tempat



350.



4.



tidur



Menurunkan



ditinggikan



edema jaringan



343.



bila ada komplikasi



351. 352. 5



V



353.



Klien



355.



akan



1. Observasi



369.



1.



Rasional :



melaporkan



tingkah



Ansietas



ansietas



laku yang



ringan dapat



berkurang



menunjukk



ditunjukkan



sampai tingkat



an tingkat



dengan peka



dapat diatasi



354.



dengan



ansietas 356. 357. 2. Bicara



kriteria : Pasien tampak rileks



rangsang dan 370. Imsom nis 371.



2.



singkat



Rentang



dengan



perhatian



kata yang



mungkin



sederhana



menjadi



358.



pendek , konsentrasi



359.



berkurang, yang



360.



membatasi kemampuan



361.



untuk



362.



mengasimilasi informasi 372. 3.



363. 364.



3. Jelaskan



Memberikan informasi yang



prosedur



akurat yang



tindakan



dapat menurunkan



365.



kesalahan interpretasi 4.



366.



373. 367.



Menciptakan



368.



4. Kurangi



stimulasi



lingkungan yang terapeutik



dari luar



374. 375. 6



V



376.



Klien



378.



akan



1. Tinjau



393.



1.



Memberikan



melaporkan



ulang



pengetahuan



pemahaman



proses



dasar dimana



tentang



penyakit



pasien dapat



penyakitnya



dan



menentukan



dengan kriteria



harapan



pilihan



masa



berdasarkana



377.



Mengun



gkapkan pemahaman tentang penyakitnya



depan



informasi 394. 395. 2.



379.



Berat 380.



ringannya



381.



keadaan, penyebab, usia



382.



2.



dan komplikasi



Berikan



yang muncul



informasi



akan



yang tepat



menentukan tindakan



383.



pengobatan 396. 3.



384.



Faktor



385.



psikogenik seringkali



386.



sangat penting



387.



dalam



388.



3.



Identifikasi sumber stress 389. 390. Tekankan pentingnya perencanaa n waktu istirahat 391. 5. Berikan informasi tanda dan



memunculkan/ eksaserbasi dari penyakit ini 397. 398.



4.



Mencegah munculnya kelelahan 399. 400. 5. Pasien yang mendapat pengobatan hipertiroid besar



gejala dari



kemungkinan 401. menga



hipotiroid



lami hipotiroid



392.



yang dapat terjadi segera setelah pengobatan selama 5 tahun kedepan



402. 403. 407.



404.



405.



406.



408. 1) 2) 3) 4) 5) 6)



EVALUASI Klien akan mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh Klien akan mengungkapkan secara verbal tentang peningkatan tingkat energi Klien akan menunjukkan berat badan stabil Klien akan mempertahankan kelembaban membran mukosa mata, terbebas dari ulkus Klien akan melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi Klien akan melaporkan pemahaman tentang penyakitnya



409. 410. 411. 412. 413. 414. 415. 416.



417.



ANALISA KASUS 418.



-



Pengkajian kasus 419. Pada kasus Ny. B dengan diagnosa medis hipertiroid, pengkajian yang dilakukan sangat lengkap (melakukan anamnesis; pemeriksaan fisik dengan serta pemeriksaan diagnostik yang meliputi pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Akan tetapi, pemeriksaan radiologi pada kasus ini tidak dijelaskan secara rinci gambaran hasil dari USG dan MRI pada kasus hipertiroid. Selain itu, pemeriksaan fisik yang dilakukan masih menggunakan cara “Head To Toe”, yang menurut kami tidak sedetail/se-lengkap berdasarkan pemeriksaan fisik dengan menggunakan urutan sistem -



dalam tubuh. Analisa Data 420. Analisa data kasus diatas oleh perawat kurang mendukung diangkatnya diagnosa atau masalah keperawatan yang dirasakan pasien. Contoh untuk diagnosa ansietas, data objektif dan subjektif klien tampak lemas dan pucat, Klien mengatakan badannya lemah. Menurut kami, data ini kuranglah mendukung diangkatnya masalah keperawatan pasien.



