Ika Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Aman Dan Nyaman [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. S DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN DI RUANG SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN



Disusun Oleh: NAMA



: SYARIFAH SALMAH



NPM



: 1814901210187



UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS B BANJARMASIN, 2019



ASUHAN KEPERAWATAN



Tanggal pengkajian



: Kamis, 11 April 2019



Jam



: 10.00



1.



DATA DEMOGRAFI 1.1



Biodata Nama ( inisial )



: Tn. S



Usia / tanggal lahir



: 28 Tahun/ 07 Februari 1991



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Balangan, Batu merah



Suku / bangsa



: Banjar/ WNI



Status pernikahan



: Belum menikah



Agama / keyakinan



: Islam



Pekerjaan



: Petani



Diagnosa medik



: Chronic progresif cephalgia suspect retostase Serebri, suspect tumor paru dan soft tissue dermal tumor suspect neurofibroema tipe I



1.2



No. medical record



: 1-42-40-XX



Tanggal masuk



: 29 Maret 2019



Penanggung jawab Nama



: Ny. S



Usia



: 38 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: IRT



Hubungan dengan klien : Kakak



2



KELUHAN UTAMA: Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala, nyeri terasa seperti disayat-sayat, nyeri terasa berat dengan skala 7 (0-10), nyeri muncul jika benjolan di kepala tersentuh atau kepala pasien bergerak dan akan berkurang jika istirahat.



1



3.



RIWAYAT KESEHATAN 3.1



Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala, nyeri terasa seperti disayatsayat, nyeri terasa berat dengan skala 7 (0-10), nyeri muncul jika benjolan di kepala tersentuh atau kepala pasien bergerak dan akan berkurang jika istirahat. Pasien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB, pasien mengatakan selama di rumah sakit tidak bisa tidur karena sering terbangun apabila nyeri menyerang bagian kepala dan pasien mengatakan sudah 3 hari belum mandi.



3.2



Riwayat Kesehatan Lalu Pasien mengatakan ± 3 bulan yang lalu muncul benjolan di punggung, kemudian pasien hanya meminum obat warung untuk menghilangkannya dan satu bulan kemudian muncul benjolan di paha dan sempat di operasi dan hilang, kemudian berangsur-angsur muncul benjolan di leher, kepala bagian kiri, di pinggang dan di tangan kanan.



3.3



Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada mempunyai penyakit keturunan dan pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat alergi. Genogram



Keterangan: : Laki-laki : Perempuan ------



: Serumah



X



: Meninggal : Pasien



2



4.



RIWAYAT PSIKOSOSIAL -



Pasien menjalin hubungan baik dengan keluarga maupun dengan orang lain



-



Pasien mengatakan dirumah selalu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan disekitar tempat tinggal. Di RS klien dan kelurga sangat kooperatif terhadap petugas maupun pasien lainnya.



-



Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk dan kondisi di Rumah Sakit sangat sepi sehingga pasien sering merasa kesepian karena hanya keluarga yang mendampingi.



-



Pasien mengatakan tidak terlalu terbebani dengan biaya Rumah Sakit karena pasien menggunakan jaminan kesehatan.



-



5.



Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali



RIWAYAT SPIRITUAL -



Selama di rumah pasien mengatakan tidak selalu mengerjakan sholat 5 waktu.



-



Dukungan terbesar didapat pasien dari ibu dan kakak perempuanya.



-



Selama di rumah biasanya pasien menjalankan ibadah berupa sholat dan yang menjadi hambatan pasien sholat di rumah sakit karena terpasangnya infus pada tangan pasien.



6.



PEMERIKSAAN FISIK 6.1



Keadaan umum pasien Pasien tampak meringis dan sering menahan nyeri pada kepala. Penampilan pasien tampak leih tua dari usianya yaitu 28 tahun. Ekspresi wajah pasien ketika dihampiri perawat sering meringis, cara bicara pasien kurang jelas dan perubahan perasaan pasien kadang berubah-ubah. Pakaian pasien tampak kotor dan kebersihan pasien kurang terjaga. Tinggi badan pasien ± 168 cm, berat badan pasien 60 kg dan gaya berjalan pasien lurus. Kesadaran pasien komposmentis GCS E4 V5 M6.



6.2



6.3



Tanda-tanda vital -



Suhu



: 36,9°C



-



Nadi



: 96 x/menit



-



Pernafasan



: 37 x/menit



-



Tekanan darah



: 130/80 mmHg



Sistem pernafasan -



Hidung: Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ataupun tumor



3



-



Leher: Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid, teraba benjolan pada leher sebelah kiri



-



Dada: Bentuk dada pasien tampak asimetris, tampak adanya benjolan pada dada pasien saat dipalpasi teraba keras pada dada sebelah kanan, pergerakan dinding dada tampak simetris antara dada kiri dan kanan, tidak ada suara nafas tambahan dan tidak ada clubbing finger.



