IGD-FRAKTUR CLAVICULA Fix [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



FRAKTUR CLAVICULA Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Internsip Dokter Indonesia



Oleh: dr. Wella Fadillah



Pembimbing : dr. Ratna Siagian



Program Internsip Dokter Indonesia Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2020



1



BAB I PENDAHULUAN Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan. Fraktur klavikula adalah cedera yang sering terjadi terutama pada usia muda dan individu yang aktif. Insidensinya sekitar 2.6% dari semua fraktur. Fraktur klavikula merupakan salah satu cedera tulang yang paling sering, yang jarang memerlukan reduksi terbuka.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA Anatomi Clavicula Clavicula merupakan tulang pertama yang menglami osifikasi pada fetus, yang terletak di subkutan. Tulang ini termasuk jenis tulang pipa pendek, walaupun bagian lateral tulang ini nampak pipih. Bentuknya seperti huruf s terbalik, dengan dua pertiga bagian medial memiliki potongan sirkular dan melengkung ke depan, dan sepertiganya lateral datar dan melengkung ke belakang. Permukaan atasnya relative lebih halus dibanding dengan permukaan inferior. Ujung medial atau ujung sternal mempunyai facies articuralis sternalis yang berhubungan dengan discus articuralis sendi atau articulatio sternoclavicularis. 1,2



Gambar 1. Struktur anatomi Os Clavicula



Pada sebelah medial Os Clavicula berartikulasi dengan sternum dan kartilago kosta 1 pada artikulasio sternoclavicularis. Di sebelah medial juga melekat ke kosta 1 melalui ligamentum kostoclaviculare, dan ke sternum melalui ligamentum sternoclavicularis. Di lateral tulang ini berhubungan dengan os scapula pada acromion yang dapat diraba sebagai tonjolan di bahu bagian lateral.1 Bagian os sternum (tulang dada) yang berhubungan dengan os Clavicula dikenal sebagai incisura clavicularis, bagian dari manubrium sterni. Sisi atas manubrium sterni dikenal sebagai incisura jugularis. Ujung bawah sternum berhubungan dengan processus xyphoideus yang biasanya berupa cartilage hyaline. Tulang rawan ini dapat mengalami osifikasi.1



3



Pada anak-anak, klavikula mudah mengalami fraktur, namun hampir selalu terjadi union dengan cepat dan tanpa komplikasi. Pada orang dewasa, fraktur Gambar 2. Articulatio yang dibentuk Os Clavicula dengan tulang disekitarnya



klavikula merupakan injuri yang lebih sulit. Fraktur klavikula pada orang dewasa sering terjadi, insidensinya 2,6-4% dari semua fraktur dan kurang lebih 35% merupakan cedera dari gelang bahu. Fraktur pada midshaft merupakan yang terbanyak 69-82%, fraktur lateral 21-28%, dan fraktur medial yang paling jarang 23%.1 Gambaran Klinis Anamnesis harus bisa menggambarkan semua aspek agar penanganan pasien dapat optimal. Selain data demografik standar, mekanisme trauma juga penting untuk diketahui. Fraktur klavikula yang disebabkan oleh trauma ringan biasanya tidak menyebabkan cedera organ lainnya atau trauma intra toraks. Namun, pada kecelakaan lalu lintas dan jatuh dari ketinggian, harus dicari cedera lainnya. Lengan pasien biasanya didekatkan ke dada untuk mencegah pergerakan.



4



Biasanya dapat terlihat adanyan penonjolan pada subkutan dan kadang-kadang ada fragmen tulang yang melukai kulit. Adanya deformitas pada gelang bahu paling baik diperiksa saat pasien berdiri. Bila terjadi fraktur midshaft dengan pergeseran besar, tampak gambaran shoulder ptosis. Meskipun komplikasi pada vaskular jarang terjadi, perabaan pulsasi vaskular di leher sebaiknya dikerjakan. Adanya perlukaan ada sendi akromioklavikular sering terlewatkan pada fraktur 1/3 lateral. 1,2,3 Imaging Pemeriksaan radiologis yang diperlukan minimal adalah rontgen dengan proyeksi anterior dan kemiringan 30 derajat sefalik. Biasanya didapatkan fraktur pada 1/3 tengah dari tulang, fragmen bagian luar biasanya terletak lebih rendah dari fragmen bagian dalam. Fraktur pada 1/3 lateral dapat terlewatkan, atau perkiraan derajat pergeserannya dapat lebih rendah, kecuali jika rontgen proyeksi bahu juga dikerjakan. Rontgen sendi sternoclavicular pada fraktur 1/3 medial juga lebih baik dikerjakan. Saat menilai kemajuan klinis, harus diingat bahwa ‘clinical’ union biasanya mendahului ‘radiological’ union beberapa minggu sebelumnya.1,2 CT scan dengan rekonstruksi tiga dimensi mungkin diperlukan untuk menentukan derajat pemendekan secara akurat atau untuk mendiagnosis fraktur dislokasi sternoklavikula dan untuk meyakinkan union dari sebuah fraktur.1



