Ikterus Obstruktif Ec Batu CBD [PDF]

Citation preview

 Laporan Kasus



IKTERUS OBSTRUKTIF e.c. BATU CB D



OLEH : RICHART RATON 13014101194



Pembimbing dr. Diadon Mitaart



Supervisor Pembimbing dr. W. M. Sumanti, Sp.B-KBD



BAGIAN/SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO



2015



BAB I PENDAHULUAN Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan membran mukosa yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. (1) ikterus obstruktif merujuk pada sumbatan dari saluran-saluran yang menyalurkan empedu dari hepar ke kandung empedu maupun dari kandung empedu ke usus halus. Hal ini dapat terjadi pada  berbagai tingkatan dalam sistem sis tem bilier. Batu pada CBD ( CBD (Common Common Bile Duct ) atau duktus koledokus merupakan salah satu penyebab ikterus obstruktif. (2) Batu pada CBD dapat dialami sebagai suatu proses primer pemadatan pada duktus koledokus, namun batu tersebut bisa saja merupakan batu sekunder yang  berasal dari kandung empedu yang melewati duktus sistikus dan menjadi batu saluran empedu ekstrahepatik. (3) Berdasarkan studi epidemiologi, di Amerika diperkirakan sekitar 6 sampai 12  persen pasien dengan penyakit kandung empedu empedu memiliki batu pada CBD, CBD, temuan ini meningkat sesuai usia. (4) Sekitar 20 sampai 25 persen dari pasien diatas usia 60 tahun dengan gejala batu empedu memiliki batu pada CBD sama seperti pada kandung empedu. (5) Pasien dengan ikterus obstruksi karena batu pada CBD datang CBD datang dengan keluhan kuning yang muncul tiba-tiba dan disertai dengan nyeri pada kuadran kanan atas  perut. (2) kolesistostomi merupakan penanganan awal pada ikterus obstruksi,  bertujuan sebagai penanganan awal terhadap pasien yang belum bel um dapat dilakukan kolesistektomi. Setelah gejala teratasi dan kondisi pasien stabil, terapi definitive  berupa pengangkatan gallbladder  pengangkatan gallbladder  dapat  dapat dilakukan. (6) Berikut ini dilaporkan seorang pasien yang dirawat di RSUP. Prof. Dr. dr. R. D. Kandou Manado dengan diagnosa ikterus obstruksi et causa batu causa batu CBD. CBD.



1



BAB I PENDAHULUAN Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan membran mukosa yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. (1) ikterus obstruktif merujuk pada sumbatan dari saluran-saluran yang menyalurkan empedu dari hepar ke kandung empedu maupun dari kandung empedu ke usus halus. Hal ini dapat terjadi pada  berbagai tingkatan dalam sistem sis tem bilier. Batu pada CBD ( CBD (Common Common Bile Duct ) atau duktus koledokus merupakan salah satu penyebab ikterus obstruktif. (2) Batu pada CBD dapat dialami sebagai suatu proses primer pemadatan pada duktus koledokus, namun batu tersebut bisa saja merupakan batu sekunder yang  berasal dari kandung empedu yang melewati duktus sistikus dan menjadi batu saluran empedu ekstrahepatik. (3) Berdasarkan studi epidemiologi, di Amerika diperkirakan sekitar 6 sampai 12  persen pasien dengan penyakit kandung empedu empedu memiliki batu pada CBD, CBD, temuan ini meningkat sesuai usia. (4) Sekitar 20 sampai 25 persen dari pasien diatas usia 60 tahun dengan gejala batu empedu memiliki batu pada CBD sama seperti pada kandung empedu. (5) Pasien dengan ikterus obstruksi karena batu pada CBD datang CBD datang dengan keluhan kuning yang muncul tiba-tiba dan disertai dengan nyeri pada kuadran kanan atas  perut. (2) kolesistostomi merupakan penanganan awal pada ikterus obstruksi,  bertujuan sebagai penanganan awal terhadap pasien yang belum bel um dapat dilakukan kolesistektomi. Setelah gejala teratasi dan kondisi pasien stabil, terapi definitive  berupa pengangkatan gallbladder  pengangkatan gallbladder  dapat  dapat dilakukan. (6) Berikut ini dilaporkan seorang pasien yang dirawat di RSUP. Prof. Dr. dr. R. D. Kandou Manado dengan diagnosa ikterus obstruksi et causa batu causa batu CBD. CBD.



