Lapsus Clavicula [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang Fraktur clavikulamerupakan cedera yang paling sering terjadi akibat jatuh



trauma secara langsung pada bahu. Lebihdari 80% fraktur ini terjadi pada 1/3 tengah atau proksimal. Fraktur clavicula juga merupakan cedera umum di bidang olahraga seperti seni beladiri, menunggang kuda dan balap motor melalui mekanisme langsung maupun tidak langsung. Clavikula adalah tulang menonjol di kedua sisi di bagian depan bahu dan atas dada. Dalam anatomi manusia, tulang clavicula adalah tulang yang membentuk bahu dan menghubungkan lengan tubuh.serta memberikan perlindungan yang penting pada pembuluh darah dan saraf.



1.2



Rumusan Masalah 1. Bagaimana diagnosis fraktur clavikula? 2. Bagaimana proses terjadinya fraktur clavikula? 3. Bagaimana penatalaksanaan fraktur clavikula?



1.3



Tujuan Mengetahui etiologi, klasifikasi, pemeriksaan fisik, diagnosis, dan penatalaksanaan fraktur terutama pada fraktur clavikula.



1.4



Manfaat a. Menambah wawasan mengenai penyakit bedah khususnya fraktur. b. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit bedah orthopedi.



1



BAB II STATUS PENDERITA A. IDENTITAS PENDERITA Nama



: Nn. P



Umur



: 18 Tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Pelajar



Agama



: Islam



Alamat



: Kepanjen



Suku



: Jawa



Tanggal MRS



: 1 November 2014



Tanggal periksa



: 31 Oktober 2014



No. Reg



: 313338



B. ANAMNESA 1. Keluhan Utama : nyeri pada bahu kiri 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen pada pukul 18.30 diantar oleh keluarga dan kerabat, pasien mengatakan bahwa sekitar 2 jam yang lalu mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien bercerita kecelakaan itu berawal pada saat pasien akan berbelanja bersama temannya. Pada saat itu pasien digonceng oleh temannya, saat akan menyebrang jalan motor yang ditumpangi pasien ditabrak oleh motor dari belakang sehingga motor yang ditumpangi terjatuh ke kanan dan pasien juga terjatuh. Pada saat itu pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke rumah sakit terdekat. Di rumah sakit tersebut pasien sadar dan mendapat perawatan luka pada kepala berupa jahitan karena di kepala terus mengeluarkan darah. Keluarga pasien meminta untuk dipindahkan ke rumah sakit RSUD Kanjuruhan kepanjen untuk mendapatkan perawatan yang lebih baik dan bisa menggunakan askes untuk perawatan. Pasien bercerita jika bahu kirinya terasa nyeri terutama untuk bergerak. Pasien merasa tidak nyaman dengan rasa nyeri yang dirasakan,



2



pasien mengaku nyeri pada bahu terasa cekot-cekot. Pasien tidak mual dan muntah tetapi hanya merasa pusing. Pasien mengaku tidak ada luka pada bahunya, tetapi terlihat bengkak dibandingkan dengan sisi yang normal. Pasien merasa tidak mampu mengangkat bahunya.



3. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan



4. Riwayat Pengobatan - penggunaan obat-obatan dalam jangka waktu yang lama tidak ditemukan



C. PRIMARY SURVEY •



Airway : tidak ada gangguan jalan nafas



•



Breathing : Pernafasan 18 x/mnt



•



Circulation : tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 76 x/mnt



•



Disability : GCS E4 V5 M6, pupil isokor



•



Exposure : Suhu 36,8oC



D. SECONDARY SURVEY Status Neurologik Kesadaran



: GCS 4-5-6



Reflek fisiologis: Refleks Biceps: DBN - Refleks Triceps: DBN - Refleks Patella: DBN - Refleks Achilles: DBN Refleks Patologis: -



Babinski: (-)



-



Chaddock: (-)



-



Oppenheim: (-)



Status Generalis:



3



-



Kepala : Bentuk mesocephal, simetris, terdapat luka pada kepala bagian occipital kiri (+)



-



Mata



-



Telinga : sekret (-), pendengaran berkurang (-),.



-



Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fraktur os



: Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Pupil (Isokor)



nasal (-). -



Mulut dan tenggorokan : Bibir luka (-), perdarahan (-).



-



Leher : JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-).



-



Paru / Thorax : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-), babras (-/-), Fraktur costa (-/-).



-



Jantung : Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).