Gambar 2.3 Rontgen klavikula (a) fraktur klavikula 1/3 tengah displaced – paling sering terjadi, (b) fraktur biasanya menyembuh dalam posisi ini, tampak adanya ‘tonjolan’1 5



Klasifikasi Fraktur klavikula biasanya diklasifikasikan berdasarkan posisi dari fraktur oleh Allman menjadi proximal (Group I), middle (Group II), dan distal (Group III) third fractures. Pembagian secara general berhubungan dengan pendekatan klinis yang akan dikerjakan. Karena tingginya tingkat delayed union and non-union pada fraktur 1/3 distal, Neer membaginya menjadi tiga subklasifikasi berdasarkan kondisi ligamentum dan derajat pergeseran. Neer tipe I (ligamentum korakoklavikular masih intak), Neer tipe II (ligamentum korakoklavikular robek atau lepas dari fragmen medial tetapi ligamentum trapezoid tetap intak dengan segmen distal), dan Neer tipe III (intraartikular). Neer tipe II disubklasifikasikan menjadi dua oleh Rockwood menjadi tipe IIA: konoid dan trapezoid melekat pada fragmen distal dan tipe IIB: konoid lepas dari fragmen medial. Klasifikasi yang lebih detail untuk fraktur midshaft dibuat oleh Robinson, yang berguna untuk pengolahan data dan membandingkan hasil klinis.1,2,3



Gambar 2.4 Klasifikasi fraktur klavikula2 Penatalaksanaan Fraktur Klavikula 1/3 Tengah Terdapat kesepakatan bahwa fraktur klavikula 1/3 tengah non displaced seharusnya diterapi secara non operatif. Sebagian besar akan berlanjut dengan union yang baik, dengan kemungkinan non union di bawah 5% dan kembali ke fungsi normal.1,2.4 Manajemen non operatif meliputi pemakaian simple sling untuk kenyamanan. Sling dilepas setelah nyeri hilang (setelah 1-3 minggu) dan pasien 6



disarankan untuk mulai menggerakkan lengannya. Tidak ada bukti yang menyatakan bahwa penggunaan figure-of-eight bandage memberikan manfaat dan dapat berisiko terjadinya peningkatan insidens terjadinya luka akibat penekanan pada bagian fraktur dan mencederai struktur saraf; bahkan akan meningkatkan risiko terjadinya nonunion.1 Terdapat lebih sedikit kesepakatan mengenai manajemen fraktur 1/3 tengah. Penggunaan simple splintage pada fraktur dengan pemendekan lebih dari 2 cm dipercaya menyebabkkan risiko terjadinya malunion simptomatik – terutama nyeri dan tidak adanya tenaga saat pergerakan bahu – dan peningkatan insidens terjadinya non-union.1 Sehingga dikembangkan teknik fiksasi internal pada fraktur klavikula akut yang mengalami pergeseran berat, fragmentasi, atau pemendekan. Metode yang dikerjakan berupa pemasangan plat (terdapat plat dengan kontur yang spesifik) dan fiksasi intramedular.1



Gambar 2.7 Fraktur klavikula 1/3 tengah dengan pergeseran berat (dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan plate dan screw)1



7



Gambar 2.8 Fraktur klavikula 1/3 tengah dengan pergeseran berat yang dilakukan fiksasi dengan lockable, large diameter intramedullary nail 2 Fraktur Klavikula 1/3 Distal Sebagian besar fraktur 1/3 distal klavikula mengalami pergeseran minimal dan ekstra-artikular. Ligamentum korakoklavikula yang intak mencegah pergeseran



jauh



dan



manajemen



non



operatif



biasanya



dipilih.



