Ijin Kerja Scaffolding [PDF]

Citation preview

Form Prod 20 Edisi : Feb.2015 Revisi : 6



PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk



IJIN KERJA PEKERJAAN BONGKAR PASANG SCAFFOLDING Permintaan ijin kerja (diisi oleh kalap atau pelaksana yang terkait daerah kerjanya) Diminta oleh subkontraktor/Mandor : Jumlah personil : Nama personil : 1. 3. 5. 2. 4. 6. dst Untuk melaksanakan pekerjaan : Jenis Pekerjaan :



Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada : Tanggal :



Lokasi Pekerjaan



:



Mulai Kerja : jam



Peralatan yang digunakan



:



Selesai Kerja : jam



Ijin Kerja tidak berlaku lagi jika: a. Habis masa berlakunya yaitu sesuai dengan batas selesai kerja yang diberikan yaitu jam…… b. Terjadi penundaan mulai bekerja selama….............jam…………menit. c. Terjadi perubahan keadaan yang dapat berbahaya untuk melanjutkan pekerjaan. Checklist (Daftar periksa) keselamatan (diisi oleh pelaksana terkait dan atau ahli K3LP) Ya Tdk 1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa dan 10. Apakah jalur lalu lintas orang sudah didiskusikan? dipindahkan? 2. Apakah Pemeriksaan sudah dilakukan 11. Apakah IK pekerjaan tsb sudah dimiliki oleh kedua belah pihak? dimengerti, dipahami? 3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan 12. Apakah tempat penumpukan hasil bahaya yang ada? bongkaran dipersiapkan? 4. Apakah pekerja sudah berpengalaman? 13. Apakah paku yang berceceran akan dikumpulkan dan disingkirkan? 5. Apakah tahap pembongkaran/pemasangan 14. Apakah material scaffolding yang rusak sudah diketahui? tidak dipakai? 6. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk 15. Apakah perlu perhatian terhadap hal-hal mengawasi? lain yang kurang dalam checklist? 7. Apakah peralatan yang digunakan sudah memadai? 8. Apakah barikade/tanda peringatan sudah dipasang? 9. Apakah perlu lampu penerangan? Alat-alat pelindung diri yang wajib dipakai:



Pengesahan Ijin Kerja. Pelaksana : Nama jelas



:



Tanda tangan :



Petugas K3LP : Nama jelas



:



Tanda tangan :



Ya



Tdk