421.



422.



Data



N



423.



Masalah



Keperawatan



1.



424.



DO :



- Tremor - Pasien tampak tegang - Pasien tampak lemas (lengan dan -



427.



Keletiha



n



paha) RR : 30x/menit 425.



DS :



- Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas - Pasien mengatakan Sebelum sakit klien aktif dengan kegiatan masyarakat/ organisasi, tapi semenjak sakit klien lebih banyak di rumah



426. 428.



2. -



DO :



Suhu tubuh : 38 oC Bibir : kering/pecah dan pucat 429.



431.



Hiperter



mi



DS :



-



Pasien mengatakan badan



-



terasa panas Tidak tahan panas Keluhan lelah berkurang pada daerah dingin 430. 432.



3. -



DO :



BB menurun Nafsu makan meningkat 433. 434.



4.



435.



Ketidaks



eimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan



DS :



-



Pasien mengatakan sering



-



mual Pasien mengatakan sering BAB dan diare 436. DO :



tubuh



439.



Kerusak



-



Sulit menutup mata Pasien sulit menggerakkan



-



matanya karena Mata tampak bengkak Mata peka terhadap cahaya Tirod membesar 437.



-



an Integritas jaringan



DS :



Menagatakan nyeri saat menggerakan mata 438.



Pasien mengatakan



penglihatan kabur 440. DO :



5. -



442.



Ansietas



445.



Defisit



Tampak cemas, gelisah dan tegang 441.



-



DS :



Pasien mengatakan sering gugup dan sukar



-



berkonsentrasi Pasien mengatakan kemampuan mengingat berkurang 443. DO :



6. -



Pasien tampak bingung saat



Pengetahuan



ditanya tentang penyakitnya 444.



-



DS :



Klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya



7.



446.



DO :



447.



Peristaltik



449. keras



dan panjang 448.



DS :



-



Pasien mengatakan sering



-



BAB dan diare Sejak sakit defekasi klien 23x/hari bahkan lebih tapi dengan konsistensi encer/cair.



450.



Diare



-



Diagnosa Keperawatan 1. Keletihan 2. Hipertermi 3. Ketidakseimbngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 4. Kerusakan Integritas jaringan 5. Ansietas 6. Defisit Pengetahuan 7. Diare 451.



Pada kasus diatas, perawat menggunakan diagnosa resiko penurunan



curah jantung berdasarkan analisa data hasil pengkajian (pemeriksaan fisik : TD:130/80 mmhg; N: 110x/menit). Menurut kami diagnosa resiko penurunan curah jantung kurang tepat diangkat dengan alasan seperti yang telah disebutkan karena diagnosis tersebut diangkat jika tekanan darah rendah dan denyut jantung rendah sementara hal itu tidak sesuai dengan pemeriksaan tekanan darah dan nadi pada pemeriksaan di kasus. Diagnosa penurunan curah jantung bisa diangkat jika tekanan darah tinggi yang terjadi dalam waktu yang lama yang menyebabkan penurunan beban kerja jantung sehingga terjadi dekompensasi kerja jantung. 452. 453. 454. 455. 456. 457. 458. 459. 460. 461. 462. 463.



464. 465.



466. 467. N 472. 1



-



468.



Diagnosa Keperawatan



473. Hipertermi 474. Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal 475. 476. Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal. S: 40°C pertambahan RR : 28x/menit takikardi saat disentuh tangan terasa hangat 477. 478. Faktor faktor yang berhubungan : 479. - penyakit/ trauma 480. peningkatan metabolisme 481. aktivitas yang berlebih 482. ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat 483. - terpapar dilingkungan panas



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 469.



Tujuan dan Kriteria Hasil



470.



Intervensi 471.



