LK Hipertiroid [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. L.D. DENGAN HIPERTIROID PUSKESMAS OEBOBO KOTA KUPANG



OLEH : NAMA : SUSANA EMO NIM : PO430321118956 TK : 3 PPN



Pembimbing Klinik



Pembimbing Institusi



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG JURUSAN KEPERAWATAN 2021



1



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ORANG DEWASA A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1.IDENTITAS PASIEN nama pasien : NY.L.D. umur : 69 tahun agama : katolik pendidikan terakhir : smp alamat : jl. Nangka oebobo jenis kelamin : P status perkawinan : menikah suku /bangsa : pekerjaan : IRT 2. identitas penanggung jawab Nama : ny. E Jenis kelamin : P Alamat : jl. Nangka oebobo Pekerjaan : IRT Hubungan dengan klien :anak kandung 3. riwayat kesehatan 1. Kesadaran : E : 4, V : 5,M : 6 2. Keluhan utama : NY.L.D mengatakan tangan gemetar



2



3. mulai timbulnya keluhan : : NY.L.D mengatakan tidak menentu.dan lokasinya di jari tangan 4. keluhan lain yang menyertai : NY.L.D mengatakan susah tidur dan rasa berat badan menurun serta nafsu makan berkurang dan rambut rontok f. upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : NY.L.D mengatakan untuk mengatasi sakitnya sebelum ke puskesmas dia ke apotik bawah dengan strip obat apabila obatnya sudah habis biasanya dia juga keapotik untuk beli amlodipin 4. sistem kardiovaskular : NY.L.D mengatakan tidak mengalami nyeri dada dan saat diinspeksi bentuk dadanya normal serta bibir,kuku ,tangannya normal.serta tidak ada pembesaran jantung dan vena jugularis 5. sistem respirasi : NY.L.D mengatakan saat ini dia tidak mengalami dengan sesak napas atau gangguan lainnya di saluran pernapasan. 6. sistem pencernaan : NY.L.D mengatakan sekarang nafsu makannya berkurang karena terlalu banyak pantangan dan karena sakitnya , juga dari dokter misalnya ikan tidak boleh makan tetapi ny. E bilang dia tetap makan sedikit sedikit dan ny. E mengeluh kalau sekarang badannya turun karena terbukti juga dengan BB dulu sebelum sakit : 60kg,dan sekarang BB : 49 kg. 7. sistem persyarafan : NY.L.D mengatakan sering sakit kepala dan sekarang juga dia ada sakit bagian tengkuk dan dia mengatakan dia sedang minum obat amlodipin. 8. sistem muskuloskeletal : NY.L.D mengatakan sering juga nyeri dilutut tetapi saat sekarang tidak nyeri lagi 9. sistem integumen : tidak ada rash dikulit tubuhnya NY.L.D dan tidak ada lesi,serta turgor kulitnya normal,serta tidak ada petecie. 10. sistem perkemihan : NY.L.D mengatakan tidak ada masalah saat ia BAB dan BAK. 11. olahraga dan aktivitas : NY.L.D mengatakan olahraga dan aktivitas dirumahnyabiasa masak,dan juga jaga kios.



3



12. istirahat tidur :



NY.L.D mengatakan diamengalami gangguan pola tidur dimana jam



tidur dan bangunnya tidak teratur. Saat diinspeksi juga ny. E tampak menguap. Dan ada bantalan hitam dikelopak mata bawah. 13. pola interaksi sosial : NY.L.D mengatakan



untuk interaksi dengan anak,keluarga



maupun tetangganya baik. 14. kegiatan keagamaan/spiritual : NY.L.D mengatakan



dia sekarang hanya berdoa



dirumah dan jarang ke gereja karna sakit. 15. keadaan psikologis selama sakit : NY.L.D mengatakan dia itu kalau sakit dia tida bawah pikiran jadi aman. 16. data laboratorium dan diagnostik : a. Pemeriksaan darah lengkap : hb: 13,2 g/dl,Hematokrit : 40,8,leukosit : 10,59, b. Urin lengkap : protein positif (+1),glukosa positif (+1) 17. penatalaksanaan : 1. Amlodipin 1x sehari, dan propylthiouracil