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Ikterus berasal dari bahasa yunani ikteros atau perancis jaunisse perancis  jaunisse yang berarti sebuah sindrom yang ditandai dengan hiperbilirubinemia dan penumpukan  pigmen empedu di kulit, membran mukosa dan sklera dengan akibat pasien tampak kuning. (7) (1) ikterus sendiri merupakan tanda dari penyakit yang mendasarinya. (8) secara umum ikterus yang disebabkan oleh obstruksi dapat dibedakan menjadi ikterus intrahepatik serta ekstrahepatik. Ikterus ekstrahepatik dapat disebabkan oleh penyumbatan pada berbagai tingkatan saluran bilier. Sumbatan oleh batu pada saluran CBD merupakan salah satu penyebabnya (2) Batu CBD atau choledocolithiasis adalah didapatkannya batu empedu pada saluran empedu yaitu pada duktus koledokus. (9) B. ANATOMI Saluran bilier ekstrahepatik terdiri atas percabangan dari duktus hepatikus kiri dan duktus hepatikus kanan, duktus hepatikus komunis, duktus koledokus( CBD), CBD), duktus sistikus serta gallbladder. serta gallbladder. Duktus hepatikus komunis terletak ekstrahepatik dan anterior dari percabangan vena porta hepatika. Duktus hepatikus komunis menggantung didepan dari ligamentum hepatoduodenal dan menyatu dengan duktus sistikus untuk membentuk duktus koledokus( CBD). CBD). CBD memanjang dari  pertemuan antara duktus sistikus dan duktus hepatikus komunis kearah inferior menuju papilla Vater yang berhubungan dengan duodenum. Panjang CBD  bervariasi mulai 5cm sampai 9cm tergantung pada penyatuannya dengan duktus sistikus dan pembagiannya ke tiga segmen; supraduodenal, retroduodenal, dan intrahepatika. Bagian distal duktus koledokus berhubungan dengan duktus  pankreatikus diluar dari duodenum. (10)



2



Gambar 1. Anatomi Sistem Bilier (sumber: Sabiston, Textbook of Surgery 17 th edition)



Kandung empedu/ gallbladder   merupakan sebuah penampung yang berbentuk seperti buah pir yang berhubungan dengan duktus koledokus melalui duktus hepatikus. Kandung empedu menggantung pada permukaan inferior dan sebagian ditutupi oleh lapisan peritoneum. Kandung empedu secara umum dibagi atas fundus, corpus, infundibulum serta leher. Kandung empedu serta duktus sistikus memiliki mukosa dengan orientasi melingkar yang dikenal sebagai valve of  Heister. Panjang duktus sistikus bervariasi mulai dari 1 cm sampai 4 cm. (10) C. FISIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI SISTEM BILIAR Salah satu dari berbagai fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu. Empedu disekresikan dalam dua tahap oleh hati: (1) bagian awal disekresikan oleh sel-sel fungsional utama hati, yaitu sel hepatosit; sekresi awal ini mengandung sejumlah besar asam empedu, kolesterol dan zat-zat organik lainnya. Kemudian empedu disekresikan kedalam kanalikuli biliaris kecil yang terletak diantara selsel hati (2) kemudian empedu mengalir didalam kanalikuli menuju septa interlobularis, tempat kanalikuli mengeluarkan empedu kedalam kanalis biliaris terminal kemudian secara progresif ke dalam duktus yang lebih besar, akhirnya mencapai duktus hepatikus dan duktus hepatika komunis. Dari sini empedu



3



langsung dikeluarkan kedalam duodenum atau dialihkan dalam hitungan menit sampai beberapa jam melalui duktus sistikus ke dalam kandung empedu. (11) Sen awa



He atik



Kandun Em edu



Na



160.0



270.0



K



5



10



Cl



90



15



HCO3



45



10



Ca



4



25



Mg



2



-



Bilirubin



1.5



15



Protein



150



-



Garam Empedu



50



150



Fosfolipid



8



40



Kolesterol



4



18



Solid total



-



125



pH



7.8



7.2



Tabel. 1 Komposisi Empedu Hepatik dan Kandung E mpedu (Sumber: sumber: Sabiston, Textbook of



 Surg ery 17 th edition)



Empedu disekresikan secara terus menerus oleh sel-sel hati, namun sebagian  besar normalnya disimpan dalam kandung empedu sampai diperlukan di dalam duodenum. Volume maksimal yang dapat ditampung kandung empedu hanya 30 sampai 60 mililiter. Meskipun demikian, sekresi empedu selama 12 jam (sekitar 450mililiter) dapat disimpan dalam kandung empedu karena air, natrium, klorida dan kebanyakan elektrolit kecil lainnya secara terus-menerus di absorbsi melalui mukosa kandung empedu, memekatkan sisa zat-zat empedu yang mengandung garam empedu, kolesterol, dan bilirubin. (11)



4



Gambar 2. Hepatosit dan Eksresi Bilier (Sumber: Sabiston, Textbook of Surgery 17 t hed; Buku Ajar I lmu



Penyaki t Dalam E disi 6 )