489. NOC : 505. NIC :  Thermoregulation 506. Observasi  Monitor suhu sesering mungkin 490. Kriteria Hasil :  Monitor warna dan suhu kulit  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor tekanan darah, nadi dan RR  Tidak ada perubahan warna kulit dan 507. tidak ada pusing, merasa nyaman 508. Mandiri 491.  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 492.  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu 493. dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 494. 509. 495. 510. Kolaborasi 496. 497.  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab 498. demam 499.  Berikan cairan intravena 500. 511. 501. 512. 502. 513. HE 503.  Ajarkan pasien/keluarga dalam mengukur 504. suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermia (misalnya, sengatan panas, dan keletihan akibat panas)  Ajarkan indikasi dari hipetermi dan



514. 2



-



484. 485. 486. 487. 488. 515. Ketidak Seimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh 516. 517. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolismetubuh. 518. 519. Batasankarakteristik : Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Keengganan untuk makan Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan 520. 521. Faktor yangberhubungan :Ketidak mampuan pemasukan atau mencernamakanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor



penanganan yang diperlukan



-



525. NOC : 527. NIC : Nutritional Status : food and Fluid 528. Observasi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Intake Nutritional Status : nutrient Intake  Monitor adanya penurunan beratbadan Weight control  Monitor lingkungan selama makan 526. KriteriaHasil :  Monitor turgor kulit Adanya peningkatan berat badan  Monitor mual dan muntah sesuai dengan tujuan  Monitor makanan kesukaan Mampu mengidentifikasi kebutuhan 529. nutrisi 530. Tidak terjadi penurunan berat badan 531. Mandiri yang berarti  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Kaji adanya alergi makanan  Anjurkanpasienuntukmeningkatkan protein dan vitamin C 532. 533. Kolaborasi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 534. 535. HE



biologis, psikologis atau ekonomi. 522. 523. 524. 536. 537. Pola Nafas tidak 3 efektif 538. Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat 539. Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan 540. - Nasal flaring 541. - Dyspnea 542. - Orthopnea 543. Perubahan penyimpangan dada 544. - Nafas pendek 545. Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama 546. - Peningkatan diameter anterior-posterior







575. NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status 576. Kriteria Hasil : 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya



577. NIC : 578. Observasi  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor aliran oksigen  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap 579. Mandiri  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pertahankan posisi pasien  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 580. 581. Kolaborasi  Atur peralatan oksigenasi 582. 583. HE



547. Pernafasan ratarata/minimal 548. - Bayi : < 25 atau > 60 549. - Usia 1-4 : < 20 atau > 30 550. - Usia 5-14 : < 14 atau > 25 551. - Usia > 14 : < 11 atau > 24 552. Kedalaman pernafasan 553. Dewasa volume tidalnya 500 ml saat 554. istirahat 555. - Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg 556. - Timing rasio 557. - Penurunan kapasitas vital 558. Faktor yang berhubungan : 559. - Hiperventilasi 560. - Deformitas tulang 561. - Kelainan bentuk dinding dada 562. Penurunan energi/kelelahan 563. - Perusakan/pelemahan







Ajarkan tekhnik batuk efektif



584. 4



muskulo-skeletal 564. - Obesitas 565. - Posisi tubuh 566. Kelelahan otot pernafasan 567. - Hipoventilasi sindrom 568. - Nyeri 569. - Kecemasan 570. Disfungsi Neuromuskuler 571. Kerusakan persepsi/kognitif 572. Perlukaan pada jaringan syaraf tulang 573. belakang 574. - Imaturitas Neurologis 585. Kerusakan integritas Jaringan 586. Definisi: 587. Kerusakan pada membran mukosa, jaringan kornea, integumen, atau subkutan 588. Batasan Karakteristik: 589. Kerusakan atau kehancuran jaringan (misalnya, kornea, membran mukosa,



603.



NOC:



 Tissue integrity : skin 604. and mucous membranes  Wound healing : primary and secondary intention 605.



609.



NIC :



610.



Observasi



 



Kriteria hasil:



 Tidak ada tanda-tanda 606. infeksi  Ketebalan dan tekstur



611.