Penatalaksanaannya meliputi pemakaian sling selama 2-3 minggu sampai nyeri menghilang, dilanjutkan dengan mobilisasi dalam batas nyeri yang dapat diterima. Fraktur klavikula 1/3 distal displaced berhubungan dengan robeknya ligamentum korakoklavikula dan merupakan injuri yang tidak stabil. Banyak studi menyebutkan fraktur ini mempunyai tingkat non-union yang tinggi bila ditatalaksana secara non operatif. Pembedahan untuk stabilisasi fraktur sering direkomendasikan.1



Teknik



operasi



menggunakan



plate



dan



screw



korakoklavikular, fiksasi plat hook, penjahitan dan sling techniques dengan graft ligamen Dacron dan yang terbaru adalah locking plates klavikula.1,2



8



Gambar 2.9 Fraktur klavikula 1/3 distal1 Fraktur Klavikula 1/3 Proksimal Sebagian besar fraktur yang jarang terjadi ini adalah ekstra-artikular. Penatalaksanaan yang dilakukan sebagian besar adalah non operatif kecuali jika pergeseran fraktur mengancam struktur mediastinal. Fiksasi pada fraktur berhubungan dengan komplikasi yang mungkin terjadi seperti migrasi dari implan ke mediastinum, terutama pada penggunaan K-wire. Metode stabilisasi lain yang digunakan yaitu penjahitan dan teknik graft, dan yang terbaru locking plates.1



Komplikasi Awal Meskipun klavikula bagian proksimal terletak dekat dengan struktur vital, kejadian pneumotoraks, ruptur pembuluh darah subklavia, dan cedera pleksus brachialis jarang terjadi.1,2 Lanjut Non-union Pada fraktur shaft yang mengalami pergeseran, non-union terjadi pada 115% kasus. Fraktur risiko meliputi usia yang bertambah tua, besar pergeseran, komunitif fraktur, dan pasien perempuan, namun prediksi akurat mengenai fraktur yang akan mengalami non-union sulit dikerjakan. Non-union yang simptomatik diterapi dengan fiksasi plat dan graft tulang jika diperlukan. Tindakan ini biasanya memuaskan dan memiliki tingkat union yang tinggi. Fraktur klavikula 1/3 lateral mempunyai tingkat non-union yang tinggi (11,540%). Pilihan terapi untuk non-union simptomatik adalah eksisi 9



bagian lateral dari klavikula (bila fragmen kecil dan ligamentum korakoklavikular intak) atau reduksi terbuka, fiksasi interna dan graft tulang bila fragmen besar. Implan yang digunakan adalah locking plates and hooked plates.1,2 Malunion Semua fraktur yang mengalami pergeseran akan sembuh dengan posisi nonanatomis dengan pemendekan dan angulasi. Beberapa akan mengalami nyeri periskapular, yang biasanya terjadi pada pemendekan lebih dari 1,5 cm. Pada kasus



ini,



operasi



osteotomi



korektif



dan



pemasangan



plat



dapat



dipertimbangkan.1,2 Kekakuan bahu



BAB III LAPORAN KASUS A. Asesmen Awal Gawat Darurat Nama



: Tn. A



Umur



: 43 tahun



Agama



: Islam



Tanggal masuk



: 15 Mei 2020



No. RM



: 04.98.48



Anamnesis (auto/aloanamnesis) Keluhan utama: Nyeri pada bahu kanan Riwayat penyakit sekarang: Dialami sejak 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit akibat kecelakaan lalu lintas, pasien membawa motor dengan kecepatan sedang, tiba-tiba kehilangan keseimbangan saat menghindari anjing, sehingga pasien terjatuh dengan posisi bahu kanan yang membentur aspal.



Pasien dominan



10



menggunakan tangan kanan. Nyeri Kepala tidak ada, riwayat pingsan tidak ada, riwayat muntah tidak ada. Riwayat Pengobatan, tidak ada Riwayat penyakit dahulu: Riwayat diabetes dan hipertensi sebelumnya disangkal. Riwayat obat-obatan: Pasien belum diberi obat apapun Riwayat alergi: Alergi obat dan makanan disangkal.



eyrvsurymaPri



Pemeriksaan fisik      



Airway Bebas Gargling Stridor Wheezing Ronchi Intubasi



Tekanan darah Nadi Berat badan



Breathing  Spontan  Tachipneu  Dispneu  Apneu  Ventilator



Circulation Nadi  Kuat  Lemah CRT  2 Warna kulit  Normal  Pucat  Kuning Perdarahan  Tidak ada  Terkontrol  Tidak terkontrol Turgor kulit  Baik  Buruk



120/80 mmhg 89 kali/menit 55 kg



Pernapasan Suhu Tinggi badan



Normal Kepala Mata Mulut Leher Paru Jantung Abdomen Ekstremitas Anus dan genitalia



Disability Respon  Alert  Pain  Verbal  Unresponse Pupil  Isokor  Anisokor  Pinpoint  Midriasis GCS: E4 M6 V5



20 kali/menit 36,7 C 165 cm Tidak normal



Normal konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Mukosa basah Pembengkakan KGB (-) Frekuensi 20 kpm, gerak simetris, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) BJ 1>BJ 2, reguler, murmur (-) Supel, NTE (-), timpani, BU (+) Sianosis (-), CRT