-



Abdomen Inspeksi : perut tampak mendatar, tidak tampak adanya massa Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-) Perkusi : timpani Auskultasi



: bising usus (+)



Status Lokalis : Regio clavicula dextra • Look



: Tidak terdapat luka, Hematome (+) Deformitas (+), penonjolan abnormal (+), Angulasi (+) , Tidak tampak sianosis pada bagian distal lesi



• Feel



: Nyeri tekan setempat (+), Krepitasi (tidak dievaluasi) Cekungan pada 1/3 mid clavicula (+), Sensibilitas (+), Suhu rabaan hangat sama dengan bagian tubuh lainnya, arteri brachialis teraba (+)



• Move



: Gerakan abduksi lengan kanan terhambat antara sudut 45º180º , Gerakan adduksi lengan kanan tidak terhambat, Gerakan rotasi sendi bahu eksternal terhambat antara sudut 160º-180º , Nyeri (+) bila digerakkan, Gangguan persarafan



4



tidak ditemukan. Sendi-sendi pada bagian distal dapat digerakkan.



E. RESUME Pasien perempuan umur 18 tahun datang dengan keluhan nyeri pada bahu kiri terutama saat digerakkan setelah kecelakaan lalu lintas . Pasien tidak mual dan muntah, hanya merasa kepala pusing (+). Primary survey tidak didapatkan kelainan. Secondary survey region head terdapat luka pada kepala bagian occipital kiri dan pada region clavicula dextra didapatkan Hematome (+),



deformitas (+) , angulasi (+), nyeri tekan setempat (+), gerakan aktif dan pasif terhambat, Gerakan abduksi lengan kiri terhambat, gerakan rotasi sendi bahu terhambat, nyeri (+) bila digerakkan dan tampak gerakan terbatas.



F. DIAGNOSA KERJA Fraktur tertutup clavicula kanan + Cedera kepala ringan



G. PLANNING DIAGNOSA •



Planning pemeriksaan – Foto rontgen regio clavicula dextra AP, rontgen Thorax + Rontgen cervical AP – Lateral



-



Lab : Darah lengkap, Urine lengkap. Bleeding time



•



Planning Terapi 1. Non operatif a. Medikamentosa 



Kie ( komunikasi informasi edukasi )







Analgetik (Natrium Diklofenak dan Ketorolac)



b. Non medikamentosa 



Ice compress







Pemasangan mitela atau ransel verband



2. Operatif Reposisi terbuka dan fiksasi interna : ORIF (Open reduction internal fixation)



5



BAB III TINJAUAN PUSTAKA



3.1



Definisi Fraktur Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang,



tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.



3.2



Etiologi Menurut sejarah fraktur pada clavikula merupakan cedera yang sering



terjadi akibt jatuh dengan posisi lengan terputar atau tertarik keluar (outstrechedhand) dimana trauma dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai clavikula, bari-baru ini telah diungkapkan bahwa sebenarnya mekanisme secara umum patah tulang clavikula adalah hantaman atau benturan langsung ke bahu atau adanya tekanan yang keras ke bahu akibat jatuh atau terkena pukulan benda keras. Berdasarkan data yang dikemukakan oleh Nowak et.al, Nordqvist dan Peterson patah tulang clavikula karena jatuh dengan posisi lengan tertarik keluar (outsreched hand) hanya 6% terjadi pada kasus, sedangkan yang lain akibat trauma bahu. Kasus patah tulang ini ditemuakan sekitar 70% adalah hasil dari trauma dari kecelakaan lalu lintas. Kasus patah tulang clavikula termasuk kasus yang paling sering terjadi. Pada anak-anak sekitar 10-16% dari semua kejadian patah tulang, sedangkan pada orang dewasa sekitar 2-5% kasus.



6



3.3



Anatomi Clavikula Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau clavicula adalah tulang yang



membentuk



bahu



dan



menghubungkan



lengan



atas



pada



batang



tubuh.Clavicula berbentuk kurva-ganda dan memanjang. Ini adalah satusatunya tulang yang memanjang horizontal dalam tubuh. Terletak di atas tulang rusuk pertama. Pada ujung medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum (tulang dada) pada sendi sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral bersendi dengan acromion dari scapula (tulang belikat) dengan sendi acromioclavicularis.Pada wanita, clavicula lebih pendek, tipis, kurang melengkung, dan permukaannya lebih halus.



Fungsiclavicula berguna untuk:  Sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada supaya lengan dapat bergerak leluasa.  Meneruskan gerakan dari anggota gerak atas ke kerangka tubuh (aksial).