6.4



Sistem kardiovaskuler -



Konjungtiva tidak anemis, bibir lembab



-



Arteri carotis teraba kuat



-



Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1 S2 tunggal, bising aorta, murmur, gallop) : lup/dup tidak ada bunyi jantung tmbahan



6.5



Capillary refilling time: kembali dalam 1 detik



Sistem perncernaan -



Bibir: Bibir lembab, tidak ada pecah-pecah, ada sariawan.



-



Mulut: Mampu mengunyah dan menelan dengan baik, tidak ada gigi palsu



6.6



-



Gaster: Tidak kembung, peristaktik usus 7 x/menit



-



Abdomen: Tidak ada nyeri tekan, abdomen teraba kencang



-



Anus: Tidak ditemukan kelainan di anus



Sistem indra -



Mata : Bentuk mata dan kiri simetris, alis simetris, lapang pandang normal, fungsi penglihatan baik tidak ada gangguan ditandai dengan pasien dapat membaca nama perawat diname tag, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada secret berlebih di mata.



-



Hidung: Bentuk hidung simetris, penciuman normal tidak ada secret, fungsi penciuman baik pasien dapat mencium wangi makanan dan obat, tidak ada lesi atau trauma.



-



Telinga : Keadaan daun telinga normal dan bersih, fungsi pendengaran baik ditandai dengan pasien dapat mendengar rambut yang digesekkan dengan penggaris.



6.7



Sistem saraf 6.7.1 Fungsi cerebral -



Status mental baik ditandai dengan orientasi baik yaitu menyebutkan nama, tempat, dan keadaan dengan benar, daya ingat jangka panjang dan pendek baik, bisa menghitung perhitungan sederhana penambahan dan pengurangan.



4



-



Tingkat Kesadaran: kompos mentis GCS 15 (E4 Respon mata spontan, V5 Respon verbal terorientasi, M6 Motorik Spontan)



-



Berbicara kurang jelas dan dengan volume kecil.



6.7.2 Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) -



:



Nervus Olfactory (Syaraf I) Pasien mampu membedakan aroma makanan dan obat saat mata pasien ditutup



-



Nervus Optikus (Syaraf II) Pasien mampu melihat benda dari jarak ± 1½ meter dan saat diuji oleh perawat pasien mampu menyebutkan jumlah angka yang ditunjukan perawat dengan menggunakan jari



-



Nervus Oculomotor (Syaraf III) Pupil pasien isokor (sama besar)



-



Nervus Trochlearis (Syaraf IV) Pasien mampu menggerakkan mata keluar dan ke dalam



-



Nervus Trigeminus (Syaraf V) Pasien mampu tersenyum dan tertawa (motorik), saat melambaikan tangan daya refleks cepat (sensorik)



-



Nervus Abdusens (Syaraf VI) Bola mata tidak dapat bergerak cepat



-



Nervus Facialis (Syaraf VII) Pasien tidak mampu mengerutkna dahi dan tersenyum



-



Nervus vestibulococlear (Syaraf VIII) pasien dapat mendengar suara dengan jelas



-



Nervus Glassofaringeus (Syaraf IX) Pasien dapat membedakan rasa manis dan pahit



-



Nervus Vagus (Syaraf X) Pasien masih merasakan mual dan ingin muntah ketika pasien di anjurkan menyentuh tenggorokan dengan jari tangan



-



Nervus Asesorins (Syaraf XI) Pasien mampu menggerakan bahu



-



Nervus Hipoglosus (Syaraf XII) Pasien mampu menggerakkan lidah



6.7.3 Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) -



Pasien tidak mengalami kelemahan, tetapi untuk aktivitas pasien masih dibantu keluarga



5



-



Pada ekstremitas atas sebelah kanan pasien terpasang infus Nacl 0,9 %.



Skala otot 5555



5555



5555



5555



Keterangan: 0



: Tidak ada gerakan



1



: Tidak bisa mengangkat tangan, tetapi ada kotraksi otot



2



: Mampu mengangkat tangan, tetapi tidak bisa menahan



3



: Mampu mengangkat tangan, tetapi jika diberi beban akan jatuh



4



: Mampu mengangkat tangan dan mampu menahan minimal



5



: Normal



Skala aktivitas Aktivitas



1



2



3



Makan dan minum



√



Mandi



√



Toileting



√



Berpakaian



√



4



5



√



Mobilitas di Tempat tidur Berpindah



√



Ambulasi dan ROM



√



Keterangan : 1 : Mandiri 2 : Memerlukan bantuan nalat 3 : Memerlukan bantuan orang lain 4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain 5 : Tergantung total -



Fungsi sensorik Pasien masih bisa merasakan perubahan suhu lingkungannya, dan merasakan rangsangan nyeri.



-



Fungsi cerebellum Keseimbangan badan pasien baik, koordinasi baik.



-



Iritasi meningen Tidak ada kaku kuduk, tidak ada tanda-tanda infeksi meningen.