Bilirubin merupakan zat yang menyebabkan ikterus pada pasien dengan obstruksi karena batu pada CBD, jika bilirubin darah melebihi 1 mg/dl maka akan terjadi hiperbilirubinemia. (12) Bilirubin merupakan hasil dari katabolisme heme. Kebanyakan bilirubin (70%-90%) merupakan turunan dari derivate hemoglobin, sebagian kecil berasal dari hemoprotein lainnya. Dalam serum, bilirubin yang  biasa diukur adalah bilirubin direk dan total bilirubin. Bilirubin direk  berhubungan dengan bilirubin terkonjugasi. Rujukan untuk nilai normal bilirubin direk adalah 0.1-0.4 mg/dL, sementara untuk bilirubin total adalah 0.2-1.2 mg/dL. (13) Obstruksi menyebabkan meningkatnya bilirubin terkonjugasi, akibat obstruksi  bilirubin diglukoronida tidak dapat diekskresikan sehingga bilirubin ini kemudian mengalami regurgitasi ke vena hepatika dan saluran limfe hati, dan bilirubin terkonjugasi muncul di darah dan urine. Istilah ikteus kolestatik digunakan untuk mencakup semua kasusa ikterus obstruktif ekstrahepatik. (12)



5



Gambar 3. Bilirubin Pathway (Sumber: AB C of diseases of liver, pancreas, and biliary system



I nvestigation of liver and biliary disease)



D. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Berdasarkan studi epidemiologi, di Amerika diperkirakan sekitar 6 sampai 12  persen pasien dengan penyakit kandung empedu memiliki batu pada CBD, temuan ini meningkat sesuai usia. (4) Sekitar 20 sampai 25 persen dari pasien diatas usia 60 tahun dengan gejala batu empedu memiliki batu pada CBD sama seperti pada kandung empedu. (5) Pada penelitian lainnya disebutkan bahwa 8 sampai 18  persen pasien dengan batu kandung empedu yang bergejala memiliki batu pada CBD, koeksistensi antara batu kandung empedu serta batu pada



CBD



 berhubungan dengan peningkatan usia, faktor ras (keturunan asia), kondisi inflamasi kronis dan kemungkinan hipotiroid (3) Dalam perkembangannya terdapat beberapa faktor yang menyebabkan terbentuknya batu dalam CBD, beberapa diantaranya adalah; (3) 1. Ras dan faktor genetik



6



2. Jenis kelamin wanita dan kehamilan 3. Usia 4. Obesitas, kehilangan berat badan serta aktifitas fisik 5. Tingkat serum lipid 6. Obat serta infeksi bakteri E. ETIOLOGI Terdapat dua mekanisme pembentukan batu pada CBD  yaitu primer dan sekunder; 1. Batu CBD  primer merupakan batu yang terbentuk secara de novo  pada duktus hepatikus ataupun duktus koledokus, kejadian ini terjadi lebih sering pada keturunan Asia dibandingkan keturunan Barat, batu ini  biasanya berwarna cokelat kekuningan dengan konsistensi seperti lumpur; secara biokimia batu ini tersusun atas kalsium bilirubinat yang tercampur dengan sejumlah kolesterol dan garam kalsium. Penyebabnya masih belum dapat diduga secara pasti namun infeksi bakteri serta statis bilier diperkirakan merupakan dua faktor penyebab yang utama. (14) 2. Batu CBD sekunder merupakan batu yang berasal dari kandung empedu komposisinya identik dengan batu pada kandung empedu, dimana kebanyakan berwarna kuning kolesterol, atau pigmen kalkuli hitam dengan konsistensi keras. Masih belum jelas kenapa batu kandung empedu bisa  bermigrasi ke CBD. Sebuah penelitian menyatakan bahwa ukuran dari duktus sistikus menjadi determinan tunggal yang penting. (14) (15) F. GEJALA KLINIS Manifestasi klinis yang khas dari batu CBD terjadi pada 70% pasien terdiri atas; nyeri perut, ikterus dan urin berwarna pekat, feses dempul. (16) 1. Ikterus



terjadi



meningkatnya



pada bilirubin



80



persen



kasus,



terkonjugasi,



obstruksi



akibat



menyebabkan



obstruksi



bilirubin



diglukoronida tidak dapat diekskresikan sehingga bilirubin ini kemudian mengalami regurgitasi ke vena hepatika dan saluran limfe hati, dan  bilirubin terkonjugasi muncul di darah dan urin yang nantinya juga menyebabkan pekatnya warna urin



7



2.  Nyeri perut biasanya memiliki ciri kolik bilier, melibatkan kuadran atas abdomen, terjadi pada 90 persen pasien. Serangan kolik bilier ini disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu, menyebabkan tekanan di duktus biliaris meningkat dan terjadi peningkatan kontraksi di tempat penyumbatan yang mengakibatkan timbulnya nyeri visera pada daerah epigastrium dan kuadran kanan atas abdomen 3. Feses dempul biasa terjadi pada ikterus obstruksi yang sistem biliernya mengalami obstruksi total, hal ini dikarenakan empedu yang tidak dapat dialirkan ke sistem pencernaan sehingga tidak adanya sterkobilinogen  pada feses. (17) G. DIAGNOSA Pasien dengan keluhan kuning pada seluruh tubuh dapat didiagnosa dengan  berbagai penyakit, anamnesa dan pemeriksaan fisik