Walaupun dikelompokkan dalam tulang panjang, clavicula adalah tulang satu-satunya yang tidak memiliki rongga sumsum tulang seperti pada tulang panjang lainnya. Clavicula tersusun dari tulang spons (cancelous).



7



Perlekatan Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan pada clavicula: Permukaan superior:  Otot deltoideus pada bagian tuberculum deltoideus  Otot trapezius Permukaan inferior  Otot subclavius pada sulcus musculi subclavii  Ligamentum



conoideum



(bagian



medial



dari



ligamentum



dari



ligamentum



coracoclaviculare) pada tuberculum conoideum  Ligamentum



trapzoideum



(bagian



coracoclaviculare pada linea trapezoidea



8



lateral



Batas anterior:  Otot pectoralis mayor  Otot deltoideus  Otot sternocleidomastoid  Otot sternohyoideus  Otot trapezius Perkembangan Clavicula adalah tulang pertama yang mengalami proses pengerasan osifikasi selama perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Clavicula juga yang merupakan tulang terakhir yang menyelesaikan proses pengerasan yakni pada usia 21 tahun.



3.4



Mekanisme Fraktur Clavikula merupakan tulang pertama yang mengalami proses pengerasan



selama perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Tulang clavukula, tulang humerus bagian proksimal dan tulang skapula bersama-sama membentuk bahu. Tulang Clavikula juga membentuk hubungan antara anggota badan atas dan thorak. Tulang Clavikula membantu mengangkat bahu ke atas, ke luar, serta kebelakang thorax. Pada bagian proksimal tulang clavikula bergabung dengan sternum disebut sebagai sambungan sternoclavicular (SC). Pada bagian distal clavikula bergabung dengan acromion dari skapula membentuk sambungan acromioclavikular (AC). Patah tulang pada Clavikular umumnya mudah untuk dikenali karena tulang clavikula terletak dibawah kulit (subkutan) dan tempatnya relatif didepan. Karena posisinya yang terletak dibawah kulit maka tulang rawan ini sangat rawan sekali untuk patah. Patah tulang clavikula terjadi akibat tekanan yang kuat atau hantaman yang keras pada bahu. Tekanan yang tinggi yang menekan bahu ataupun kulit maka dapat menyebabkan tulang ini rawan sekali untuk patah. Patah tulang clavikula terjadi akibat tekanan yang kuat atau hantaman yang keras yang dapat menyebabkan fraktur.



9



Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan menarik fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen lateral ke bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini. Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk benjolan dibawah kulit.



3.5



Manifestasi Klinis Gambaran klinis pada patah tulang clavikula biasanya penderita datang



dengan keluhan pernah jatuh atau setelah jatuh atau kecelakaan. Pasien merasakan rasa sakit (nyeri) bahu dan semakin bertambah nyeri bila digunakan untuk bergerak. Pada pemeriksaan fisik pasien akan terasa nyeri tekan pada daerah patah tulang (fraktur) dan terkadang didapatkan krepitasi setiap gerakan. Dapat juga terlihat penonjolan kulit yang menonjol akibat desakan dari frgamen patah tuang. Pembengkakan lokal (oedem) akan terlihat yang disertai perubahan warna lokal pada kulit akibat gangguan sirkulasi pada fraktur.



10



Fraktur comunited clavikula 3.6



Klasifikasi Fraktur Clavikula



1. Fraktur mid Clavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula) 



Paling banyak ditemui, umumnya pada dewasa muda







Pada daerah ini tulang lemah dan tipis







Terjadi medial ligament korako-klavikula (antara medial dan 1/3 lateral)







Mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung (dari lateral bahu)



11



2. Fraktur 1/3 lateral Clavikula Fraktur clavikula lateral dan ligament coraco-klavikula, yang dapat dibagi: Terbagi menjadi 3 tipe berdasarkan lokasi ligament coracoclavikular yakni (conoid dan trapezoid). Tipe I. Patah tulang secara umum pada daerah distal tanpa adanya perpindahan tulang maupun gangguan ligament coracoclavikular. Tipe II A. Fraktur tidak stabil dan terjadi perpindahan tulang, dan ligamnet coracoclavikular masih melekat paa fragmen. Tipe II B. Terjadi gangguan ligamnet, salah satunya terkoyak ataupun kedua-duanya. Tipe III. Patah tulang bagian pada bagian distal clavikula yang melibatkan AC joint. Tipe IV. Ligament tetap melekat pada peritoneum, sedangkan fragmen proksimal berpindah ke atas. Tipe V. Patah tulang clavikula terpecah menjadi beberapa fragmen.