6



-



Refleks Biceps +/+ (lengan bawah fleksi) Trisep +/+ (lengan atas saat ditekuk)



6.8



Sistem muskuloskeletal -



Kepala: bentuk kepala normal, ada benjolan di kepala sebelah kiri, tidak ada lesi, yeri tekan pada kepala sebelah kiri.



6.9



-



Vertebrae: tidak ada lordosis, skifosis, atau skoliosis



-



Lutut: Dapat digerakkan dengan baik



-



Kaki: Dapat digerakkan dengan baik



-



Bahu: Dapat digerakkan dengan baik



-



Tangan: Dapat digerakkan dengan baik



Sistem integument -



Rambut : distribusi rambut normal, warna rambut hitam, rambut tampak kusut



-



Kulit : Warna kulit kecoklatan dan kusam, tampak kotor serta tampak bintik-bintik hitam pada kulit pasien, kelembaban kulit baik, tidak ada syanosis.



-



Kuku : tidak ada clubbing finger, permukaan kuku normal, kuku klien tampak panjang dan kotor.



6.10 Sistem endokrin Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhhan pasien sejak dari anak-anak sampai tua tidak mengalami gangguan. 6.11 Sistem perkemihan Tidak ada edema palpebra, edema anasarka atau moon face, tidak ada riwayat penyakit hubungan seksual 6.12 Sistem reproduksi -



Keadaan gland penis (urethra)



: Normal



-



Testis



: Normal



-



Pertumbuhan rambut



: Normal



-



Pertumbuhan jakun



: Normal



-



Perubahan suara



: Normal



6.13 Sistem immune Tidak ada alergi cuaca, debu, bulu binatang atau zat kimia, tidak ada reaksi alergi ketika dilakukan transfusi darah.



7



7.



AKTIVITAS SEHARI-HARI 7.1



Kebutuhan Nutrisi -



Pasien mengatakan nafsu makannya baik selama di rumah sakit



-



Pasien selalu menghabiskan makanan yang diberikan, tetapi pasien mengeluh tidak menyukai makanan yang lembek



-



Frekuensi makan 3 x sehari, selalu menghabiskan porsi makanan yang diberikan.



7.2



-



Tidak ada pantangan makanan



-



Ritual sebelum makan adalah membaca doa sebelum makan



Kebutuhan Cairan -



Minuman sehari-hari air putih



-



Frekuensi minum : Sering 7-9 x sehari ± 1,5 liter



-



Kebutuhan cairan dalam 24 jam 2 liter



7.3 Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK ) -



Pola BAK pasien pada saat di rumah sakitar 5-6 kali sehari, setelah di RS dalam sehari ada sekitar 8-10 kali sehari buang air kecil.



-



Pola BAB di rumah pasien sekitar 2 hari sekali, setelah di RS pasien mengatakan belum ada BAB sekitar 4 hari, pasien mengatakan sebelumnya fasesnya keras.



7.4



Kebutuhan Istirahat Tidur -



Pasien mengatakan selama di rumah sakit waktu istirahat tidurnya tidak teratur karena pasien menahan nyeri pada kepala



-



Saat siang hari pasien bisa tertidur 1-2 jam dan saat malam hari 1 jam saja hal ini disebabkan karena pasien sering terbangun akibat nyeri di kepalanya



7.5



Tidak ada hal yang dilakukan pasien untuk mengatasi masalah ini.



Kebutuhan Olahraga Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga



7.6



7.7



Rokok / alkohol dan obat-obatan -



Pasien tidak merokok



-



Pasien tidak meminum minuman keras



-



Pasien tidak ketergantungan obat-obatan tertentu



Personal hygiene Pasien mengatakan sudah 3 hari belum mandi, tidak pernah mencuci rambut, menggunting kuku dan tidak menggosok gigi. Penampilan pasien tampak kotor dan kurang terurus.



8



7.8



Aktivitas / mobilitas fisik Pasien tidak mengalami kelemahan, tetapi untuk aktivitas pasien masih dibantu keluarga Skala aktivitas Aktivitas



1



2



3



Makan dan minum



√



Mandi



√



Toileting



√



Berpakaian



√



5



√



Mobilitas di Tempat tidur Berpindah



√



Ambulasi dan ROM



√



Keterangan



4



:



1 : Mandiri 2 : Memerlukan bantuan nalat 3 : Memerlukan bantuan orang lain 4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain 5 : Tergantung total 7.9



Rekreasi -



Pada sebelum sakit pasien bertani dan berkebun



-



Biasanya ketika waktu luang digunakan untuk istirahat dan berkumpul keluarga



8.



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Laboratorium Tanggal: 1 April 2019 PEMERIKSAAN IMUNOSEROLOGI PETANDA TUMOR CEA TPSA



HASIL



NILAI RUJUKAN



SATUAN



METODA



2.70 0.42