Monitor kulit akan adanya kemerahan pada mata Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien



612. 5



integumen, atau subkutan 590. Berhubungan Dengan: 591. Gangguan sirkulasi, iritasi 592. kimia (ekskresi dan sekresi 593. tubuh, medikasi), defisit 594. cairan, kerusakan mobilitas 595. fisik, keterbatasan 596. pengetahuan, faktor mekanik 597. (tekanan, gesekan),kurangnya 598. nutrisi, radiasi, faktor suhu 599. (suhu yang ekstrim) 600. - Kerusakan jaringan 601. (membran mukosa, 602. integumen, subkutan) 613. Diare



607. jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinyan cidera berulang



614.



   



Definisi:



615. Pengeluaran feses lunak dan tidak bermassa



608.



630.



NOC:



Bowl Elimination Fluid Balance Hidration Electrolit and Acid Base Balance



 



632.



NIC :



633.



Observasi



Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai



616. Batasan Karakteristik: -



Nyeri abdomen Kram urgensi sedikitnya sehari mengalami 3 kali defekasi dengan feses cair bising usus hiperaktif



617. 618.



Berhubungan dengan:



631.       



Kriteria hasil:



indikator dehidrasi 634.



Tidak ada diare Feses tidak ada darah dan mukus Nyeri perut tidak ada Pola BAB normal Elektrolit normal Asam basa normal Hidrasi baik (membrane mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL



   



621. penyalah gunaan alkohol, radiasi,



Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal Evaluasi jenis intake makanan Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses



635.



619. - psikologis: stress dan cemas tinggi 620. - Situasional: efek dari medikasi kontaminasi, penyalahgunaan laksatif,



Mandiri



636.  



kolaborasi



Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap 637. 



HE



622. toksin, makanan per NGT



Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare  Ajarkan pada pasien tehnik 638. pengurangan stress jika perlu



623. - Fisiologis: proses infeksi, inflamasi,



639.



624.



640.



iritasi, malabsorbsi,



parasit 625.



- Nyeri perut



626.



- Urgensi



627.



- Kejang perut



628. - Lebih dari 3 x BAB perhari 629. 641. 6



- Bising usus hiperaktif



642. Penurunan curah jantung 643. Definisi : 644. Ketidakadekuatan pompa darah oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. 645. Batasan Karakteristik : 646. Aritmia, perubahan pola EKG, palpitasi, edema, keletihan, distensi vena jugularis, dispnea, kulit dingin dan berkeringat. Variasi pada hasil pemeriksaan TD, batuk, penurunan curah jantung, ansietas, gelisah.



649. NOC : 650. Cardiac Pump effectiveness 651. Circulation Status 652. Vital Sign Status 653. Kriteria Hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal 654. (Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan 655.



656. NIC : 657. Observasi  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan  Monitor frekuensi dan irama pernapasan 658. 659. Mandiri  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output  Atur periode latihan dan istirahat untuk



647. Faktor yang berhubungan : 648. Toksisitas, obat, hipofolemia, gangguan preload, gangguan afterload, gangguan kontraktilitas



664. 7



665.



Kurang pengetahuan



666. Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. 667. Batasan karakteristik : 668. memverbalisasikan adanya 669. masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, 670. perilaku tidak sesuai. 671. 672. Faktor yang



673. NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior 674. Kriteria Hasil : 675. Pasien dan keluarga menyatakan 676. pemahaman tentang penyakit, kondisi, 677. prognosis dan program pengobatan 678. Pasien dan keluarga mampu 679. melaksanakan prosedur yang dijelaskan 680. secara benar 681. Pasien dan keluarga



menghindari kelelahan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 660. 661. Kolaborasi  Konsultasikan dengan dokter menyangkut parameter pemberian atau penghentian obat TD 662. 663. 684. NIC : 685. Mandiri  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat. 686.