12



3. Fraktur 1/3 medial klavikula Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur clavikula. Pada kejadian ini biasanya berhubungan dengan cidera neurovaskuler. Mekanisme trauma dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral bahu yang dapat menekan clavikula ke sternum. Jatuh dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi.



3.7



FRAKTUR CLAVICULA 



Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai trauma pada sendi bahu ).







Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)







Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.







Foto Rontgen tampak fraktur klavikula



13



3.8



Pemeriksaan umumpada Fraktur Pemeriksaan Klinis A. Anamnesa Penderita biasanya datang dengan suatu trauma (traumatic fraktur), baik



yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi ditempat lain. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh dikamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja oleh karena mesin atau karena trauma olah raga. Penderita biasanya datang karena nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain. B. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya: 



Syok, anemia atau perdarahan.







Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen.







Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis (penyakit Paget).



Pada pemeriksaan fisik dilakukan:  Look (Inspeksi) - Deformitas: angulasi ( medial, lateral, posterior atau anterior), diskrepensi (rotasi,perpendekan atau perpanjangan). - Bengkak atau kebiruan. - Fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak). - Pembengkakan, memar dan deformitas mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh. Kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera itu terbuka (compound).



14



 Feel (palpasi) Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan: - Temperatur setempat yang meningkat - Nyeri tekan; nyeri tekan yang superfisisal biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang. - Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati. - Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena. Refilling (pengisian) arteri pada kuku. - Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan.  Move (pergerakan) - Nyeri bila digerakan, baik gerakan aktif maupun pasif. - Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak pada sendinya. - Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.



Pemeriksaan Penunjang A. Radiologi Pemeriksaan rontgen anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh foto tambahan pada bahu.



15



B. CT-Scan Pemeriksaan CT-Scan dengan rekonstruksi tiga dimensi mungkin dapat dengan cermat menentukan derajat fraktur pemendekan atau untuk diagnosa fraktur dislokasi sternoclavikular, serta dapat menegakkan diagnosa apakah ada gabungan fraktur.



3.9



Penatalaksanaan Fraktur Clavikula : Pada sebagian besar fraktur klavikula dapat berhasil ditangani dengan metode tanpa operasi, perawatan non-operative dengan cara mengulangi gerakan pada daerah patah tulang. Hal ini bertujuan untuk menjaga bahu tetap dalam posisi normal dengan cara reduksi tertutup. Modifikasi spika bahu (gips clavikula) atau strap clavikula dapat digunakan untuk mereduksi fraktur, menarik bahu kebelakang, dan mempertahankan dalam posisi ini. Bila mengunakan strap clavikula, ketiak harus diberi bantalan untuk mencegah cedera kompresi terhadap pleksus brakhialis. Tetapi harus diperhatikan peredaran darah dan saraf kedua lengan harus dipantau. Fraktur 1/3 distal clavikula tanpa pergeseran dan terpotongnya ligamen dapat ditangani dengan Sling dan pembatasan gerakan lengan. Bila fraktur 1/3



distal



disertai



dengan



terputusnya



ligamen



coracoclavikular,



menyebabkan terjadinya pergeseran harus ditangani dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna. Selama imobilisasi pasien dapat diperkenankan melakukan gerakan ringan. Indikasi tindakan pembedahan antara lain : Fraktur terbuka Terdapat cedera neurovaskuler Fraktur Comminuted Tulang memendek akibat fragmen fraktur tumpang tindih Kegagalan terapi konservatif Rasa sakit akibat kegagalan dalam penyambungan (non-union) Masalah kosmetik akibat mal-union



16



Fraktur dengan gangguan vaskularisasi Fraktur dengan “scapulothorcic dissociation” (floating shoulder) Fraktur dengan displaced glenoid neck fraktur Brachial plexus injury Ruptur ligamentum korakoklavikulare



a. Fraktur 1/3 tengah Undisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan menggunakan sling, yang dapat mengurangi nyeri. Displaced fraktur fraktur dengan gangguan kosmetik diterapi dengan menggunakan commersial strap yang berbentuk angka 8 ("Verband figure of eight") sekitar sendi bahu, untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur. Strap harus dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi dan persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara scapula untuk menjaga tarikan dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak dapat digunakan balutan dapat dibuat dari “tubular stockinet”, ini biasanya digunakan untuk anak yang berusia