4



18. ANALISA DATA . DATA FOKUS DS : NY.L.D mengatakan tangannya rontok,jantung



berdebar,mudah



MASALAH gemetar. rambut Keletihan ( D.0057)



merasa



gerah



ETIOLOGI Kondisi fisiologis



dan



berkeringat,penglihatan kabur dan mudah lelah dan sering sakit kepala DO : tiroid,bola



pasien tampak lesu, adanya mata



terlihat



sangat



pembesaran kelenjar



menonjol,telapak



tangan



kemerahan. TD: 150/80mmHg N: 90,S : 36,60C, Amlodipin 1x sehari. : Pemeriksaan darah lengkap : hb: 13,2 g/dl,Hematokrit, : 40,8,leukosit : 10,59, DS : NY.L.D mengatakan sekarang nafsu makannya berkurang Defisit nutrisi ( D.0019) karena terlalu banyak pantangan dan karena sakitnya , juga dari



Peningkatan metabolisme.



kebutuhan



dokter misalnya ikan tidak boleh makan tetapi ny. E bilang dia tetap makan sedikit sedikit dan ny. E mengeluh kalau sekarang badannya turun DO : BB dulu sebelum sakit : 60kg,dan sekarang BB : 49 kg. TD: 150/80mmHg N: 90,S : 36,60C DS: NY.L.D mengatakan diamengalami gangguan pola tidur Gangguan pola tidur ( D.0055) 5



Kurang kontrol tidur



dimana jam tidur dan bangunnya tidak teratur. dan dirumah juga kurang nyaman kalau tidur karena banyak kebisingan DO: Saat diinspeksi juga tampak menguap. Dan ada bantalan hitam dikelopak TD: 150/80mmHg N: 90,S : 36,60C 19. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Keletihan b.d Kondisi fisiologis ( D.0057) 2. Defisit nutrisi b.d Peningkatan kebutuhan metabolisme. ( D.0019) 3. Gangguan pola tidur b.d Kurang kontrol tidur( D.0055) 20. INTERVENSI KEPERAWATAN



No



Waktu/tgl/j Diagnosa Tujuan/luaran Perencanaan am keperawatan 1. 11.00/19/04 Keletihan b.d setelah dilakukan tindakan keperawatan TERAPI AKTIVITAS (I. 05186) /2021 Kondisi fisiologis selama 2 kali kunjungan tingkat keletihan Dengan aktivitas : ( D.0057) menurun (L.05046) 1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi 1. Verbalisasi lelah lesu menurun dalam aktivitas tertentu. 2. Kemampuan melakukan aktivitas rutin 3. Fasilitasi aktivitas fisik rutin meningkat 4. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang 3. Sakit kepala mnurun dipilih 5. Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas 6. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program 6



4. 11.00/19/04 /2021



5. 11.00/19/04 3 /2021



Defisit nutrisi b.d Peningkatan kebutuhan metabolisme. ( D.0019)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 kali kunjungan status nutrisi membaik dengan kode SLKI( L.04033 status nutrisi ) Dengan kriteria hasil : 1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat 2. Frekuensi makannya membaik 3. Berat badan membaik Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan dua tidur b.d kali kunjungan pola tidurnya membaik Kurang kontrol dengan kode SLKI ( L.050450 tidur( D.0055) Dengan kriteria hasil : 1. Keluhan sulit tidur menurun 2. Keluhan sering terjaga menurun 3. Keluhan tidak puas tidur menurun.



1. 2. 3. 4. 5.