yang cermat



serta



 pemeriksaan penunjang yang tepat dapat membantu mendiagnosa keadaan klinis ini. 1. Anamnesa dan pemeriksaan fisik Pasien dengan ikterus obstruktif karena batu pada CBD umumnya datang dengan keluhan utama kuning pada seluruh tubuh, keadaan ini biasanya muncul secara tiba-tiba, awalnya kuning akan mulai terlihat pada daerah sklera dan lama-kelamaan akan muncul pada seluruh tubuh. Saat dilakukan pemeriksaan warna kuning juga dapat ditemukan didaerah mukosa lidah. (2) (10) Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut, terutama pada kuadran kanan atas, nyeri ini bersifat hilang timbul. Feses berwarna dempul dapat juga dikeluhkan oleh pasien, umumnya pasien juga mengeluhkan warna urine yang pekat. (2) (17) 2. Pemeriksaan Penunjang Tes Fungsi Hati Uji fungsi hati yang dapat dilakukan antara lain adalah alanin transferase (ALT/SGPT),



alkaline



phospatase



dan



ᵞ-glutamyl



transferase.



Abnormalitas pada enzim hati dapat memberikan informasi tentang hati;



8



 peningkatan dari ALT dapat menunjukan adanya s ebuah proses dalam hati. Aktifitas serum transaminase umumnya tidak meningkat pada pasien dengan ikterus obstruktif, namun pasien dengan batu CBD dan kolangitis dapat menunjukan peningkatan tetapi tidak memiliki nilai spesifisitas serta sensitifitas, dalam hal ini serum bilirubin memiliki nilai yang lebih  bermakna dalam diagnose, peningkatan bilirubin direk maupun total  bilirubin dapat menjadi penunjang untuk diagnosa dari ikterus obstruksi. (17) Radiologi Terdapat banyak pilihan pemeriksaan radiologi untuk mendiagnosa batu  pada CBD  beberapa diantaranya adalah USG abdominal, endoscopic ultrasonograpgy, CT-scan abdomen,  Magnetic Resonance Cholangio  Pancreatography (MRCP) serta kolangiografi. Kolangiografi masih menjadi pemeriksaan yang paling dipercaya untuk mendiagnosa batu CBD, namun pemeriksaan ini bersifat invasif serta memiliki biaya yang tinggi menyebabkan pemeriksaan ini tidak dijadikan pilihan pemeriksaan untuk skrining. (18)



Gambar 2 Algoritma Diagnosa Ikterus Obstruksi (sumber:  Sabiston, Textbook of Surgery 17 th edition)



H. PENATALAKSANAAN 9



Tujuan dari penatalaksanaan ialah untuk melakukan koreksi terhadap gangguan bilier yang mendasari dan membersihkan semua batu yang ada pada saluran bilier. Tujuan akhir seringkali membutuhkan beberapa prosedur. (19) (20) (21) 1. Drainase Empedu Perkutan ( Percutaneous Biliar Drainage) (19) (20) Drainase empedu dilakukan sebagai penanganan temporer untuk pasien kritis yang belum bisa mendapatkan terapi definitif. Salah satu cara melakukan drainase adalah dengan menggunakan saluran buatan yang mengalirkan empedu melalui gallbladder dengan cara kolesistostomi. 2. Eksplorasi CBD (10) Eksplorasi CBD  memberikan pasien penanganan lengkap dan tepat terhadap penyakit batu saluran bilier melalui satu prosedur invasif, terdapat dua metode dalam melakukan eksplorasi CBD; secara laparatomi maupun terbuka. Eksplorasi CBD laparaskopik, ketika keberadaan batu telah dikonfirmasi, kateter  Fogarty dengan ujung balon dimasukan melalui lubang pada duktus sistikus ke arah duodenum dan dengan mantap menarik balin yang telah di besarkan, jika manufer ini gagal untuk mengeluarkan batu, sebuah keranjang berjaring dapat dimasukan dengan tuntunan floroskopik kedalam CBD untuk mengambil batu. Pembersihan dari semua jenis batu mencapai 75 persen sampai 95 persen pada eksplorasi CBD secara laparaskopi. Eksplorasi CBD terbuka,



tindakan ini semakin kurang dilakukan



semenjak 15 tahun yang lalu dengan meningkatnya tindakan eksplorasi  perkutaneus, endoskopik maupun laparaskopik. Tindakan ini biasanya dilakukan jika metode lain gagal, tidak memungkinkan ataupun jika eksplorasi terbuka memang mutlak harus dilakukan. Setelah memobilisasi duodenum, dibuat suatu koledokotomi sedcara longitudinal. Kombinasi dari teknik irigasi via kateter karet, memasukan ataupun menarik balon kateter dan penggunaan kantong batu dilakukan untuk mengeluarkan batu dari saluran empedu.



