Identifikasi Bayi [PDF]

Citation preview

RM 25



IDENTIFIKASI BAYI Nama Ibu :



Nama Ayah :



No Pasien :



Nama Bayi :



Dokter Bidan Penolong



No Pasien :



No Peneng



Nama Pemberi No



Tanda Tangan Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu



Tanda tangan orang yang menentukan jenis kelamin bayi



Tgl lahir bayi



Jam



Jenis



Warna Kulit



Berat Badan



Panjang



Cap Telapak Kaki Kiri Bayi



Dokter / Bidan



Cap Telapak Kaki Kanan Bayi



Perawat Bersalin



Perawat ruang bayi



Sewaktu Pulang Tanggal : ....................................... Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya memeriksanya dan meyakinkan bahwa bayi tersebut adalah betul – betul anak saya. Saya mengecek nomor penengnya dan nomor pengenalnya adalah ........................................................................................ berisi keterangan pengenal sesuai.



Tanda Tangan Perawat / Saksi



Tanda Tangan Ibu