687. 8



berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. 688. Keletihan 689. Definisi : rasa letih yang luar biasa dan terus menerus serta penurunan kapasitas kerja fisik serta mental pada tingkat yang biasanya. 690. Batasan karakteristik : -



Penurunan konsentrasi Mengantuk Keletihan Menurunnya kinerja Lesu (tidak bergairah)



691. Faktor yang berhubungan : -



Ansietas



mampu menjelaskan 682. kembali apa yang dijelaskan perawat/tim 683. kesehatan lainnya



693. NOC :  Toleransi aktivitas  Penghematan energi 694. 695. Kriteria Hasil : 1. Dapat mengidentifikasi faktor psikologis, dan fisiologis yang dapat menyebabkan keletihan 2. Melaporkan bahwa energi terpulihkan sesudah istrahat 3. Pasien dapat beradaptasi dengan keletihan yang dibuktikan dengan toleransi aktivitas



696. NIC : 697. Observasi  Monitor adanya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan.  Monitor dan catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya  Monitor TTV sebelum dan setelah istirahat 698. 699. Mandiri  Tingkatkan tirah baring dan pembatasan aktivitas  Batasi stimulus lingkungan 700. 701. Kolaborasi  Konsultasi dengan ahli gizi tentang cara untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi. 702. 703. HE  Ajarkan pasien/keluarga untuk mengenali tanda dan gejala keletihan







- Depresi - Suhu - Keadaan penyakit - Kondisi fisik yang buruk - Malnutrisi 692. 704. 9



705.



Retensi Urin



706.



Definisi :



707. :



Batasan Karakteristik



-



718. 1



708. NOC :  Urinary elimanation 709. 710. Kriteria Hasil :  Kandung kemih keluar secara penuh  Bebas dari ISK  Intake cairan dalam rentang normal  Balance cairan seimbang



Disuria, bladder terasa penuh, distensi bladder, terdapat urin residu, urin output/tidak ada.



719.



Ansietas



720.



Definisi :



721.



Perasaan gelisah yang



tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai



Ajarkan pengaturan aktivitas dan tekhnik manajemen waktu untuk mencegah keletihan



732.



NOC :



711. NIC : 712. Observasi  Monitor intake dan output  Monitor tanda dan gejala ISK  Monitor penggunaan obat 713. 714. Mandiri  Kateterilisasi jika perlu  Sediakan privasi saat berkemih 715. 716. Kolaborasi  Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat 717. 740. NIC :



733.



 Anxiety control



741.



734.



 Coping



735.



Kriteria Hasil :



-



Klien mampu mengidentifikasi dan



-



mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan



Anxiety Reduction (penurunan



kecemasan) 742. -



Mandiri



Gunakan pendekatan yang menenangkan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur



respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui



736.



dan menunjukkan tehnik



737.



mengontol cemas



keprihatinan disebabkan dari



738.



 Vital sign dalam batas



Sinyal ini merupakan



Berikan informasi faktual mengenai



-



diagnosis, tindakan Prognosis, Bantu pasien mengenal situasi yang



-



menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan



untuk



oleh individu); perasaan antisipasi terhadap bahaya.



-



normal 739.



 Postur tubuh, ekspresi



peringatan adanya ancaman



wajah, bahasa tubuh dan tingkat



yang akan datang dan



aktivitas menunjukkan



memungkinkan individu untuk



berkurangnya kecemasan



-



perasaan, ketakutan, persepsi Identifikasi tingkat kecemasan



743. -



Barikan obat untuk mengurangi kecemasan



744. 722.



mengambil langkah



untuk menyetujui terhadap tindakan 723.



Ditandai dengan



724.



 Gelisah



725.



 Insomnia



726.



 Resah



727.



 Ketakutan



728.



 Sedih



729.



 Fokus pada diri



730.



 Kekhawatiran



-



Kolaborasi Health Education



Dorong keluarga untuk menemani anak Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi



745.



731. 746. 747. 748. 749. 750.



 Cemas



751. 752. 753.



IMPLEMENTASI



1. Diagnosa Keperawatan : Hipertermi 754. Observasi  Memonitor suhu sesering mungkin  Memonitor warna dan suhu kulit  Memonitor tekanan darah, nadi dan RR 755.  



Mandiri



Mengkompres pasien pada lipat paha dan aksila Mendiskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan



756.  



Kolaborasi



Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Memberikan cairan intravena



757.