10



Tindakan lain yang dapat dilakukan sebagai penatalaksanaan pada batu CBD antara lain;  ERCP (Endoscopic Retrograde Cholagiopancreography, ERCP merupakan sebuah teknik yang menggunakan kombinasi dari endoskopi luminal dan gambaran floroskopi untuk mendiagnosa sekaligus menangani kondisi yang  berhubungan dengan sistem pankreatobilier termasuk batu pada CBD. (22) 3. KOMPLIKASI Komplikasi biasa terjadi pada batu CBD,  beberapa diantaranya adalah kolangitis. Kolangitis merupakan infeksi pada duktus koledokus dan hal ini  bersifat serius. Jika antibiotic diberikan dengan cepat maka pada 75% kasus infeksi tidak akan terjadi. Jika infeksi ini tidak tertangani maka infeksi dapat menyebar dan dapat mengancam jiwa. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah  pancreatitis. Batu CBD merupakan salah satu penyebab pancreatitis. Kondisi ini dapat mengancam jiwa. Duktus pankreatikus yang menyalurkan enzim-enzim  pencernaan menyatu dengan duktus koledokus sebelum masuk ke dalam usus, walaupun sangat jarang terjadi, batu empedu dapat berpindah dari bagian bawah CBD menuju duktus pankreatikus. (23)



11



BAB III LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN  Nama



: Tn. A.M.E



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 58 tahun 10 bulan



Tempat, Tanggal Lahir



: Gorontalo, 8 Agustus 1956



Alamat



: Bulotadaa Timur, Gorontalo



Agama



: Islam



Tanggal MRS



: 11 Juni 2015



B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Kuning seluruh tubuh 2. Riwayat Penyakit Sekarang Kuning seluruh tubuh dialami penderita kurang lebih 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Menurut penderita kuning dialami secara tiba-tiba. 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit penderita sering mengalami nyeri  pada perut bagian kanan atas, nyeri hilang timbul dan bersifat tumpul. Penderita melakukan pemeriksaan USG abdomen 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dengan hasil multiple cholelith  pada  gallbladder   dan kesan terdapat tanda kolesistitis kronik. Buang air besar berwarna dempul/pucat disangkal oleh penderita. BAK warna coklat pekat diakui  penderita, penurunan berat badan dan nafsu makan disangkal oleh  penderita, riwayat demam tidak ditemukan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi, asam urat, disangkal penderita DM sejak 10 tahun yang lalu, rutin melakukan konsumsi obat anti diabetes oral Kolesterol sejak 8 tahun yang lalu, tidak rutin melakukan konsumsi obat  penurun kolesterol 4. Riwayat Penyakit Keluarga



12



Hanya penderita yang mengeluhkan sakit ini 5. Riwayat Sosial Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan Penderita tinggal di rumah permanen beratap seng, lantai semen, dinding  beton. Rumah di huni oleh 5 orang yang terdiri dari 4 orang dewasa, dan 1 orang anak. WC dan kamar mandi di dalam rumah. Sumber air minum



: PAM



Sumber penerangan listrik



: PLN



Penanganan sampah



: Dibuang pada tempat pembuangan sampah



C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum



:



Tampak sakit sedang



Kesadaran



:



Compos mentis



Vital sign



:



Tekanan darah : 120/ 80 mmHg  Nadi



: 88 kali/menit



Respirasi



: 22 kali/menit



Suhu badan



: 36,6° C



Kepala



:



Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)



Leher



:



Pembesaran kelenjar getah bening (-)



Inspeksi



:



Gerak pernapasan simetris paru kiri dan paru kanan



Palpasi



:



Stem fremitus paru kiri sama dengan paru kanan



Perkusi



:



Sonor pada paru kiri dan paru kanan



Auskultasi



:



Suara pernapasan vesikuler paru kiri dan paru kanan,



Thoraks Paru



Rhonki -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi



:



Iktus kordis tidak tampak



Palpasi



:



Iktus kordis teraba



Perkusi



:



Batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal



Auskultasi



:



BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)



:



Datar, Ikterik, Darm Contour (-), Darm steifung (-)



Abdomen Inspeksi



13



Auskultasi



:



Bising usus (+) normal



Palpasi



:



Lemas, Nyeri tekan (-), Defans Muskular (-)



Perkusi



:



timpani



Superior



:



Ikterik



Inferior



:



Ikterik



Ekstremitas



Hasil Pemeriksaan Darah (11/6/2015) Leukosit



: 14.680



Gamma Glutamat : 285



Eritrosit



: 5.43



Bilirubin Total



: 27.88



Hemoglobin



: 14.8



Bilirubin Direk



: 19.96



Hematokrit



: 45.5%



Ureum



: 23



Trombosit



: 284.000



Kreatinin



: 0.8



MCH



: 27%



Albumin



: 4.09



MCHC



: 33%



Alkalin Fosfatase : 184



MCV



: 84%



 Na



: 133



GDS



: 217



K



: 4.48



SGOT



: 61



Cl



: 91



SGPT



: 148



D. RESUME MASUK Seorang laki-laki datang ke RSUP Prof. DR. dr. R. D. Kandou dengan keluhan utama kuning pada seluruh tubuh. Kuning seluruh tubuh dialami oleh  penderita sejak 7 hari SMRS dan muncul secara tiba-tiba. 2 minggu SMRS  penderita sering merasa nyeri pada perut bagian kanan atas, hilang timbul,  bersifat tumpul. BAB dempul (-) BAK pekat (+), pasien pernah melakukan  pemeriksaan USG abdomen dengan hasil multiple cholelith  dan kesan kolesistitis akut. Riwayat DM sejak 10 tahun SMRS, kolesterol sejak 8 tahun SMRS. E. DIAGNOSA KERJA Ikterus obstruktif e.c. susp. batu CBD F. SIKAP IVFD RL 20 gtt