1. 2. 3. 4.



aktivitas jika sesuai. Manajemen nutrisi (I.03119) Dengan aktivitas : Identifikasi makanan yang disukai Monitor berat badan Monitor asupan makanan Beri makan tinngi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan diet yang diprogramkan



Dukungan tidur ( I.05174) Dengan aktivitas ; Identifikasi pola aktivitas dan tidur Identifikasi faktor pengganggu tidur Batasi waktu tidur siang Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit



CATATAN KEPERAWATAN ( IMPLEMENTASI ) No



Senin /tgl 1. 19/04/202 1



Diagnosa keperawatan



Waktu (jam ) 11.30



Tindakan keperawatan



Keletihan b.d Kondisi fisiologis ( D.0057)



1. mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas 2. mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu. 3. memfasilitasi aktivitas fisik rutin 4. mengajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih 5. menganjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas 7



TTD Susan



6. mengolaborasi dengan terapis okupasi dalam 1. mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas 2. mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu. 3. memfasilitasi aktivitas fisik rutin 4. mengajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih 5. menganjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas 6. mengolaborasi dengan terapis okupasi dalam



16.00 20/04/202 1



2. 19/04/202 1



Defisit nutrisi b.d Peningkatan kebutuhan metabolisme. ( D.0019)



11.30 1. 2. 3. 4.



mengidentifikasi makanan yang disukai Memonitor berat badan Memonitor asupan makanan memberi makan tinngi serat untuk mencegah konstipasi 5. mengajarkan diet yang diprogramkan



1. 2. 3. 4.



mengidentifikasi makanan yang disukai Memonitor berat badan Memonitor asupan makanan memberi makan tinngi serat untuk mencegah konstipasi 5. mengajarkan diet yang diprogramkan



16.00 20/04/202 1



8



3. 20/04/202 1



Gangguan pola tidur b.d Kurang kontrol tidur( D.0055)



12. 32



16.00



1. 2. 3. 4.



mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur mengidentifikasi faktor pengganggu tidur membatasi waktu tidur siang menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit



1. 2. 3. 4.



mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur mengidentifikasi faktor pengganggu tidur membatasi waktu tidur siang menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit



21. CATATAN PERKEMBANGAN ( EVALUASI ) NO 1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Keletihan b.d Kondisi fisiologis ( D.0057)



TGL/JAM



RESPON PERKEMBANGAN



20 /4/2021/12.00



S:NY.L.D mengatakan tangannya masih gemetar Susan O : Wajah pasien tampak gelisah A : masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi I : Menjelaskan ulang pada pasien tentang tindakan untuk melakukan aktivitas yang dipilih E : ny. E tampak aktif mendengarkan apaka yang diarahkan oleh perawat untuk melakukan aktivitas yang dipilih 9



TTD



2.



Defisit nutrisi b.d Peningkatan kebutuhan metabolisme. ( D.0019



20/04/2021 16.30



S : NY.L.D mengatakan gemetar sudah berkurang O:TD:150/100mmHg, S : 36,50C A: masalah teratasi sebagian. P:Pertahankan intervensi



19/4/2021/10.00



S : NY.L.D mengatakan belum ada nafsu makan jadi belum makan siang O : pasien tampak gelisah dan kurus A : masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi I : menjelaskan ulang untuk tetap makan biarsedikit tapi sering E : ny. E tampak antusias dalam mendengarkan arahan



20/04/2021 17.00



S : NY.L.D mengatakan sudah ada perubahan dan sudah ada nafsu makan O : Pasien tidak tampak gelisah A:Masalah teratsi sebagian P : Pertahankan intervensi



10



3.



Gangguan pola 20/04/2021/17.00 tidur b.d Kurang kontrol tidur( D.0055)



S : NY.L.D mengatakan tidur malamnya aman dan sudah agak lama O : NY.L.D tidak menguap saat ditanya dan bantalan hitam dibawah mata berkurang A ; masalah teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi



11



12



13