HE







Mengajarkan pasien/keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermia (misalnya, sengatan panas, dan keletihan akibat panas)  Mengajarkan indikasi dari hipetermi dan penanganan yang diperlukan 758. 2. Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh 759.   



Observasi



Memonitor lingkungan selama makan Memonitor turgor kulit Memonitor makanan kesukaan 760.



 



Mandiri



Mengkaji adanya alergi makanan Menganjurkanpasienuntukmeningkatkan protein dan vitamin C 761.



HE 



Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya



762. 763. 3. Diagnosa Keperawatan : Pola Nafas tidak efektif 764. Observasi



    



Memonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Memonitor frekuensi dan irama pernapasan Memonitor pola pernapasan abnormal Memonitor aliran oksigen Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap



765.       



Mandiri



Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Mempertahankan posisi pasien Melakukan fisioterapi dada jika perlu Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Membersihkan mulut, hidung dan secret trakea Mempertahankan jalan nafas yang paten Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction 766.







Kolaborasi



Atur peralatan oksigenasi 767.



4.  5.



6.



HE



 Ajarkan tekhnik batuk efektif 768. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan IntegritasJaringan 769. Observasi Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien 770. Diagnosa Keperawatan : Diare 771. Mandiri  Mengelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses  Mengevaluasi jenis intake makanan  Menginstruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses 772. HE  Mengajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare 773. Diagnosa Keperawatan : Penurunan curah jantung 774.      



Observasi



Memonitor adanya perubahan tekanan darah Memonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Memonitor kualitas dari nadi Memonitor jumlah dan irama jantung Memonitor respon pasien terhadap efek pengobatan Memonitor frekuensi dan irama pernapasan



775. 776.     



Mandiri



Mengevaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output Mengatur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Mengauskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital sign



777.



Kolaborasi







Mengkonsultasikan dengan dokter menyangkut parameter pemberian atau penghentian obat TD 778. 7. Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan 779.



Mandiri







Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 780. 8. Diagnosa keperawatan : Keletihan 781.  



Memonitor adanya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan. Memonitor dan catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya



782. 



Mandiri



Meningkatkan tirah baring dan pembatasan aktivitas



783. 



Observasi



Kolaborasi



Mengkonsultasi dengan ahli gizi tentang cara untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi.



784.



HE



 



Mengjarkan pasien/keluarga untuk mengenali tanda dan gejala keletihan Mengajarkan pengaturan aktivitas dan tekhnik manajemen waktu untuk mencegah keletihan 785. 9. Diagnosa keperwatan : Retensi urin 786. 



Observasi



Memonitor intake dan output



 



Memonitor tanda dan gejala ISK Memonitor penggunaan obat



787.  



Mandiri



Mengkateterilisasi jika perlu Menyediakan privasi saat berkemih



788. 



Kolaborasi



Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat



789. 790.



EVALUASI Keletihan 791. Pasin mampu menunjukkan peningkatan energi 2 Hipertermi 792. Pasien mampu mempertahankan suhu tubuh yang normal 3 Ketidakseimbngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 1



793.



Klien akan menunjukkan berat badan stabil dan pola makan yang adekuat



Kerusakan Integritas jaringan 794. Pasien mampu mempertahankan kelembaban mukosa 5 Ansietas 795. Pasien mampu melaporkan ansietas berkurang dan dapat diatasi 6 Defisit Pengetahuan 796. Pasien mampu melaporkan secara verbal pemahamannya mengenai 4



7



penaykitnya Diare 797. Pasien mampu melaoprkan pola BAB yang normal



798. 799. 800. 801. 802. 803.



DAFTAR PUSTAKA



Price A. Sylvia, Lorraine M. Wilson. 2013. Patofisiologi Vol.2 Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC



804.



Referensi: Buku ajar diagnostik fisik



805.



Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC



806.



Almiradian. 2013. Hipertiroid. (http://dianalmira.blogspot.com/2013/03/hipertiroid.html ). Diakses pada tanggal 1 April 2014



807. 808.