14



Antibiotik Analgetik Vit K Vit C Pro Cholesistostomi cito Laporan Operasi -



Penderita terlentang dengan narkose A dan antisepsis lapangan operasi Dilakukan insisi 1 cm dibawah arcus costae kanan Diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum. Peritoneum dibuka, tampak vesica velea melekat dengan omentum. Omentum dibersihkan, dilakukan aspirasi keluar cairan empedu 5 cc -> kultur resistensi dan sensitifitas kuman - Vesica velea di tegel, dilakukan insisi dengan stick mess - Insersi kateter F18 kemudian di fiksasi ke peritoneum parietal - Kontrol perdarahan - Luka dijahit lapis demi lapis - Operasi selesai Instruksi Pasca Operasi -



Ceftriaxone 2x1 gr IV



-



Metronidazole 3x500mg drips



-



Ranitidine 2x1 gr IV



-



Ketorolac 3x1 amp IV



-



Cek DL, Ur, Cr, Elektrolit, GDS 2 jam pasca operasi



-



Cek Bilirubin total/direk, alkali fosfatase 3 hari pasca operasi



G. FOLLOW UP 12 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi, Flatus (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol ± 2cc A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani



15



Hasil Pemeriksaan Darah (12/6/2015) Leukosit



: 12.500



GDS



: 217



Eritrosit



: 4.71



Ur



: 41



Hemoglobin



: 13.6



Cr



: 0,9



Hematokrit



: 38.7%



Alb



: 3.13



Trombosit



: 307.000



 Na



: 131



MCH



: 29%



K



:4



MCHC



: 35%



Cl



: 104



MCV



: 82%



A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD P



: IVFD RL : D5% : Aminofluid - 2:1:1 Ceftriaxone 2x1 gr IV Metronidazole 3x500 mg drips Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV



13 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi menurun, demam(-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 50cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD P



: IVFD RL : D5% : Aminofluid - 2:1:1 Ceftriaxone 2x1 gr IV Metronidazole 3x500 mg drips Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Diet lunak Aff kateter



16



Rawat luka



14 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi menurun demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 40cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Metronidazole 3x500 mg drips Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Diet lunak Rawat luka R/ Cholangiography



15 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi menurun, demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 30cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV



17



Vip albumin 3x2 caps PO Diet lunak Rawat luka R/ Cholangiography Cek Bilirubin total/direk, alkaline fosfatase Hasil Pemeriksaan Laboratorium (15/6/2015) Gamma glutamat : 132 Bilirubin total



: 12.61



Bilirubin direk



: 10.6



Alkaline fosfatase : 133



16 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi menurun, demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 75cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka R/ Cholangiography



17 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+)



18



Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 80cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka R/ Cholangiography



18 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 100cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka R/ Cholangiography



19



19 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 80cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka R/ Cholangiography hari ini (terjadwal)



Hasil Pemeriksaan Cholangiography (19 Juni 2015) BNO Batu radioopaque proyeksi distal CBD dan kavum/kantung empedu. Cholangiography Batu radioopaque distal CBD, menyebabkan pelebaran duktus bilier intra dan ekstrahepatika. Kontras tampak masih menembus usus (duodenum-jejunum) Hasil Pemeriksaan Darah (19/6/2015) Leukosit



: 11.190



MCHC



: 33%



Eritrosit



: 4.94



MCV



: 84%



Hemoglobin



: 13.7



Ur



: 21



Hematokrit



: 41.5%



Cr



: 0,6



Trombosit



: 429.000



 Na



: 132



MCH



: 28%



K



: 4.08



20



Cl



: 94.1



20 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka



21 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 160cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO



21



Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka



22 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 100cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka



23 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV



22



Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka Hasil Pemeriksaan Darah (23/6/2015) Leukosit



: 9.443



Gamma glutamat : 214



Eritrosit



: 4.39



Bilirubin total



: 9.44



Hemoglobin



: 12.6



Bilirubin direk



:8



Hematokrit



: 37.3%



Alkalin fosfatase : 144



Trombosit



: 381.000



Albumin



: 3.2



MCH



: 29%



 Na



: 130



MCHC



: 34%



K



: 4.01



MCV



: 85%



Cl



: 95.9



24 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka



23



25 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka



Hasil Pemeriksaan Darah (25/6/2015) SGOT



: 47



PT



: 13.9”



SGPT



: 74



APTT



: 25”



Ur



: 14



INR



: 1.14”



Cr



: 0,7



26 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV



24



Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka



27 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka



28 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD



25



P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka



29 Juni 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (+) Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD P



: IVFD RL : Aminofluid - 2:1: Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Vip albumin 3x2 caps PO Curcuma 1x1 tab PO Diet lunak Rawat luka Konsultasi Bagian Anestesi, Rencana Eksplorasi CBD dengan laparatomi



Hasil Pemeriksaan Darah (29/6/2015) Leukosit



: 6.971



Trombosit



: 359.000



Eritrosit



: 4.44



MCH



: 29%



Hemoglobin



: 12.8



MCHC



: 33%



Hematokrit



: 38.1%



MCV



: 86%



26



GDS



: 173



Globulin



: 2.9



SGOT



: 46



Protein total



: 6.44



SGPT



: 59



 Na



: 131



Ur



: 18



K



: 4.01



Cr



: 0,6



Cl



: 101



Albumin



: 3.54



30 Juni 2015 -



Tindakan: Laparatomi, Kolesistektomi, Eksplorasi CBD Penderita terlentang diatas meja operasi Asepsis dan antisepsis lapangan operasi Insisi midline sampai ke pre peritoneum, peritoneum dibuka Dilakukan eksplorasi dan identifikasi gallbladder, A. cysticus dan ductus cysticus - ligasi Gallbladder dibuka, evakuasi batu Spooling  via kateter dengan NaCl 0,9% berulang kali ke duodenum melalui duktus choledocus -> tidak ada batu Spooling dengan NaCl 0,9% via ductus hepaticus komunis -> tidak ada  batu Pemasangan kateter pada kedua pada cysticus dan difiksas i dengan omentum Pemasangan drain ke sub hepatic Cuci rongga dengan NaCl 0,9% hangat berulang kali sampai bersih Kontrol perdarahan Luka operasi ditutup lapis demi lapis Operasi selesai Instruksi pasca operasi Pasien sementara dirawat di ICU (Stabilisasi keadaan umum) IFVD RL:NaCl:D5%, 2:2:1/24 jam Ceftriaxone inj 2x1 gr Metronidazole 3x500mg drips Ranitidine 2x1amp Ketorolac 1% 3x1 amp (bila perlu) Asam tranexamat 3x1 amp Vit K 3x1 amp Vit C 1x1 amp Cek DL, PT, APTT post operasi Diet: puasa USW



27



1 Juli 2015 S



: Nyeri luka operasi (-), demam (-)



O : Kep : Scl ict (-) Abd : I: datar, terpasang drain I produksi minimal, drain II produksi (-) A: BU (+) N P: Lemas, NT (-) P: Timpani A : Post Cholesistektomy+eksplorasi CBD e.c. Batu CBD P



: IVFD RL : NS: Aminofluid - 2:2:1 Ceftriaxone 2x1 gr IV Metronidazole 3x500mg drips Ranitidine 2x1 amp IV Ketorolac 3x1 amp IV Diet lunak



Hasil Pemeriksaan Darah post op (30/6/2015) Leukosit



: 19.590



Eritrosit



: 4.07



Hemoglobin



: 11.8



Hematokrit



: 35.2%



Trombosit



: 356.000



MCH



: 29%



MCHC



: 33%



MCV



: 87%



GDS



: 153



SGOT



: 129



SGPT



: 130



Ur



: 27



Cr



: 1,1



28



Albumin



: 2.93



 Na



: 133



K



: 4.4



Cl



: 101



29



BAB IV PEMBAHASAN Pada kasus ini penderita didiagnosa dengan ikterus obstruksi e.c. batu CBD diagnosa ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik serta  pemeriksaan penununjang yang dilakukan. Dari anamnesa pada penderita ditemukan keluhan utama yaitu kuning pada seluruh tubuh, kuning seluruh tubuh dialami penderita sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan kepustakaan pasien yang menderita obstruksi pada sistem bilier akan datang dengan keluhan utama kuning pada seluruh tubuh. Kuning pada seluruh tubuh dapat dialami secara tiba-tiba ataupun secara perlahan. Hal ini disebabkan oleh karena obstruksi pada sistem bilier yang menyebabkan terjadinya aliran balik dari empedu yang mengandung bilirubin, sehingga  penderita akan mengalami hiperbilirubinemia dengan manifestasi kuning pada seluruh tubuh. Keluhan lain yang juga dikeluhkan penderita ada nyeri perut bagian kanan atas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri hila ng timbul dan terasa tumpul.  Nyeri ini dapat di interpretasikan sebagai sebuah kolik bilier. Serangan kolik bilier ini disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu, menyebabkan tekanan di duktus biliaris meningkat dan terjadi peningkatan kontraksi di tempat  penyumbatan



yang mengakibatkan



timbulnya



nyeri



visera



pada



daerah



epigastrium dan kuadran kanan atas abdomen. Feses berwarna dempul tidak dialami oleh penderita. Feses berwarna dempul  biasa terjadi pada ikterus obstruksi yang sistem biliernya mengalami obstruksi total, hal ini dikarenakan empedu yang tidak dapat dialirkan ke sistem pencernaan sehingga tidak adanya sterkobilinogen pada feses. Pada penderita tidak ditemukan hal tersebut karena pada sistem biliernya masih dapat mengalirkan empedu sampai ke usus meskipun tidak maksimal, hal tersebut ditunjang oleh hasil kolangiografi yang dilakukan terhadap penderita. Untuk menunjang diagnosa maka dilakukan pemeriksaan kolangiografi, hal ini dilakukan untuk melakukan evaluasi terhadap sistem bilier penderita, apakah 30



masih dapat mengalirkan produksi dari hepar atau terdapat obstruksi total pada sistem bilier. Pada pemerikasaan ditemukan adanya batu radioopak pada daerah  proyeksi kandung empedu dan distal CBD, saat diberikan kontras didapatkan sumbatan pada daerah distal CBD yang disebabkan oleh batu, namun kontras masih dapat menembus sampai ke usus. Penderita sebelumnya pernah melakukan pemeriksaan USG abdomen pada 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pada pemeriksaan tersebut ditemukan adanya batu pada kandung empedu dengan tanda-tanda kolesistits kronik. Hal ini dapat menjelaskan asal dari batu yang menyebabkan sumbatan pada duktus koledokus. Pada sejumlah kepustakaan disebutkan bahwa sumbatan pada duktus koledokus memiliki dua tipe, yaitu primer; dimana batu pada duktus merupakan  batu yang terbentuk pada duktus tersebut serta penyebab sekunder; batu merupakan batu yang berasal dari kandung empedu yang karena beberapa  penyebab bermigrasi menuju duktus koledokus Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan nilai bilirubin direk serta bilirubin total saat pasien masuk ke rumah sakit. Pemeriksaan nilai bilirubin memiliki tingkat spesifitas serta sensitifitas lebih tinggi dibanding pemerikasaan enzim hati terhadap diagnose ikterus obstruktif. Penanganan awal yang dilakukan pada penderita adalah kolesistostomi. Hal ini ditujukan untuk membuat drainase empedu. Drainase empedu dilakukan sebagai penanganan temporer untuk pasien kritis yang belum bisa mendapatkan terapi definitif. Salah satu cara melakukan drainase adalah dengan menggunakan saluran buatan yang mengalirkan empedu melalui gallbladder. Penanganan definitif dari batu pada saluran empedu adalah mengeluarkan batu tersebut. Pengeluaran batu tersebut dapat dilakukan dengan berbagai teknik salah satunya adalah dengan eksplorasi pada CBD. Pada penderita dilakukan eksplorasi CBD untuk mengeluarkan batu pada duktus. Operasi juga dilanjutkan dengan melakukan kolesistektomi, hal ini bertujuan untuk menurunkan kemungkinan rekurensi dari sumbatan pada CBD.



31



DAFTAR PUSTAKA



1. Sulaiman, Ali. Pendekatan Klinis Pada Pasien Ikterus. [book auth.] Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing, 2014. 2. Jennifer, Bonheur Lynn. Biliary Obstruction. Medscape. [Online] Web MD LLC, Maret 11, 2015. [Cited: Juli 8, 2015.] http://emedicine.medscape.com/article/187001. 3. Epidemology and natural history of Comon ble duct stones and prediction of disease. Ko, Chyntia. 6, Seattle : Elsevier Inc, 2002, Vol. 56.



4. A Prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparascopic cholesystectomy. C, Collins. Seattle : Ann Surg, 2004.



5. Hunter, John G. Gallbladder And Extrahepatic Billiary System. [book auth.] F Charles Brunicardi. Schwartz's Principles of Surgery. Maryland : McGraw-Hill's Access Medicine, 2007. 6. Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis. Gurusamy KS. 8, London : Cochcrane Database Systematic Review, 2013,



Vol. 12. 7. Newman, Dorland W A. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC, 2002. ISBN 979448-582-9. 8. Doerr, Stepehen. Jaundice. emedicinehealth experts for everyday emergencies. [Online] WebMD, Juni 5, 2014. [Cited: Juli 9, 2015.] http://www.emedicinehealth.com/jaundice/article_em.htm#jaundice. 9. Holland, Kimberly. Choledocolithiasis. Healthline. [Online] Healthline Networks, 2015. [Cited: Juli 9, 2015.] http://www.healthline.com/health/choledocholithiasis. 10. Townsend, Courtney. Sabiston Textbook of Surgery. Galvestone : Elsevier, 2012. 11. Arthur Guyton, John Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC, 2007. 12. Murray, Robert. Porfirin dan Pigmen Empedu. [book auth.] Robert Murray, Granner Daryl and Rodwell Victor. Biokimia Harper. Jakarta : EGC, 2009. 13. Bilirubin. Medscape. [Online] WebMD, Januari 14, 2015. [Cited: Juli 9, 2015.] http://emedicine.medscape.com/article/2074068.



32